Anatomija i fiziologija vena donjih udova

Klasična anatomija spaja putove odljeva krvi iz donjih ekstremiteta u dva sustava: površinski i duboki. S gledišta vaskularne kirurgije prikladno je razlikovati treći sustav - perforirajuće vene.

Površinski venski sustav donjih ekstremiteta sastoji se od velike safenske vene (v. saphena magna) i male safenske vene (v. saphena parva). Kliničari se često bave drugom safenskom venom - lateralnom, čija je karakteristika prisutnost brojnih veza s dubokim venama. Lateralna površinska vena može se ulijevati u veliku safensku venu, ali se može samostalno ulijevati u femoralnu venu ili donju glutealnu venu. Učestalost njezinih opažanja ne prelazi 1%. Može biti zahvaćena istovremeno s velikom i malom safenskom venom, ali smo uočili i izolirani patološki proces u njezinom bazenu.

Velika safena vena je nastavak unutarnje marginalne vene stopala. Ispred medijalnog maleolusa, deblo velike safene vene nalazi se neposredno ispod kože i jasno se vizualizira i palpira kod velike većine zdravih i bolesnih osoba u vertikalnom položaju. Proksimalno, velika safena vena ide ispod površinske fascije i nije vidljiva kod zdravih osoba. Kod pacijenata, zbog širenja žile i prisutnosti dinamičke hipertenzije, tonus njezinih stijenki se smanjuje, velika safena vena je jasnije vidljiva i bolje se osjeća palpacijom. Međutim, ako je površinska fascija gusta, čak je i velika vena skrivena ispod nje. Tada su moguće dijagnostičke pogreške: deblo velike safene vene uzima se kao njezin pritok, koji je bliže koži i bolje je definiran.

Velika safena vena duž svoje duljine prima značajan broj pritoka, koji u kirurškom smislu nisu ekvivalentni. Među njima vrijedi istaknuti često susrećuću venu koja počinje u udubljenju iza unutarnjeg maleolusa, ide paralelno s glavnim deblom velike safene vene na potkoljenici i spaja se s njom na različitim razinama. Posebnost ove žile leži u njezinim brojnim vezama s dubokim venama kroz perforantne vene.

Postoji mnogo varijanti pritoka koji ulaze u ostijalni dio velike safene vene. Njihov broj varira od 1 do 8. Najkonstantniji pritok velike safene vene u ovom području je površinska epigastrična vena (v. epigastrica superficialis). Ona ulazi u veliku safenu venu odozgo i najbliže njezinom ušću. Održavanje ove vene nevezane tijekom operacije najčešći je uzrok vraćanja patološkog iscjetka iz femoralne vene u safene vene bedra i recidiva bolesti. Od ostalih pritoka treba spomenuti i vanjsku pudendalnu venu (v. pudenda) i površinski circumflex ilium superficialis. Površinske akcesorne i prednje femoralne safene vene (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) spajaju se sa stablom velike safene vene 5-10 cm distalno od safenofemoralne anastomoze i često su teško dostupne za ligaciju u kirurškoj rani. Ove vene anastomoziraju s drugim safenoznim venama i podupiru varikozne promjene u njoj.

Mala safena vena je nastavak lateralne marginalne vene stopala. Anatomske značajke ove žile uključuju smještaj njezine srednje trećine intrafascijalno, a gornje - subfascijalno, što čini inspekciju i palpaciju trupa kroz kožu nedostupnima i komplicira dijagnozu njezinih lezija. Anatomija proksimalnog dijela male safene vene je od kirurškog interesa. Ne završava uvijek u poplitealnoj jami. U radovima su uočene varijante kada su usta male safene vene pomaknuta prema gore i ulijevala se u femoralnu venu, ili prema dolje, a zatim ju je primila jedna od dubokih vena noge. U drugim slučajevima, mala safena vena komunicira s jednom od suralnih vena. Ako potonja ne uspije, iscjedak se može uočiti ne iz poplitealne vene, već iz mišićne vene, što se mora znati prije operacije kako bi se ova anastomoza pričvrstila. Jedna od žila u području safenopoplitealne anastomoze zaslužuje posebnu pozornost - ova vena je izravni nastavak debla male safenozne vene do bedra, održava isti smjer protoka krvi i prirodna je kolaterala za odljev krvi iz potkoljenice. Zbog toga mala safenozna vena može završiti na bilo kojoj točki bedra. Neznanje o tome prije operacije razlog je neučinkovitosti operacije. Na temelju kliničkih znakova moguće je postaviti ispravnu dijagnozu u iznimnim slučajevima. Flebografija može biti od određene pomoći. Ali glavnu dijagnostičku ulogu igra ultrazvučni angioscanning. Uz njegovu pomoć otkrivene su safeno-suralne anastomoze, a opisana grana nazvana je Giacomini.

