RTG kralježnice i leđne moždine

Kralježnica se sastoji od 24 kralješka, križne kosti i trtice. U zdravih ljudi tvori karakteristične fiziološke krivulje: sprijeda u vratnom i slabinskom dijelu te straga u prsnom i sakralnom području. Veličina tijela kralježaka postupno se povećava u kaudalnom smjeru, t.j. Dolje. Tijelo kralježaka na radiografskim snimkama ima oblik pravokutnika s donekle konkavnim bočnim rubovima i zaobljenim kutovima. Susjedne vodoravne platforme tijela kralježaka tvore jasnu široku konturu na rendgenogramima (druga kontura nastaje zbog jednog od rubova tijela kralješka). Sprijeda kralježak počiva na intervertebralnom disku, a iza - na dva intervertebralna zgloba - svojevrsni trozglobni kompleks.

Intervertebralni disk sastoji se od jezgre pulposus, smještene uglavnom u njenim središnjim i stražnjim dijelovima, vlaknastog prstena formiranog vlaknasto -hrskavim i kolagenskim vlaknima duž periferije, te dvije tanke hijalinske ploče, od kojih svaka - gornja i donja - čvrsto prianja uz vodoravnu platforma odgovarajućeg kralješka... Na periferiji je hijalinska ploča okružena rubnim koštanim rubom (udom) kralješka. Granice intervertebralnog diska otprilike se podudaraju s rubovima vodoravnih platformi ili blago strše izvan njih.

Prednja i bočna površina kralježničkog stupa okružene su prednjim uzdužnim ligamentom. Pričvršćuje se preko limbusa svakog kralješka, ali se širi preko intervertebralnih diskova. Tanki stražnji uzdužni ligament pokriva stražnju površinu tijela kralježaka, pričvršćuje se na diskove i oblaže prednju stijenku spinalnog kanala.

Zračna anatomija kralježnice i leđne moždine

Na radiografskim snimkama kralježnice jasno su vidljivi lukovi i procesi tijela kralježaka. Na slici u izravnoj projekciji, spinozni procesi projicirani su na pozadini tijela kralježaka. Linija koja ih tako povezuje dijeli tijela kralježaka na dva jednaka dijela. Visina desne i lijeve polovice kralješka normalno je ista (ako nema skolioze). Slika korijena lukova i intervertebralnih zglobova postavljena je na bočne dijelove tijela.

Pomoću CT -a dobivaju se slike stijenki spinalnog kanala, stijenki kanala korijena živaca i leđne moždine s membranama, kao i brojni intervertebralni ligamenti. Na tomogramima se razlikuju tijela kralježaka, njihovi procesi, intervertebralni zglobovi, bočna udubljenja spinalnog kanala u kojima se nalaze prednji i stražnji živčani korijeni. Dodatne mogućnosti otvara MRI jer vam omogućuje izravno proučavanje strukture intervertebralnog diska i dobivanje slike tvari leđne moždine u svim projekcijama. Također je postala moguća trodimenzionalna rekonstrukcija zračnih snimaka kičmenog stuba.

Kako bi se kontrastirali subarahnoidni, subduralni i epiduralni prostori, u njih se ubrizgava radiopropusna tvar, nakon čega se radi RTG ili CT. Ova kombinacija, osobito kombinacija tomografije i mijelografije (kontrast subarahnoidnog prostora), pruža detaljan pregled površine leđne moždine s mjerenjem njezinog promjera u različitim dijelovima, volumena i konfiguracije duralne vrećice, korijena živaca koji odlaze u intervertebralni otvor u ovojnicama.

S fleksijom i ekstenzijom mijenja se odnos između kralježaka, što je jasno vidljivo na radiogramima. Konkretno, tijekom fleksije, sužava se prednji dio intervertebralnog diska i širi se njegov stražnji dio. Skup dva susjedna kralješka i disk koji ih povezuje obično se naziva motorni segment kralježnice. Slike u različitim položajima kralježničkog stupa (tzv. Funkcionalna radiografija) omogućuju otkrivanje i blokade motornog segmenta i njegove nestabilnosti, tj. Abnormalno pomicanje jednog kralješka u odnosu na susjedni.

