Neurosifilis

Neurosifilis je oblik sifilisa, zarazne bolesti koju uzrokuje bakterija Treponema pallidum. Ovaj oblik karakterizira oštećenje živčanog sustava bakterijom i može se razviti u bilo kojoj fazi bolesti. Neurosifilis se može manifestirati na različite načine, uključujući meningitis, oštećenje leđne moždine i mozga te oštećenje živaca.

Infekcija se odvija u nekoliko faza, počevši od primarnog sifilisa, koji je karakteriziran pojavom tvrdog, bezbolnog ulkusa na mjestu ulaska bakterije. Sekundarni sifilis može se očitovati osipom na koži, lezijama sluznice i drugim simptomima. Ako se ne liječi, sifilis može prijeći u latentni stadij koji na kraju može dovesti do tercijarnog sifilisa s oštećenjem srca, krvnih žila, očiju, kostiju i živčanog sustava, uključujući razvoj neurosifilisa. [1]

Simptomi neurosifilisa mogu varirati od blagih do teških i uključuju glavobolje, vrtoglavicu, promjene u ponašanju, paralizu, slabost u udovima, smetnje vida, probleme s pamćenjem i koordinacijom te mentalne promjene. Dijagnostika neurosifilisa uključuje analizu cerebrospinalne tekućine, serološke pretrage na sifilis i neurološki pregled.

Liječenje neurosifilisa obično uključuje antibiotike, uglavnom intravenski penicilin, tijekom nekoliko tjedana. Rano otkrivanje i liječenje sifilisa može spriječiti razvoj neurosifilisa i drugih ozbiljnih posljedica bolesti.

Epidemiologija

Prije pojave antibiotika, neurosifilis je bio čest, javljao se u 25-35 posto bolesnika sa sifilisom. Sada se češće javlja kod pacijenata s infekcijom virusom humane imunodeficijencije (HIV), posebno kod onih koji se ne liječe, imaju nizak broj CD4+ ili detektabilne razine HIV RNA. Unatoč tome, rani oblici neurosifilisa su češći nego kasniji oblici. Rizično seksualno ponašanje čini ljude ranjivima na sifilis kao i na HIV. Stoga je neurosifilis češći među ljudima koji su također pod visokim rizikom za HIV. [2], [3]

Rizik od neurosifilisa je 2 do 3 puta veći u bijelaca nego u crnaca i 2 puta češći u muškaraca nego u žena.

U nekim dijelovima Afrike incidencija može biti približno 2300 slučajeva na 100 000 stanovnika. [4]

Patogeneza

Patogeneza neurosifilisa uključuje nekoliko ključnih koraka, od invazije bakterije Treponema pallidum u tijelo do razvoja neuroloških lezija. Ovdje su glavni aspekti patogeneze neurosifilisa:

Invazija Treponema pallidum

• Ulazak kroz sluznicu ili kožu: Primarni kontakt s bakterijom obično se događa mikrotraumama na sluznicama ili koži tijekom spolnog kontakta.
• Širenje kroz tijelo: Jednom napadnuta, T. pallidum se brzo širi krvotokom i limfnim sustavom, dopuštajući joj da dopre do središnjeg živčanog sustava (CNS). [5]

Prodiranje u CNS

• Rano prodiranje: T. pallidum može prodrijeti u CNS u ranoj fazi infekcije, što može dovesti do asimptomatskog neurosifilisa ili ranih oblika simptomatskog neurosifilisa. [6]
• Premosnica imunološkog sustava: Bakterija ima jedinstvene mehanizme koji joj omogućuju izbjegavanje imunološkog odgovora domaćina, što pogoduje njenom preživljavanju i razmnožavanju u CNS-u.

Upalni odgovor

• Imunološki odgovor: Infiltracija CNS-a T. pallidumom izaziva imunološki odgovor karakteriziran upalom cerebralnih membrana, cerebralnih žila i moždanog parenhima.
• Stvaranje desni: U kasnijim stadijima neurosifilisa može doći do stvaranja gume, granulomatoznih čvorova koji mogu uzrokovati razaranje tkiva i disfunkciju CNS-a.

oštećenje CNS-a

• Meningovaskularni neurosifilis: Upala krvnih žila mozga može dovesti do ishemije i moždanog udara.
• Parenhimatozni neurosifilis (progresivna paraliza i tabes dorsalis): Izravno oštećenje živčanog tkiva bakterijom i upalnim odgovorom dovodi do degeneracije živčanih stanica, promjena u moždanom parenhimu i leđnoj moždini.
• Neurodegeneracija: Kronične upale i oštećenja živčanog tkiva mogu dovesti do neurodegenerativnih promjena sličnih onima kod neurodegenerativnih bolesti.

Utjecaj HIV-a

• Ubrzana patogeneza: Neurosifilis može brže napredovati u bolesnika s HIV infekcijom zbog smanjene imunološke obrane, što povećava rizik od razvoja teške bolesti.

