Akutna limfoblastna leukemija (akutna limfoleukemija)

Akutna limfoblastna leukemija (ALL), najčešći rak u djece, pogađa i odrasle svih dobnih skupina. Maligna transformacija i nekontrolirana proliferacija abnormalno diferenciranih, dugoživućih hematopoetskih progenitorskih stanica rezultira cirkulirajućim limfocitima, zamjenom normalne koštane srži malignim stanicama i potencijalnom leukemijskom infiltracijom središnjeg živčanog sustava i trbušnih organa. Simptomi uključuju umor, bljedilo, infekcije, sklonost krvarenju i potkožno krvarenje. Pregled perifernog krvnog razmaza i koštane srži obično je dovoljan za dijagnozu. Liječenje uključuje kombiniranu kemoterapiju za postizanje remisije, intratekalnu kemoterapiju za sprječavanje zahvaćanja središnjeg živčanog sustava i/ili zračenje glave za intracerebralnu leukemijsku infiltraciju, konsolidacijsku kemoterapiju sa ili bez transplantacije matičnih stanica i terapiju održavanja tijekom 1-3 godine kako bi se spriječio recidiv bolesti.

Dvije trećine svih slučajeva akutne limfoblastne leukemije registrirane su kod djece. Vrhunac incidencije je između 2 i 10 godina. Akutna limfoblastna leukemija najčešći je tip raka kod djece i drugi uzrok smrti kod djece mlađe od 15 godina. Drugi vrhunac incidencije je iznad 45 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Recidivi akutne limfoblastne leukemije

Stanice leukemije mogu se ponovno pojaviti u koštanoj srži, središnjem živčanom sustavu ili testisima. Recidiv koštane srži je najopasniji. Iako kemoterapija druge linije može izazvati ponovnu remisiju u 80-90% djece (30-40% odraslih), naknadne remisije su obično kratkotrajne. Samo mali udio pacijenata s kasnim relapsom koštane srži postiže dugotrajnu ponovnu remisiju bez bolesti ili izlječenje. U prisutnosti HLA-podudarnog brata ili sestre, transplantacija matičnih stanica nudi najbolje šanse za dugotrajnu remisiju ili izlječenje.

Ako dođe do recidiva u središnjem živčanom sustavu, liječenje uključuje intratekalni metotreksat (sa ili bez citarabina i glukokortikoida) dva puta tjedno dok se svi simptomi ne povuku. Zbog velike vjerojatnosti sistemske diseminacije blastnih stanica, većina režima uključuje sistemsku reindukcijsku kemoterapiju. Uloga dugotrajne intratekalne terapije ili zračenja središnjeg živčanog sustava nije jasna.

Recidiv testisa može se manifestirati kao bezbolno, čvrsto povećanje testisa ili se može otkriti biopsijom. Ako je prisutna klinički evidentna jednostrana zahvaćenost testisa, treba provesti biopsiju drugog testisa. Liječenje se sastoji od radioterapije zahvaćenih testisa i sistemske reindukcijske terapije, kao i kod izoliranog recidiva u središnjem živčanom sustavu.

Liječenje akutne limfoblastne leukemije

Protokol liječenja akutne limfoblastične leukemije uključuje 4 faze: indukciju remisije, sprječavanje oštećenja središnjeg živčanog sustava, konsolidaciju ili intenziviranje (nakon remisije) i održavanje remisije.

Nekoliko režima naglašava ranu primjenu intenzivne terapije s više lijekova. Režimi indukcije remisije uključuju dnevni prednizon, tjedni vinkristin i dodatak antraciklina ili aspartaze. Ostali lijekovi i kombinacije koje se koriste u ranoj fazi liječenja uključuju citarabin i etopozid te ciklofosfamid. Neki režimi sadrže srednje ili visoke doze intravenskog metotreksata s leukovorinom koji se koristi za smanjenje toksičnosti. Kombinacije i doze lijekova mogu se modificirati na temelju prisutnosti čimbenika rizika. Alogena transplantacija matičnih stanica preporučuje se za konsolidaciju kod Ph-pozitivne akutne limfoblastne leukemije ili za drugi ili sljedeći relaps ili remisiju.

Moždane ovojnice su važno mjesto zahvaćenosti akutnom limfoblastičnom leukemijom; profilaksa i liječenje mogu uključivati visoke doze intratekalnog metotreksata, citarabina i glukokortikoida. Može biti potrebno zračenje kranijalnog živca ili cijelog mozga; ove se tehnike često koriste kod pacijenata s visokim rizikom zahvaćenosti središnjeg živčanog sustava (npr. visok broj bijelih krvnih stanica, visoka serumska laktat dehidrogenaza, fenotip B-stanica), ali njihova je prevalencija posljednjih godina opala.

Većina režima uključuje terapiju održavanja metotreksatom i merkaptopurinom. Trajanje terapije obično je 2,5-3 godine, ali može biti kraće s intenzivnijim režimima u ranim fazama i kod akutne limfoblastne leukemije B-stanica (L3). U bolesnika s trajanjem remisije od 2,5 godine, rizik od recidiva nakon prestanka terapije je manji od 20%. Recidiv se obično bilježi unutar godine dana. Dakle, ako se liječenje može prekinuti, većina pacijenata je izliječena.

Prognoza akutne limfoblastne leukemije

Prognostički čimbenici pomažu u točnijem određivanju protokola liječenja i njegovog intenziteta. Povoljni prognostički čimbenici su dob od 3 do 7 godina, broj leukocita manji od 25 000/μl, FAB L1 varijanta akutne limfoblastne leukemije, kariotip leukemičnih stanica s više od 50 kromosoma i t(12;21), bez zahvaćenosti središnjeg živčanog sustava pri dijagnozi. Nepovoljni čimbenici su kariotip leukemičnih stanica s normalnim brojem kromosoma, ali abnormalnom morfologijom (pseudodiploid) ili prisutnost Philadelphia kromosoma t(9;22); starija dob u odraslih i imunofenotip B-stanica s površinskim ili citoplazmatskim imunoglobulinom.

Unatoč faktorima rizika, vjerojatnost postizanja primarne remisije kod djece je preko 95%, a kod odraslih 70-90%. Otprilike tri četvrtine djece ima značajno trajanje bez bolesti od 5 godina i smatraju se izliječenima. Većina proučavanih protokola odabire pacijente s lošom prognozom za intenzivnije liječenje jer povećani rizik od neuspjeha liječenja i posljedične smrti nadmašuje povećani rizik i toksičnost terapije.