Anemija zbog nedostatka željeza

Nedostatak željeza najčešći je uzrok anemije i obično je posljedica gubitka krvi. Anemija zbog nedostatka željeza obično ima nespecifične simptome.

Crvene krvne stanice imaju tendenciju mikrocitičnog i hipokromnog stanja, a zalihe željeza su smanjene, što se odražava niskim razinama feritina i željeza u serumu uz visoke razine transferina u serumu. Kada se dijagnosticira anemija zbog nedostatka željeza, pretpostavlja se gubitak krvi. Liječenje je usmjereno na obnavljanje zaliha željeza i liječenje gubitka krvi.

Željezo se u tijelu distribuira u aktivni metabolizam i skladište. Ukupne tjelesne zalihe željeza iznose oko 3,5 g kod zdravih muškaraca i 2,5 g kod žena; razlike su povezane s veličinom tijela, nižim razinama androgena i nedovoljnim zalihama željeza kod žena zbog gubitka željeza tijekom menstruacije i trudnoće. Željezo se u ljudskom tijelu distribuira na sljedeći način: hemoglobin - 2100 mg, mioglobin - 200 mg, tkivni (hemski i nehemski) enzimi - 150 mg, sustav transporta željeza - 3 mg. Zalihe željeza nalaze se u stanicama i plazmi kao feritin (700 mg) i u stanicama kao hemosiderin (300 mg).

Apsorpcija željeza događa se u dvanaesniku i gornjem jejunumu. Apsorpciju željeza određuje vrsta molekule željeza i komponente unesene hrane. Apsorpcija željeza je najbolja kada hrana sadrži željezo u obliku hema (meso). Ne-hemsko željezo mora smanjiti status željeza i osloboditi se iz komponenti hrane putem želučanih sekreta. Apsorpciju ne-hemskog željeza smanjuju druge komponente hrane (npr. tanini čaja, mekinje) i neki antibiotici (npr. tetraciklin). Askorbinska kiselina jedina je komponenta normalne hrane koja povećava apsorpciju ne-hemskog željeza.

Prosječna prehrana sadrži 6 mg elementarnog željeza po kcal hrane, što osigurava adekvatnu homeostazu željeza. Od 15 mg željeza unesenog prehranom, kod odraslih se apsorbira samo 1 mg, što otprilike odgovara dnevnom gubitku željeza od deskvamacije kože i crijevnih stanica. Kod nedostatka željeza apsorpcija se povećava i iako precizni mehanizmi nisu poznati, apsorpcija se povećava na 6 mg dnevno dok se zalihe ne obnove. Djeca imaju veće potrebe za željezom od odraslih, a apsorpcija je veća kako bi se kompenzirala ta potreba.

Željezo iz stanica crijevne sluznice prenosi se u transferin, protein za transport željeza koji sintetizira jetra. Transferin može prenositi željezo iz stanica (crijeva, makrofaga) do specifičnih receptora na eritroblastima, stanicama posteljice i stanicama jetre. Za sintezu hema, transferin prenosi željezo u mitohondrije eritroblasta, koji ugrađuju željezo u protoporfirin, koji ga pretvara u hem. Transferin (njegov poluživot u krvnoj plazmi je 8 dana) zatim se oslobađa za ponovnu upotrebu. Sinteza transferina povećava se s nedostatkom željeza, ali se smanjuje kod svih vrsta kroničnih bolesti.

Željezo koje se ne koristi za eritropoezu prenosi se transferinom u skladište, koje postoji u dva oblika. Najvažniji je feritin (heterogena skupina proteina koji okružuju jezgru željeza), koji je topljiva i aktivna frakcija lokalizirana u jetri (u hepatocitima), koštanoj srži, slezeni (u makrofagima), eritrocitima i plazmi. Željezo pohranjeno u feritinu lako je dostupno za korištenje u tijelu. Koncentracija feritina u serumu povezana je s njegovim skladištenjem (1 ng/mL = 8 mg željeza u skladištem). Drugo skladište željeza u tijelu je hemosiderin, koji je relativno netopljiv i koncentriran je uglavnom u jetri (u Kupfferovim stanicama) i koštanoj srži (u makrofagima).

Budući da je apsorpcija željeza ograničena, tijelo ga čuva i ponovno koristi. Transferin veže i ponovno koristi dostupno željezo iz starih crvenih krvnih stanica koje fagocitiraju mononuklearne stanice. Ovaj mehanizam osigurava oko 97% dnevnih potreba za željezom (otprilike 25 mg željeza). S godinama se zaliha željeza u tijelu obično povećava jer se njegova eliminacija usporava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci anemije zbog nedostatka željeza

Budući da se željezo slabo apsorbira, većina ljudi apsorbira samo onoliko željeza koliko je potrebno za njihove dnevne potrebe. Stoga čak i mali gubici, povećane potrebe ili smanjeni unos rezultiraju nedostatkom željeza.

