Antibiotici za pijelonefritis

Antibiotici za pijelonefritis trebaju imati visoki baktericidna svojstva, široki spektar djelovanja, minimalna nefrotoksičnost i izlučivati u urinu u visokim koncentracijama.

Koriste se sljedeći lijekovi:

• antibiotike;
• odgovarajućeg lijeka;
• nonfluorirani kinoloni (derivati nalidix i pipemidinske kiseline);
• derivati 8-hidroksikinolina;
• sulfonamide;
• biljni uroantiseptici.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Antibiotici koji se koriste u liječenju pijelonefritisa

Temelj liječenja su antibakterijska antibiotici, a među njima je grupa beta-laktame: aminopenicilin (ampicilin, amoksicilin) karakterizira vrlo visoke prirodne aktivnosti protiv E. Coli, Proteus, Enterococcus. Njihov glavni nedostatak je osjetljivost na djelovanje enzima - beta-laktamaza proizvedenih po broju klinički relevantnih uzročnika bolesti. Trenutno aminopenicilin ne preporučuje za liječenje pijelonefritisa (isključujući trudna pijelonefritisa) zbog rezistentnih sojeva na visokoj razini E. Coli (preko 30%) na te antibiotike, međutim lijekovi izbora za empirijske terapije su zaštićeni peniciline (amoksicilin + klavulanat, ampicilin + sulbaktam), visoko aktivni protiv gram-negativnih bakterija koje proizvode beta-laktamaze, kao i protiv gram-pozitivnih bakterija, uključujući otporan na penicilin zlato i koagulazonegativ Nye stafilokoki. Razina sojeva otpornih Escherichia coli na penicilin zaštićenih nije visoka. Dodijeliti amoksicilin + klavulanat unutar 625 mg 3 puta dnevno, ili parenteralno od 1,2 g 3 puta dnevno na dane 7-10.

"Flemoklav Solutab"  je inovativni dozirni oblik amoksicilina s klavulanskom kiselinom. Lijek pripada grupi aminopaininillinona zaštićenog inhibitorom i dokazano je učinkovit u infekcijama bubrega i donjeg mokraćnog sustava. Dopušteno je koristiti u djece od 3 mjeseca i trudnica.

Tableta "Solutab" je formirana od mikrosfera, čija zaštitna ljuska štiti sadržaj od djelovanja želučanog soka i otapa samo alkalni pH. Odnosno u gornjim dijelovima tankog crijeva. To daje najdjelotvorniju apsorpciju aktivnih sastojaka u pripravku "Flemoclav Solutab" u usporedbi s analognim sredstvima. U ovom slučaju, učinak klavulanske kiseline na crijevnu mikroflora ostaje minimalan. Značajno smanjenje učestalosti nuspojava nuspojava (osobito proljev) s upotrebom Flemoklava Solutab kod djece i odraslih potvrđuje klinička ispitivanja.

Oblik otpuštanje lijeka „Flemoklav Soljutab” (disperzibilne tablete) pruža pogodnost prijema: tableta se može uzeti u potpunosti ili otopljen u vodi da se priredi suspenzija ili sirupa s ugodnim voćnog okusa.

Kada su komplicirane oblike pijelonefritisa i sumnje na zarazu uzrokovane  Pseudomonas aeruginosa  (Pseudomonas aeruginosa), može se koristiti  karboksipenitsilliny  (karbenilicina, tikarcilin) i ureidopenitsilliny (piperacilin, azlocilin). Međutim, treba uzeti u obzir visoku razinu sekundarne otpornosti patogena na ove lijekove. Antipseudomonalni penicilini ne preporuča kao monoterapija kao mogući brzom razvoju otpornosti tijekom liječenja, međutim, kombinacije tih lijekova s inhibitora beta-laktamaze (tikarcilin + klavulanske kiseline, piperacilin + tazobactam) ili u kombinaciji s aminoglikozida ili fluorokinolona. Lijek se propisana složenih oblika pijelonefritisa, teških bolničkih infekcija mokraćnog sustava.

Uz naširoko koristi penicilin i druge beta-laktamski antibiotici, osobito  cefalosporina, koji se nagomilavaju u parenhima bubrega i urina u visokim koncentracijama i imaju umjereno nefrotoksičnosti. Cefalosporini trenutno zauzimaju prvo mjesto među svim antimikrobnim sredstvima za učestalost uporabe u bolničkim pacijentima.

