Oblici infarkta miokarda

Infarkt miokarda jedan je od vodećih uzroka ljudske smrtnosti u većem dijelu našeg planeta. Osobito visoke stope smrtnosti često su povezane s pogrešnom preliminarnom dijagnozom i, posljedično, odgođenim terapijskim odgovorom na akutni napad. Činjenica je da su oblici infarkta miokarda različiti: razlikuju se u kliničkoj slici iu mnogim su slučajevima "maskirani" pod drugim patologijama, što značajno komplicira dijagnozu.

Gotovo svaki medicinski stručnjak (liječnik, bolničar, medicinska sestra ili obučeni bolničar) koji ima sposobnost snimanja i dešifriranja podataka elektrokardiograma može posumnjati na jedan ili drugi oblikinfarkt miokarda. Ako nije moguće kompetentno interpretirati rezultate neposredno u blizini pacijenta, potrebno je osigurati hitnu daljinsku konzultaciju - nema vremena za gubljenje u trenutku akutnog napadaja. Stoga se početna dijagnoza treba temeljiti ne samo na postojećim kliničkim manifestacijama, već i na promjenama parametara elektrokardiograma.

Zašto je važno znati o oblicima infarkta miokarda?

Predstavnici međunarodnih kardioloških zajednica usvojili su jedinstvenu klasifikaciju infarkta miokarda na temelju kliničkih, morfoloških i drugih obilježja bolesti. Dakle, infarkt može biti u razvoju (početno razdoblje - od 0 do šest sati), akutan (od šest sati do sedam dana), ožiljak (od 1 do 4 tjedna) i izliječen (više od 29 dana). Ova podjela je relativna, ali je zgodna za statistiku i istraživački rad.

Predinfarktni stadij često nastupa iznenada, bez jasnog prodromalnog razdoblja. Tek detaljnim razgovorom s bolesnikom može se utvrditi da su "prva zvona" ipak bila prisutna, iako ih je bolesnik krivo protumačio ili ih nije shvaćao ozbiljno. Neki bolesnici s početnim simptomima uopće ne zatraže liječničku pomoć, a oni koji to učine, u atipičnim slučajevima dobiju pogrešnu dijagnozu i nepravilno liječenje. Nažalost, učestalost pogrešnih dijagnoza je prilično velika. Česta pogreška je neizvođenje EKG-a pacijentu u situacijama koje zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu.

Često razvoju bilo kojeg oblika infarkta miokarda prethodi angina pektoris, koja iznenada dramatično mijenja svoj tijek. Napadi mogu učestati (ponekad se ponavljaju u razmaku od nekoliko minuta), pojačati njihov intenzitet, promijeniti ili proširiti područje povratnog udara (iradijacije), pojavu napadaja čak i uz malo ili bez opterećenja. Tenzijska angina se transformira u anginu mirovanja, postoje "noćni" napadi. Posebno opasno u ovoj situaciji smatraju se dugotrajnim (više od 15 minuta) bolovima u srcu, u kombinaciji s aritmijom, jakim autonomnim odgovorom, povećanjem simptoma zatajenja srca. Ovaj oblik bolesti naziva se "nestabilan".

U nekih bolesnika prodromalni stadij infarkta miokarda otkriva se nespecifičnim simptomima koji nisu karakteristični za klasični tijek zatajenja srca. Na primjer, mnogi pacijenti ukazuju na pojavu teškog nerazumnog umora, slabosti itd. Ispravno tumačenje takve slike prilično je teško čak i za iskusnog stručnjaka, a pravi uzrok bolesti može se posumnjati tek nakon obavljanja dijagnostičke elektrokardiografije.

Postoji nekoliko najčešćih oblika infarkta miokarda, o kojima bi svaka osoba, čak i ona koja nema nikakve veze s medicinom, trebala znati. Uostalom, problemi s radom srca često zahtijevaju hitno liječenje, a odgođeno upućivanje liječniku može uzrokovati nepovoljan razvoj događaja, sve do smrti pacijenta.

Tipičan oblik infarkta miokarda

Unatoč činjenici da su svi oblici infarkta miokarda dobro proučeni, a kardiolozi imaju u svom arsenalu razrade svih mogućih opcija za razvoj događaja i sheme liječenja, poteškoće se mogu pojaviti u pozadini brzog razvoja ireverzibilnog oštećenja miokarda. Za pružanje prve pomoći, liječnik može imati samo nekoliko minuta. I tijekom tog vremena, stručnjak se mora pravilno orijentirati u situaciji i odmah posumnjati na jedan ili drugi oblik infarkta.

Kod infarkta miokarda dolazi do izrazito teške srčane ishemije, a prijetnja životu bolesnika raste doslovno "pred očima". Postoji neuspjeh cirkulacije krvi u srčanom mišiću, formira se zona nekroze stanica. Spazam ili blokada vaskularnog lumena doprinosi pogoršanju protoka krvi. Budući da je miokard glavni funkcionalni dio srca, glavno opterećenje pada na njega. Zašto se patologija razvija?

Niti jedan od oblika infarkta miokarda ne nastaje "niotkuda". Ako je osoba potpuno zdrava, tada srčani mišić ne pati. Razvoj bolesti potiče:

• Vaskularna ateroskleroza koja izaziva ishemiju miokarda zbog okluzije žile za opskrbu krvlju;
• stvaranje krvnog ugruška u koronarnoj posudi, s potpunim ili djelomičnim začepljenjem lumena;
• druge kardiovaskularne patologije, uključujući srčane nedostatke.