Patogeneza neurosifilisa je složena i uključuje interakciju između patogena, imunološkog sustava domaćina i neurološkog sustava. Učinkovito liječenje zahtijeva pravovremeno otkrivanje i odgovarajuću antibiotsku terapiju kako bi se spriječilo daljnje oštećenje SŽS-a.

Simptomi neurosifilis

Neurosifilis se dijeli na rani i kasni sifilis. Cerebrospinalna tekućina (likvor), cerebralne membrane i vaskularne strukture zahvaćeni su u ranim fazama neurosifilisa, iu kasnoj fazi; zahvaćeno je tkivo mozga i parenhim leđne moždine. Stoga se neurosifilis može manifestirati s mnogo različitih simptoma.

Neurosifilis se može manifestirati različitim simptomima ovisno o stadiju bolesti. Evo nekoliko tipičnih simptoma na temelju nedavnih istraživanja:

1. Neurološki simptomi:

   • Glavobolja.
   • Tinitus (zujanje u ušima).
   • Oštećenje vida.
   • Ataksija (poremećena koordinacija pokreta).
   • Slabost nogu.
   • Analna inkontinencija (Chang i sur., 2011.).

2. Psihijatrijski i kognitivni simptomi:

   • Promjene osobnosti.
   • Paranoidne zablude.
   • Slušne i vizualne halucinacije.
   • Poremećaji pamćenja i sposobnosti apstraktnog mišljenja (Crozatti i sur., 2015; Kambe i sur., 2013).

3. Simptomi kasnog neurosifilisa može uključivati ​​demenciju, tabes dorsalis (lezije stražnjih stupova leđne moždine), opću paralizu, senzornu ataksiju ili disfunkciju crijeva/mjehura (Marra, 2009.).

Specifične dijagnostičke metode uključuju serološke testove (RPR i TPPA testovi) i analizu cerebrospinalne tekućine (likvora) za potvrdu dijagnoze neurosifilisa. Liječenje obično uključuje antibiotike poput benzilpenicilina, koji mogu biti uspješni u oko 75% slučajeva (Chang i sur., 2011.).

Važno je napomenuti da neurosifilis može oponašati mnoge psihijatrijske poremećaje i treba ga razmotriti kao moguću dijagnozu u bolesnika s neočekivanim psihijatrijskim simptomima, osobito s brzo progresivnim kognitivnim padom (Sobhan i sur., 2004.).

Lenjin je imao neurosifilis

Informacije o zdravlju povijesnih osoba, uključujući Vladimira Lenjina, često se temelje na anegdotskim dokazima, nagađanjima i nagađanjima. Je li Lenjin patio od neurosifilisa predmet je rasprave među povjesničarima i medicinskim stručnjacima. Neki izvori tvrde da je Lenjin imao simptome koji bi mogli ukazivati ​​na prisutnost neurosifilisa, uključujući ozbiljne zdravstvene probleme u posljednjim godinama života, poput nekoliko moždanih udara i djelomične paralize.

Međutim, malo je dokaza za to, a mnogi istraživači osporavaju ovu teoriju, sugerirajući druge uzroke njegovih zdravstvenih problema, uključujući moguće trovanje, genetske bolesti ili druga neurološka stanja. Ne postoje službeni medicinski dokumenti niti uvjerljivi dokazi koji podupiru Lenjinovu dijagnozu neurosifilisa, a većina onoga što je dostupno temelji se na ograničenim medicinskim podacima i postmortem analizi njegova zdravlja.

Važno je napomenuti da medicinske dijagnoze povijesnih osoba treba promatrati s oprezom, osobito kada se temelje na ograničenim podacima i nisu potkrijepljene pouzdanim medicinskim zapisima. Stoga, sve tvrdnje o Lenjinovim bolestima, uključujući neurosifilis, treba smatrati hipotetskim i ne konačno potvrđenim.

Faze

Neliječeni sifilis razvija se u četiri stadija: primarni, sekundarni, latentni i tercijarni. Primarni sifilis je karakteriziran tipičnim bezbolnim sifilitičnim ulkusom, zvanim šankr, koji se pojavljuje u području inokulacije nakon perioda inkubacije od 2-3 tjedna. Sekundarni sifilis pojavljuje se tjednima ili mjesecima kasnije u gotovo 25% neliječenih pacijenata, a limfadenopatija, opažaju se gastrointestinalne smetnje i promjene središnjeg živčanog sustava. Na kraju latentnog razdoblja razvija se tercijarni sifilis u 25% neliječenih bolesnika. Tercijarni sifilis se javlja 1-30 godina nakon primarne infekcije. Ova upalna bolest polako napreduje kao neurosifilis ili gumozni sifilis. [7], [8]

Stadiji neurosifilisa usko su povezani s općim stadijima sifilisa jer se neurosifilis može razviti u bilo kojem od tih stadija ako infekcija Treponemom pallidum prodre u središnji živčani sustav. Ovdje je kratak opis stadija sifilisa i mogućih neuroloških manifestacija povezanih s njima:

Primarni sifilis

U ovoj fazi na mjestu ulaska bakterije nastaje tvrdi, bezbolni ulkus (šankr). U rijetkim slučajevima primarni sifilis može biti praćen meningitisom, koji je rani oblik neurosifilisa. [9]

Sekundarni sifilis

Ovu fazu karakterizira opsežan osip, lezije sluznice i limfadenopatija. Neurosifilis se u ovoj fazi može manifestirati kao meningitis, meningovaskularni neurosifilis i rani znakovi parenhimatoznog neurosifilisa, kao što su blagi kognitivni poremećaji ili promjene ponašanja.

