Akutna leukemija

Akutna leukemija nastaje kada hematopoetska matična stanica podliježe malignoj transformaciji u primitivnu, nediferenciranu stanicu s abnormalnim životnim vijekom.

Limfoblasti (ALL) ili mijeloblasti (AML) pokazuju abnormalni proliferativni kapacitet, istiskujući normalne stanice koštane srži i hematopoetske stanice, uzrokujući anemiju, trombocitopeniju i granulocitopeniju. Jednom kada dospiju u krv, mogu infiltrirati različite organe i tkiva, uključujući jetru, slezenu, limfne čvorove, središnji živčani sustav, bubrege i gonade.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi akutne leukemije

Simptomi se obično ne pojavljuju sve do nekoliko dana ili tjedana prije dijagnoze. Poremećaj hematopoeze uzrokuje najčešće simptome (anemija, infekcije, modrice i krvarenje). Ostali simptomi i tegobe su nespecifični (npr. bljedilo, slabost, malaksalost, gubitak težine, tahikardija, bol u prsima) i posljedica su anemije i hipermetaboličkog stanja. Uzrok vrućice obično je nepoznat, iako granulocitopenija može dovesti do brzo progresivnih i potencijalno po život opasnih bakterijskih infekcija. Krvarenje se najčešće manifestira kao petehije, sklonost modricama, epistaksa, krvarenje desni ili neredovita menstruacija. Hematurija i gastrointestinalno krvarenje su rjeđi. Infiltracija koštane srži i periosta može uzrokovati osalgije i artralgije, posebno kod djece s akutnom limfoblastnom leukemijom. Primarno zahvaćanje središnjeg živčanog sustava ili leukemijski meningitis (koji se manifestira glavoboljama, mučninom, razdražljivošću, paralizom kranijalnih živaca, napadajima i papiledemom) je rijedak. Ekstramedularna infiltracija leukemijskim stanicama može rezultirati limfadenopatijom, splenomegalijom, hepatomegalijom i leukemidima (područja povišene kože ili nepruritičnog osipa na koži).

Dijagnoza akutne leukemije

Prve pretrage koje treba provesti su kompletna krvna slika i razmaz periferne krvi. Prisutnost pancitopenije i blastnih stanica u krvi ukazuje na akutnu leukemiju. Razina blastnih oblika u krvi može doseći 90% na pozadini izraženog smanjenja ukupnog broja leukocita. Iako se dijagnoza često može postaviti iz razmaza periferne krvi, treba provesti pregled koštane srži (aspiracija ili biopsija tankom iglom). Blasti u koštanoj srži čine od 30 do 95%. U diferencijalnoj dijagnozi teške pancitopenije potrebno je imati na umu poremećaje poput aplastične anemije, nedostatka vitamina B ₁₂ i folata, virusnih infekcija (poput infektivne mononukleoze) i leukemoidnih reakcija kod zaraznih bolesti (poput tuberkuloze), koje se mogu manifestirati kao povećan broj blastnih oblika.

Histokemijske, citogenetske studije, imunofenotipizacija i molekularno biološke studije pomažu u razlikovanju blasta u akutnoj limfoblastnoj leukemiji od akutne mijeloblastične leukemije ili drugih patoloških procesa. Protočna citometrija s analizom monoklonskih antitijela specifičnih za B- i T-limfocite, mijeloidne stanice pomaže u razlikovanju leukemija, što je glavna točka za odabir liječenja.

Druge laboratorijske abnormalnosti mogu uključivati hiperurikemiju, hiperfosfatemiju, hiperkalemiju ili hipokalemiju, povišene jetrene transaminaze ili serumsku laktat dehidrogenazu, hipoglikemiju i hipoksiju. Lumbalna punkcija i kompjuterizirana tomografija glave izvode se kod pacijenata sa simptomima zahvaćenosti središnjeg živčanog sustava, akutne limfoblastne leukemije B-stanica, visokog broja bijelih krvnih stanica ili visoke laktat dehidrogenaze. Radiografija prsnog koša izvodi se ako je u medijastinumu prisutna masovna lezija, a kompjuterizirana tomografija može se izvesti dodatno. Magnetska rezonancija, kompjuterizirana tomografija i ultrazvuk mogu se koristiti za procjenu opsega zahvaćenosti slezene i leukemijske infiltracije drugih organa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje akutne leukemije