Kod nekih pacijenata moguće je da istovremeno djeluje na nekoliko čimbenika - na primjer, problem nastaje kada se krvna žila zahvaćena aterosklerotskim plakovima grči.

Općeprihvaćena klasifikacija bolesti uključuje ne samo podjelu po oblicima (tipični i atipični infarkt miokarda). Patologija može biti:

• mali žarište, s formiranjem nekoliko nekrotičnih područja u miokardu;
• veliko žarište (područje nekroze tkiva je jedno, ali prilično veliko).

Također postoje razlike u dubini žarišta debridmana (trans i intramuralni, subendo i subepikardijalni infarkt miokarda).

Infarkt koji se prvi dogodio naziva se primarnim, a onaj koji slijedi rekurentnim. Treći i sljedeći napadi infarkta su ponavljajuće patologije.

Različiti oblici infarkta miokarda razlikuju se, između ostalog, i po svojoj kliničkoj simptomatologiji.

Klasični početak infarktnog stanja očituje se napadajem boli odgovarajuće lokalizacije (u predjelu srca, iza prsne kosti). Karakter boli sličan je angini pektoris, ali se u većini slučajeva razlikuje po intenzitetu i trajanju. Tipičan znak srčanog udara: sindrom boli ne može se potpuno ukloniti nitroglicerinom ili analgeticima (uključujući narkotike).

U nekih bolesnika bol je bolna, nije jaka, ali je u većine bolesnika ipak intenzivna pa čak i nepodnošljiva.

Priroda boli: stiskanje, peckanje, stiskanje. Mnogi pacijenti ukazuju na osjećaj "teškog kamena" iza prsne kosti. Može doći do "povlačenja" (zračenja) u lijevi gornji ekstremitet, lijevi rameni zglob, vrat ili leđa (lijeva lopatica) itd. Ako se bol ne otkrije u području srca, već samo u zoni zračenja, to je najviše često atipični oblik infarkta miokarda.

Sindrom boli može biti bolan, ali češće je valovit. Trajanje - od 20-25 minuta do nekoliko sati.

Dodatne moguće senzacije: strah, uznemirenost, panika, tjeskoba, znakovi autonomnog živčanog sustava (pojačano znojenje).

Relativno rijetkim znakovima smatraju se:

• izolirane poteškoće s disanjem;
• epizode gušenja;
• Povraćanje (sa ili bez mučnine);
• bol u drugim dijelovima tijela;
• iznenadna slabost;
• oslabljena svijest, nesvjestica;
• osjećaj otkucaja vlastitog srca.

Ako razmotrimo manifestacije tipičnog oblika bolesti po stadijima, izgledat će kako slijedi:

• Prodromalni stadij. U polovici slučajeva napadaj nastupa naglo, bez prodromalnog stadija. Ukoliko je i dalje prisutna, očituje se pojačanom učestalošću i pojačavanjem srčanih bolova, pogoršanjem općeg stanja, osjećajem tjeskobe i straha.
• Faza egzacerbacije. Karakterizira ga intenzivan bolni napadaj s lokalizacijom iza prsne kosti, s mogućim "povratkom" na lijevi gornji ekstremitet, rameni zglob ili ključnu kost ili lijevu lopaticu. Napad je oštar, probadajući, stalan ili valovit.
• Akutna faza. Bolno stiskanje slabi, vrijednosti krvnog tlaka blago padaju (oko 20%), bilježi se poremećaj ritma.
• Subakutni stadij. Stanje se postupno normalizira, ritam srčane aktivnosti se obnavlja, disanje se olakšava.
• Postinfarktni stadij. S jednim malim fokusom lezije, znakovi zatajenja srca nestaju. Uz izraženu leziju miokarda, srčani deficit napreduje i pogoršava se.

Nije lako navesti apsolutno sve manifestacije infarkta miokarda, jer mogu biti različite, ovisno o razdoblju razvoja kršenja i individualnim karakteristikama pacijenta. Mnogi pacijenti se razlikuju po vlastitom "setu" kliničke simptomatologije, koja najčešće ukazuje na atipični oblik problema.

Atipični oblici infarkta miokarda

Atipičan ili neobičan tijek patologije zahtijeva posebnu pozornost liječnika, jer je u takvoj situaciji mnogo teže prepoznati infarkt miokarda među simptomima koji nisu karakteristični za klasični napad.

Najčešći su takvi atipični oblici patološkog procesa:

• Astmatični oblik je karakterističniji za ponovljeni infarkt miokarda. Problem se češće javlja kod starijih bolesnika i starih osoba koje su već imale kronično zatajenje srca. Važno je napomenuti da u astmatičnoj varijanti sindrom boli može biti blag ili odsutan, a srčani astmatični napad ili plućni edem mogu djelovati kao jedina klinička manifestacija infarkta.
• Abdominalni oblik se uglavnom opaža u bolesnika s dijafragmatičnim infarktom miokarda. Bolovi u trbuhu i dispepsija (mučnina, nadutost trbuha, drugi probavni poremećaji) tipični su za ovu varijantu. Kod sondiranja abdomena čak je moguće otkriti i napetost trbušnih mišića. Simptomatologija može lažno usmjeriti stručnjaka na misli o akutnoj patologiji gastrointestinalnog trakta, što dovodi do pogrešaka u izboru terapijske taktike. Kardiolozi inzistiraju: u takvoj situaciji, prije postavljanja preliminarne dijagnoze, potrebno je provesti elektrokardiografiju pacijenta.
• Aritmijski oblik se dijagnosticira ako simptomatologija uključuje neuspjehe srčanog ritma i poremećaje provođenja - posebice, možemo govoriti o potpunom atrioventrikularnom bloku ili paroksizmima supraventrikularne ili ventrikularne tahikardije. U aritmičnom tijeku bol nije uvijek prisutna i često je blaga. Ako se teške aritmije pojavljuju istodobno s tipičnim napadom boli, onda se ovdje ne radi o atipičnosti: liječnik bilježi komplicirani tijek infarkta miokarda. Važno je napomenuti da ponekad poremećaji srčanog ritma mogu zakomplicirati glavnu dijagnozu.
• Cerebrovaskularni oblik je svojstven starijim pacijentima koji su u početku imali stenozu intrakranijalnih ili ekstrakranijalnih arterija, poremećaje cerebralne cirkulacije. Patologija se manifestira poremećajima svijesti, vrtoglavicom, pratećom mučninom (ponekad - do povraćanja), simptomatologijom moždanog udara (razvija se paralelno). Cerebralna ishemija može nastati zbog smanjenja minutnog volumena srca, što je uzrokovano lezijom lijeve klijetke ili kršenjem ritma i provođenja srca. Ponekad je problem izazvan tromboembolijom cerebralnih žila kao posljedicom trombofragmentacije u lijevoj klijetki, koja je pak posljedica opsežnog infarkta. U takvoj situaciji prikladnije je govoriti ne o primarnom napadu, već o njegovoj komplikaciji.
• Bezbolni oblik je prilično čest fenomen, tako da se često tragovi oštećenja srčanog mišića nalaze u procesu autopsije kod pacijenata koji su umrli iz drugih razloga. Takav "skriveni" oblik svojstven je osobama koje pate od dijabetes melitusa, kao i pacijenticama, starijim pacijentima koji su pretrpjeli poremećaj cirkulacije u mozgu.

Postoje i drugi atipični oblici patologije, koji su osobito rijetki. Oni postaju glavni čimbenik dijagnostičkih pogrešaka i sprječavaju pravodobno započinjanje pravilnog liječenja akutne bolesti. Stupanj letaliteta u bolesnika s atipičnim oblicima mnogo je veći nego u osoba s tipičnim tijekom infarkta. Stoga liječnici inzistiraju na važnosti i nužnosti prioritetne elektrokardiografije - a to se posebno odnosi na pacijente kao što su starije i starije osobe, osobe s kardiovaskularnim bolestima i dijabetes melitusom.

Kod svake sumnje na oštećenje miokarda potrebno je razjasniti postojanje ishemijske bolesti srca (prethodni srčani udari, angina pektoris), utvrditi čimbenike rizika za kardiovaskularne bolesti (ateroskleroza, arterijska hipertenzija, loše navike, dijabetes melitus, pretilost i dr.). ). Također je potrebno utvrditi je li prije napada postojao prekomjerni fizički ili emocionalni stres, zarazne i upalne bolesti, ozljede itd.

Diferencijalna dijagnoza također se provodi s plućnom embolijom, aneurizmom aorte, akutnim perikarditisom ili miokarditisom, pleuropneumonijom, interkostalnom neuralgijom, probavnim bolestima, hepatičkim kolikama, mezenterijskom trombozom, tipom kardiomiopatije izazvane stresom.

Zatim ćemo detaljnije razmotriti neke atipične oblike patologije srčanog mišića.

Abdominalni oblik infarkta miokarda

Abdominalni tip patologije zabilježen je u oko 1-2% slučajeva, a češće se manifestira gastralgijom, rjeđe - dispepsijom. Simptomatologija ovog oblika bolesti često se nalazi kod starijih osoba i žena. Bolesnici u pravilu kasno traže liječničku pomoć, što opet može biti povezano s atipičnom kliničkom slikom. To postaje uzrok nepovoljnije prognoze. Tako je stupanj bolničke smrtnosti u tipičnom obliku oko 13%, au abdominalnom obliku doseže 50%.

Simptomi trbušne varijante predstavljeni su bolovima u trbuhu i/ili dispeptičkim poremećajima. Kao posljedica toga, pacijent se sumnja na bilo kakvu akutnu patologiju trbušnih organa, primjenjuje se pogrešna terapijska taktika, hospitalizacija u sporednom odjelu, a ponekad čak i neopravdana kirurška intervencija. Još nepredvidljivija situacija događa se ako se infarkt miokarda razvije u pozadini akutne bolesti trbušne šupljine. U tom slučaju značajno se povećava rizik od smrti pacijenta, kako zbog opsežnog oštećenja miokarda, tako i kao rezultat temeljnog uzroka abdominalnih manifestacija: masivnog unutarnjeg krvarenja, disekcijske aneurizme itd.

Stoga medicinski stručnjaci trebaju provesti ne samo hitnu dijagnostiku, već i hitnu diferencijalnu dijagnozu akutnog infarkta miokarda i akutnih kirurških patologija.

Abdominalni oblik bolesti može dovesti u zabludu i liječnika i bolesnika. Ako osoba boluje od kroničnog gastritisa ili kolecistopankreatitisa, neće moći prepoznati znakove infarkta trbušne šupljine. Takav će bolesnik nastaviti uzimati svoje uobičajene lijekove, iako oni neće dovesti do olakšanja.