 

Ozljede kralježnice i leđne moždine

Radijacijski pregled kralježnice kod žrtava provodi se prema uputama kirurga ili neuropatologa (neurokirurg). U slučaju akutne traume, priprema pacijenta za pregled nije potrebna, ali se mora poštivati osnovno načelo transporta: vodoravni položaj i ispravljeno tijelo žrtve. Studija se u pravilu provodi u položaju u kojem je isporučen u RTG sobu.

Dugo se vrijeme RTG u dvije projekcije smatrao glavnom metodom otkrivanja ozljede kralježnice. S njom je poželjno započeti istraživanje. Konvencionalne slike omogućuju nam procjenu deformiteta kralježnice, otkrivanje prijeloma, subluksacija i iščašenja tijela i procesa kralježaka te pojašnjavanje razine oštećenja.

Posljednjih godina CT i MRI dobivaju posebnu važnost. U traumi kralježnice, CT ima niz posebnih prednosti. Prije svega, lako ga je izvesti u vodoravnom položaju žrtve bez ikakvih manipulacija s njim. Međutim, najvažnije je da CT omogućuje proučavanje stijenki spinalnog kanala, intra- i paraspinalnih tkiva, a ozbiljnost i prognoza oštećenja ovog područja prvenstveno su određena stanjem leđne moždine, njezinim membranama i živcem korijenje. MRI omogućuje dobivanje slike leđne moždine cijelom njezinom duljinom u različitim projekcijama.

Prvi zadatak u analizi radiografa je utvrđivanje oblika kralježničnog stupa. U slučaju oštećenja kralježaka i okolnih ligamenata i mišića dolazi do traumatske deformacije kralježnice, normalni fiziološki zavoji se zaglađuju ili uklanjaju, a linija povučena duž konture stražnje površine tijela kralježaka i normalno tvori ravnu ploču, čak je i luk izravnan ili savijen na razini oštećenja. Važan način prepoznavanja traumatskih ozljeda ligamentnog aparata kralježnice je funkcionalna radiografija - dobivanje radiograma u fazama maksimalne fleksije i ekstenzije. Ova studija otkriva važan simptom nestabilnosti - pomak kralježaka za više od 1-2 mm (što se opaža u normi).

Drugi zadatak je identificirati povredu integriteta tijela kralježaka, njihovih lukova ili procesa. Ovisno o mehanizmu ozljede, javljaju se različiti prijelomi, no velika većina njih pripada takozvanim kompresijskim prijelomima. Pomoću njih se utvrđuje klinasta deformacija tijela kralješka, osobito na bočnoj slici; vrh klina je okrenut prema naprijed; uglavnom je gornji dio tijela kralješka spljošten; promjena topografskih anatomskih uvjeta izražena je kutnom kifozom i subluksacijom u intervertebralnim zglobovima; oko oštećenog kralješka na slikama se može vidjeti polu -ovalna sjena s lučnim vanjskim konturama - slika paravertebralnog hematoma. Potrebno je s posebnom pažnjom provjeriti obrise spinalnog kanala na razini slomljenog kralješka: je li došlo do suženja ovog kanala. Osim toga, potrebno je pažljivo ispitati konture lukova i procese kralježaka kako se ne bi propustio njihov prijelom, kao i iščašenje u međupršljenskim zglobovima, a u slučaju prostrelnih rana - lokalizacija stranih tijela.

Iako je konvencionalno snimanje pouzdan dijagnostički alat, ono još potpunije otkriva sliku CT oštećenja. Na tomogramima se jasnije razlikuju prijelomi tijela, lukova i procesa te, što je najvažnije, stanje stijenki spinalnog kanala. Jasno su vidljive traumatske kile intervertebralnih diskova, hematomi u epiduralnom i subarahnoidnom prostoru te pomak leđne moždine. Za preciznije otkrivanje ozljede leđne moždine, CT se provodi u kombinaciji s uvođenjem kontrastnog sredstva u subarahnoidni prostor, t.j. S mijelografijom. Na MRI -u se ozljeda leđne moždine i intramedularno krvarenje prepoznaju bez mijelografije. MRI omogućuje otkrivanje traumatske hernije diska i epiduralnog hematoma, tj. Oštećenja, za čije je uklanjanje potrebna kirurška intervencija. U razdoblju rehabilitacije posttraumatska cista obično se javlja na mjestu intracerebralnog krvarenja, a nalazi se i na MRI.