Duboke venske arterije donjih ekstremiteta predstavljene su parnim stražnjim i prednjim tibijalnim i peronealnim venama te neparnim poplitealnim, femoralnim, vanjskim i zajedničkim ilijakalnim te donjom šupljom venom. Međutim, može se uočiti i udvostručenje poplitealnih, femoralnih, pa čak i donje šuplje vene. Mogućnost takvih varijanti treba imati na umu kako bi se dobiveni rezultati ispravno protumačili.

Treći sustav su perforantne ili perforirajuće vene. Broj perforantnih vena može varirati od 53 do 112. Klinički značaj ima od 5 do 10 takvih žila, smještenih uglavnom na potkoljenici. Perforantne vene potkoljenice normalno imaju zaliske koji omogućuju protok krvi samo prema dubokim venama. Nakon tromboze, zalisci se uništavaju. Nekompetentnim perforantnim venama pripisuje se glavna uloga u patogenezi trofičkih poremećaja kože.

Perforantne vene noge dobro su proučene i normalno imaju zaliske koji omogućuju protok krvi samo prema dubokim venama. Prema svom položaju dijele se na medijalnu, lateralnu i stražnju skupinu. Medijalna i lateralna skupina su izravne, tj. povezuju površinske vene sa stražnjim tibijalnim, odnosno fibularnim venama. Za razliku od tih skupina, perforantne vene stražnje skupine ne ulijevaju se u duboke venske trunke, već se zatvaraju na mišićne vene. Nazivaju se neizravne.

IV Chervyakov detaljno je opisao lokalizaciju perforirajućih vena noge: duž medijalne površine - 4,9-11 cm i 13-15 cm iznad medijalnog maleola i 10 cm ispod koljenskog zgloba; duž bočne površine - 8-9, 13 i 20-27 cm iznad lateralnog maleola; duž stražnje površine - na granici srednje i gornje trećine (unutar srednje linije).

Položaj perforirajućih vena u bedru je manje konstantan i čini se da su rijetko uključene u patologiju. Najkonstantnija je vena u donjoj trećini unutarnjeg dijela bedra, nazvana po Doddu, koji ju je opisao.

Karakteristična značajka vena su zalisci. Dijelovi zaliska tvore džep na stijenci vene (valvularni sinus). Sastoji se od listića zaliska, grebena zaliska i dijela stijenke vene. Listić ima dva ruba - slobodni i pričvršćeni za stijenku, mjesto njegovog pričvršćivanja je linearna izbočina stijenke vene u lumenu žile i naziva se greben zaliska. Prema V. N. Vankovu, zalistak u veni može imati od jednog do četiri džepa.

Broj zalistaka varira u različitim venama i smanjuje se s godinama. U dubokim venama donjih ekstremiteta nalazi se najveći broj zalistaka po jedinici duljine žile. Štoviše, što su distalniji, to ih je više. Funkcionalna svrha zalistaka je osigurati jedini mogući smjer protoka krvi kroz žile. I u površinskim i u dubokim venama krv kod zdravih osoba teče samo u srce, kroz perforirajuće vene - samo iz potkožnih žila u subfascijalne.

U vezi s uspravnim držanjem čovjeka, određivanje faktora venskog povratka teško je i izuzetno važno pitanje fiziologije cirkulacije krvi u donjim ekstremitetima. Postoji mišljenje da ako se krvožilni sustav smatra krutom cijevi u obliku slova U, na čija oba koljena (na arterijama i venama) sila gravitacije djeluje jednako, tada bi malo povećanje tlaka trebalo biti dovoljno za povratak krvi u srce. Međutim, sama sila potiska srca nije dovoljna. U pomoć dolaze sljedeći čimbenici: pritisak okolnih mišića; puls obližnjih arterija; kompresija vena fascijom; arteriovenske anastomoze; "aktivna dijastola" srca; disanje.

Navedeni pokazatelji mogu se podijeliti na centralne i periferne. Prvi uključuju utjecaj faza disanja na protok krvi u trbušnom dijelu donje šuplje vene, važan središnji čimbenik venskog povratka je rad srca.

Ostali gore navedeni faktori nalaze se u udu i periferni su. Nužan uvjet za povratak krvi u srce je venski tonus. On određuje očuvanje i regulaciju kapaciteta vena. Venski tonus određen je neuromuskularnim aparatom tih žila.