Razvoj trbušne varijante povezan je s lokalizacijom zone nekroze infarkta u neposrednoj blizini dijafragme. To dovodi do činjenice da bol počinje zračiti u trbuh. Istina, nakon nekog vremena, osjećaji boli i dalje se pomiču u područje prsne kosti, krvni tlak se smanjuje. Međutim, do tog vremena već se može izgubiti dragocjeno vrijeme.

Kada se pacijent primi u kiruršku ili infektivnu jedinicu, čak i s jasnim znakovima dispepsije i bolovima u trbuhu, potrebno je naručiti elektrokardiografiju kako bi se isključio opasni abdominalni oblik infarkta. Ovaj postupak je obavezan, standardiziran i nekompliciran.

Kardiografski kriteriji za srčani udar mogu uključivati:

• poremećaj ili lučna elevacija ST segmenta, koja se može spojiti s pozitivnom T ili čak promijeniti u negativnu T;
• stvaranje patološki poremećenog Q sa smanjenom amplitudom R, au nekim slučajevima - potpuni gubitak R s formiranjem QS;
• stvaranje negativnog T plaka, često sa simetričnom lokalizacijom.

Neizravna manifestacija razvoja akutnog zatajenja cirkulacije u miokardu može biti akutni blok Hissovog snopa. Dodatno se otkrivaju markeri oštećenja srčanog mišića. Razina troponina u krvi značajno je povišena (prvih 5 sati od trenutka infarkta i dalje do 12 dana). Od dijagnostičkih postupaka pomoćnog reda moguća je ehokardiografija.

Gastralgični oblik infarkta miokarda

Jedna od varijanti abdominalnog oblika patologije - gastralgični infarkt - primjećuje se pretežno sa stražnjim (dijafragmatskim) oštećenjem miokarda. Problem se manifestira jakom boli u epigastričnoj zoni, rjeđe - u desnom subkostalnom području. Sindrom boli može biti popraćen mučninom (sa ili bez povraćanja), čestim tekućim stolicama. U nekih bolesnika postoji gastrointestinalno krvarenje povezano sa stvaranjem stresnog (akutnog) mukoznog ulkusa. Palpacija abdomena otkriva bol u epigastriju, lokalne manifestacije peritonealne iritacije.

Svi pacijenti s akutnom abdominalnom patologijom trebaju proći postupak elektrokardiografije! Ako je moguće, liječnici uspoređuju elektrokardiogram snimljen u vrijeme napada s kardiogramom snimljenim ranije. Važno je razumjeti da se konačna dijagnoza infarkta postavlja serijom EKG-a, budući da se u mnogim slučajevima znakovi infarkta očituju tek nekoliko dana nakon početka patološkog procesa.

Od dodatnih dijagnostičkih metoda mogu se koristiti sljedeći postupci:

• Ehokardiografija je dvodimenzionalna studija koja bilježi lokalne poremećaje kontraktilnosti srčanog mišića i omogućuje procjenu stupnja širenja patološkog procesa, kvalitete kontraktilne funkcije. Osim toga, moguće je detektirati zidne trombe u srčanim šupljinama, područjima vaskularne disekcije, rupturama ili perikarditisu, kao i razlikovati infarkt od tromboembolije, disecirajuće aneurizme, hipertrofične kardiomiopatije.
• Radioizotopna scintigrafija miokarda pomaže u određivanju prisutnosti akutnog infarkta kada masa nekrotiziranog tkiva nije manja od 3 g. Učinkovitost metode je zbog sposobnosti akumulacije tvari samo od strane održivog srčanog mišića i odsutnosti takve akumulacije u žarištu nekroze.
• Pozitronska emisijska tomografska studija - uključuje korištenje kratkotrajnih izotopa i pomaže u određivanju perfuzije miokarda na različitim mjestima, razjašnjavanju vitalnosti i pronalaženju nekrotiziranih i ishemijskih žarišta.
• Dnevno praćenje EKG-a - propisano za praćenje abnormalnosti ritma i provođenja.

Ako pacijent ima bolove u epigastriju, liječnik mora nužno napraviti diferencijalnu dijagnozu s gastralgičnim oblikom infarkta miokarda, te s bolestima jednjaka i probavnog trakta općenito, s upalom pluća i pleuritisom dijafragme. Ako se bol širi u desno subkostalno područje, potrebno je isključiti i bolest jetre i žučnog mjehura, pleuropneumoniju, subdijafragmalni apsces.

Anginoidni oblik infarkta miokarda

Jedan od osnovnih znakova infarkta miokarda je bolni sindrom s lokalizacijom u prsima, iza prsne kosti, u području srca. Najčešće je riječ o intenzivnoj (ponekad - vrlo jakoj), stiskajućoj, grčevoj, pečenoj boli. Najčešća bolna zona: prsna kost, ili lijevo od nje (može i desno, ali znatno rjeđe). Moguće je zračenje u donju čeljust, vrat i grlo, leđa (lijeva lopatica i interskapularni prostor), gornji abdomen. Karakter sindroma boli je opsežan, difuzan, nije ograničen i nije točkast. Tipičniji je valoviti tok, s povremenim porastom i popuštanjem, ponovnim pokretanjem i nestajanjem. Trajanje razdoblja angine - od 15-20 minuta do nekoliko sati.

