Tromboza dubokih vena donjih ekstremiteta: Liječenje

Liječenje tromboze donjih udova dubokim venama prvenstveno je namijenjen sprečavanje plućne embolije, i drugo - u smanjenju simptoma, sprečavanje kronične venske insuficijencije i postflebiticheskogo sindrom. Liječenje duboke venske tromboze donjih i gornjih ekstremiteta općenito je jednako.

Svi pacijenti su primili injekcije antikoagulanse, prvi heparin (ili nefrakcionirani niske molekularne težine), onda varfarina (prvih 24-48 sati). Nedovoljna antikoagulantna terapija u prvih 24 sata može povećati rizik od plućne embolije. Akutni Duboka venska tromboza može biti tretiran na ambulantno, ako se ne sumnja na plućne embolije, teške simptom (u ovom slučaju prikazan parenteralne analgetike), druge nijanse spriječiti siguran tretman pacijenta, kao i neke određene čimbenike (npr disfunkcije, socijalno ekonomski aspekt). Opće mjere uključuju bol reljef pomoću analgetici (osim aspirina i nesteroidnih protuupalnih lijekova zbog svojih ani svojstvima) i povišen položaj nogu tijekom razdoblja odmora (pod je podigao nogu potrebno je priložiti jastuk ili drugu mekanu površinu kako bi se izbjeglo kompresiju vena). Ograničenje fizičke aktivnosti nije prikazana, jer nema dokaza da je rano aktivnost povećava rizik od pomaka krvnog ugruška i plućne embolije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Sredstva protiv zaraznih bolesti

Heparini niske molekulske mase (na primjer, enoksaparin natrij, natrijev dalteparin, reviparin, tinzaparin) su inicijalna terapija izbora, budući da se mogu propisati u izvanbolničkoj fazi. LMWH su jednako djelotvorni kao nefrakcionirani heparin (UFH) kako bi se smanjio rizik od ponavljanja duboke venske tromboze, širenja tromba i smrti uslijed plućne embolije. Kao UFH, LMWH povećava aktivnost antitrombina III (koja inhibira proteazu koagulacijskog faktora), što dovodi do inaktivacije koagulacijskog faktora Xa i (u manjoj mjeri) Ha. LMWH također ima neka anti-trombin III posredovana protuupalna svojstva koja pridonose organizaciji tromba i rješavanju simptoma i upale.

LMWH supkutano u standardnoj dozi, ovisno o tjelesnoj težini (na primjer natrij, enoksaparin 1,5 mg / kg s.c. 1 puta dnevno, ili 1 mg / kg potkožno svakih 2 sata do maksimalne doze od 200 mg na dan ili 200 IU dalteparin / kg subkutano jednom dnevno). Pretili pacijenti mogu zahtijevati veće doze, a sa kaheksijom, niže doze. U bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, UFH je učinkovitiji. Kontrola koagulacijski sustav nije potreban, jer LMWH nije značajno produženje aktiviranog parcijalnog tromboplastinsko vrijeme (APTV), predvidljiv odgovor, a ne postoji značajna korelacija između LMWH predoziranja i krvarenja. Liječenje se nastavlja dok se ne postigne potpuni antikoagulacijski učinak varfarina. Međutim, dosadašnja iskustva pokazuju da LMWH je učinkovit za dugoročno liječenje duboke venske tromboze u bolesnika s visokim rizikom, tako da u nekim slučajevima, LMWH može biti alternativa s varfarinom, iako varfarin, je vjerojatno da će biti lijek izbora zbog svoje niske cijene i jednostavnosti korištenja ,

UFH LMWH može dodijeliti umjesto hospitaliziranih bolesnika i bolesnika sa zatajenjem bubrega (klirens kreatinina od 10-50 ml / min), jer UFH ne izlučuje putem bubrega. UFH, daju bolus i infuzija (vidi, tablica, 50-3, str. 419), kako bi se postigla odgovarajuća antikoagulans, definirana kao povećanje od 1,5-2,5 aPTT vremena u usporedbi s referentnim vrijednostima (ili minimalnim količinama heparina serološke 0 , 2-0,4 U / ml, određeno titracijom protaminske titracije). UFH za 3,5-5 tisuća ED subkutano svakih 8-12 sati može zamijeniti parenteralnu primjenu UFH i tako proširiti motoričku aktivnost pacijenta. Doza se može odabrati na osnovi APTTV, određenog prije davanja lijeka. Liječenje se nastavlja sve dok se ne postigne odgovarajuća hipoagulacija primjenom varfarina.

