Miastenija gravis: liječenje

Tretman uključuje miastenija simptomatske terapije inhibitorima acetilkolinesteraze, kao terapija za promjenu prirodni tijek bolesti (timektomija, imunosupresiju kortikosteroidima, azatioprin, i / ili ciklosporin, Plazmafereza, intravenski imunoglobulin). Iako znanje o patogenezi miastenije gravis, svakako pomaže objasniti pozitivne učinke tih tretmana, nažalost, ne provode velike dvostruko slijepim kontroliranim istraživanjima, čiji rezultati će pomoći odrediti koji tretman je najbolje odgovara za pojedinog bolesnika u određenom vremenu. Kao rezultat toga, različiti stručnjaci preporučuju nejednak tretman za liječenje miastenije gravis.

Antikolincstcraznih lijekova može povećati snagu mišića, produljenje poluživota AChRs u neuromuskularne spoju, što povećava vjerojatnost da neurotransmiter u stanju prevladati povećanu sinaptičku pukotinu i surađuju s AChRs na mišićne membrane, čiji broj se smanjuje. Od inhibitora acetilkolinesteraze najčešće se koristi piridostigmin. Liječenje obično počinje s dozom od 60 mg, što je propisano do 4-6 puta dnevno. Piridostigmin dostupan oblik doziranja s produženim otpuštanjem koji sadrži 180 mg lijeka, a obično se propisuje spavanja - održavanje mišićne snage u ranim jutarnjim satima i omogućuju pacijentu gutanje jutarnje doze. Doza farmakološki učinak 60 mg počinje u trajanju od 30-60 minuta, a dosiže maksimum za vrijeme 2-3 sata i zatim se oslabljena 2-3 sata. Osjetljivost mišića na lijek može mijenjati u vezi s tim, kako bi se poboljšala njihova jakost i učestalost davanja doze lijeka potrebno je povećati. Međutim, potreba za uzimanjem lijeka u dozi koja prelazi 120 mg, češće od svakih 3 sata, rijetko se javlja. Važno je napomenuti da se snaga može se povećati, dok je u drugima s povećanjem doze inhibitora acetilkolinesteraze u nekim mišićima - opadati. Tijekom liječenja, mora se paziti kako bi se poboljšao funkciju pojedinih mišićnih skupina se ne prati pogoršanje dišnih funkcija, koji bi trebao biti pažljivo kontrolirani. Acetilkolinesteraze inhibitori nuspojave uključuju proljev, bolne grčeve, poboljšanu bronhijalnu sekreciju, od kojih je većina lako ispraviti. Kako su acetilkolinesteraze inhibitori pružiti samo simptomatsko olakšanje, oni su često u kombinaciji s immunosupressivnoi terapije koja utječe na tijek bolesti.

Kortikosteroidi nesumnjivo imaju pozitivan učinak na miastenija gravis, ali stručnjaci se ne slažu oko optimalne sheme za njihovu upotrebu. Terapeutski učinak kortikosteroida vjerojatno je povezan s njihovim učinkom na imunološke procese, ali specifični mehanizmi njihova djelovanja u miasteniji nisu jasni. Kao i kod drugih autoimunih bolesti, počevši od liječenja visokim dozama kortikosteroida, može se postići brži učinak nego propisivanje nižih doza. Nuspojave su glavni čimbenik koji ograničava trajanje kortikosteroidne terapije. Ove nuspojave uključuju dijabetes melitus, želučani ulkus, hipertenziju, debljanje, zadržavanje tekućine, aseptičku nekrozu kostiju, osteoporozu, katarakte. Strahovi također uzrokuju mogućnost povratnih infekcija, koje se često pojavljuju pri korištenju bilo kojeg režima liječenja. Ako bolesnik već prije liječenja otkrije jedan od ovih stanja (na primjer, dijabetes melitus, bolest peptičkog ulkusa), onda su kortikosteroidi kontraindicirani.

Uporaba kortikosteroida u djece povezana s određenom riziku zbog svoje visoke doze mogu izazvati brzi rast slabost, osobito dišnih mišića. Ovisno o dozi i načinu primjene lijeka, ova komplikacija može se javiti 4-7 dana nakon početka liječenja. Slijedom toga, visoke doze kortikosteroida može se propisati samo ako je mogućnost pažljivog praćenja stanja pacijenta. U teškim slabost oropharyngeal ili respiratornih mišića obično hospitalizaciju kako bi se osigurala kontrolu nad neurološki status, respiratorne funkcije, i odgovora na liječenje. U teškim opće mijasteniju gravis kod pacijenata s oslabljenom gutanje i blage do umjerene respiratorne neuspjeh u odsutnosti kontraindikacija, možete posegnuti za intravenoznu metilprednisolona visoke doze (1000 mg / dan tijekom 5 dana) uz pažljivo praćenje šećera u krvi, krvni tlak, respiratorne funkcije. Istodobno treba propisati pripravke kalcija i antagoniste H2-receptora. S pogoršanjem dišne funkcije pacijenta treba prenijeti u jedinici intenzivne njege i u obzir i druge metode, kao što je imunoterapija Plazmafereza i / na primjenu imunoglobulina. S opadajućim simptomima, pacijent se prebacuje na prednisolon, koji se daje oralno svaki drugi dan. U nekim centrima, metilprednizolon se uspješno primjenjuje iv na malo drugačiji način.