Gubitak krvi najčešći je uzrok nedostatka željeza. Kod muškaraca je izvor krvarenja obično skriven i obično se nalazi u gastrointestinalnom traktu. Kod žena u premenopauzi najčešći uzrok nedostatka željeza je menstrualni gubitak krvi (u prosjeku 0,5 mg željeza dnevno). Drugi mogući uzrok gubitka krvi i kod muškaraca i kod žena je kronična intravaskularna hemoliza ako količina željeza oslobođenog tijekom hemolize premašuje kapacitet vezanja haptoglobina. Nedostatak vitamina C može doprinijeti anemiji uzrokovanoj nedostatkom željeza zbog povećane kapilarne krhkosti, hemolize i krvarenja.

Povećane potrebe za željezom također mogu doprinijeti nedostatku željeza. Od druge godine do adolescencije, brzi rast tijela zahtijeva veliku količinu željeza, a željezo koje se unosi hranom često je nedovoljno. Tijekom trudnoće, unos željeza kod fetusa povećava potrebe majke za željezom (u prosjeku 0,5 do 0,8 mg dnevno - vidi također "Anemija tijekom trudnoće"), unatoč odsutnosti menstruacije. Dojenje također povećava potrebu za željezom (u prosjeku 0,4 mg dnevno).

Smanjena apsorpcija željeza može biti posljedica gastrektomije i sindroma malapsorpcije u gornjem dijelu tankog crijeva. Rijetko se apsorpcija smanjuje unosom proizvoda koji nisu hrana (glina, škrob, led).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi anemije zbog nedostatka željeza

Nedostatak se razvija u fazama. U prvoj fazi, potrošnja željeza premašuje unos, što uzrokuje progresivni nedostatak rezervi željeza u koštanoj srži. Kako se rezerva smanjuje, apsorpcija željeza iz hrane se povećava kao kompenzacija. Zatim, kako se razvijaju sljedeće faze, nedostatak je toliko izražen da je sinteza crvenih krvnih stanica poremećena. U konačnici, razvija se anemija sa svojim simptomima i znakovima.

Nedostatak željeza, ako je ozbiljan i dugotrajan, može uzrokovati disfunkciju staničnih enzima koji sadrže željezo. Ova disfunkcija može doprinijeti slabosti i gubitku vitalnosti neovisno o samoj anemiji.

Uz uobičajene manifestacije anemije, teški nedostatak željeza može uzrokovati neke neobične simptome. Pacijenti mogu imati želju za nejestivim predmetima (npr. ledom, zemljom, bojom). Ostali simptomi teškog nedostatka željeza uključuju glositis, heilozu, konkavne nokte (koilonihiju) i, rijetko, disfagiju zbog krikoezofagealne membrane.

Dijagnoza anemije zbog nedostatka željeza

Na anemiju zbog nedostatka željeza sumnja se kod pacijenata s kroničnim gubitkom krvi ili mikrocitnom anemijom, posebno ako postoji izopačen apetit. Kod takvih pacijenata treba napraviti kompletnu krvnu sliku, odrediti serumsko željezo, kapacitet vezanja željeza i serumski feritin.

Željezo i kapacitet vezanja željeza (ili transferin) obično se mjere zajedno jer je njihov odnos važan. Postoje različiti testovi, s normalnim rasponom ovisno o korištenom testu. Tipično, normalna razina serumskog željeza je 75 do 150 mcg/dL (13 do 27 μmol/L) kod muškaraca i 60 do 140 mcg/dL (11 do 25 μmol/L) kod žena; ukupni kapacitet vezanja željeza je 250 do 450 mcg/dL (45 do 81 μmol/L). Koncentracije serumskog željeza su niske kod nedostatka željeza i mnogih kroničnih bolesti, a visoke kod hemolitičkih bolesti i sindroma preopterećenja željezom. Pacijenti koji uzimaju oralno željezo mogu imati normalne vrijednosti serumskog željeza unatoč nedostatku željeza, u kojem slučaju unos željeza treba prekinuti 24 do 48 sati radi procjene. Kapacitet vezanja željeza povećava se s nedostatkom željeza.

Koncentracija feritina u serumu usko je povezana s ukupnim zalihama željeza. Normalni raspon u većini laboratorija je 30 do 300 ng/mL, s prosjekom od 88 ng/mL kod muškaraca i 49 ng/mL kod žena. Niske koncentracije (< 12 ng/mL) specifične su za nedostatak željeza. Međutim, razine feritina mogu se povećati s oštećenjem jetre (npr. hepatitisom) i nekim tumorima (osobito akutnom leukemijom, Hodgkinovim limfomom i gastrointestinalnim tumorima).

Serumski receptor transferina odražava količinu eritrocitnih prekursora sposobnih za aktivnu proliferaciju; indikator je osjetljiv i specifičan. Normalni raspon je 3,0-8,5 μg/ml. Indikator se povećava u ranim fazama nedostatka željeza i s povećanom eritropoezom.

