Aneurizma uzlazne aorte

Patologije torakalne aorte prilično su česte, a više od polovice slučajeva uključuje takav poremećaj kao što je aneurizma uzlazne aorte. Bolest prijeti ozbiljnim komplikacijama koje se razvijaju u prirodnom tijeku patoloških proširenja, a povezana je s visokim letalitetom, složenim pristupima liječenju. Samo rano otkrivanje problema i pravovremena pomoć kirurga mogu smanjiti učestalost komplikacija i povećati stopu preživljavanja u ovoj patologiji. [1]

Epidemiologija

Aneurizma uzlazne aorte jedna je od čestih patologija aorte: stopa incidencije je oko 5-10 slučajeva na sto tisuća stanovnika godišnje. U isto vrijeme više slučajeva pogađa muškarce (2,3 puta više). Rizici se također povećavaju ovisno o dobi.

Uzlazna aneurizma dijagnosticira se u otprilike polovice svih bolesnika s aneurizmama torakalne aorte. Patologija je poznata po čestim prijetećim komplikacijama koje se razvijaju u pozadini prirodnog tijeka, praćena je povećanom smrtnošću i terapijskim poteškoćama, zahtijeva posebne kirurške vještine.

Najčešći čimbenici koji izravno utječu na vjerojatnost komplikacija su lokalizacija i veličina aneurizme i prisutnost pozadinskih bolesti (osobito patologija vezivnog tkiva). Studije pokazuju da stopa rasta aneurizme može biti 1 mm godišnje (za promjer aorte veći od 35 mm). Ako dijametralna veličina prelazi 50 mm, stopa rasta se povećava na 5 mm godišnje. U pozadini povećanja izbočine na zidu se povećava: vjerojatnost nastanka komplikacija naglo se povećava.

Puknuće aneurizme postaje najčešći uzrok smrti. U petogodišnjem razdoblju ta je brojka oko 25-30%. Jedini način da se smanji učestalost komplikacija i poveća stopa preživljenja je što ranije otkrivanje problema i pravovremena kirurška intervencija.

Uzroci aneurizme uzlazne aorte

Stručnjaci govore o sljedećim patogenetskim aspektima razvoja aneurizme uzlazne aorte:

• degenerativni procesi u arteriji;
• patologije vezivnog tkiva;
• Bicuspid aortal valvule, patologije aortalnog ventila;
• zarazni upalni procesi;
• traumatske vaskularne ozljede.

Među najčešćim genetski povezanim uzrocima:

• Marfanov sindrom;
• Loeys-Dietzov sindrom;
• Ehlers-Danlo sindrom;
• Takayasu bolest (nespecifični aortoarteritis).

Ostali mogući uzroci uključuju:

• ateroskleroza;
• sifilis;
• kirurške intervencije (u opasnosti su mjesta kateterizacije ili linije šavova uzlazne aorte).

Faktori rizika

Najčešći čimbenici rizika za nastanak aneurizme uzlazne aorte uključuju:

• povećan krvni tlak;
• promjene u krvnim žilama povezane s dobi;
• pušenje, ovisnost o kokainu (prema više podataka). [2]

Izloženost stijenki aorte stresorima, njihovo oštećenje i smanjena rastezljivost dovode do postupnog stvaranja aneurizme.

Degenerativne promjene na stijenci aorte uz očuvanje normalnog valvulnog mehanizma i znakove aortne insuficijencije zbog poremećene stereometrije skeleta korijena arterije smatraju se osnovnim etiološkim čimbenikom u razvoju ascendentne patologije. Takav razvoj aortne insuficijencije pogoduje očuvanju nativne aortne valvule tijekom rekonstruktivne operacije aorte.

Patogeneza

Do danas procesi nastanka aneurizme u uzlaznoj aorti nisu potpuno jasni. Čini se da važno patogenetsko značenje imaju proteolitički enzimi, tzv. matriks metaloproteinaze, koji pripadaju obitelji proteaza koje održavaju homeostazu vezivnog tkiva. Osnovne metaloproteinaze identificirane u uzlaznoj aorti su želatinaza-A i želatinaza-B, koje cijepaju kolagen tipa IV, elastin i fibrilarni kolagen. Ove metaloproteinaze proizvode pojedinačne stanične strukture - posebice stanice glatkih mišića. Njihovu aktivnost kontroliraju tkivni inhibitori TIMP-a - posebno TIMP-1, koji tvori nepovratnu vezu s matriksnim metaloproteinazama, a proizvode ga fibroblasti i glatke mišićne stanice.