Ovisno o spektru antimikrobne aktivnosti i stupnju otpornosti na beta-laktamaze, cefalosporini su podijeljeni u četiri generacije. Cefalosporini 1. Generacije (cefazolin et al.), Zbog ograničenog spektra aktivnosti (gram pozitivne, uključujući uglavnom koki otporan na penicilin Staphylococcus aureus) u akutnog pijelonefritisa ne primjenjuje. Širi spektar djelovanja, uključujući E. Coli i nekoliko drugih enterobakterija, karakterizirana cefalosporini 2. Generacije (cefuroksim et al.). Koriste se u ambulantnoj praksi za liječenje nekompliciranih oblika pielonefritisa. Češće, učinak ovih lijekova je širi od onoga u prvoj generaciji (cefazolin, cefaleksin, cefradin, itd.). Pomoću kompliciranih infekcija cefalosporina 3. Generacije za oralnu primjenu (cefiksima, ceftibuten et al.) Ili za parenteralnu primjenu (cefotaksim, ceftriakson, itd.) Potonji karakterizira duži poluživot i prisutnost dva puta - s urinom i žučom. Među cefalosporina treća generacija nekih pripravaka (ceftazidim, cefoperazon i ceftazidim + ingibitorzaschischonny cefalosporina sulbaktam) su aktivni protiv Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporini 4. Generacije (cefepim) uz zadržavanje svojstava preparata 3. Generacija protiv gram negativne enterobakterije i Pseudomonas aeruginosa, su više aktivni protiv Gram-pozitivnih koka.

U liječenju pijelonefritis, komplicirane oblike, dugotrajne uporabe bolničkih infekcija  aminoglikozida  (gentamicin, tobramicin, netilmicin, amikacin), koji imaju snažan učinak na baktericidni famotritsatelnye bakterija, uključujući Pseudomonas aeruginosa, bude na njihov izbor sredstva. U teškim slučajevima, oni se kombiniraju s penicilinom, cefalosporinom. Farmakokinetika aminoglikozida je njihova slaba apsorpcija u probavnom traktu, pa se primjenjuje parenteralno. Pripravci bubrega u nepromijenjenom obliku, renalne insuficijencije potrebne prilagodbe doza. Glavni nedostaci aminoglikozida su orotoksičnosti i nefrotoksičnost izražena. Sluha frekvencije gubitak doseže 8%, oštećenje bubrega (neoliguricheskaya bubrega, obično reverzibilni) - 17%, koja diktira potrebu za kontrolu razine kalija, ureu, kreatinin u serumu tijekom liječenja. U vezi s ovom ovisnosti težini nuspojava na razini koncentracije u krvi proizvoda predloženom uvođenje ukupna dnevna doza jednom pripravke; s istim doznim režimom, rizik od nefrotoksičnog djelovanja se smanjuje.

Faktori rizika za razvoj nefrotoksičnosti u primjeni aminoglikozida su:

• starost;
• ponovljena uporaba lijeka s intervalom manjim od godinu dana;
• kronična terapija s diureticima;
• kombinirana upotreba s cefalosporinima u visokim dozama.

U posljednjih nekoliko godina, lijekovi izbora u liječenju pijelonefritisa kao ambulantno i bolničku smatraju  fluoroquinolones 1. Generacije  (ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin), koji su aktivni protiv većine uzročnika urogenitalnih infekcija sustava i imaju nisku toksičnost, dugo vrijeme poluraspada, koji daje mogućnost primanja 1-2 puta dnevno; dobro toleriraju u pacijentima, stvara visoku koncentraciju u urin, krv i bubrežnog tkiva, može se primijeniti oralno ili parenteralno (norfloksacin izuzetak: samo primijenjen p.o.).

Pripreme  za novi (drugi) generacije fluorokinolona  (predložena za upotrebu nakon 1990.): levofloksacin, lomefloksacin, sparfloksacin, moksifloksacin - pokazuju mnogo veću aktivnost protiv gram-pozitivnih bakterija (naročito pneumokoka), dok je za djelovanje protiv gram-negativnih bakterija ne priznajem rano (s izuzetkom Pseudomonas aeruginosa).

[7], [8], [9], [10], [11]

Ciprofloksacin za pielonefritis

Najveća aktivnost protiv P. Aeruginosa je ciprofloksacin.

Ciprofloksacin ("Cyprinol") je sustavni fluorokinolon sa širokim spektrom antimikrobne aktivnosti. Ima baktericidni učinak na većinu gram-negativnih i na nekim phamp-pozitivnim mikroorganizmima. Za ciprofloksacin in vitro neki intracelularni patogeni su umjereno osjetljivi.

[12], [13], [14], [15],

Doza

Tablete se uzimaju zajedno s malom količinom tekućine. Za intravenoznu primjenu, najbolje je koristiti kratku infuziju (60 min).

