Stapedektomija

Stapedektomija je mikrokirurgija na srednjem uhu. Operacija se izvodi s ciljem obnavljanja fiziološkog mehanizma prijenosa zvuka potpunim ili djelomičnim uklanjanjem stapesa. U budućnosti se izvodi plastika stremena. [1]

Postupak stapedektomije prvi je put izveden 1892. Godine, kada je Frederick L. Jack izveo dvostruku stapedektomiju na pacijentu koji navodno još uvijek ima sluha deset godina nakon zahvata. [2] John Shi prepoznao je važnost ovog postupka u ranim 1950-ima i predložio ideju upotrebe proteze koja oponaša stapes. John J. Shea je 1. Svibnja 1956. Godine s punim uspjehom izveo prvu stapedektomiju s protezom od teflonskog stapesa na pacijentu s otosklerozom. [3]

Indikacije za postupak

Svrha bilo kojeg postupka postavljanja stremena je vratiti vibracije tekućina unutar pužnice; poboljšanje komunikacije uslijed povećanja pojačanja zvuka, dovodeći razinu čujnosti do prihvatljivog praga. [4], [5]

Kad stremen postane nepomičan, osoba gubi sposobnost sluha. To se obično događa iz dva razloga:

• urođena mana;
• anomalija sljepoočne kosti povezana s pretjeranom mineralizacijom (otoskleroza). [6]

Stapedektomija je posebno često indicirana za liječenje bolesnika s otosklerozom. [7]

Općenito, indikacije za stapedektomiju mogu biti sljedeće:

• provodni gubitak sluha zbog nepokretnosti stremena;
• nesklad između kostne i zračne vodljivosti zvuka veći je od 40 decibela. [8]

Priprema

Prije izvođenja stapedektomije, pacijent mora proći potrebne faze dijagnoze - kako bi saznao stupanj slušnog poremećaja, isključio kontraindikacije, a također i odabrao optimalnu vrstu kirurške intervencije. Otolaringolog daje uputnice za konzultacije od drugih stručnjaka poput neurologa, endokrinologa itd. [9]

Prije operacije potreban je vanjski otoskopski pregled, kao i druge vrste pregleda:

• mjerenje sluha pomoću audiometrije;
• istraživanje vilice;
• timpanometrija;
• procjena prostorne slušne funkcije;
• akustična refleksometrija.

Ako se kod pacijenta posumnja na otosklerotske promjene, tada se dodatno izvode RTG i računalni tomogram, zahvaljujući kojima je moguće utvrditi opseg i točnu lokalizaciju patološkog fokusa.

Neposredno prije operacije, pacijent mora dostaviti rezultate obveznih pregleda:

• fluorografska slika;
• informacije o pripadnosti određenoj krvnoj grupi i Rh faktoru;
• rezultati opće analize i biokemije krvi;
• rezultati analize kakvoće zgrušavanja krvi i sadržaja glukoze;
• opća analiza urina.

Tehnika stapedektomija

Stapedektomija se izvodi pomoću opće anestezije.

Tijekom operacije kirurg u slušalicu ubaci minijaturni vizualizator - mikroskop, kao i mikrokirurške instrumente. Duž granice bubne opne urezan je krug, izrezana rezna tkiva se podiže. Liječnik uklanja stremen i zamjenjuje ga plastičnim koštanim implantatom. Nakon spajanja slušnih koščica, režanj tkiva vraća se na svoje mjesto, tamponirajući slušni kanal pomoću antibiotika. [10]

Stapedektomiju možete izvesti i na drugi način: kirurg pravi rez na području ušne školjke pacijenta, uklanja potrebni element masnog tkiva s ovog područja. Nakon toga, stavlja se u srednje uho kako bi se ubrzao ugrađivanje.