Drugi mogući patogenetski mehanizam je zbog degeneracije medija. Histopatološka slika je Erdheimova bolest ili cistična medijanekroza. Kršenje se dijagnosticira u pozadini promjena povezanih s dobi u arterijskoj posudi ili patologijama vezivnog tkiva, bikuspidalnog aortalnog ventila. Povećani intraaortalni tlak povlači za sobom stanjivanje intime, degradaciju izvanstaničnog matriksa, nakupljanje proteoglikana, oštećenje i gubitak elastičnih vlakana, nekrozu glatkih mišićnih stanica. Zbog toga aorta postaje neelastična, a lumen joj se širi.

Prema mišljenju stručnjaka, vjerojatno su oba patogenetska mehanizma uključena u nastanak uzlaznih aneurizmi. Posebnu ulogu imaju nasljedne patologije vezivnog tkiva - to je velika skupina poremećaja, koja se sastoji, između ostalog, od diferenciranih i nediferenciranih sindroma (displastični fenotipovi). [3]

Simptomi aneurizme uzlazne aorte

Aneurizma uzlaznog segmenta ne manifestira se uvijek na isti način. Ovisi uglavnom o veličini izbočine i njezinoj točnoj lokalizaciji. U nekih bolesnika uopće nema kliničke slike - barem do razvoja komplikacije u vidu rupture aneurizme, iako je to druga dijagnoza. Najčešće pritužbe su sljedeće:

• bol u prsima (srčana ili bol u prsima) zbog pritiska izbočine aneurizme na obližnje strukture, kao i pritiska protoka krvi na oštećenu vaskularnu stijenku;
• dispneja koja se progresivno pogoršava;
• Osjećaj otkucaja srca ("lupanje" srca);
• vrtoglavica;
• glavobolje slične napadajima (osobito s velikim aneurizmama);
• oticanje lica i gornjeg dijela tijela (uzrokovano razvojem sindroma gornje šuplje vene).

Kada se patološki proces proširi na luk aorte, pridružuju se i drugi znakovi:

• poteškoće s gutanjem zbog kompresije jednjaka;
• promuklost, kašalj, koji je uzrokovan kompresijom povratnog živca;
• povećana salivacija, smanjen broj otkucaja srca;
• plućna kongestija, jednostrani upalni procesi u plućima.

Prvi znakovi

Aneurizma uzlaznog dijela polako se povećava, a često je taj proces asimptomatski, što uvelike komplicira pravodobno otkrivanje bolesti. Mnogi slučajevi malih patoloških proširenja ne puknu tijekom života. Ali rizik od puknuća se povećava ako je izbočina sklona stalnom povećanju, stoga je važno obratiti pozornost na sve nepovoljne znakove patologije, posebice:

• neobjašnjivi bolovi u prsima;
• neobjašnjiva bol u leđima (uglavnom između lopatica).

Ako postoji nelagoda u prsima, neugodni osjećaji u području srca, ako su najbliži rođaci imali slučajeve sličnih bolesti ili patologija vezivnog tkiva, potrebno je bez odlaganja posjetiti liječnika za temeljitu dijagnozu.

Obrasci

Trenutno se koristi podjela aneurizme uzlazne aorte prema Belovu:

1. Annuloaortalna patološka dilatacija.
2. Supraanularna patološka proširenja.
3. Supravalvar, ili suprakomisuralni nastavci.

Pored toga, razlikuju se:

1. prava aneurizma, u kojoj su rastegnuti svi slojevi arterijskog zida;
2. disecirajuća aneurizma (uglavnom uzrokovana nasljednim abnormalnostima vezivnog tkiva, kalcifikacijom arterija, upalnim procesima);
3. Lažna aneurizma, kod koje postoji navodno izbočenje stijenke zbog nakupljanja djelomično zgrušane krvi na vanjskoj vaskularnoj površini kao posljedica traumatske ozljede.