S blagom slabostima bolesnici se mogu liječiti na ambulantnoj osnovi, u početku se prednisolon propisuje u dozi od 60 mg dnevno dnevno, a nakon nekoliko tjedana postupno se prebacuju na uzimanje lijeka svaki drugi dan. Nakon toga, doza prednizolona se smanjuje za 10 mg mjesečno do minimalne doze koja održava klinički učinak. Obično je doza održavanja 15-20 mg svaki drugi dan. Međutim, čak i uz uzimanje doze od 60 mg / dan u nekih bolesnika iznenada raste u slabosti. U tom smislu, neki stručnjaci započeti s dozom od 20 mg / dan, a zatim tjedno povećati dozu za 10 mg kako bi se postigla doza od 60 mg / dan. Nakon toga postupno se prebacuju na uzimanje droge svaki drugi dan. Polagano povećavajući dozu kortikosteroida, možete izbjeći iznenadno pogoršanje respiratorne funkcije, ali pomoću ove sheme, terapeutski učinak se razvija sporije, a vjerojatnost drugih nuspojava se ne smanjuje. Potreba za postupno smanjivanjem doze kortikosteroida ovisi o želji da uravnoteži kliničko poboljšanje u obliku povećane snage mišića s povećanim rizikom od nuspojava. Međutim, s prebrzim smanjenjem doze kortikosteroida, simptomi mijastenije gravis mogu se povećati.

Azatioprin u dozi od 2-3 mg / kg / dan ima pozitivan učinak u značajnom dijelu (70-90%) bolesnika s miastenija gravis. Kao što pokazuje klinička ispitivanja, učinkovitost monoterapije s prednisolonom ili azatioprinom, kao i njihovom kombinacijom, nije bitno različita. Međutim, u teškim slučajevima s otpornošću na prednizolon, učinak može donijeti kombinaciju prednizolona i azatioprina. Nedostatak azatioprina treba pripisati sporom razvoju kliničkog učinka (javlja se tek nakon 3-6 mjeseci). Liječenje s azatioprinom obično počinje s dozom od 50 mg / dan, zatim se povećava za 50 mg svakih 3 dana kako bi se postigla dnevna doza od 150-200 mg. Posebna pozornost treba posvetiti mogućnosti razvoja hematoloških komplikacija i oštećenja jetre. Irritantno djelovanje na probavni trakt može se oslabiti ako uzimaju azatioprin frakcije nakon jela. Mogućnost mutagenog učinka isključuje uporabu azatioprina u plodnim ženama. Korištenje azatioprina također ograničava relativno visoke troškove.

Prema nekim podacima, ciklosporin uzrokuje značajno poboljšanje kod pacijenata s miastenija gravis, koji prethodno nisu liječeni imunosupresivnim sredstvima. Liječenje ciklosporinom počinje s dozom od 5 mg / kg / dan, što je propisano u 2 podijeljene doze u intervalima od 12 sati pod kontrolom razine seruma lijeka. Korištenje ciklosporina ograničava visoku cijenu i moguće nuspojave, uključujući toksične učinke na bubrege i jetru, arterijsku hipertenziju, koja se, međutim, može ispraviti snižavanjem doze lijeka. Međutim, zbog visokih troškova i rizika od nuspojava, većina kliničara ne smatra ciklosporinom lijek izbora za miasteniju gravis.

Plasmapheresis prikazan uglavnom iznenadnim nakupljanjem simptoma miastenije gravis, ako je potrebno, povećati snagu mišića u pripremi za operaciju, razvoja nuspojava kortikosteroida, kao i neučinkovitost ostalih tretmana. Plasmaphereza uzrokuje poboljšanje koje može trajati samo nekoliko dana, ali ponekad traje mnogo tjedana. Najčešće se provode 6 sesija s zamjenom od 2 litre tijekom 9 dana. Nakon ovog postupka svakodnevno se propisuje 30 mg prednizolona i 100 mg ciklofosfamida kako bi se izbjeglo povećanje simptoma. Nakon završetka Plazmafereza sklop prima promjene prednisolon - pacijenta kroz doze dnevno alternativne od 50 mg i 10 mg lijeka, ciklofosfamid primjenjuje za 1 mjesec, a zatim je ukinuo. Kombinacija plazmefereze s dvama indiciranim imunosupresivnim sredstvima omogućava produžavanje uobičajenog vremenski ograničenog učinka za nekoliko mjeseci. Kao rezultat toga, u mnogim pacijentima koji su liječeni prema ovoj shemi, potreba za ponavljanjem plazmefereze javlja se najranije u roku od jedne godine. Nuspojave s ovim režimom obično su minimalne. Korištenje plazmefere uglavnom ograničava visoke troškove i moguće komplikacije, kao što su bol i infekcije povezane s nametanjem štapa da bi omogućio pristup vaskularnom krevetu.

