Aortna regurgitacija

Aortna regurgitacija je neuspjeh aortnog zaliska da se zatvori, što rezultira protokom iz aorte u lijevu klijetku tijekom dijastole. Uzroci uključuju idiopatsku valvularnu degeneraciju, akutnu reumatsku groznicu, endokarditis, miksomatoznu degeneraciju, kongenitalni bikuspidalni aortni zalistak, sifilitički aortitis i bolest vezivnog tkiva ili reumatološku bolest.

Simptomi uključuju dispneju pri naporu, ortopneju, paroksizmalnu noćnu dispneju, palpitacije i bol u prsima. Fizičkim pregledom može se otkriti difuzni pulsni val i holodijastolički šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Liječenje uključuje zamjenu aortnog zaliska i (u nekim slučajevima) vazodilatatorne lijekove.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci aortna regurgitacija

Aortna regurgitacija (AR) može biti akutna ili kronična. Primarni uzroci akutne aortne regurgitacije su infektivni endokarditis i disekcija ascendentne aorte.

Umjerena kronična aortna regurgitacija u odraslih najčešće je uzrokovana bikuspidalnom ili fenestriranom aortnom valvulom (2% muškaraca i 1% žena), osobito ako je prisutna teška dijastolička hipertenzija (krvni tlak > 110 mmHg).

Umjerena do teška kronična aortna regurgitacija u odraslih najčešće je uzrokovana idiopatskom degeneracijom aortnih zalistaka ili korijena aorte, reumatskom groznicom, infektivnim endokarditisom, miksomatoznom degeneracijom ili traumom.

U djece je najčešći uzrok defekt ventrikularnog septuma s prolapsom aortnog zaliska. Povremeno je aortna regurgitacija uzrokovana seronegativnom spondiloartropatijom (ankilozirajući spondilitis, reaktivni artritis, psorijatični artritis), reumatoidnim artritisom, sistemskim lupusom leukemije (SLE), artritisom povezanim s ulceroznim kolitisom, sifilitičkim aortitisom, osteogenesis imperfectom, aneurizmom torakalne aorte, disekcijom aorte, supravalvularnom aortnom stenozom, Takayasuovim arteritisom, rupturom Valsalvinog sinusa, akromegalijom i temporalnim (gigantocelularni) arteritisom. Aortna regurgitacija zbog miksomatozne degeneracije može se razviti u bolesnika s Marfanovim sindromom ili Ehlers-Danlosovim sindromom.

Kod kronične aortne regurgitacije, volumen lijeve klijetke i udarni volumen lijeve klijetke postupno se povećavaju jer lijeva klijetka prima krv iz aortne regurgitacije tijekom dijastole, uz krv iz plućnih vena i lijevog atrija. Hipertrofija lijeve klijetke kompenzira povećanje volumena nekoliko godina, ali na kraju dolazi do dekompenzacije. Ove promjene mogu dovesti do aritmija, zatajenja srca ili kardiogenog šoka.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi aortna regurgitacija

Akutna aortna regurgitacija uzrokuje simptome zatajenja srca i kardiogenog šoka. Kronična aortna regurgitacija obično je asimptomatska dugi niz godina; progresivna dispneja pri naporu, ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja i palpitacije razvijaju se podmuklo. Simptomi zatajenja srca slabo koreliraju s objektivnim mjerama funkcije lijeve klijetke. Bol u prsima (angina) javlja se u otprilike 5% pacijenata bez osnovne koronarne bolesti srca, najčešće noću. Znakovi endokarditisa (npr. vrućica, anemija, gubitak težine, embolija na raznim mjestima) mogu se razviti jer je abnormalni aortni zalistak sklon bakterijskoj infekciji.