• Disecirajuća aneurizma uzlazne aorte je komplikacija postojeće aneurizme kod koje krv prodire između slojeva stijenki aorte, potpuno ih disecirajući. Aneurizma uzlazne aorte sa znakovima odvajanja mora se hitno liječiti, jer je to stanje koje doslovno ugrožava život bolesnika: uslijed disekcije dolazi do pucanja stijenke arterije, dolazi do brzog i velikog gubitka krvi, što dovodi do smrti.
• Kada govorimo o kombiniranoj aneurizmatskoj patologiji, obično mislimo da patološko proširenje nije zahvatilo jedan nego dva ili više dijelova arterije odjednom. Stoga su česte aneurizme korijena aorte i uzlazne aorte: zahvaćeni su aortno-fibrozni prsten, zalisci aortnog zaliska, luk i sinusi Valsalve, šno-tabularni spoj do ušća brahiocefalnog trupa. U nekim slučajevima, uzlazni dio je zahvaćen zajedno s lukom aorte.
• Ovisno o konfiguraciji, aneurizme mogu biti vrećaste (vrećaste) i vretenaste (fuziformne). Fuziformne aneurizme uzlazne aorte nemaju jasan vrat i mogu biti prilično velike bez rane manifestacije simptoma.

Komplikacije i posljedice

Glavna i najopasnija komplikacija je ruptura aneurizme uzlaznog dijela torakalne aorte, što dovodi do teškog i po život opasnog krvarenja. Glavni znakovi takve rupture mogu biti:

• iznenadna pojava intenzivne boli u prsima;
• zračenje boli u leđa, ekstremitete;
• iznenadna vrtoglavica, opća slabost;
• snižavanje očitanja krvnog tlaka;
• depresija svijesti, tahikardija;
• sve veća utrnulost u ekstremitetima, djelomična paraliza.

Među ostalim mogućim komplikacijama, češća je tromboza i posljedična tromboembolija.

Moguće su postoperativne komplikacije u vidu prolaznih aritmija (supraventrikularnih, ventrikularnih), fibrilacije atrija, krvarenja, infektivnih i upalnih procesa, ponekad je moguć smrtni ishod - osobito kao posljedica perioperativnog infarkta miokarda.

Dijagnostika aneurizme uzlazne aorte

Dijagnoza uzlazne aneurizme započinje prikupljanjem anamneze i fizičkim pregledom bolesnika. Ispitivanje uključuje:

• palpacija područja prsnog koša, procjena vjerojatnosti abnormalnosti vezivnog tkiva;
• mjerenje krvnog tlaka;
• procjena neurološkog statusa (provjeriti mišićno-tetivne i kožne reflekse);
• otkrivanje patoloških refleksa.

Moguće je uključiti subspecijaliste kao što su hematolozi, genetičari, neurolozi, onkolozi, imunolozi.

Pretrage se naručuju u sklopu općih laboratorijskih pretraga:

• hemogram (određivanje upalnih markera);
• opća analiza krvi i urina (za procjenu općeg stanja tijela);
• citološki pregled cerebrospinalne tekućine dobivene tijekom lumbalne punkcije.

Važnu ulogu u dijagnozi uzlazne aneurizme ima instrumentalna dijagnostika. Ranije se radiografija prsnog koša u kombinaciji s aortografijom smatrala glavnom metodom. Trenutno se invazivna aortografija rijetko koristi. Zamijenjena je tomografskim metodama i echoCG. Ipak, već na radiografiji može se posumnjati na prisutnost aneurizme. Slika u dvije projekcije daje tipičnu aortnu vizualizaciju srca, što postaje indikacija za izvođenje drugih razjašnjavajućih dijagnostičkih postupaka. Ostali znakovi uključuju:

• proširena sjena aorte (optimalno vizualizirana u lijevoj kosoj projekciji);
• lokalizirana dilatacija u uzlaznom segmentu aorte;
• promijenjena sjena arterijske ili medijastinalne konfiguracije u usporedbi s vrijednostima prethodne studije;
• retrakcija dušnika.

Ipak, "zlatni standard" u dijagnostičkom smislu ostaje ehoCG, koji omogućuje procjenu morfologije, funkcionalnosti, etioloških aspekata lezije, stanja srčanih komora i koronarne funkcije.