Komplikacije terapije heparinom uključuju krvarenje, trombocitopeniju (ponekad s LMWH), osip, rjeđe trombozu i anafilaksiju. Dugotrajna upotreba UFH uzrokuje hipokalemiju, povećanje aktivnosti enzima jetre i osteoporoze. Ponekad UFH, primjenjen subkutano, uzrokuje nekrozu kože. Pacijenti, a eventualno i ambulantni pacijenti trebaju biti pregledani za moguće krvarenje (sekvencijalni krvni testovi i testovi za skrivenu krv u stolici). Krvarenje zbog prekomjerne heparinizacije može se zaustaviti protaminskim sulfatom. Doza je 1 mg protamin sulfata po miligramu LMWH, davanjem brzinom od 1 mg protaminskog sulfata u 20 ml izotonične otopine natrijevog klorida intravenski polagano 10-20 minuta ili dulje. Ako vam je potrebna druga doza, trebala bi biti pola prva. Međutim, točna doza nije određena, jer protamin sulfat samo djelomično neutralizira inaktivaciju faktora Xa heparina male molekulske mase. Prilikom izvođenja svih infuzija, potrebno je pratiti pacijenta za razvoj mogućih arterijskih hipotenzija i reakcija sličnih anafilaktiji.

Varfarin - izbora za dugoročnu antikoagulantne terapije za sve pacijente, osim trudnica (to pokazuje heparin), a pacijenti koji su imali nove epizode ili pogoršanje dostupnih venske tromboembolije tijekom liječenja varfarinom (takvi bolesnici mogu biti kandidati za formulacije cava filter). Varfarin 5-10 mg se može primijeniti istovremeno s lijekovima heparin od bolesnika s nedostatkom proteina C koji su postigli odgovarajuću hypocoagulation heparin (APTV 1,5-2,5 puta veći od referentne vrijednosti) prije tretmana počinje varfarin. Starije osobe i pacijenti s oštećenom funkcijom jetre obično trebaju manje doze varfarina. Terapeutski cilj je postići MHO 2.0-3.0. MHO se prati tjedno tijekom prvih 1 - 2 mjeseca liječenja warfarinom, a zatim mjesečno. Doza se povećava ili smanjuje za 0,5-3 mg kako bi se održao MHO unutar tog raspona. Pacijenti koji uzimaju varfarin potrebno prijaviti moguće interakcije lijekova, uključujući i interakcije s bezreceptnih ljekovitog bilja.

Bolesnici s prolazni faktori rizika od duboke venske tromboze (kao što je imobilizacija ili kirurške intervencije) mogu prestati uzimati varfarin 3-6 mjeseci. Bolesnici s čimbenicima uporni rizika (npr hiperkoagubilnosti), spontane duboke venske tromboze, bez poznatih faktora rizika za višekratnu duboke venske tromboze i pacijenata s plućnom embolijom u povijesti moraju poduzeti varfarin najmanje 6 mjeseci, a vjerojatno za cijeli život, ako nema komplikacija terapija. U bolesnika s niskim rizikom od varfarina u malim dozama (za potporu MH u 1,5-2,0) mogu biti sigurna i učinkovita, barem za 2-4 godina, ali ovo liječenje zahtijeva daljnji dokaz sigurnosti prije njega mogu se široko preporučiti.