Simptomi variraju ovisno o težini aortne regurgitacije. Kako kronična bolest napreduje, sistolički krvni tlak raste sa smanjenjem dijastoličkog krvnog tlaka, što rezultira povećanim pulsnim tlakom. S vremenom se impuls lijeve klijetke može pojačati, proširiti, povećati amplitudu, pomaknuti prema dolje i u strane, sa sistoličkom depresijom prednje lijeve parasternalne regije, stvarajući "njihajuće" kretanje lijeve polovice prsnog koša.

U kasnijim fazama aortne regurgitacije, sistolički tremor može se palpirati iznad vršne i karotidne arterije; to je uzrokovano velikim udarnim volumenom i niskim dijastoličkim tlakom u aorti.

Auskultatorni nalazi uključuju normalan srčani zvuk i nerazdvojni, glasni, šiljasti ili pucketavi drugi srčani ton zbog povećanog otpora elastične aorte. Šum aortne regurgitacije je jasan, visokog tona, dijastolički, slabi i počinje ubrzo nakon aortne komponente S1. Najglasniji je u trećem ili četvrtom međurebrenom prostoru lijevo od sternuma. Šum se najbolje čuje stetoskopom s dijafragmom kada se pacijent nagne naprijed i zadrži dah pri izdisaju. Pojačava se manevrima koji povećavaju naknadno opterećenje (npr. čučanj, izometrijski stisak ruke). Ako je aortna regurgitacija blaga, šum se može pojaviti samo u ranoj dijastoli. Ako je dijastolički tlak u lijevoj klijetki vrlo visok, šum postaje kraći jer se aortni tlak i dijastolički tlak u lijevoj klijetki izjednačavaju u ranoj dijastoli.

Drugi abnormalni auskultatorni nalazi uključuju ejekcioni šum i regurgitacijski šum protoka, ejekcioni klik ubrzo nakon S i aortalni ejekcioni šum protoka. Dijastolički šum koji se čuje u aksili ili srednjem lijevom hemitoraksu (Cole-Cecilov šum) uzrokovan je fuzijom aortalnog šuma s trećim srčanim tonom (S3 ₎, koji nastaje zbog istovremenog punjenja lijeve klijetke iz lijevog atrija i aorte. Srednji do kasni dijastolički šum koji se čuje na vrhuncu (Austin-Flintov šum) može nastati zbog brzog regurgitacijskog protoka u lijevu klijetku koji uzrokuje vibraciju listića mitralne valvule na vrhuncu atrijskog protoka; ovaj šum je sličan dijastoličkom šumu mitralne stenoze.

Drugi simptomi su rijetki i imaju nisku (ili nepoznatu) osjetljivost i specifičnost. Vidljivi znakovi uključuju trešnju glavom (Mussetov znak) i pulsiranje kapilara nokta (Quinckeov znak, bolje se osjeća blagim pritiskom) ili resice (Müllerov znak). Palpacija može otkriti napeti puls s brzim porastom i padom (puls lupanja, vodeni čekić ili kolaps pulsa) i pulsiranje karotidnih arterija (Corrigenov znak), retinalnih arterija (Beckerov znak), jetre (Rosenbachov znak) ili slezene (Gerhardov znak). Promjene krvnog tlaka uključuju povećani sistolički tlak u nogama (ispod koljena) za > 60 mmHg u usporedbi s tlakom u ruci (Hillov znak) i pad dijastoličkog tlaka za > 15 mmHg pri podizanju ruke (Maineov znak). Auskultatorni simptomi uključuju oštar šum koji se čuje u području femoralnog pulsa (zvuk pucnja ili Traubeov znak) te sistolički tonus i dijastolički šum femoralne arterije proksimalno od kompresijske arterije (Duroziezov šum).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijagnostika aortna regurgitacija

Pretpostavljena dijagnoza postavlja se na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i potvrđuje ehokardiografijom. Doppler ehokardiografija je slikovna metoda izbora za otkrivanje i kvantificiranje veličine regurgitantnog protoka. Dvodimenzionalna ehokardiografija može pomoći u određivanju veličine korijena aorte te anatomije i funkcije lijeve klijetke. Završni sistolički volumen lijeve klijetke > 60 mL/m2 ^, završni sistolički promjer lijeve klijetke > 50 mm i LVEF < 50% ukazuju na dekompenzaciju. Ehokardiografija također može procijeniti težinu plućne hipertenzije sekundarno uzrokovane zatajenjem lijeve klijetke, otkriti vegetacije ili perikardijalni izljev (npr. kod disekcije aorte) i procijeniti prognozu.