Latentni sifilis

U ovoj fazi infekcija se klinički ne manifestira, ali bakterija ostaje u tijelu. Neurosifilis se još uvijek može razviti u ovoj fazi, često bez očitih simptoma, što otežava dijagnosticiranje bez posebnih pretraga.

Tercijarni sifilis

Ovo je kasna faza bolesti koja se može razviti mnogo godina nakon početne infekcije. Neurosifilis se u ovoj fazi može manifestirati kao gumatozni neurosifilis, progresivna paraliza (generalna paraliza) i tabes dorsalis.

Važno je napomenuti da se neurosifilis može razviti u bilo kojoj fazi sifilisa i ne slijedi uvijek progresivni redoslijed faza ukupne bolesti. Rana dijagnoza i liječenje sifilisa ključni su za sprječavanje razvoja neurosifilisa i drugih ozbiljnih komplikacija.

Obrasci

Neurosifilis se može manifestirati u različitim oblicima, ovisno o zahvaćenim dijelovima živčanog sustava i proširenosti bolesti. Evo glavnih oblika neurosifilisa:

1. Asimptomatski neurosifilis.

• Ovo je najčešći oblik, javlja se prije razvoja simptomatskog sifilisa.
• Bolesnici nisu svjesni da su zahvaćeni i nemaju znakove neurološke bolesti.
• Definira se prisutnošću abnormalnosti cerebrospinalne tekućine u bolesnika sa serološkim znakovima sifilisa, ali bez neuroloških simptoma.
• Prije pojave penicilina, dijagnoza VNS-a bila je važna u predviđanju prognoze i ishoda bolesnika s obzirom na neurološke posljedice sifilisa.

2. Meningovaskularni neurosifilis

Meningovaskularni neurosifilis je rijedak oblik ranog neurosifilisa koji uzrokuje infektivni arteritis i ishemijski infarkt. Ovo se stanje može manifestirati kod mladih pacijenata s nekoliko slučajeva cerebralnog krvarenja, posebno kod pacijenata zaraženih HIV-om (Sekikawa & Hongo, 2023.). Meningovaskularni neurosifilis može se dijagnosticirati na temelju kliničkih znakova i analize krvi i cerebrospinalne tekućine. Angiografija magnetskom rezonancijom može pokazati nepravilnosti bazilarne arterije, što je karakteristično za ovo stanje (Gállego i sur., 1994.).

Zanimljivo je da se povećala incidencija meningovaskularnog sifilisa (38,5% svih slučajeva neurosifilisa), a ishemijski moždani udar s osebujnom kliničkom slikom dobro je poznata komplikacija meningovaskularnog sifilisa (Pezzini i sur., 2001.). Snimanje stijenke žile visoke rezolucije (HR-VWI) jedna je od tehnika koja se koristi za izravnu vizualizaciju stijenke žile. U rijetkom slučaju meningovaskularnog neurosifilisa gdje je vaskulitis intrakranijalnih arterija procijenjen pomoću HR-VWI, pacijentovi su se simptomi postupno poboljšali nakon liječenja intravenskim penicilinom G i oralnim antitrombocitnim lijekovima (Inui et al., 2021.).

Meningovaskularni neurosifilis je diferencijalna dijagnoza u mladih bolesnika s moždanim infarktom, posebice u bolesnika zaraženih HIV-om. Pravilno i pravodobno liječenje može zaustaviti progresiju i eventualno poboljšati simptomatologiju. Dijagnoza i praćenje poboljšanja mogu se pratiti intrakranijalnim arterijskim slikama stjenke pomoću MRI s pojačanim kontrastom (Pérez Barragán et al., 2017.).

3. Parenhimatozni neurosifilis

Parenhimatozni neurosifilis je oblik neurosifilisa u kojem je zahvaćen parenhim mozga i leđne moždine. Ovaj oblik bolesti može se manifestirati nekoliko godina ili čak desetljeća nakon primarne infekcije sifilisom. Parenhimatozni neurosifilis spada u dvije glavne kategorije: progresivna paraliza (generalna paraliza) i tabes dorsalis.

Progresivna paraliza (generalna paraliza).