Anginozni oblik infarkta miokarda predstavljen je ovim glavnim znakom - boli. Mogući su i drugi pozadinski simptomi - jaka slabost, pojačano znojenje (hladan, ljepljiv znoj), tremor i zimica, osjećaj nedostatka zraka, kašalj (povezan s dispnejom), vrtoglavica i poremećaji svijesti. Međutim, među tim brojnim znakovima bol zauzima posebno mjesto: pacijenti se prvi javljaju na nju.

Zbog intenzivnih bolnih osjeta, pacijent može postati emocionalno uzbuđen, njegovo ponašanje se mijenja. Može se razviti psihoza.

Navedene patološke manifestacije mogu se međusobno kombinirati ili izostati. Međutim, bol u prsima u anginoidnom obliku patologije je glavni, dominantni simptom koji se javlja zbog akutnog nedostatka kisika u miokardu ili njegovom ograničenom području, što je najčešće posljedica stenoze ili začepljenja arterije trombom ili aterosklerotskim plakom. .

Angina bol nije samo bolna senzacija. Karakterizira ga intenzitet i osjećaj pečenja. Postoji osjećaj da je srce stisnuto i stisnuto, a na prsima je veliki teški kamen: tako mnogi pacijenti opisuju svoje stanje. Istodobno s takvom boli javlja se nedostatak zraka i poseban, unutarnji strah - osoba osjeća mogućnost smrti.

Tipična gesta bolesnika s anginoznim oblikom napadaja - dlan je pritisnut na područje srca. Takvo stanje kod infarkta miokarda može trajati najmanje 20-30 minuta. U ovom trenutku potrebno je pravilno orijentirati i odmah odvesti pacijenta u medicinsku ustanovu ili na drugi način pružiti pomoć kardiologa, terapeuta, bolničara.

Pacijent se hitno upućuje u jedinicu intenzivne njege srca, gdje se poduzimaju mjere za uspostavljanje odgovarajuće cirkulacije krvi, ograničavanje širenja nekrotičnih promjena tkiva, sprječavanje razvoja komplikacija. Obvezno je mirovanje u krevetu, 24-satno praćenje srčane aktivnosti, medikamentozna podrška uz upotrebu trombolitika, antikoagulansa, antiagreganata, beta-adrenoblockera (propisani pojedinačno). Nakon stabilizacije stanja bolesnika, prebacuje se na kardiološki odjel bolnice, gdje će ostati 2-3 tjedna. Ovo razdoblje može biti različito, što ovisi o prisutnosti i odsutnosti komplikacija, veličini i mjestu patološkog nekrotičnog fokusa, općem stanju i dobi pacijenta.

Prema statistici, najčešće se dijagnosticira oblik anginoze, što je zbog intenzivne i tipične simptomatologije napada. Važno je na vrijeme obratiti pažnju na oštro pogoršanje dobrobiti pacijenta i pružiti hitnu medicinsku intervenciju. Brzina zbrinjavanja ključ je povoljnog ishoda i za zdravlje i za život.

Hitnu pomoć svakako treba pozvati ako:

• napad angine je bio prvi put
• bol se povećava i traje više od 5-10 minuta, popraćena respiratornim distresom, mučninom, pojačanim znojenjem, teškom slabošću;
• bol ne prestaje nakon gutanja tablete nitroglicerina ili se čak pojačava (5 minuta).

Ako je uzimanje nitroglicerina dovelo do nestanka bolova u srcu, potrebno je napraviti i elektrokardiografiju kako bi se otkrio uzrok problema (mogući koronarni spazam i sl.).

Odgovor na napad treba biti brz, bez odlaganja.

Astmatični oblik infarkta miokarda

Među mnogim atipičnim oblicima infarkta miokarda, jedan od najopasnijih i najnepredvidljivijih smatra se astmatičnom varijantom. Kod infarkta srčani mišić više nije opskrbljen kisikom u količinama potrebnim za odgovarajuće vitalne funkcije. Zbog toga se u miokardu stvaraju žarišta u kojima tkivo odumire. U mnogim slučajevima, ovaj patološki proces je popraćen tipičnim manifestacijama, ali u nekim slučajevima, infarkt se "maskira", "skriva", pretvarajući se u druge patologije, što "zbunjuje" i pacijenta i liječnika specijaliste. Kod starijih osoba, kao i kod osoba koje su često izložene stresu, često se javlja opasan astmatični oblik akutnog napadaja. Što je opasno? Ne samo razvoj masivnog srčanog udara. Problem može prerasti u razvoj srčane astme i plućnog edema: kao posljedica - smrtonosni ishod. Takav oblik manifestira se atipičnim simptomima: napad gušenja, kašalj s stvaranjem gustog pjenastog ispljuvka ružičaste boje.

Ne primjećuje se bol u prsima karakteristična za infarkt. Simptomatologija u potpunosti podsjeća na napad bronhijalne astme: teške poteškoće s disanjem, duboki kašalj s ispljuvkom. Pogoršanje stanja obično se kombinira s padom krvnog tlaka, poremećajem srčanog ritma. Ponekad se opaža ritam "galopa". Najčešće se astmatični oblik dijagnosticira kod pacijenata koji su prethodno pretrpjeli infarkt miokarda. Obično su to starije i starije osobe, osobito često - osobe s prethodnim kroničnim zatajenjem srca, ponovljenim srčanim udarima. Bol u srcu može uopće izostati ili biti slabog intenziteta. U isto vrijeme, epizoda srčane astme ili plućnog edema postaje početni, a ponekad i jedini klinički znak žarišne nekroze miokarda.