Tomografski postupci (MRI, MSCT) pomažu u temeljitom pregledu područja dilatacije, utvrđivanju veličine dijametra, debljine stijenke, odnosu prema susjednim strukturama, stanju koronarnih arterija, prisutnosti ablacija, tromba i duljine zahvaćene arterije. segment. Tomografija omogućuje ne samo ispravnu dijagnozu, već i određivanje kirurške taktike i daljnju procjenu rezultata operacije. [4]

Diferencijalna dijagnoza

Prilikom prijema bolesnika sa sumnjom na uzlaznu aneurizmu, prije svega treba isključiti pojedinačna stanja koja ugrožavaju život kao što su akutni koronarni sindrom, plućna embolija, disekcija aneurizme, spontani pneumotoraks. Sve ove patologije imaju akutni početak i očituju se oštrom boli u prsima, koja se ne uklanja antianginalnim sredstvima. Bol je popraćena otežanim disanjem, cijanozom, sniženim krvnim tlakom do šoka.

U svrhu diferencijalne dijagnoze preporučuju se sljedeće pretrage:

• elektrokardiografija, ehokardiografija;
• radiografija prsnog koša i/ili kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija;
• angiopulmonalna angiografija;
• ezofagogastroduodenoskopija.

Postoje mnoge bolesti koje imaju slične simptome. Međutim, važno je razmotriti vjerojatnost određene patologije prema dobi i podacima dobivenim tijekom uzimanja anamneze.

Liječenje aneurizme uzlazne aorte

Ako se dijagnoza uzlazne aneurizme uspostavi bez očigledne progresije patologije, tada liječnici koriste konzervativnu taktiku praćenu pažljivim praćenjem vaskularnih kirurga i kardiologa. Stručnjaci prate opće stanje, krvni tlak i EKG pokazatelje. Kao terapijske metode primjenjuju se:

• hipotenzivna terapija - smanjiti pritisak protoka krvi na zahvaćeni zid aneurizme;
• antikoagulantna terapija - za sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka i daljnje vaskularne tromboembolije;
• smanjenje razine kolesterola u krvi - uzimanjem hipokolesterolemičnih lijekova i korekcijom prehrane.

Kirurška intervencija primjenjuje se u prisutnosti odgovarajućih indikacija (opisani su u nastavku), kao iu razvoju stanja opasnih po život (ruptura aneurizme, itd.).

Liječenje lijekovima

Režim liječenja uzlazne aneurizme odabire se pojedinačno, na temelju rezultata dijagnostike. Vjerojatno su propisani lijekovi:

• smanjiti težinu simptoma;
• normalizirati kolesterol u krvi i metabolizam masti;
• za opće vaskularno jačanje;
• normalizirati cirkulaciju;
• poboljšati sastav krvi i normalizirati procese zgrušavanja krvi.

Mogu se koristiti statini, fibrati, nikotinati itd. Kao antiaterosklerotici propisuju se Simvastatin, Rosuvastatin, Omacor, Fenofibrate, Enduracin itd. Svaki od ovih lijekova ima nuspojave, stoga ih nemojte koristiti samostalno: važno je posavjetovati se s liječnikom koji će usporediti sve informacije o stanju pacijenta i postojećoj slici bolesti.

Najčešći lijekovi za ublažavanje boli za aneurizmu uzlazne aorte:

• Deksketoprofen - tablete od 25 mg - kod produljene primjene može pogoršati funkciju bubrega, pridonosi zadržavanju vode u tijelu. Režim je individualan.
• Ibuprofen - tablete od 200-400 mg - zahtijeva opreznu upotrebu, jer može izazvati iritaciju i eroziju želučane sluznice, razvoj alergijske reakcije (uključujući u obliku bronhospazma).

Najpopularniji lijekovi za snižavanje koncentracije kolesterola u krvi:

• Simvastatin - propisuje se u početnoj dozi od 5-20 mg, uz daljnje povećanje količine nakon mjesec dana. Tablete se uzimaju navečer, jednom dnevno. Moguće nuspojave: probavne smetnje, periferna neuropatija, glavobolja, vrtoglavica, kožni osip.