Progresivna paraliza je najteži oblik parenhimatoznog neurosifilisa. Utječe na mozak i karakterizira ga postupno pogoršanje kognitivnih funkcija, što dovodi do demencije. Među simptomima progresivne paralize su:

• Mentalne promjene uključujući promjene osobnosti, gubitak kritičkog mišljenja, apatiju ili maniju.
• Poremećaji govora kao što su mucanje, poteškoće u formuliranju misli.
• Tremor ruku i lica, osobito karakterističan "paralitički tremor".
• Poremećaji kretanja, slabost.
• Promjene u vidu, mogući razvoj Argyll-Robertsonovog sindroma, u kojem zjenica ne reagira na svjetlo, ali je reakcija na blizinu očuvana.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis utječe na stražnje stupove leđne moždine i korijene stražnjih živaca, što dovodi do degeneracije živčanog sustava. Simptomi tabes dorsalis uključuju:

• Jaki bolovi u nogama, donjem dijelu leđa, trbuhu, koji mogu biti napadni.
• Senzorski poremećaj, osobito u donjim ekstremitetima, što rezultira gubitkom osjeta boli i temperature.
• Ataksija - poremećena koordinacija pokreta, osobito u mraku.
• Odsutnost refleksa koljena i Ahilova.
• Disfunkcija zdjeličnih organa.
• Razvoj artropatije (razaranja zgloba) zbog gubitka osjeta.

Dijagnostika parenhimatoznog neurosifilisa uključuje serološke pretrage na sifilis, analizu cerebrospinalne tekućine i neurološki pregled. Liječenje se obično sastoji od produljenih ciklusa antibiotika, pretežno intravenskih penicilina. Rana dijagnoza i liječenje mogu usporiti napredovanje bolesti, ali oštećenje živčanog sustava koje je već nastalo često je nepovratno.

4. žarišni neurosifilis.

• Oštećenje određenih dijelova živčanog sustava, što može rezultirati žarišnim neurološkim simptomima kao što su paraliza, oštećenje vida, oštećenje sluha i tako dalje.

5. Rani neurosifilis

Rani neurosifilis je infekcija središnjeg živčanog sustava pomoću Treponema pallidum koja se može pojaviti u bilo kojoj fazi sifilisa, uključujući i najranije faze. Rani oblik neurosifilisa uglavnom zahvaća cerebralne membrane, cerebrospinalnu tekućinu i žile mozga ili leđne moždine. Kliničke manifestacije mogu uključivati ​​asimptomatski neurosifilis, akutni sifilični meningitis, meningovaskularni sifilis i uveitis povezan sa sifilisom, koji također može pratiti rani neurosifilis (Marra, 2009.). Učestalost neurosifilisa je povećana među pacijentima zaraženim HIV-om, posebno među muškarcima koji imaju spolne odnose s muškarcima (MSM), što ovu skupinu čini posebno osjetljivom na razvoj ranog neurosifilisa (Flood i sur., 1998.).

Dijagnoza neurosifilisa zahtijeva kliničku, serološku analizu i analizu cerebrospinalne tekućine, dok liječenje uključuje antibiotsku terapiju, obično intravenski penicilin. Važno je napomenuti da čak i uz odgovarajuću terapiju u ranim stadijima sifilisa, neurosifilis se može razviti u nekih pacijenata, posebno onih koji žive s HIV-om (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987.).

S obzirom na porast slučajeva sifilisa posljednjih godina, osobito među HIV-om zaraženim MSM-om, profilaksa sifilisa i rana dijagnoza neurosifilisa ključni su za sprječavanje razvoja i napredovanja ove bolesti. Važno je temeljito procijeniti bolesnike sa sifilisom u pogledu neuroloških, oftalmoloških i audioloških simptoma i znakova, kao i niskog praga za dijagnostičku lumbalnu punkciju kako bi se isključila dijagnoza neurosifilisa kako bi se osiguralo odgovarajuće i pravovremeno liječenje.

6. Kasni neurosifilis

Kasni neurosifilis je oblik neurosifilisa koji se može pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti sifilisa, uključujući i najranije faze. Rani oblici neurosifilisa uglavnom zahvaćaju moždane membrane, cerebrospinalnu tekućinu i krvne žile mozga ili leđne moždine. Kasni oblici neurosifilisa pretežno zahvaćaju parenhim mozga i leđne moždine. Uveitis i gubitak sluha povezani sa sifilisom najčešći su u ranim stadijima bolesti i mogu pratiti rani neurosifilis. Liječenje bolesti oka i gubitka sluha povezanih sa sifilisom je isto kao i kod neurosifilisa. Neurosifilis je češći kod pacijenata zaraženih HIV-om, a velik dio novije literature bavi se ovom rizičnom skupinom. Ovaj članak daje kritički pregled novije literature o dijagnozi, kliničkim nalazima, čimbenicima rizika i liječenju neurosifilisa (Marra, 2009.).

Opisani su slučajevi neurosifilisa u populaciji s visokim stopama koinfekcije sifilisom i HIV-om u San Franciscu od 1985. do 1992. godine. Neurosifilis je definiran novom reaktivnošću cerebrospinalne tekućine VDRL; Identificirano je 117 bolesnika s neurosifilisom. Prosječna dob bila je 39 godina, 91% su bili muškarci, 74 (63%) bili su bijelci, a 75 (64%) bili su zaraženi HIV-om. Trideset osam (33%) imalo je rane simptomatske sindrome neurosifilisa. Šest (5%) imalo je kasni neurosifilis (Flood i sur., 1998).