 

Sindrom vertebralne boli

Čest uzrok boli u bilo kojem dijelu kralježnice - vratnom, torakalnom, lumbalnom ili sakralnom - je kompresija leđne moždine, njezinih membrana i korijena živaca koji se iz nje protežu, a kompresija je uzrokovana središnjom ili lateralnom stenozom kičmeni kanal. Uski spinalni kanal kao pojedinačna varijanta razvoja može biti predisponirajući faktor.

Česta pojava vertebrogenog sindroma boli objašnjava se složenošću anatomske građe kralježnice i važnošću njezine funkcije. Dovoljno je napomenuti da samo u vratnoj kralježnici, osim 7 kralježaka, postoji 25 sinovijalnih i 6 fibrokartilaginoznih zglobova te brojne ligamentne strukture. Preopterećenje kralježnice, loš razvoj mišića vrata i leđa, mnogi patološki procesi dovode do degenerativno-distrofičnih promjena u intervertebralnim diskovima i zglobovima. U zglobovima se isprva izražavaju u sinovitisu, a zatim u subluksaciji (nestabilna faza), u diskovima - u kršenju njihove funkcije i smanjenju visine, nestabilnosti u motornom segmentu. Već te promjene dovode do dinamičke stenoze spinalnog kanala, tj do stenoze koja se javlja kada su kralješci savijeni, produženi ili zakrenuti. Konkretno, gornji zglobni proces vrši pritisak na korijen živca.

U budućnosti počinje faza stabilizacije koju karakterizira više ili manje postojana organska stenoza spinalnog kanala. U intervertebralnim zglobovima njegova je pojava posljedica povećanja zglobnih procesa i stvaranja osteofita, osobito na donjim zglobnim procesima. Hrskavične kile često su uzrok stenoze. Kila je stražnja izbočina dijela diska, koja uzrokuje središnju stenozu spinalnog kanala, ili u stranu, što dovodi do lateralne stenoze i suženja kanala u kojem se nalazi korijen živca. Postoje tri stupnja ozbiljnosti diskus hernije:

1. lokalna izbočina - jezgra pulposus diska je spljoštena, uslijed čega se prstenasti fibrosus blago izboči u lumen spinalnog kanala;
2. protruzija - značajnije spljoštavanje jezgre pulposus, koja još uvijek ostaje unutar anulusa fibrosusa, dok postoji značajnije izbočenje diska u lumen spinalnog kanala;
3. prolaps ili ekstrudirani disk, - jezgra pulposus prodire kroz vlaknasti disk, ali se nalazi unutar stražnjeg uzdužnog ligamenta. Fragmentacija diska razlikuje se zasebno, tj. Odvajanje njegova komada i stvaranje slobodnog ulomka (sekvestracija).

Prepoznavanje i diferencijalna dijagnoza bolesti koje uzrokuju sindrom boli u kralježnici najčešće se provode metodama zračenja. Početna metoda bila je obična radiografija kralježnice. Omogućuje vam određivanje konfiguracije kralježničnog stupa, utvrđivanje prisutnosti i prirode lezije, ocrtavanje razine istraživanja za CT i MRI.

CT i MRI postali su glavne metode dijagnosticiranja sindroma boli, točnije utvrđivanja njegove prirode. Mjerenje spinalnog kanala, određivanje stupnja i vrste njegove deformacije, identificiranje kalcifikacija, hipertrofija ligamenata, hrskavičastih kila, artroza intervertebralnih zglobova, tumori u kralježničnom kanalu, procjena stanja leđne moždine - to nije potpuno popis mogućnosti metoda zračenja.