U bolesnika s klasičnim oblikom patologije, sindrom boli u području srca obično je toliko izražen da je problem nemoguće ne primijetiti i relativno lako identificirati. U astmatičnom obliku bol se povlači u pozadinu ili je uopće ne primjećuje osobi, što nije slučaj s simptomatologijom astmatičnog napadaja. Ova "prikrivena" varijanta često dovodi do dijagnostičkih pogrešaka i postaje razlogom odgođenog početka pravilnog liječenja. Letalitet u ovoj skupini bolesnika svakako je veći nego u bolesnika s tipičnom klinikom infarkta. Kako bi se izbjegle pogreške u dijagnozi, vrlo je važno kvalitativno i pravovremeno pregledati ljude koji dolaze s takvim simptomima. Potrebno je, prije svega, učiniti elektrokardiografiju i pravovremeno provesti diferencijalnu dijagnozu sa svim sličnim bolestima.

Klinička slika astmatičnog oblika infarkta miokarda je posljedica zastoja krvi u plućima. Patologija je opasna i može postati uzrok iznenadne smrti, stoga je važno kontaktirati liječnika specijalista na prvim patološkim znakovima. Glavne manifestacije na koje treba obratiti pozornost:

• produljeni izdisaj i poteškoće u udisanju zraka, što rezultira očitom nelagodom i teškim nedostatkom daha (osoba se doslovno guši);
• Otežano disanje popraćeno je upornim, bolnim kašljem;
• koža je blijeda;
• izbočene vene na vratu;
• pojavljuje se obilno znojenje (znoj je ljepljiv, hladan);
• uočena lividnost nasolabijalnog trokuta, prstiju gornjih ekstremiteta.

Ako se infarkt razvije tijekom noći, bolesnik se naglo budi zbog sve većih problema s disanjem. To može biti uzrok napada panike. Često osoba žuri do prozora, pokušavajući "udahnuti" zrak, iako takve radnje ne olakšavaju njegovo stanje.

Početku napadaja često prethodi:

• psiho-emocionalni stres;
• opći umor;
• prejedanje prije spavanja;
• povišen krvni tlak.

Što učiniti kada se razvije astmatični oblik infarkta:

• nazvati hitnu pomoć;
• Otvorite prozor u sobi, otkopčajte pacijentovu odjeću kako biste olakšali pristup zraku;
• pomozite osobi da zauzme udoban položaj (stavite jastuke ili smotanu deku ispod leđa, spustite noge ispod razine tijela);
• uklonite nakupljenu pjenu (ako je ima) iz usta;
• staviti tabletu nitroglicerina pod jezik bolesnika.

Astmatični oblik je opasna varijanta patologije, stoga treba posvetiti posebnu pozornost prepoznavanju problema, pažljivo prateći sve dostupne simptome.

Bezbolni oblik infarkta miokarda

Nisko simptomatski, asimptomatski ili bezbolni oblik vrlo je teško dijagnosticirati. Ove varijante infarkta miokarda s Q-zubom često se mogu primijetiti kod pacijenata sa šećernom bolešću, kod starijih i starijih osoba, kod osoba koje su nedavno podvrgnute kirurškoj intervenciji, kao i kod pacijenata s mentalnim bolestima ili kognitivnim poremećajima.

U nekim situacijama, razvoj bezbolnog oblika može biti posljedica relativno malog stupnja oštećenja miokarda (tzv. Infarkt malog žarišta). Dijagnostičko otkrivanje ove varijante patologije obično je teško, karakteristične promjene na elektrokardiogramu mogu biti odsutne, a dijagnoza se postavlja samo na temelju informacija dobivenih tijekom testa troponina.

U nedostatku sindroma boli, liječnik treba prikupiti najcjelovitiju anamnestičku sliku, provesti pregled kako bi identificirao druge objektivne znakove patološkog procesa u miokardu. Treba obratiti pozornost na takve simptome:

• poremećaji svijesti;
• lividnost prstiju, usana i nasolabijalnog trokuta;
• teškoće u disanju;
• obilno znojenje;
• groznica, zimica;
• nizak krvni tlak ili niski pulsni krvni tlak;
• baloniranje venskih žila u području vrata;
• usporavanje ili ubrzanje otkucaja srca;
• pojava novih srčanih šumova;
• abnormalni III, IV srčani ton;
• niske razine kisika u krvi;
• oteklina u jednom donjem ekstremitetu;
• razlika u očitanjima krvnog tlaka na lijevoj i desnoj ruci;
• perikardijalni ili pleuralni šum trenja;
• slabost ili nedostatak disanja na jednoj strani pluća;
• početak plućnog piskanja;
• žarišni neurološki simptomi;
• bol kad osjetite trbuh.

Čak i ako se otkrije barem jedna od gore navedenih manifestacija, osoba bi trebala biti hospitalizirana kao stacionar.

Uobičajena situacija srčanog udara je sljedeća:

• bol je odsutan, ali naglo pada krvni tlak, primjećuje se vrtoglavica;
• oči mu se smrače, izbije hladan znoj.

U takvoj situaciji treba odmah nazvati "hitnu pomoć", staviti osobu na krevet s povišenim uzglavljem, otvoriti prozor i olabaviti odjeću, isključiti bilo kakvu fizičku aktivnost, kategorički isključiti pušenje, hranu i alkohol. Nitroglicerin se može staviti pod jezik ili ubrizgati Isoketom.