Cilj liječenja je postići potpunu remisiju, uključujući rješavanje kliničkih simptoma, normalizaciju krvne slike, normalizaciju hematopoeze s brojem blasta manjim od 5% i eliminaciju leukemijskog klona. Iako su osnovni principi liječenja akutne limfoblastne i mijeloblastične leukemije slični, kemoterapijski režimi se razlikuju. Potreba za sveobuhvatnim pristupom koji uzima u obzir kliničke karakteristike pacijenta i postojeće protokole liječenja zahtijeva sudjelovanje iskusnih stručnjaka u terapiji. Liječenje, posebno tijekom kritičnih razdoblja (npr. indukcija remisije), treba provoditi u specijaliziranom medicinskom centru.

Održavajuće liječenje akutne leukemije

Krvarenje je često posljedica trombocitopenije i obično se povlači transfuzijom trombocita. Profilaktičke transfuzije trombocita daju se kada broj trombocita padne ispod 10 000/μl; viša granična vrijednost, manja od 20 000/μl, koristi se kod pacijenata s trijadom simptoma, uključujući vrućicu, diseminiranu intravaskularnu koagulaciju i mukozitis nakon kemoterapije. Anemija (razina hemoglobina ispod 80 g/l) liječi se transfuzijama eritrocita.

Neutropenični, imunosuprimirani pacijenti imaju teške infekcije koje mogu brzo napredovati bez uobičajenih kliničkih značajki. Nakon odgovarajućeg testiranja i kultura, pacijente sa ili bez vrućice i brojem neutrofila manjim od 500/mm3 treba liječiti antibioticima širokog spektra koji pokrivaju i gram-pozitivne i gram-negativne organizme (npr. ceftazidim, imipenem, cilastatin). Gljivične infekcije, posebno pneumonije, česte su i teško ih je dijagnosticirati, pa ako su antibiotici neučinkoviti unutar 72 sata, treba započeti empirijsku antifungalnu terapiju. Kod pacijenata s refraktornim pneumonitisom treba razmotriti Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii) ili virusnu infekciju te provesti bronhoskopiju, bronhoalveolarnu lavažu i odgovarajuće liječenje. Empirijska terapija trimetoprim-sulfametoksazolom (TMP-SMX), amfotericinom i aciklovirom ili njihovim analozima, često uz transfuzije granulocita, često je potrebna. Transfuzije granulocita mogu biti korisne kod pacijenata s neutropenijom i gram-negativnom ili drugom ozbiljnom sepsom, ali njihova učinkovitost kao profilaktičkog sredstva nije utvrđena. Kod pacijenata s imunosupresijom izazvanom lijekovima i rizikom od oportunističke infekcije, TMP-SMX treba davati za profilaksu protiv pneumonije uzrokovane P. jiroveci.

Brza liza leukemijskih stanica u ranoj fazi terapije (osobito kod akutne limfoblastne leukemije) može uzrokovati hiperurikemiju, hiperfosfatemiju i hiperkalemiju (sindrom lize tumora). Prevencija ovog sindroma uključuje povećanu hidrataciju (udvostručenje dnevnog volumena konzumirane tekućine), alkalizaciju urina (pH 7-8) i praćenje elektrolita. Hiperurikemija se može smanjiti primjenom alopurinola (inhibitor ksantin oksidaze) ili razburikaze (rekombinantna urat oksidaza) prije kemoterapije kako bi se smanjila pretvorba ksantina u mokraćnu kiselinu.

Psihološka podrška može pomoći pacijentima i njihovim obiteljima da se nose sa šokom bolesti i izazovima liječenja ove potencijalno životno opasne bolesti.

Prognoza za akutnu leukemiju

Izlječenje je realan cilj kod akutne limfoblastne i mijeloične leukemije, posebno kod mladih pacijenata. Kod dojenčadi i starijih pacijenata, kao i kod pacijenata s disfunkcijom jetre ili bubrega, zahvaćenošću središnjeg živčanog sustava, mijelodisplazijom ili visokom leukocitozom (> 25 000/μL), prognoza je loša. Preživljavanje kod neliječenih pacijenata obično je 3 do 6 mjeseci. Prognoza varira ovisno o kariotipu.