U kombinaciji s mijelografijom, CT može razlikovati deformitete subarahnoidnog prostora kod kila, ekstraduralne, intraduralne i intramedularne tumore, meningokele, vaskularne deformitete itd. Jasno je koliko su rezultati CT -a važni u planiranju kirurškog liječenja. Slične se informacije dobivaju i magnetskom rezonancom, a njezina je vrijednost osobito velika kod cervikalne radikulopatije, budući da su leđna moždina, hernirani diskovi i osteofiti jasno vidljivi na tomogramu.

U slučajevima kada se pacijent žali na bol u kralježnici, a tijekom neuroloških i radioloških pregleda nisu otkrivene patološke promjene, uvijek je prikladno, osobito u starijih osoba, izvršiti scintigrafiju kosti, budući da metastaze u klinički neočitujućem tumoru kralješci se obično vide na scintigramima mnogo ranije nego na radiogramima. Dakle, taktiku istraživanja zračenja u vertebrogenom sindromu boli treba odabrati na temelju mogućnosti metoda zračenja.

Većina onih koji odlaze liječniku zbog bolova u kralježnici su pacijenti s distrofičnim lezijama. Svaki kliničar, bez obzira na specijalizaciju, trebao bi ih imati općenito. Distrofične lezije kralježnice složene su lezije koje zahvaćaju sve kosti, zglobove i meka tkiva kralježničkog stupa. Ovisno o dominantnoj komponenti, preporučljivo je razlikovati pet vrsta lezija: osteohondroza, deformirajuća spondiloza, intervertebralna artroza, ankilozirajuća hiperostoza (fiksirajuća ligamentoza) i kalcifikacija diska.

Distrofične promjene na intervertebralnom disku dovode do njegovog funkcionalnog zatajenja, što se u početku može utvrditi funkcionalnim radiogramima. Fleksijom, ekstenzijom ili rotacijskim pokretima u kralježnici utvrđuje se ili blokada ili nestabilnost zahvaćenog motornog segmenta. To znači da se na funkcionalnim slikama ili odnos između dva susjedna kralješka uopće ne mijenja, ili, naprotiv, njihova povećana pokretljivost nastaje do klizanja jednog od kralježaka u odnosu na drugi. Ovo klizanje naziva se pseudospondilolisteza, tj. Lažno klizanje. Činjenica je da postoji anomalija u razvoju kralježnice, u kojoj postoji jaz (defekt) u međuzglobnom luku kralješka, uslijed čega se može razviti klizanje kralješka prema naprijed, t.j. Spondilolisteza.

Drugi znak osteohondroze, izravno povezan s degeneracijom intervertebralnog diska, je smanjenje njegove visine. Završne ploče tijela kralježaka zadebljaju se, a spužvasto koštano tkivo ispod njih postaje sklerozirano (subhondralna skleroza). Disk ne može u potpunosti ispuniti svoju funkciju. Kao kompenzacija dolazi do rasta kostiju uz rubove tijela kralježaka, zbog čega se povećava zglobna površina. Ove izrasline su uglavnom usmjerene okomito na uzdužnu os kralježnice, t.j. Nastavak su vodoravnih platformi tijela kralježaka.

Pukotinama vlakana prstenastog prstena hrskavica može stršiti u stranu - tako nastaju hrskavične kile. Lokalizacija razlikuje središnju, posterolateralnu, lateralnu foraminalnu i lateralnu ekstraforaminalnu herniju diska. Ponekad hrskavična masa prodire u spužvasto tkivo tijela kralješka, gdje je okruženo rubom skleroze. Takva kila po imenu znanstvenika koji ju je proučavao zvala se Schmorlova hernija. Međutim, klinički su značajne samo stražnje i posterolateralne kile, jer uključuju kompresiju živčanih korijena, moždanih ovojnica leđne moždine i moždanog tkiva. Gore je već napomenuto da se ove kile prepoznaju CT, MRI i mijelografijom.

Pod kontrolom CT -a rade se perkutane intervencije: biopsija intervertebralnog diska, discektomija, kemonukleoliza (uvođenje enzima himopaina u jezgru diska). U nekim slučajevima, kako bi se razjasnili detalji strukturnih lezija diska, u njega se ubodom ubrizgava kontrastno sredstvo, a zatim se uzima RTG snimljenog dijela. Taj se rentgenski pregled naziva diskografija.