Nažalost, nije uvijek moguće otkriti bezbolni oblik infarkta. Prema statistikama, u četvrtini svih slučajeva oštećenja miokarda, infarkt postaje slučajan nalaz tijekom obdukcije umrle osobe. Neki od ovih slučajeva, najvjerojatnije, nastaju u uvjetima kada ne postoji mogućnost provedbe cjelovite i kvalitetne dijagnostike, ili pacijent jednostavno ne traži liječničku pomoć, ne shvaćajući ozbiljnost i opasnost svog stanja.

Aritmički oblik infarkta miokarda

Aritmija je znak karakterističan za bilo koji oblik infarkta miokarda. Međutim, u nekim slučajevima ovaj simptom dolazi u prvi plan, potpuno istiskujući druge manifestacije, uključujući bol. Među mnogim različitim poremećajima ritma u bolesnika s akutnim infarktom mogu se pojaviti:

• Aritmije zbog nedostatka električne stabilnosti oštećenog područja miokarda (ventrikularna ekstrasistolija, ventrikularna tahikardija, ubrzani ritam - ventrikularni i AV spoj).
• Aritmije povezane s akutnim zatajenjem srca i visokim tonusom simpatičkog živčanog sustava, koji se, pak, izravno objašnjava akutnim infarktom (fibrilacija atrija, sinusna tahikardija, paroksizmalna tahikardija atrija, ekstrasistola atrija).
• Bradisistoličke aritmije (sinusna bradikardija, intraventrikularne i atrioventrikularne blokade, supstitucijski ritmovi iz atrioventrikularnog spoja).

U većini slučajeva, teške vrste aritmija javljaju se u akutnom i akutnom razdoblju infarkta. Često se problem javlja i prije trenutka hospitalizacije bolesnika, stoga je važno da u fazi predbolničke skrbi liječnik specijalist ima sve što je potrebno za pružanje odgovarajuće skrbi osobi s aritmičkim oblikom napada.

Stanje središnje hemodinamike ima veliku ulogu u dominaciji poremećaja ritma i provođenja. Neuspjeh sistolo-dijastoličkog lijevog ventrikularnog mehanizma karakterizira smanjenje minutnog volumena srca, razvoj sinusne tahikardije, koja održava minutni volumen protoka krvi. Istodobno se povećava hemodinamsko opterećenje srca, što objašnjava pojavu aritmije.

Aritmički oblik infarkta miokarda je odumiranje zone mišićnog tkiva srca (najčešće uzrokovano odvajanjem aterosklerotskog plaka ili tromba sa stijenke koronarne žile s naknadnom okluzijom njezina lumena), što se uglavnom očituje poremećaj srčanog ritma. Fibrilacija atrija najčešće se nalazi u bolesnika s infarktom. Dodatni simptomi:

• osjećaj otkucaja vlastitog srca;
• otežano disanje;
• osjećaja tjeskobe i straha.

Ako se ne liječi u bilo kojoj fazi napada, može doći do srčanog zastoja, stoga je važno pacijentu što prije pružiti kvalificiranu liječničku pomoć.

Cerebralni oblik infarkta miokarda

Cerebralni ili cerebrovaskularni oblik patologije dijagnosticira se uglavnom kod starijih osoba sa stenozama intrakranijalnih i/ili ekstrakranijalnih arterijskih žila. Mnogi od njih već su doživjeli epizode poremećaja cirkulacije u mozgu.

Cerebralni oblik se češće manifestira poremećajima svijesti, nesvjesticom, vrtoglavicom, napadima mučnine (moguće s povraćanjem). Neki pacijenti imaju simptome prolaznog poremećaja cerebralne cirkulacije, sve do teških manifestacija i pozadinskog razvoja moždanog udara.

Glavni simptomi cerebralnog infarkta miokarda:

• bol u glavi (iznenadna, tupa);
• vrtoglavica;
• poremećaji svijesti (zapanjenost, pre-sinkopa, do nesvjestice);
• zujanje u ušima;
• Povećan umor i opća teška slabost;
• utrnulost udova, lica, glave, drugih dijelova tijela;
• napadaji;
• bolni osjećaji u vratu, prsima, rebrima, leđima;
• drhtanje prstiju, pareza;
• oštećenje govora (poteškoće u izgovoru, nerazumljivost govora - kao da je "zavezan jezik");
• hipertrofirani osjećaji tjeskobe, ponekad plačljivost, izvjesnost lošeg ishoda;
• iznenadna apatija, ravnodušnost.

Često se cerebrovaskularne manifestacije kombiniraju s bolovima u srcu, probavnim poremećajima (bol u trbuhu, mučnina, "nervozni" proljev), težinom disanja, gubitkom glasa.

Situacija zahtijeva hitnu hospitalizaciju pacijenta u kardiološkom ili neurološkom odjelu, gdje će biti podvrgnut kvalitetnoj dijagnostici i hitnoj medicinskoj pomoći.

Ishemijski procesi u mozgu nastaju zbog smanjenja minutnog srčanog volumena izazvanog oštećenjem lijeve klijetke ili poremećajima ritma i provođenja. U nekim slučajevima govorimo o napadima Morgagni-Adams-Stokes, koji su popraćeni gubitkom svijesti, disfunkcijom disanja, konvulzijama. Pojava ovog sindroma objašnjava se akutnim nedostatkom kisika u mozgu, što je povezano s oštrim smanjenjem srčanog učinka.