Kombinacije lijekova koji imaju izražen hipotenzivni učinak, omogućujući vam kontrolu krvnog tlaka:

• inhibitor RAAS + diuretik;
• Inhibitor renin-angiotenzinskog sustava + blokatori kalcijevih kanala;
• inhibitor renina + blokator angiotenzin II receptora;
• blokator kalcijevih kanala + diuretik;
• beta-adrenoblockers + diuretik;
• tiazidni diuretik + diuretik koji štedi kalij;
• blokator kalcijevih kanala + beta-adrenoblokator.

Liječenje treba biti stalno, uz sustavno praćenje liječnika i, ako je potrebno, uz korekciju lijekova. Ako je konzervativna terapija neučinkovita ili ako postoji visok rizik od komplikacija, koristi se operacija.

Kirurško liječenje

Kirurzi u svojoj praksi koriste različite tehnike i operacije očuvanja zalistaka. Razmotrimo najčešće od njih.

• Suprakoronarna proteza uzlazne aorte prikladna je za bolesnike s istodobnom aortnom insuficijencijom zbog dilatacije sinotubularnog grebena. Metoda se sastoji od ekscizije uzlaznog dijela u razini tjemena s daljnjom proksimalnom anastomozom sintetičkom aortnom protezom.
• Operativna resuspenzija aortnog zaliska (Wolfe) koristi se u slučaju dilatacije nekoronarnog sinusa ili disekcije aorte s napredovanjem u nekoronarni sinus. Arterija je prerezana u razini sinotubularnog grebena, a nekoronarni sinus je diseciran. Ako postoji disekcija, šavovi u obliku slova U postavljaju se na kvržice, čime se resuspendira aortalni zalistak.
• Reimplantacija aortne valvule (David) eliminira dilataciju fibroznog prstena valvule, dilataciju Valsalvinog sinusa i sinotubularnog spoja. Tijekom operacije uspostavlja se poremećena stereometrija korijena aorte i stabiliziraju njegovi elementi, uključujući fibrozni prsten aortne valvule. To pomaže spriječiti dilataciju fibroznog prstena i razvoj rekurentne regurgitacije.
• Remodeliranje korijena aorte (Yacoub) uključuje upotrebu trostruke proteze u obliku krune u skladu s Valsalvinim sinusima. Fiksacija proteze je bočno duž lukova luka.
• Reimplantacija korijena aorte u implantat sastoji se u potpunoj eksciziji korijena aorte do razine aortno-ventrikularnog spoja i mobilizaciji proksimalnog segmenta koronarnih arterija. Operacija omogućuje remodeliranje i ojačanje stijenke korijena aorte, stabilizaciju fibroznog prstena valvule i sinotubularnog grebena, uz očuvanu stereometriju elemenata korijena aorte.

Indikacije za operaciju aneurizme uzlazne aorte

Glavni indikativni kriterij za procjenu potrebe za kirurškom intervencijom je promjer aneurizme, jer je u korelaciji s rizicima odvajanja ili rupture aortne žile. Općenito, osnovne indikacije se smatraju sljedećim:

• veličina promjera arterijskog korijena je veća od 50 mm;
• Prisutnost Marfanovog sindroma ili drugih genetskih patologija (Turner, Ehlers-Danlo, bikuspidalni aortalni zalistak, obiteljske aneurizme) čak i s manjim promjerom aorte;
• proširenje promjera više od 5 mm godišnje;
• veličina promjera uzlaznog dijela ili korijena veća od 45 mm u pozadini postojeće aortne insuficijencije.

Dijeta za aneurizmu uzlazne aorte

Dijeta osobe koja pati od aneurizme uzlazne aorte mora nužno uključivati:

• sve vrste povrća, voća, bilja, bobica;
• žitarice, sjemenke, orasi;
• plodovi mora;
• djevičanska biljna ulja.

Treba isključiti:

• crveno meso, iznutrice, kobasice;
• brzi ugljikohidrati, slatkiši, peciva;
• masna hrana, trans masti;
• sol, ukiseljena i dimljena hrana.

Prilikom odabira mliječnih proizvoda, bolje je dati prednost nemasnom kefiru, ryazhenki, prirodnom jogurtu, svježem siru, tvrdom siru (sadržaj masti - do 45%). Učestalost obroka - 4-5 puta dnevno, u obrocima od 150-200 g. Važno je piti dovoljnu količinu čiste vode. Kava i čaj su nepoželjni. Dopušteno je umjesto čaja piti izvarak bokova ruže, infuziju kamilice ili melise. Kategorički se ne preporučuje prejedanje!