Spondiloza deformans je adaptivno stanje koje se razvija kada su zahvaćeni periferni slojevi anulus fibrosusa. U tom se stanju visina intervertebralnog diska gotovo ili uopće ne smanjuje, subhondralna skleroza se ne opaža, ali na rendgenogramu se pojavljuju koštani mostovi od tijela nadliježećeg kralješka do tijela donjeg kralješka, tj. Smještene uzduž osi kralježnice. Ovi koštani mostovi nastaju kao posljedica degeneracije i okoštavanja prednjeg uzdužnog ligamenta i paravertebralnog tkiva.

Artroza u intervertebralnim zglobovima bitno se ne razlikuje od deformirajućeg osteoartritisa u bilo kojem zglobu. Karakterizira ga sužavanje zglobnog prostora, zadebljanje zatvarajućih koštanih ploča epifiza, subhondralna skleroza i pojava rubnih koštanih izraslina - osteofita, što može dovesti do sužavanja bočnih džepova (recesija) spinalnog kanala i kompresija korijena živaca.

Ankilozirajuća hiperostoza (fiksiranje ligamentoze, Forestierova bolest) na nekoliko načina podsjeća na deformirajuću spondilozu. S njim se dolazi i do stvaranja kosti ispod prednjeg uzdužnog ligamenta i u prettebralnim tkivima, ali se širi u znatnoj mjeri, obično pokrivajući cijelu ili gotovo cijelu torakalnu kralježnicu. Dijagnoza kalcifikacije intervertebralnog diska ne uzrokuje poteškoće: na slikama i tomogramima demonstrativno se naziru naslage vapna u njemu. Zbog razvlecheniya i sušenja diska ponekad se u njemu stvaraju pukotine, ispunjene ne vapnom, već plinom, koje se također jasno razlikuju na rendgenskim difrakcijskim uzorcima i CT snimkama. Ovaj simptom distrofičnog stanja hrskavice obično se naziva fenomen vakuuma. Javlja se kada su oštećeni ne samo intervertebralni diskovi, već i drugi zglobovi, poput koljena.

 

Upalne bolesti kralježnice

Uzroci upalnih bolesti kralježnice mogu biti bakterije, mikobakterija tuberkuloza, gljivice, paraziti. Aseptički spondilitis rijetko se opaža, na primjer, kod reumatoidnog artritisa ili deformirajućeg spondilitisa. Pravovremena dijagnoza svih ovih bolesti iznimno je važna jer omogućuje pravodobno odgovarajuće konzervativno ili kirurško liječenje.

Od zračnih metoda istraživanja glavna je anketna radiografija kralježnice u dvije projekcije - frontalnoj i lateralnoj. U tom slučaju posebnu pozornost treba posvetiti analizi strukture koštanog uzorka tijela kralježaka, stanju krajnjih ploča tijela kralježaka i intervertebralnog diska. Prvi znakovi septičkog spondilitisa su erozija, uništavanje, subhondralna skleroza i razrjeđivanje krajnjih ploča. U budućnosti se proces premješta na intervertebralne diskove, koji su primjetno suženi. Kod septičkog spondilitisa dolazi do izražaja smanjenje visine diska, pa se tek tada otkrivaju rubne koštane promjene. Valja napomenuti da, unatoč važnosti rentgenskog pregleda kralježnice u septičkom spondilitisu, znakovi bolesti otkriveni u ovom slučaju zaostaju za svojim kliničkim manifestacijama ponekad za 2-3 tjedna.

CT ima vrlo skromnu ulogu u dijagnostici spondilitisa. Podaci dobiveni njime korisni su samo u uznapredovalom stadiju bolesti, kada se na tomogramima u tijelu zahvaćenog kralješka otkrije zona heterogenog uništenja i skleroze. Ovom metodom mogu se identificirati paravertebralni i epiduralni apscesi koji nisu vidljivi na običnim radiografskim snimkama. Kad se spondilitis izliječi, na radiogramima i računalnim tomogramima nalazi se osteoskleroza, značajno sužavanje međuverbnog prostora ili čak koštana ankiloza.