Prikazani su slučajevi neurosifilisa s teškim neuropsihijatrijskim simptomima u nekompromitiranih bolesnika, pokazujući da je čak i uz rano liječenje antibioticima moguće razviti kasne oblike bolesti, koji zahtijevaju pažljiv odabir liječenja i dijagnoze u kasnim stadijima (Jantzen i sur., 2012.).

Ove studije naglašavaju potrebu za svjesnošću o kasnom nastanku neurosifilisa kao mogućoj dijagnozi u bolesnika s odgovarajućom kliničkom slikom, posebno u osoba zaraženih HIV-om, te važnost rane dijagnoze i liječenja kako bi se spriječile ozbiljne posljedice.

7. Latentni neurosifilis

Latentni neurosifilis je oblik sifilisa koji zahvaća središnji živčani sustav (SŽS) bez očitih kliničkih simptoma. Ovo se stanje može razviti kod osoba s latentnim sifilisom, uključujući one zaražene HIV-om. Važno je napomenuti da se neurosifilis može razviti u bilo kojoj fazi bolesti, čak iu ranim fazama. Dijagnostika i liječenje latentnog neurosifilisa zahtijeva posebnu pozornost, uključujući analizu cerebrospinalne tekućine (likvora) za potvrdu dijagnoze. Evo nekih ključnih točaka iz trenutnog istraživanja na ovu temu:

1. Studija je pokazala da je u bolesnika zaraženih HIV-om s latentnim sifilisom prevalencija potvrđenog neurosifilisa (reaktivni test Laboratorija za istraživanje spolnih bolesti (VDRL) u cerebrospinalnoj tekućini) bila 9,1%. Ovo naglašava potrebu za pažljivim probirom i dijagnozom neurosifilisa u ovoj skupini bolesnika (Holtom i sur., 1992.).
2. Opisani su slučajevi neurosifilisa nakon liječenja latentnog sifilisa benzatinpenicilinom. To podupire podatke da standardne doze ni benzatinpenicilina ni prokainpenicilina ne osiguravaju treponemicidne koncentracije penicilina u likvoru. Učinkovito liječenje neurosifilisa može se postići intravenskom primjenom benzilpenicilina (Jørgensen i sur., 1986.).
3. Trenutačni klinički spektar neurosifilisa u bolesnika bez imunodeficijencije uključuje meningovaskularne, meningealne i opće paralitičke oblike. U usporedbi s preantibiotskom erom, smanjena je incidencija kasnih oblika neurosifilisa, uglavnom tabes dorsalis. Nespecifični nalazi neuroimaginga i bolji ishod za rane oblike naglašavaju važnost rane dijagnoze i liječenja (Conde-Sendín i sur., 2004.).

Ove studije naglašavaju važnost pažljivog praćenja i dijagnosticiranja neurosifilisa, osobito kod bolesnika s latentnim sifilisom i onih zaraženih HIV-om. Rano otkrivanje i odgovarajuće liječenje mogu spriječiti razvoj ozbiljnih i nepovratnih neuroloških posljedica.

8. Gumozni neurosifilis.

Gumozni neurosifilis je oblik tercijarnog sifilisa karakteriziran polagano progresivnom upalom i stvaranjem granuloma, u rasponu od mikroskopskih lezija do velikih tumorskih masa. Iako gumozne lezije kože, sluznice i kostiju nisu neuobičajene, neurosifilis u obliku guma je rijedak. Upotreba F18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukoze (FDG) pozitronske emisijske tomografije (PET) učinkovita je u procjeni metaboličke aktivnosti moždanih masa, posebno za usmjeravanje biopsije i ocjenjivanje glioma. Međutim, upalna priroda lezija kao što su neurosifilitičke gume predstavlja izazov dijagnostičkim modalitetima uključujući CT, MRI i PET. Budući da FDG nije specifičan marker za malignost, neurosifilitička guma može oponašati gliom visokog stupnja pokazujući intenzivan unos FDG, što je potencijalna dijagnostička pogreška (Lin i sur., 2009.).

Opisan je i slučaj gumatozne neurosifilisne lezije trećeg kranijalnog živca, potvrđen nalazom MR-a. 44-godišnja žena javila se s duplim vidom i glavoboljom s desne strane. MRI je pokazao kontrastno pojačane lezije gornjeg moždanog debla i trećeg kranijalnog živca. Serološki testovi i lumbalna punkcija otkrili su prisutnost aktivnog sifilisa. Nakon intravenskog tretmana penicilinom G, kontrolni MRI pokazao je smanjenje veličine lezije s potpunim povlačenjem unutar 3 mjeseca (Vogl i sur., 1993.).