Sljedeći faktor su arterio-venske anastomoze, koje, prema V. V. Kuprijanovu, nisu razvojni defekti krvožilnog sustava niti rezultat njegovih patoloških transformacija. Njihova je svrha rasteretiti kapilarnu mrežu i održavati potreban volumen krvi koja se vraća u srce. Arterijski protok krvi kroz arterio-venske anastomoze naziva se jukstakapilarni protok krvi. Ako je transkapilarni protok krvi jedini način zadovoljavanja potreba metabolizma tkiva i organa, tada je jukstakapilarni protok krvi sredstvo zaštite kapilara od stagnacije. U normalnim uvjetima, arterio-venske anastomoze se otvaraju već kada se osoba pomakne u vertikalni položaj.

Svi opisani periferni čimbenici zajedno stvaraju uvjete za ravnotežu između arterijskog dotoka i venskog povratka u horizontalnom stanju ili u mirovanju. Ta se ravnoteža mijenja s početkom rada mišića donjih udova. Dotok krvi u radne mišiće značajno se povećava. Ali se povećava i njezin odljev, budući da je uključen aktivni čimbenik venskog povratka - "mišićno-venska" pumpa. Prema J. Ludbrooku, "mišićno-venska" pumpa je sustav funkcionalnih jedinica koji se sastoji od miofascijalnih formacija, segmenta dubokih vena povezanog s odgovarajućim segmentom površinskih vena. "Mišićno-venska" pumpa donjih udova je tehnička pumpa: postoji unutarnji kapacitet - duboke vene s kapilarama strogo orijentiranima na jedan smjer protoka krvi - do srca; mišići služe kao motor, budući da se, kontrahirajući i opuštajući, mijenjaju tlak na duboke vene, zbog čega se njihov kapacitet ponekad povećava, ponekad smanjuje.

G. Fegan uvjetno dijeli "mišićno-vensku" pumpu donjih ekstremiteta na četiri dijela: pumpa za stopala; pumpa za tele; pumpa za bedra; abdominalna pumpa.

Plantarna pumpa je od velike važnosti. Iako su mišići stopala relativno male mase, odljev krvi ovdje je očito također olakšan učinkom mase cijelog tijela. Rad plantarne pumpe povećava učinkovitost pumpe potkoljenice, budući da radi sinkrono s njom.

Najviše je proučena pumpa potkoljenice. Njezin kapacitet sastoji se od stražnje i prednje tibijalne i peronealne vene. Krv iz arterija ulazi u kapilarno korito mišića, potkožnog tkiva i kože, odakle se skuplja venulama. Tijekom kontrakcije mišića, zbog usisnog djelovanja intramuskularnih vena, one se pune krvlju iz kapilara i venula mišića, kao i iz kožnih vena kroz indirektne perforirajuće vene. Istovremeno, zbog povećanja tlaka koji susjedne formacije prenose na duboke vene, potonje se oslobađaju krvi, koja, s funkcionalnim zaliscima, napušta tibijalne vene u poplitealnu venu. Distalni zalisci ne dopuštaju kretanje krvi u retrogradnom smjeru. Tijekom opuštanja mišića, intramuskularne vene su komprimirane mišićnim vlaknima. Krv iz njih, zbog orijentacije zalistaka, istiskuje se u tibijalne vene. Indirektne perforirajuće vene zatvorene su zaliscima. Iz distalnih dijelova dubokih vena krv se također usisava u proksimalnije. Zalisci izravnih perforirajućih vena se otvaraju, a krv teče iz potkožnih vena u duboke. Trenutno se u aktivnosti "mišićno-venske" pumpe razlikuju dvije funkcije - drenaža i evakuacija.

Patologiju venskog sustava ekstremiteta prati kršenje evakuacijskog kapaciteta "mišićno-venske" pumpe potkoljenice, što je popraćeno smanjenjem evakuacijskog indeksa (omjer prosječnog vremena transporta u mirovanju i prosječnog vremena pod opterećenjem - radiometrijska metoda za proučavanje evakuacijskog kapaciteta "mišićno-venske" pumpe): rad mišića ili uopće ne ubrzava odljev krvi ili ga čak usporava. Posljedica toga je neadekvatan venski povratak, poremećaji ne samo periferne, već i središnje hemodinamike. Stupanj disfunkcije "perifernog srca" određuje prirodu kronične venske insuficijencije, koja prati i varikozne i posttrombotske bolesti donjih ekstremiteta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]