Najosjetljiviji i najspecifičniji kriterij za eritropoezu uzrokovanu nedostatkom željeza je odsutnost zaliha željeza u koštanoj srži, iako se aspiracija koštane srži rijetko izvodi u tu svrhu.

Anemiju zbog nedostatka željeza treba razlikovati od drugih mikrocitnih anemija.

Ako provedeni testovi isključuju nedostatak željeza kod pacijenta s mikrocitnom anemijom, razmatra se mogućnost anemije kronične bolesti, strukturnih abnormalnosti hemoglobina i nasljedne membranopatije eritrocita. Kliničke značajke, testiranje hemoglobina (npr. elektroforeza hemoglobina i HbA2) i genetsko testiranje (npr. a-talasemija) mogu pomoći u razlikovanju ovih patologija.

Laboratorijski testovi pomažu u određivanju stadija anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Stadij 1 karakteriziraju smanjene zalihe željeza u koštanoj srži; hemoglobin i željezo u serumu ostaju normalni, ali koncentracija feritina u serumu smanjuje se za manje od 20 ng/mL. Kompenzatorno povećanje apsorpcije željeza uzrokuje povećanje kapaciteta vezanja željeza (razina transferina). Stadij 2 karakterizira poremećena eritropoeza. Iako se razina transferina povećava, koncentracija željeza u serumu i zasićenost transferina se smanjuju. Eritropoeza je poremećena kada se željezo u serumu smanji za manje od 50 μg/dL (< 9 μmol/L), a zasićenost transferina za manje od 16%. Koncentracija receptora feritina u serumu raste (> 8,5 mg/L). Stadij 3 karakterizira anemija s normalnim brojem eritrocita i indeksima eritrocita. Stadij 4 karakteriziraju hipokromija i mikrocitoza. U stadiju 5 nedostatak željeza manifestira se promjenama na razini tkiva, što se manifestira odgovarajućim simptomima i tegobama.

Dijagnoza anemije uzrokovane nedostatkom željeza zahtijeva utvrđivanje izvora krvarenja. Pacijenticama s očitim izvorom gubitka krvi (npr. žene s menoragijom) obično nije potreban daljnji pregled. Kod muškaraca i žena u postmenopauzi, u nedostatku očitih znakova krvarenja, potrebno je prvo pregledati gastrointestinalni trakt, budući da anemija može biti jedina manifestacija skrivene maligne neoplazme u ovoj lokalizaciji. U rijetkim slučajevima pacijenti podcjenjuju značaj kroničnog krvarenja iz nosa ili urogenitalnog trakta, što treba uzeti u obzir ako su rezultati gastrointestinalnog pregleda normalni.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje anemije zbog nedostatka željeza

Terapija željezom bez utvrđivanja uzroka anemije je loša praksa; potraga za izvorom gubitka krvi je neophodna čak i kod blage anemije.

Pripravci željeza koriste se u obliku različitih soli dvovalentnog željeza (željezni sulfat, glukonat, fumarat) ili trovalentnog željeznog saharida oralno 30 minuta prije obroka (hrana i antacidi smanjuju apsorpciju željeza). Tipična početna doza je 60 mg elementarnog željeza (npr. 325 mg željeznog sulfata) 1-2 puta dnevno. Veće doze se ne apsorbiraju, ali mogu uzrokovati nuspojave, najčešće zatvor. Askorbinska kiselina u obliku tableta (500 mg) ili sok od naranče kada se uzima sa željezom povećava njegovu apsorpciju bez nuspojava za želudac. Parenteralno željezo ima istu terapijsku učinkovitost kao i oralni pripravci, ali može imati nuspojave poput anafilaktičkog šoka, serumske bolesti, tromboflebitisa, boli. Rezervni su lijekovi za pacijente koji ne podnose ili ne uzimaju oralno željezo ili za pacijente koji gube velike količine krvi zbog vaskularnih bolesti, posebno kapilarnih poremećaja (npr. kongenitalna hemoragična telangiektazija). Dozu parenteralnog željeza određuje hematolog. Oralnu ili parenteralnu terapiju željezom treba nastaviti 6 mjeseci ili dulje nakon što se razina hemoglobina vrati na normalu kako bi se nadoknadile zalihe željeza.

Učinkovitost liječenja procjenjuje se nizom mjerenja hemoglobina dok se ne postigne normalizacija broja eritrocita. Povećanje hemoglobina tijekom prva 2 tjedna je neznatno, zatim dolazi do njegovog rasta od 0,7 do 1 g tjedno do normalizacije. Anemija bi se trebala normalizirati unutar 2 mjeseca. Nedovoljan odgovor na terapiju ukazuje na nastavak krvarenja, prisutnost infektivnog procesa ili tumora, nedovoljan unos željeza ili vrlo rijetko malapsorpciju pri oralnom uzimanju željeza.