Dijagnostika i liječenje neurosifilisa u obliku guma zahtijeva sveobuhvatan pristup, uključujući serološko testiranje, MRI i, u nekim slučajevima, PET za procjenu metaboličke aktivnosti lezija. Potreba za ranim otkrivanjem i odgovarajućim liječenjem je naglašena u ovim studijama, budući da neurosifilis može oponašati druge bolesti i uzrokovati ozbiljne neurološke komplikacije.

Dijagnostika neurosifilis

Dijagnosticiranje neurosifilisa je izazovno, osobito kod pacijenata zaraženih HIV-om. Detekcija DNA Treponema pallidum u cerebrospinalnoj tekućini (CSF) lančanom reakcijom polimeraze (PCR) važan je aspekt, iako PCR ne otkriva uvijek pouzdano neurosifilis, čak ni s reaktivnim testom laboratorija za istraživanje spolnih bolesti (VDRL) za CSF (Marra et al. ., 1996). Osim toga, dijagnoza neurosifilisa kod pacijenata zaraženih HIV-om s ranim sifilisom uključuje procjenu nekoliko laboratorijskih testova, uključujući aglutinaciju čestica Treponema pallidum (TPPA), fluorescentnu apsorbanciju treponemskih antitijela (FTA-ABS) i INNO-LIA sifilis linearni imunotest za analizu uzoraka likvora. Važni prediktori neurosifilisa su glavobolja, vizualni simptomi, broj CD4 manji od 500 stanica/μL i viremija definirana brojem HIV-1 RNA ≥50 kopija/mL (Dumaresq et al., 2013.).

Unatoč poteškoćama, određivanje seroloških i likvorskih kriterija ostaje ključno u dijagnozi neurosifilisa. Važno je naglasiti da dijagnoza simptomatskog neurosifilisa zahtijeva usklađenost s kliničkim, serološkim i SMW kriterijima, dok su serološki i SMW kriteriji dovoljni za dijagnosticiranje asimptomatskog neurosifilisa (Gonzalez i sur., 2019.). Neurosifilis je češći kod pacijenata zaraženih HIV-om, a velik dio trenutne literature fokusiran je na ovu rizičnu skupinu.

U pacijenata s neurosifilisom, cerebrospinalna tekućina (CSF) često je abnormalna s pleocitozom i povišenim koncentracijama proteina. Test cerebrospinalne tekućine Laboratorija za istraživanje spolnih bolesti (VDRL) općenito se smatra zlatnim standardom za specifičnost, ali je poznato da ima ograničenu osjetljivost. [10], [11]

Ostali testovi cerebrospinalne tekućine uključujući serološke testove kao što je brzi reagin u plazmi (RPR) [12], fluorescentna adsorpcija treponemskih antitijela (FTA-ABS) [13]i Treponema pallidum hemaglutinacijski test [14]i molekularne analize uključujući PCR [15]svi su procijenjeni na cerebrospinalnu tekućinu i imaju različitu specifičnost i osjetljivost za dijagnozu neurosifilisa.

U kontekstu primjene antibiotika i koinfekcije HIV-om, kliničke manifestacije neurosifilisa mogu biti različite, što dijagnozu čini posebno izazovnom. Uznapredovali stadij bolesti može biti nepovratan, stoga su rano otkrivanje i liječenje idealni. Također je važno razmotriti potrebu za neuropenetrativnim antibioticima u liječenju (Hobbs i sur., 2018.).

Ovi podaci naglašavaju potrebu za visokom sumnjom na neurosifilis i rutinskim serološkim probirom u bolesnika s neurološkim i psihijatrijskim simptomima, osobito kod pojedinaca [16]zaražen HIV-om.

Punkcija za neurosifilis

Lumbalna punkcija (LP) ima ključnu ulogu u dijagnozi neurosifilisa, osobito kod bolesnika s HIV infekcijom i sifilisom bez neuroloških simptoma. Studija Ghanema i sur. (2009.) pokazali su da kriteriji temeljeni na titru brzog reagina u plazmi (RPR) i broju CD4 stanica, umjesto kriterija temeljenih na stadiju bolesti, poboljšavaju sposobnost prepoznavanja asimptomatskog neurosifilisa. Određeni kriteriji, kao što je LP u bolesnika s kasnim latentnim sifilisom ili sifilisom nepoznatog trajanja, bez obzira na broj CD4 stanica ili RPR titar, mogu poboljšati dijagnozu asimptomatskog neurosifilisa (Ghanem i sur., 2009.).

Libois i sur. (2007) otkrili su da su neurološke manifestacije i serumski RPR povezani s neurosifilisom. U multivarijantnoj analizi, log2RPR je ostao povezan s neurosifilisom. U bolesnika bez neuroloških manifestacija, rizik od neurosifilisa se progresivno povećavao s povećanjem log2RPR. RPR u serumu od 1/32 identificiran je kao najbolja granična točka za odluku treba li izvesti LP (osjetljivost 100%, specifičnost 40%) (Libois i sur., 2007.).