Stapedektomija sa stapedoplastikom

Postoji nekoliko metoda izvođenja stapedektomije sa stapedoplastikom, pa je optimalno odabrati kliničku ustanovu čiji se stručnjaci koriste različitim mogućnostima intervencije - za odabir najpogodnije na pojedinačnoj osnovi. Ova operacija u cjelini je protetika stremena: prvo se implantat postavlja u odnosu na najviše oštećeno uho, a nakon otprilike šest mjeseci ponavlja se stapedoplastika, ali s druge strane.

Najrasprostranjenija je takozvana klipna stapedoplastika. Ova operacija ne podrazumijeva značajna oštećenja predvorja unutarnjeg uha, tako da ne postoji rizik od oštećenja obližnjih tkiva.

Prije ugradnje implantata, prozor se očisti od sluznice i tkiva oštećenih sklerozom. To nije uvijek potrebno, ali samo kada je kirurgu teško vidjeti operirano područje.

Uz pomoć laserskog uređaja, liječnik napravi rupu, u nju umetne implantat, ojačavajući ga na svom prirodnom sjedištu - ovo je dugačka noga nakovnja. Prognoza operacije bit će bolja ako kirurg rupu učini što manjom: u ovom će se slučaju tkiva brže stezati, a razdoblje rehabilitacije biti puno lakše i kraće.

Najčešće se stapedektomija i stapedoplastika izvode pomoću implantata od teflon-hrskavice. Elementi petlje su odsječeni od gotovog teflonskog analoga, nakon čega se hrskavične ploče uklonjene iz ušne školjke umetnu u rupe.

Kada se koristi hrskavična autoproteza, ugrađivanje i obnavljanje je brže i jeftinije.

Kontraindikacije u postupku

Stapedektomija se neće izvoditi ako pacijent ima određene kontraindikacije:

• stanja dekompenzacije, teška bolest pacijenta;
• problem sa sluhom samo u jednom uhu;
• mali funkcionalni rezervat puževa;
• osjećaj zvona i buke u ušima, vrtoglavica;
• aktivne otosklerotske zone. 
• ako pacijent ima stalnih problema s ravnotežom, poput popratne Meniereove bolesti s gubitkom sluha od 45 dB ili više pri 500 Hz i gubitkom visokog tona. [11]

Posljedice nakon postupka

Stapedektomija može učinkovito liječiti značajan provodni gubitak sluha povezan s otosklerozom rekonstrukcijom zvukovodnog mehanizma srednjeg uha. [12] Uspješnost ovih postupaka obično se procjenjuje promatranjem pacijentove stope zatvaranja zračnog jaza (ABG) na audiometrijskoj procjeni.

Nekoliko dana nakon operacije stapedektomije, pacijent se može žaliti na malu nelagodu i bol. Ovo će se stanje nastaviti sve dok tkiva relativno ne zacijele: kako bi se osjećali bolje, liječnik može propisati sredstva za ublažavanje boli.

Lagana buka u uhu smatra se normalnom. Može se pojaviti već tijekom stapedektomije i prisutan je prije ugrađivanja implantata, ali najčešće nestaje u roku od oko 1-2 tjedna. Ako postoji snažna rastuća buka, tada se preporučuje konzultacija s liječnikom: najvjerojatnije ćete morati ponoviti stapedektomiju. [13], [14]

Među ostalim kratkoročnim učincima, pacijent može primijetiti:

• lagana mučnina;
• lagana vrtoglavica;
• lagani bolovi u uhu pri gutanju.

Komplikacije su rijetke, u manje od 10% slučajeva, a pojavljuju se otprilike mjesec dana nakon stapedektomije. Pojava komplikacija u pravilu ukazuje na potrebu ponovne operacije ili terapije lijekovima.

