Akutna mezenterična ishemija

Akutna mezenterična ishemija je poremećaj protoka krvi u crijevu uzrokovan embolijom, trombozom ili smanjenim protokom krvi. To dovodi do oslobađanja medijatora, upale i na kraju infarkta. Obrazac boli u trbuhu nije u skladu s nalazima fizikalnog pregleda.

Rana dijagnoza je teška, ali najinformativnije su angiografija i dijagnostička laparotomija; druge metode istraživanja omogućuju dijagnozu tek u kasnoj fazi bolesti. Liječenje akutne mezenterične ishemije sastoji se od embolektomije, revaskularizacije održivih segmenata ili resekcije crijeva; ponekad je vazodilatatorna terapija učinkovita. Mortalitet je visok.

[ 1 ], [ 2 ]

Što uzrokuje akutnu mezenterijsku ishemiju?

Crijevna sluznica ima visoku brzinu metabolizma i, sukladno tome, visoku potrebu za dobrim protokom krvi (otprilike 20-25% minutnog volumena srca), što stvara povećanu osjetljivost crijeva na smanjenu perfuziju. Ishemija uništava mukoznu barijeru, stvarajući uvjete za prodiranje mikroflore, toksina i vazoaktivnih medijatora, što pak dovodi do slabosti miokarda, sindroma sistemskog upalnog odgovora, zatajenja više organa i smrti. Oslobađanje medijatora može se dogoditi i prije razvoja potpunog infarkta. Nekroza se obično razvija samo 10-12 sati nakon pojave početnih simptoma.

Tri glavne žile opskrbljuju trbušne organe krvlju: celijačni trunkus, gornja mezenterična arterija (SMA) i donja mezenterična arterija (IMA). Celijačni trunkus opskrbljuje jednjak, želudac, proksimalni duodenum, jetru, žučni mjehur, gušteraču i slezenu. Gornja mezenterična arterija opskrbljuje distalni duodenum, jejunum, ileum i debelo crijevo do spleničke fleksure. Donja mezenterična arterija opskrbljuje silazni kolon, sigmoidni kolon i rektum. Kolateralne žile su brojne u želucu, duodenumu i rektumu; ta područja rijetko su podložna ishemiji. Splenička fleksura predstavlja granicu opskrbe krvlju između SMA i IMA i predstavlja određeni rizik od ishemije.

Mezenterični protok krvi može biti otežan zahvaćenošću venskih ili arterijskih krvnih žila. Sljedeće vrste okluzije i faktori rizika obično se javljaju kod pacijenata starijih od 50 godina i s vrlo visokim rizikom.

1. Arterijska embolija (50%), faktori rizika: koronarna bolest srca, zatajenje srca, bolest srčanih zalistaka, fibrilacija atrija i arterijska embolija u anamnezi.
2. Arterijska tromboza (10%), faktori rizika: sistemska ateroskleroza.
3. Venska tromboza (10%), faktori rizika: hiperkoagulacija, upalne bolesti (npr. pankreatitis, divertikulitis), trauma, zatajenje srca, zatajenje bubrega, portalna hipertenzija i dekompresijska bolest.
4. Neokluzivna ishemija (25%), faktori rizika: smanjen protok krvi (zatajenje srca, šok, ekstrakorporalna cirkulacija) i spazam trbušnih žila (vazopresori, kokain).

Međutim, mnogi pacijenti nemaju poznate faktore rizika.

Simptomi akutne mezenterične ishemije

Rani simptomi mezenterične ishemije su jaka bol u trbuhu, ali minimalni fizički nalazi. Trbuh ostaje mekan s malo ili bez osjetljivosti. Može biti prisutna umjerena tahikardija. Kasnije, kako se razvija nekroza, razvijaju se znakovi peritonitisa s osjetljivošću trbuha, osjećajem pritiska, ukočenošću i odsutnošću peristaltike. Stolica može biti krvava (vjerojatnije kako ishemija napreduje). Obično se razvijaju simptomi šoka, a bolest je često fatalna.

Iznenadna pojava boli nije dijagnostička, ali može ukazivati na arterijsku emboliju, dok je postupniji početak tipičan za vensku trombozu. Pacijenti s anamnezom postprandijalne abdominalne nelagode (što ukazuje na intestinalnu anginu) mogu imati arterijsku trombozu.

Dijagnoza akutne mezenterične ishemije

Rana dijagnoza akutne mezenterične ishemije posebno je važna jer se smrtnost značajno povećava kada dođe do infarkta crijeva. Mezenteričnu ishemiju treba uzeti u obzir kod svakog pacijenta starijeg od 50 godina s iznenadnom jakom boli u trbuhu, poznatim čimbenicima rizika ili predisponirajućim bolestima.

Kod pacijenata s očitim abdominalnim simptomima ishemije, laparotomija je neophodna za liječenje i dijagnozu. U drugim slučajevima, selektivna angiografija mezenteričnih žila je dijagnostička metoda izbora. Druge instrumentalne pretrage i krvne pretrage mogu pokazati promjene, ali nisu dovoljno specifične i informativne u ranim fazama bolesti, kada je potrebna pravovremena dijagnoza. Rutinske abdominalne rendgenske snimke korisne su uglavnom za isključivanje drugih uzroka boli (npr. perforacija šupljeg organa), ali plin ili pneumatizacija crijeva mogu se vizualizirati ako je zahvaćena portalna vena. Ovi znakovi se također otkrivaju CT-om, koji može izravno vizualizirati vaskularnu okluziju - točnije, venski fragment. Doppler ultrazvuk ponekad može identificirati arterijsku okluziju, ali osjetljivost metode je nedovoljna. MRI može točno dijagnosticirati okluziju u proksimalnom segmentu žile, ali studija je manje informativna za distalnu okluziju. Neki biokemijski parametri u serumu (npr. kreatin fosfokinaza i laktat ) povećavaju se kako nekroza napreduje, ali su nespecifični i javljaju se kasnije. Serumske masne kiseline vezane za crijevne proteine mogu se u budućnosti pokazati vrijednim ranim markerom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liječenje akutne mezenterične ishemije

Ako dijagnoza i liječenje akutne mezenterične ishemije postanu mogući ranije nego što se razvije infarkt, smrtnost je niska; kasnije, s razvojem crijevnog infarkta, smrtnost se približava 70-90%.

Ako se dijagnoza akutne mezenterične ishemije postavi tijekom dijagnostičke laparotomije, mogućnosti liječenja uključuju embolektomiju, revaskularizaciju ili resekciju crijeva. Ako se dijagnoza potvrdi angiografijom, infuzija vazodilatatora papaverina kroz angiografski kateter može poboljšati protok krvi i kod okluzivne i kod neokluzivne etiologije ishemije. 60 mg lijeka primjenjuje se tijekom 2 minute, nakon čega slijedi infuzija od 30-60 mg/sat. Papaverin je prilično učinkovit prije operacije, kao i tijekom operacije i u postoperativnom razdoblju. Osim toga, tromboliza ili kirurška embolektomija moguće su u slučaju arterijske okluzije. Razvoj abdominalnih simptoma tijekom dijagnostičkog procesa sugerira kiruršku intervenciju. Venska mezenterična tromboza bez znakova peritonitisa zahtijeva infuzije papaverina nakon čega slijedi antikoagulantna terapija, uključujući heparin, a zatim varfarin.

Pacijenti s arterijskom embolijom ili venskom trombozom trebaju dugotrajnu antikoagulantnu terapiju varfarinom. Pacijenti s neokluzivnom ishemijom mogu se liječiti antitrombocitnom terapijom.