Ove studije naglašavaju potrebu za LP-om za dijagnosticiranje neurosifilisa, osobito u bolesnika s HIV infekcijom i sifilisom, čak i ako nemaju neuroloških simptoma. Definiranje točnih kriterija za izvođenje LP može pomoći u prepoznavanju asimptomatskog neurosifilisa i sprječavanju naknadnih neuroloških komplikacija. [17]

Bolesnike treba pratiti nakon liječenja 3, 6, 9, 12 i 24 mjeseca serijskim netreponemskim testovima. Smanjenje ovih parametara 4 puta ukazuje na uspješno liječenje. [18]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza neurosifilisa uključuje razmatranje niza bolesti čiji se simptomi i manifestacije mogu preklapati s onima kod neurosifilisa. To je potrebno za postavljanje točne dijagnoze i propisivanje odgovarajućeg liječenja. Evo nekih stanja i bolesti koje treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi neurosifilisa:

1. Virusni encefalitis i meningitis

Ova stanja mogu imati sličnu kliničku sliku kao i meningovaskularni neurosifilis, uključujući glavobolje, vrućicu, poremećaj svijesti i meningealne znakove.

2. Multipla skleroza (MS)

MS može oponašati neurosifilis neurološkim simptomima kao što su poremećaji vida, ataksija, parestezije i slabost u ekstremitetima.

3. neurološke manifestacije HIV infekcije

Osobito u kasnim stadijima HIV infekcije, kada se može razviti demencija povezana s HIV-om ili HIV encefalopatija, čiji simptomi mogu nalikovati neurosifilisu.

4. Lajmska bolest (neuroborelioza)

Ova bolest, uzrokovana borelijom koju prenose krpelji, može se manifestirati i meningitisom, radikuloneuritisom i drugim neurološkim simptomima.

5. Neurosifilis u bolesnika s latentnim sifilisom

Potrebno je razlikovati neurosifilis od latentnog sifilisa, u kojem se antitijela na patogen nalaze u krvi pacijenta, ali neurološki simptomi su odsutni.

6. Tuberkulozni meningitis

Karakteriziran kroničnim meningitisom s lezijama cerebralnih membrana, može oponašati meningovaskularni neurosifilis.

7. Primarni i metastatski tumori mozga

Tumori mogu uzrokovati lokalizirane neurološke simptome i promjene ponašanja, nalik nekim oblicima neurosifilisa.

Metode diferencijalne dijagnoze:

Serološki testovi za sifilis (kao što su RPR i TPHA), analiza cerebrospinalne tekućine, MRI mozga i specifični testovi za isključivanje drugih bolesti (npr. testovi na HIV, testovi na boreliozu) koriste se za diferencijalnu dijagnozu.

Temeljito uzimanje anamneze, klinički pregled i sveobuhvatan pregled omogućuju postavljanje točne dijagnoze i odabir odgovarajuće strategije liječenja.

Liječenje neurosifilis

Liječenje neurosifilisa obično uključuje antibiotsku terapiju, prvenstveno intravenski penicilin, koji je antibiotik izbora za ovu bolest. Preporuke se mogu razlikovati ovisno o regionalnim protokolima i individualnim karakteristikama bolesnika, ali opće smjernice za liječenje uključuju sljedeće:

1. Intravenski penicilin G: Standardni režim liječenja uključuje intravenski penicilin G u visokim dozama. Na primjer, jedan uobičajeno korišteni režim uključuje davanje 18-24 milijuna jedinica penicilina G dnevno, podijeljeno u 3-4 milijuna jedinica svaka 4 sata tijekom 10-14 dana. Točna doza i trajanje liječenja mogu varirati.
2. Ostali antibiotici: Za pacijente koji su alergični na penicilin mogu se razmotriti alternativni režimi koji uključuju doksiciklin ili ceftriakson, iako penicilin ostaje poželjna opcija zbog svoje visoke učinkovitosti.
3. Nadzor i naknadna evaluacija: Serološke pretrage treba provoditi redovito nakon liječenja kako bi se pratio odgovor na terapiju. To može uključivati ​​ponavljanje pretraga krvi i cerebrospinalne tekućine u intervalima nakon završetka liječenja.
4. Liječenje spolnih partnera: Također je važno osigurati da pacijentovi spolni partneri budu pregledani i, ako je potrebno, liječeni kako bi se spriječilo širenje infekcije.
5. Pacijenti zaraženi HIV-om: Pacijenti s koinfekcijom HIV-a i sifilisa mogu zahtijevati posebne preporuke za liječenje i dulje praćenje jer HIV može utjecati na napredovanje i liječenje sifilisa.

Rano otkrivanje i odgovarajuće liječenje neurosifilisa je ključno za sprječavanje dugotrajnih neuroloških oštećenja i poboljšanje ishoda pacijenata. Uvijek se preporučuje savjetovanje sa stručnjakom za zarazne bolesti ili STD kako bi se odredio najbolji plan liječenja.