U teškim kompliciranim infekcijama i ovisno o patogenima (na primjer s infekcijom P. Aeruginosa) dnevna se doza može povećati na 750 mg 3 puta kada se proguta ili do 400 mg 3 puta intravenozno.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Svjedočenje

• Bakterijske infekcije mokraćnog i donjeg respiratornog sustava, uha, grla i nosa, kostiju i zglobova, kože, mekog tkiva, genitalnih organa.
• Prevencija infekcija tijekom kirurškog zahvata, posebice u urologiji, gastroenterologiji (u kombinaciji s metronidazolom) i ortopedske kirurgije.
• Bakterijski proljev.
• Infekcije abdominalnih i hepatobiliarnih bolesti.
• Teške sistemske infekcije.

Kontraindikacije

• Preosjetljivost na lijek ili druge kinolone.
• Trudnoća i dojenje.
• Ne preporučuje se uporaba ciprofloksacina u djece i adolescenata tijekom razdoblja rasta.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Pakiranje

10 tableta od 250 mg, 500 mg ili 750 mg; otopina za infuziju (konc.) 100 mg u 10 ml br. 5 (amp.); otopina za infuzije od 200 mg u 100 ml br. 1 (fl.).

U većini slučajeva, s pielonefritisom, fluorokinoloni se daju oralno, u teškim oblicima, opća infekcija je parenteralna ("korak" terapija je moguća).

Empirijska antibiotska terapija za pijelonefritis

Akutni ili egzacerbacija kronične (blage i umjerene težine) - izvan bolnice (ambulantni)

Lijekovi izbora	Alternativni lijekovi
Amoksicilin + klavulanska kiselina unutar 375-625 mg 3 puta dnevno Levofloksacin unutar 250 mg jednom dnevno Lomefloxacin iznosi 400 mg jednom dnevno Norfloxacin unutar 400 mg dva puta dnevno Ofloxacin unutar 200 mg dva puta dnevno Pefloxacin unutar 400 mg dva puta dnevno Ciprofloksacin je primijenjen 250 mg dvaput dnevno	Co-trimoksazol oralno 480 mg dva puta dnevno nakon jela Cefixime 400 mg jednom dnevno Ceftibutin 400 mg jednom dnevno Cefuroxim unutar 250 mg dva puta dnevno

Pielonefritis (teški i složeni oblici) - bolnica

Amoksicilin + klavulanska kiselina intravenski na 1,2 g 3 puta dnevno, unutar 625 mg 3 puta na dan Levofloksacin intravenozno 500 mg jednom dnevno, unutar 500 mg jednom dnevno Ofloxacin intravenozno 200 mg dva puta dnevno, unutar 200 mg dva puta dnevno ili Pefloxacin intravenozno na 400 mg dva puta dnevno, unutar 400 mg dva puta dnevno ili Ciprofloksacin intravenozno na 200 mg dva puta dnevno, unutar 250 mg dva puta dnevno

Gentamicin intravenozno ili intramuskularno na 80 mg 3 puta na dan (3-4 mg / (kilogram)), ili Ticarcilin + klavulanska kiselina intravenozno za 3,2 g 3-4 puta na dan ili Imipenem + cilastin intramuskularno na 500 mg 2 puta na dan ili Cefotaksim intravenozno ili intramuskularno 1-2 g 2-3 puta na dan ili Ceftazidim intravenozno ili intramuskularno 1-2 g 2-3 puta dnevno ili Ceftriaxone intravenozno ili intramuskularno 1-2 g jednom dnevno Cefoperazone intravenozno 2 g 2-3 puta na dan

Poluživot različitih fluorokinolona varira od 3-4 sata (norfloksacin) do 18 sati (pefloxacin).

Kada je funkcija bubrega poremećena, poluživot ofloxacina i lomefloxacina je puno duži. S teškim zatajivanjem bubrega potrebno je ispraviti dozu svih fluorokinolona, uz kršenje jetre - pefloxacin.

Kada se hemodijalizi, fluoroquinoloni uklanjaju u malim količinama (ofloxacin - 10-30%, ostatak - manje od 10%).

Kada dodjeljivanje ciprofloksacin, pefloksacin i norfloksacin, zajedno s lijekovima, urin (alkalizacijsko inhibitora karboanhidraze, citrati, natrijev bikarbonat), povećava rizik od crystalluria i nefrotoksičnih efekata.