Komplikacije nakon postupka

Najčešće se stapedektomija odvija bez ikakvih poteškoća, ali u nekim su slučajevima moguće iznimke od pravila. Među relativno čestim komplikacijama najpoznatije su:

• perforacija membrane zbog oštrog skoka pritiska u šupljini srednjeg uha;
• stvaranje fistule u ovalnom prozoru kada se implantat odmakne od kosti srednjeg uha;
• nekroza tkiva (moguća kada se koristi umjetni implantat sa sintetičkim komponentama);
• jednostrana paraliza lica na zahvaćenoj strani, povezana s oštećenjem grana facijalnog živca;
• postoperativna vrtoglavica;
• pomicanje implantata (ponekad se to događa prilikom ugradnje teflonskih elemenata);
• mučnina, sve do povraćanja;
• odljev cerebrospinalne tekućine iz ušnog kanala;
• mehanička oštećenja labirinta;
• upala labirinta.

Razvojem teških komplikacija, kada se upala širi na tkiva mozga i leđne moždine, može se razviti meningitis. Pacijent je primljen u bolnicu gdje se provodi hitna antibiotska terapija. [15]

Njega nakon postupka

Nakon stapedektomije, pacijent je i dalje u bolnici pod nadzorom liječnika četiri ili pet dana.

Možda uvođenje antibakterijskih sredstava, analgetika, nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Nemojte puhati nos ili oštro udisati nos. To je zbog sljedećih čimbenika:

• otvori Eustahijeve cijevi idu na stražnju površinu nazofarinksa;
• ove cijevi povezuju nazofaringealnu šupljinu i srednje uho i potiču ujednačeni pritisak između tih struktura;
• Oštre fluktuacije zraka u nazofarinksu dovode do povećanja tlaka i motoričke aktivnosti membrane, što može uzrokovati pomicanje režnja tkiva i pogoršati proces zacjeljivanja.

Otprilike deset dana nakon otpusta, pacijent bi trebao posjetiti liječnika koji će ga pregledati. Mjerenja slušne funkcije pokazuju učinkovitost stapedektomije. U mnogih pacijenata dolazi do smanjenja trčanja kostiju i zraka, a prag percepcije zvuka se smanjuje.

Preporučuje se mjerenje slušne funkcije neposredno prije otpuštanja pacijenta iz bolnice, zatim nakon četiri, dvanaest tjedana, šest mjeseci i godinu dana nakon operacije stapedektomije.

Dodatne sigurnosne mjere koje treba slijediti operirani pacijent nakon stapedektomije:

• nemojte nositi slušalice za slušanje glazbe;
• izbjegavajte fizičko preopterećenje, nagle pokrete;
• izbjegavajte nošenje teških predmeta;
• ne pušite, ne pijte alkohol;
• ne dopustite da voda uđe u zahvaćeno uho;
• ne plivajte, ne kupajte se i ne idite u kupalište 6 tjedana nakon stapedektomije;
• ne roniti (za većinu pacijenata ovo ograničenje ostaje doživotno);
• ženama koje su operirale ne savjetuje se da zatrudne u roku od 1-2 mjeseca nakon zahvata.

Recenzije o operaciji

Kirurška intervencija u obliku stapedektomije u 90% slučajeva završava se uspješno, ne dolazi do komplikacija. Kirurzi upozoravaju da se najpovoljnije i najbrže zacjeljivanje opaža kada se ugradi autoimplantat. Umjetni implantati ponekad ne puštaju dobro korijenje, što uzrokuje odbacivanje i nekrozu.

Kvaliteta obnavljanja slušne funkcije varira i ovisi o čitavom nizu različitih čimbenika:

• individualne karakteristike bolesnika;
• kvaliteta implantata;
• kvalifikacija operativnog liječnika;
• prisutnost uvjeta neophodnih za ozdravljenje.

U velike većine operiranih bolesnika funkcija sluha se poboljšava u prva 3-4 tjedna. Značajni oporavak opaža se u roku od tri ili četiri mjeseca nakon intervencije.

Ako se poštuju sve preporuke liječnika, za većinu pacijenata stapedektomija povoljno završava, kvaliteta sluha se povećava.