Kliničke smjernice

Izdvajamo iz njemačkih smjernica za dijagnostiku i liječenje neurosifilisa koje je objavilo Njemačko društvo za neurologiju (DGN), a koji mogu biti korisni u razumijevanju pristupa liječenju ove bolesti:

1. Dijagnostički kriteriji: Vjerojatni neurosifilis može se dijagnosticirati na temelju prisutnosti:
   • Subakutni ili kronični neuropsihijatrijski simptomi.
   • Povećan broj stanica u cerebrospinalnoj tekućini (likvoru) ili dokaz o poremećaju barijere krv-likvor.
   • Pozitivan učinak antibiotske terapije neurosifilisa na klinički tijek i nalaz likvora.
   • Pozitivan serumski TPHA/TPPA ili FTA test.
2. Preporuke za liječenje: Intravenski penicilin ili ceftriakson tijekom 14 dana preporučuje se za liječenje neurosifilisa. Klinički podaci, serumski VDRL titar i broj stanica CSF-a trebaju se koristiti kao pokazatelji terapijskog učinka.
3. Procjena terapijskog učinka: Normalizacija serumskog titra brzog reagina u plazmi (RPR) može točno predvidjeti uspjeh liječenja u većini slučajeva, potencijalno izbjegavajući potrebu za naknadnom lumbalnom punkcijom u određenim slučajevima. Međutim, može biti manje točan u predviđanju uspjeha liječenja kod pacijenata zaraženih HIV-om koji ne primaju antiretrovirusnu terapiju u usporedbi s onima koji primaju.

Za detaljnije preporuke i kliničke strategije upravljanja potrebno je pogledati potpuni tekst smjernica. Rusija također može imati vlastite nacionalne smjernice za liječenje neurosifilisa, dostupne putem profesionalnih medicinskih društava ili na web stranicama za zdravstvenu skrb.

Prognoza

Prognoza neurosifilisa ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući stadij bolesti u vrijeme početka liječenja, prisutnost istovremenih infekcija (npr. HIV) te pravodobnost i primjerenost terapije. Općenito, rana dijagnoza i odgovarajuće liječenje mogu značajno poboljšati prognozu.

Uz rano liječenje.

• Rano otkrivanje i liječenje neurosifilis, osobito u asimptomatskom ili ranom simptomatskom stadiju, obično rezultira potpunim izlječenjem ili značajnim poboljšanjem kliničkih simptoma.
• Oporavak od liječenja može biti potpun, ali neki pacijenti mogu osjetiti zaostale simptome, osobito ako se liječenje započne kasno u procesu bolesti.

S kasnim liječenjem.

• Kasni početak liječenja može dovesti do nepovratnih neuroloških oštećenja, uključujući demenciju, promjene osobnosti, oštećenje vida i sluha, poremećaje koordinacije i kretanja. U takvim slučajevima, prognoza postaje manje povoljna.
• Tabes dorsalis i progresivna paraliza su oblici kasnog neurosifilisa koje je teško liječiti i pacijenti često imaju značajna ograničenja.

HIV infekcija i neurosifilis

• Pacijenti s HIV-om a neurosifilis može imati teži tijek bolesti i lošiju prognozu zbog imunosupresije. U takvim slučajevima važno je pažljivo medicinsko praćenje i agresivna antibiotska terapija.

Važnost praćenja

• Redovito praćenje bolesnika nakon liječenja potrebno je procijeniti učinkovitost terapije i rano otkrivanje mogućih recidiva.

Općenito, prognoza neurosifilisa se poboljšava s ranom dijagnozom i početkom liječenja. Međutim, čak i uz pravodobno liječenje, neki oblici neurosifilisa mogu ostaviti trajne ili trajne neurološke posljedice.

Popis studija povezanih s proučavanjem neurosifilisa

1. "neurosifilis" - Autori: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Ovaj članak daje pregled kliničke slike, dijagnoze i liječenja neurosifilisa te raspravlja o ulozi lumbalne punkcije u ranim stadijima infekcije.
2. "Novosti o neurosifilisu" - Autor: C. Marra (2009). Ovaj članak daje kritički pregled nedavnih istraživanja o dijagnozi, kliničkim manifestacijama, čimbenicima rizika i liječenju neurosifilisa.
3. "Neurosifilis i utjecaj HIV infekcije.". - Autori: E Ho, S Spudich (2015). Prikaz kliničke slike, dijagnostičkih laboratorijskih nalaza, liječenja i liječenja neurosifilisa s osvrtom na utjecaj HIV infekcije.
4. "Neurosifilis kod bolesnika s HIV-om" - E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018.). Osvrt na komplikacije sifilisa, posebice neurosifilisa, u bolesnika s HIV-om.
5. "Ažurirani pregled nedavnih dostignuća u neurosifilisu" - Autori: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022.). Ažurirani pregled neurosifilisa, uključujući epidemiologiju, kliničke manifestacije, laboratorijske nalaze, komorbiditete, dijagnozu, liječenje, prognozu i glavne studije.

Književnost

• Butov, Y. S. Dermatovenerologija. Nacionalni vodič. Kratko izdanje / uredili Y. S. Butov, Y. K. Skripkin, O. L. Ivanov. - Moskva : GEOTAR-Media, 2020.