Vrijednija metoda u dijagnostici spondilitisa je MRI. Uz njegovu pomoć, vrlo rano se otkrivaju patološke promjene u intervertebralnim diskovima, koštanoj srži, paravertebralnim tkivima. Na T1-ponderiranim MRI tomogramima područja gnojne fuzije koštanog tkiva prikazana su u obliku hipodensnih žarišta, a na T2-ponderiranim tomogramima-kao zone povećanog intenziteta.

Scintigrafija kralježnice s 99mTc pirofosfatom vrlo je osjetljiva. Scintigrami dovoljno rano otkrivaju zonu hiperfiksacije kod septičkog i aseptičnog osteomijelitisa, diskitisa, tumora, degenerativnih procesa, kao i na mjestima traumatskih i osteoporotičnih prijeloma. Međutim, ovo istraživanje ima izrazito nisku specifičnost: prema njegovim rezultatima nemoguće je utvrditi koju specifičnu bolest ima određeni pacijent.

Kod tuberkuloznog spondilitisa, najčešćeg očitovanja osteoartikularne tuberkuloze, obični radiogrami pokazuju područja subhondralne erozije i razaranja u završnim pločama tijela kralježaka. U slučaju lezije prsne kralježnice ove se promjene maksimalno očituju u prednjim dijelovima tijela kralježaka, što dalje dovodi do njihove kompresije i stvaranja grbe. U lumbalnim kralješcima često dolazi do razaranja tijela kralježaka u srednjim dijelovima, a zatim dolazi do aksijalne kompresije. Opća radiološka pozadina tuberkuloznog spondilitisa, kao i tuberkuloznih lezija kostura općenito, povećanje je transparentnosti koštanog tkiva na radiogramima. Ovo povećanje transparentnosti znak je osteopenije - svojevrsnog gubitka kostiju.

Suženje intervertebralnih diskova događa se mnogo kasnije nego s gnojnim procesom (to, usput, olakšava diferencijalnu dijagnozu ovih bolesti). Paravertebralni apscesi karakteristična su značajka tuberkuloznog spondilitisa. Apsces obično izgleda kao intenzivna bikonveksna sjena čiji najveći promjer odgovara promjeru zahvaćenog segmenta kralježnice. Međutim, često se tuberkulozni apscesi šire na znatne udaljenosti: prodiru u psoas mišić, subpleuralne prostore, unutar prsa, prepone, pa se čak spuštaju i u poplitealnu jamu. U nekim slučajevima ti apscesi sadrže vapno, pa je njihovo prepoznavanje na radiografskim snimkama lakše. Glavna metoda za dijagnosticiranje tuberkuloznog spondilitisa je RTG - obična radiografija i linearna tomografija. Jasnije, sve gore navedene promjene prepoznaju AT i MRI, koje su, ipak, s ovom bolešću samo pomoćne prirode.

Dakle, glavni simptomi tuberkuloznog spondilitisa su destruktivne promjene u kralješcima, uništavanje intervertebralnih diskova, perifokalni ili kapljični apscesi, osteoporoza.

Ne-tuberkulozni spondilitis uzrokuje općenito iste promjene na RTG-u, ali žarišta uništenja s njima često su mala, smještena u kutovima tijela kralježaka. Do smanjenja visine intervertebralnog diska dolazi mnogo brže nego kod tuberkuloznih lezija, a reparacijske promjene se utvrđuju gotovo jednako brzo: u prednjem uzdužnom ligamentu pojavljuju se naslage vapna u obliku zagrada između tijela zahvaćenih kralježaka. Kod tuberkuloznog spondilitisa dolazi do okoštavanja ligamenata mnogo kasnije.

Patološki procesi koji se često javljaju u kralježnici uključuju metastaze zloćudnih tumora u tijelima, lukovima i pršljenima. U početku se otkrivaju kao nedostaci slike na MRI snimkama. S gotovo istom učestalošću mogu se otkriti kao "vruća" žarišta na osteoscintigramima. Zatim se na računalnim tomogramima i radiogramima kralježnice utvrđuju žarišta uništenja.

 

[1], [2], [3], [4], [5],