U nekih bolesnika cerebralna ishemija nastaje kao posljedica cerebralne tromboembolije zbog stvaranja krvnih ugrušaka u lijevoj klijetki (tijekom razvoja opsežnog infarkta miokarda). U ovoj situaciji češće se govori ne o cerebralnom obliku infarkta miokarda, već o njegovom kompliciranom tijeku.

Posebno mjesto zauzimaju hemoragijski moždani udari koji se javljaju u pozadini infarkta miokarda. Takvi se događaji javljaju u oko 1% bolesnika i posljedica su intenzivnog i nedovoljno kontroliranog antitrombotičkog liječenja.

Kolaptoidni oblik infarkta miokarda

Kolaptoidna varijanta očituje se naglim razvojem kolapsa - najopasnije stanje u kojem dolazi do iznenadne arterijske hipotenzije, vrtoglavice, hladnog znoja, zamračenja očiju. Klinička slika potpuno je slična pojavama kardiogenog šoka.

Takav razvoj događaja nalazi se u 6% bolesnika i nepovoljno završava u gotovo polovici slučajeva. Bolesnici imaju akutni poremećaj vaskularne perfuzije, nagli poremećaj periferne i mikroorganske hemodinamike. Postoji neuspjeh cirkulacije krvi, poremećen je metabolizam i ravnoteža vode i elektrolita, povećava se hipoksija tkiva, razvija se zatajenje više organa.

Kolaptoidni oblik tipičan je za bolesnike s opsežnim oštećenjem srčanog mišića, bolesnike s arterijskom hipertenzijom i dijabetes melitusom, osobe s prethodnim zatajenjem srca, blokom lijeve grane snopa i oštećenjem ejekcijske frakcije lijeve klijetke.

Patofiziološki mehanizam kolaptoidnog oblika infarkta miokarda prilično je složen, u proces su uključeni različiti organi i sustavi s različitim stupnjem prilagodbe. Oštećenje i nekroza tkiva miokarda izaziva sistoličku disfunkciju, smanjuje se kontraktilnost krvnih žila, pada arterijski tlak, javlja se periferni perfuzijski deficit. Povećanje hipotenzije doprinosi pogoršanju ishemijskih procesa, što je popraćeno izraženim promjenama u elektrokardiogramu i ultrazvučnom praćenju.

Ishemija izaziva zadržavanje tekućine i natrija u pokušaju održavanja perfuzije povećanjem intravaskularnog volumena. Ovaj kompenzacijski odgovor dovodi do povećanja plućnog edema, oslabljene srčane funkcije i hipoksije.

Izuzetno teško kritično stanje bez pravovremene hitne medicinske pomoći završava smrću pacijenta.

Važno je shvatiti da u mnogim slučajevima intenzivan napadaj boli u srcu nije glavni znak infarkta miokarda. Postoje mnogi oblici atipičnog kliničkog tijeka patološkog procesa. Stoga, prilikom postavljanja dijagnoze, ne možete se voditi samo simptomatologijom. Dodatno značenje imaju takvi znakovi:

• akutne ishemijske promjene na elektrokardiogramu;
• pojava abnormalnih Q zubaca na elektrokardiogramu;
• vizualizacija zona miokarda s gubitkom održivosti ili poremećenom lokalnom kontraktilnošću u obliku znakova karakterističnih za ishemiju;
• Otkrivanje intrakoronarnih tromba tijekom koronarografije.

Osim toga, važan kriterij za otkrivanje nekroze miokarda je povećanje razine relevantnih markera u krvi. Poželjan je srčani troponin i treba ga odrediti što je prije moguće.

Srce je organ koji je posebno osjetljiv na ishemijske promjene. Nedostatak odgovarajuće kolateralne cirkulacije u slučaju okluzije veće koronarne žile nakon pola sata dovodi do smrti stanica srčanog mišića. Takva dinamika nekroze miokarda i objašnjava potrebu za što ranijim mjerama za dijagnozu i liječenje infarkta miokarda. Preliminarnu dijagnozu treba postaviti već pri prvom kontaktu liječnika specijalista s pacijentom. Zauzvrat, pružatelj zdravstvenih usluga trebao bi biti u mogućnosti izvesti i protumačiti elektrokardiogram. Ako specijalist ne može tumačiti, potrebno je hitno obaviti konzultacije na daljinu.

Bez obzira na oblik infarkta miokarda, elektrokardiografija je obavezna: dijagnoza samo na temelju kliničkih simptoma nije moguća.

Književnost

1. Yakushin, Nikulina, Seleznev: Infarkt miokarda. Upravljanje. GEOTAR-Media, 2019.
2. Pavel Fadeev: Infarkt miokarda. Svijet i obrazovanje, 2017.
3. E. B. Bereslavskaya: Infarkt miokarda. Suvremeni pogled na liječenje i prevenciju. Izdavačka grupa Vesya, 2008.
4. Pavel Fadeev: Infarkt miokarda. Dostupno i pouzdano. Svijet i obrazovanje, 2007. (monografija).
5. Shlyakhto, E. V. Kardiologija: nacionalni vodič / uredio E. V. Shlyakhto. - 2. izdanje, revizija i dodatak - Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
6. Kardiologija po Hurstu. Svezaci 1, 2, 3. 2023 g.