Moguće, ali vrlo rijetko (0,01 do 0,001%) nepoželjne reakcije mogu uključivati upalni odgovor tetiva (povezan s povredom peptidoglikanski sinteze u strukturi tetiva) i tendonitis tendovaginitis (obično Ahilove tetive ramena zgloba manje), zbog nego što je preporučeno da se koristi s oprezom u starijih bolesnika koji su na hormonske nadomjesne terapije. Pacijenata s dijabetesom mogu razviti hipo- ili hiperglikemije.

Fluokinoloni nisu dopušteni u trudnica i djeci mlađoj od 16 godina zbog rizika od otrovnosti hondro. Moguće je propisati fluorokinolone djeci za vitalne znakove (teške infekcije uzrokovane multiresistantnim sojevima bakterija).

U liječenju teških naročito komplicirane oblike pijelonefritis pričuvnih lijekova koji imaju iznimno širok spektar aktivnosti i otporni na većinu beta-laktamaza su karbapenemi (imipenem + cilastatin, meropenem). Indikacije za uporabu karbapenema su:

• generalizacija infekcije;
• baketrijemija;
• sepsa;
• polimikrobna infekcija (kombinacija gram-negativnih aerobnih i anaerobnih mikroorganizama);
• prisutnost atipične flore;
• neučinkovitost prethodno korištenih antibiotika, uključujući beta-laktam.

Klinička djelotvornost karbapenema je 98-100%. Karbapenemi su medij izbora za liječenje infekcija uzrokovanih rezistentnih sojeva mikroorganizama, posebice Klebsiella spp. Ili E. Coli, beta-laktamaza proizvodnju prošireni spektar i također kromosomske beta-laktamaze u klasi C (Enterobacter spp., et al.), koji su najčešće u jedinicama intenzivne njege, i transplantacije organa. Alternativno, za iskorjenjivanje Enterobacteriaceae proizvodnju beta-laktamaze širenje spektra mogu koristiti zaštićene beta-laktama (tikarcilin + klavulanska kiselina, tazobactam + piperacilin) ili (cefepim optimalno osjetljivosti kada se postavlja na nju). To treba imati na umu da su karbapenema nisu aktivni protiv meticilin-rezistentni stafilokoka i atipičnim bakterijama - klamidija i mikoplazme.

Uz antibiotici koriste u liječenju pijelonefritisa i drugi antimikrobni lijekovi daju u dugotrajnu terapiju nakon otkazivanja kruga antibiotici ponekad se daju u kombinaciji s njima, često za prevenciju egzacerbacije kroničnim pijelonefritisom. Oni uključuju:

• Nitrofuran (nitrofuranoin, furazidin);
• 8-hidroksikinolin (nitroksolin);
• nalidix i pipemidinska kiselina;
• kombinirani antimikrobni lijekovi (ko-trimoksazol).

Značajan utjecaj na antimikrobnu aktivnost određenih formulacija može imati pH urina. Povećana aktivnost u kiselom mediju (pH <5,5) zabilježen je u aminopenicilin, nitrofurani, hidroksikinolina, nalidiksične kiseline, u alkalnom okruženju - the aminoglikozidi, cephalo-losporinov, polusintetske peniciline (karbenicilina) sulfonamide, makrolide (eritromicin, klindamicin).

U prisutnosti kroničnom bolesti bubrega u uobičajenoj dozi može se antibiotici koji su metabolizirani u jetri: azitromicin, doksiciklin, pefloksacin, kloramfenikol, cefaklor, ceftazidim, eritromicin. Nemojte preporučiti imenovanje aminoglikozida, tetraciklina, nitrofurana, ko-trimoksazola. Treba imati na umu da se nefrotoksičnost različitih lijekova povećava u uvjetima korištenja diuretika i zatajenja bubrega.

[28], [29]

Kriteriji za djelotvornost antibiotika za pijelonefritis

[30], [31], [32], [33]

Rani kriteriji (48-72 sata)

Pozitivna klinička dinamika:

• smanjena groznica;
• smanjenje opijenosti;
• poboljšanje općeg blagostanja;
• normalizacija funkcionalnog stanja bubrega;
• sterilnost urina nakon 3-4 dana liječenja.

[34], [35], [36], [37], [38]

Kasni kriteriji (14-30 dana)

Postojana pozitivna klinička dinamika:

• nema ponavljanja vrućice;
• odsutnost zimice unutar 2 tjedna nakon završetka antibiotske terapije;
• negativnih rezultata bakteriološkog pregleda urina 3-7. Dana nakon završetka antibiotske terapije.

Krajnji kriteriji (1-3 mjeseca)

Odsutnost ponovljenih infekcija mokraćnog sustava 12 tjedana nakon završetka antibakterijskog liječenja pijelonefritisa.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]