Krvarenje je najčešća komplikacija. Čimbenici rizika za teška krvarenja (definirani kao krvarenje ili gubitak po život opasni za život> 2 jedinice volumena krvi za <7 dana) su kako slijedi:

• dob 65 i više godina;
• anamneza prethodnog gastrointestinalnog krvarenja ili moždanog udara;
• nedavni akutni infarkt miokarda;
• istodobna anemija (Ht <30%), bubrežna insuficijencija (koncentracija kreatinina u serumu> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] ili dijabetes melitus.

Antikoagulantni učinak može se potpuno izravnati natrijevim menadion bisulfitom (vitamin K). Doza je 1-4 mg dnevno, ako je MHO 5-9; 5 mg dnevno, ako MHO> 9; 10 mg intravenozno (polagano unositi kako bi se izbjegla anafilaksija) ako dođe do krvarenja. U teškim krvarenjima, faktori zgrušavanja krvi, svježe smrznute plazme ili koncentrat protrombinskog kompleksa su transfuzirani. Prekomjernog hypocoagulation (MN> 3-4), bez krvarenja može eliminirati preskakanje nekoliko antikoagulans, a češće praćenje MH +, a zatim dodijeliti varfarin u nižoj dozi. Ponekad warfarin uzrokuje nekrozu kože kod bolesnika s nedostatkom proteina C ili S.

Drugi antikoagulansi, kao što su izravni inhibitori trombina (npr hirudin primjenjuje supkutano, lepirudin, bivalirudinom, dezirudin, argatroban, s ksimelagatranom) i selektivnog faktor Xa inhibitori (npr fondaparinoks), su u postupku proučavanja za njihovu primjenu u liječenju akutne DVT , Ksimelagatranu - oralni prolijek koji se metabolizira u melegetran (izravna inhibitora trombina, koji je teško koristiti); ksimelagatranom ne zahtijeva praćenje bolesnika i pojavljuje usporedive učinkovitosti za LMWH i varfarina.

Filtar donje vene cave (cava filter)

Filtrirati donju šuplju venu (FNSV) može pomoći da se spriječi plućne embolije u bolesnika s dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta i kontraindikacije za primanje antikoagulanse ili ponavljajućeg duboka venska tromboza (ili emboliju), pojavila unatoč odgovarajućoj antikoagulacijskom liječenja. FNSV staviti u donju šuplju venu ispod bubrežnih vena koje kateterizacije unutarnje jugularne ili bedrenu venu. FNSV smanjiti rizik od akutne i subakutne trombotičkih komplikacija, ali imaju dugoročne komplikacije (npr venski kolaterala može razviti, osigurava put za zaobilaženje FNSV emboliju). Osim toga, FNPV se može pomaknuti. Dakle, pacijenti s rekurentnim duboke venske tromboze ili unmodifiable faktora duboku vensku rizik tromboze može zahtijevati antikoagulans. FNPV pruža neku zaštitu, dok se kontraindikacije antikoagulanskog liječenja smanjuju ili nestaju. Unatoč širokoj upotrebi FNPV, učinkovitost sprječavanja LE nije proučavana i nije dokazana.

[8], [9],

Trombolitični pripravci

Streptokinaza, urokinaza i alteplase otapaju trombije i vjerojatno učinkovitije sprečavaju postpulbitisni sindrom nego jedan natrijev heparin, ali rizik od krvarenja je veći. Korištenje tih lijekova nalazi se u fazi ispitivanja. Trombolitička sredstva mogu se propisati u prisutnosti velikih proksimalnih trombi, naročito u ilakalnim i femoralnim žilama, te s cirkulacijskim bijelim venskim ili plavim gangrenom. Lokalna administracija pomoću stalnog katetera je poželjna za intravenozni kateter.

Kirurško liječenje duboke venske tromboze donjih ekstremiteta

Kirurško liječenje je rijetko. Međutim, tromboembolija, fasciotomija ili obje intervencije obvezne su s bijelom ili plavom flegmazom, otporne na trombolitičku terapiju, kako bi se spriječio razvoj gangrene ekstremiteta.