Ljudi koji slijede sličan režim prehrane smanjuju rizik od razvoja komplikacija aneurizme za oko 30%.

Prevencija

Preporuke u smislu sprječavanja razvoja uzlaznih aneurizmi posebno su važne za one koji imaju nasljednu predispoziciju za patologiju ili nepovoljno epidemiološko okruženje. Za očuvanje vlastitog zdravlja potrebno je pridržavati se zdravog načina života, a to se odnosi na apsolutno sve ljude, čak i one koji nisu u opasnosti.

Kontrola stanja vaskularnog sustava može se postići takvim mjerama kao što su korekcija prehrane, terapeutska vježba, pravilan rad i odmor, smanjenje količine soli u prehrani, uklanjanje pušenja, normalizacija tjelesne težine.

Važno je shvatiti da se hranom ne radi samo o energetskom zasićenju ili užitku, već io unošenju raznih tvari u tijelo - vitalnih i potencijalno opasnih. S visokim rizikom od razvoja aneurizme uzlazne aneurizme treba oštro smanjiti udio životinjskih masti u prehrani. Preporuča se dati prednost morskoj ribi, proizvodima s vlaknima. Nepoželjno je da jelovnik sadrži maslac, jetru, žumanjke, mast. Ali prisutnost zobene kaše, biljnog ulja, povrća, zelenila samo je dobrodošla.

Aktivno i pasivno pušenje uzrokuje mnoge probleme, uključujući razvoj aneurizmatičkih patologija. Samo jedna kutija cigareta dnevno povećava opterećenje kardiovaskularnog sustava za 5 puta. Nikotin doprinosi povećanju krvnog tlaka, negativno utječe na viskoznost krvi, pogoršava tijek ateroskleroze. Osoba koja se riješila loše navike smanjuje faktor smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti za 30-40%, bez obzira na duljinu pušenja ili dob. Što se tiče alkoholnih pića, njihovu konzumaciju treba svesti na minimum ili potpuno izbaciti.

Važno je kontrolirati tjelesnu težinu, izbjegavati stresne situacije i izbjegavati hipodinamiju. Umjerene kardio vježbe jačaju kardiovaskularni sustav, a jednostavne vježbe mogu se izvoditi i kod kuće: vježbe disanja, hodanje na mjestu ili trčanje na mjestu s visoko podignutim koljenima.

Još jedna obvezna preventivna točka je sustavno praćenje pokazatelja krvnog tlaka. Poznato je da je hipertenzija jedan od čestih čimbenika rizika za razvoj ascendentne aneurizme i njezinu daljnju disekciju.

Važno je redovito posjećivati ​​liječnika:

• osobe starije od 40 godina;
• pušačima;
• bolesnika s dijabetesom, pretilosti, hipertenzije, bolesti bubrega, ateroskleroze;
• ljudi koji žive u nepovoljnim ekološkim uvjetima;
• vođenje pasivnog načina života;
• koji imaju nasljednu predispoziciju za patologije kardiovaskularnog aparata.

Prognoza

U nedostatku potrebnih terapijskih mjera, prognoza za bolesnike s uzlaznim aneurizmama je nepovoljna, jer postoji visok rizik od rupture vaskularnih zidova ili tromboze. Ako je patologija otkrivena na vrijeme, a pacijent je podvrgnut odgovarajućoj operaciji, prognoza se može nazvati mnogo optimističnijom.

Kako bi se poboljšao prognostički ishod, pacijentima se preporuča podvrgavanje redovitim pregledima kod kardiologa, neurologa. Jednako je važno voditi zdrav i umjereno aktivan način života, kontrolirati razinu kolesterola u krvi, prestati pušiti, izbjegavati hipodinamiju i pretjerane tjelesne napore.

Ako postoji pogoršanje nasljedne anamneze - npr. ako je netko od srodnika bolovao od aneurizme sa ili bez rupture - potrebno je ponoviti pregled dva puta godišnje (svakih šest mjeseci), uz obavezan ultrazvuk mozga, ultrazvuk srce.

Aneurizma uzlazne aorte, koja je karakterizirana intenzivnim povećanjem, velikom veličinom, ima najveći rizik od komplikacija i može se eliminirati samo kirurškom intervencijom.