Kada se miasthenia gravis uspješno koristi i intravenski imunoglobulin. U prosjeku imunoglobulina učinak se pojavljuje nekoliko dana kasnije i traje nekoliko tjedana, ali odgovor na različite pacijente je vrlo promjenjiva. Ako postoje kontraindikacije za korištenje kortikosteroida i Plazmafereza u / imunoglobulin može biti kao metoda izbora. Miastenija imunoglobulin se daje u istoj dozi kao i u drugim neuromuskularnih bolesti, naime 2 g / kg. Primjenjuje se iv u nekoliko doza tijekom 2-5 dana. Za održavanje učinka pribjegavaju „puls terapiju” intravenskim davanjem 600 mg / kg i imunoglobulina 1 put mjesečno. Iako je mehanizam djelovanja imunoglobulina u miastenije nije točno poznat, čini se, da je isti kao i kod drugih bolesti: zbog prisutnosti anti-idiotipnih protutijela da blokiraju se protutijelo imunoglobulin Fc-dio sprečava taloženje komplementa, razvoj imunog odgovora i proizvodnju citokina. Nuspojave imunoglobulina - zimice, glavobolja, groznica - opisane su ranije. Glavni čimbenik koji ograničava upotrebu IV imunoglobulina je visoki trošak. U nedavnom istraživanju, 87 pacijenata s miastenija pogoršanje simptoma se dijele u dvije grupe tretirane odnosno s tri sesije Plazmafereza ili / imunoglobulina (400 mg / kg) tijekom 3-5 dana. Učinak je zabilježen u primjeni obje metode, ali uz upotrebu imunoglobulina, nuspojave su manje opažene. Uzorak je bio prilično mali u ovom istraživanju, u vezi s potrebom za više velikih razmjera, dobro organizirane, kontrolirana ispitivanja usporediti učinkovitost plasmapheresis i / u imunoglobulina i utvrditi optimalnu shemu njihove primjene.

Timectomy, bez sumnje, također ima pozitivan učinak na miasteniju gravis. Njegov učinak i dalje raste i nakon 7-10 godina nakon operacije, s stopom remisije od oko 50%. Poboljšanje je zabilježeno iu muškaraca i žena i produženo je. U žena s ranim pojavljivanjem bolesti, hiperplazijom timusne žlijezde, visokim titrom protutijela na AChR, učinak se manifestira ranije, ali nije uvijek značajnije. U pacijenata starijih od 60 godina funkcionalno tkivo timusa je vrlo ograničeno u veličini, stoga učinkovitost timmectomije može biti manja. Optimalna priprema za rad bolesnika s teškom slabosti može zahtijevati preliminarnu plazmezofesu ili imunosupresivnu terapiju. U rukama iskusnog kirurga, transkutani transtorakalni pristup stvara najbolje uvjete za maksimalno uklanjanje tijeka timusa. Postoperativni tretman, koji se provodi u jedinici intenzivne njege iskusnih stručnjaka, pruža dobar završni rezultat. Prisutnost timoma u prednjem mediju, otkrivena u računalnoj tomografiji, zahtijeva kiruršku intervenciju. U postoperativnom razdoblju, osjetljivost bolesnika na inhibitore acetilkolinesteraze naglo se povećava, stoga je oprez potreban pri korištenju tih lijekova u prvih 24-36 sati nakon operacije.

Razvoj miastenske krize s kršenjem disanja i gutanja zahtijeva hitnu hospitalizaciju. Smanjenje vitalne sposobnosti pluća ispod 2 litre je znak za prijenos u jedinicu intenzivnog liječenja s iskustvom u liječenju respiratornog zatajivanja. S daljnjim pogoršanjem funkcije disanja i smanjenjem vitalnog kapaciteta pluća ispod 1 L ili 25% odgovarajuće vrijednosti, naznačena je intubacija i umjetna ventilacija. Posebnu pažnju treba voditi računa io ravnoteži vode i elektrolita i mogućem razvoju infekcije. U jedinici intenzivne skrbi u odsustvu infekcije, pokazalo se da upotreba plazmefereze ubrzava oporavak. U prisutnosti infekcije, poželjna je upotreba imunoglobulina u kombinaciji s odgovarajućom antibiotskom terapijom. Iako imunosupresivna terapija također može biti djelotvorna, važniji čimbenik koji određuje ishod krizne situacije je očigledno odgovarajuću potporu i prije svega respiratornu terapiju koju provode iskusni stručnjaci. Trenutno, prognoza za bolesnike s miastenijom gravis dramatično je poboljšana, a više od 90% njih se može vratiti u puni produktivan život.

[1], [2], [3], [4], [5]