Radionuklidno skeniranje može se koristiti za određivanje LVEF-a ako su ehokardiografski nalazi granično abnormalni ili je ehokardiografiju tehnički teško izvesti.

Izvode se EKG i rendgenski snimak prsnog koša. EKG može pokazati abnormalnosti repolarizacije sa ili bez promjena u QRS kompleksu karakterističnim za hipertrofiju lijeve klijetke, povećanje lijevog atrija i inverziju T-vala s depresijom ST-segmenta u prekordijalnim odvodima. Rendgenski snimak prsnog koša može otkriti kardiomegaliju i povećani korijen aorte u bolesnika s kroničnom progresivnom aortnom regurgitacijom. Kod teške aortne regurgitacije mogu se pojaviti simptomi plućnog edema i zatajenja srca. Testiranje opterećenjem pomaže u procjeni funkcionalne rezerve i kliničkih manifestacija patologije u bolesnika s utvrđenom aortnom regurgitacijom i upitnim manifestacijama.

Koronarna angiografija obično nije potrebna za dijagnozu, ali se izvodi prije operacije, čak i u odsutnosti angine pektoris, budući da otprilike 20% pacijenata s teškim AR ima tešku koronarnu bolest srca, što može biti indikacija za istodobno kirurško liječenje (CABG).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje aortna regurgitacija

Liječenje akutne aortne regurgitacije je zamjena aortnog zaliska. Liječenje kronične aortne regurgitacije ovisi o kliničkim manifestacijama i stupnju disfunkcije lijeve klijetke. Pacijentima sa simptomima koji se javljaju tijekom normalnih dnevnih aktivnosti ili tijekom testiranja opterećenjem potrebna je zamjena aortnog zaliska. Pacijentima koji se ne žele podvrgnuti operaciji mogu se dati vazodilatatori (npr. nifedipin dugog djelovanja 30 do 90 mg jednom dnevno ili ACE inhibitori). Diuretici ili nitrati također se mogu dati za smanjenje predopterećenja kod teške aortne regurgitacije. Asimptomatski pacijenti s LVEF < 55%, promjerom na kraju sistole > 55 mm (pravilo 55) ili promjerom na kraju dijastole > 75 mm također zahtijevaju operaciju; lijekovi su drugi izbor za ovu skupinu pacijenata. Dodatni kirurški kriteriji uključuju EF <25-29%, omjer radijusa na kraju dijastole i debljine stijenke miokarda > 4,0 i srčani indeks <2,2-2,5 L/min po ^m2.

Pacijenti koji ne zadovoljavaju ove kriterije trebaju se podvrgnuti temeljitom fizikalnom pregledu, ehokardiografiji i eventualno radionuklidnoj angiografiji u opterećenju i mirovanju kako bi se odredila kontraktilnost LV svakih 6 do 12 mjeseci.

Profilaksa endokarditisa antibioticima indicirana je prije postupaka koji mogu rezultirati bakterijemijom.

Prognoza

Uz liječenje, 10-godišnja stopa preživljavanja kod pacijenata s blagom do umjerenom aortnom regurgitacijom iznosi 80-95%. Uz pravovremenu zamjenu zaliska (prije razvoja zatajenja srca i uzimajući u obzir kriterije opisane u nastavku), dugoročna prognoza kod pacijenata s umjerenom do teškom aortnom regurgitacijom je dobra. Međutim, kod teške aortne regurgitacije i zatajenja srca prognoza je znatno lošija.

[ 16 ]