Astrahanska riketioza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Astrahanska rikecijalna groznica (sinonimi: astrahanska pjegava groznica, astrahanska groznica, astrahanska krpeljna pjegava groznica) je rikecioza iz skupine pjegavih groznica, koju prenosi krpelj Rhipicephalus pumilio i karakterizira je benigni tijek, prisutnost primarnog afekta, vrućica i makulopapularni osip.

ICD-10 kod

A77.8 Druge pjegave groznice.

Epidemiologija astrahanske rikecijalne groznice

Glavni epidemiološki značajan faktor u žarištima astrahanske rikecije je stalna i prilično opsežna infestacija pasa krpeljem Rhipicephalus pumilio, glavnim rezervoarom i prijenosnikom rikecije. Krpelj ne pogađa samo pse lutalice, već i životinje koje se drže na uzici i pse čuvare koji ne napuštaju svoja dvorišta. Značajna infestacija krpeljima R. pumilio utvrđena je kod divljih životinja (na primjer, ježeva i zečeva). Krpelji mogu puzati sa pasa, s površine tla i biljaka na ljude. Krpelji su neravnomjerno raspoređeni po regiji ovisno o mikroklimi, krajoliku, broju i prirodi naselja domaćina: ježeva, zečeva itd. Prije nekoliko desetljeća krpelj R. pumilio rijetko se nalazio na farmama i domaćim životinjama, iako je broj oboljelih divljih životinja i stupanj njihove infestacije krpeljima u sjevernoj kaspijskoj regiji bio visok. Zbog antropogenog utjecaja (industrijski razvoj Astrahanskog plinskokondenzatnog polja, izgradnja i puštanje u rad dviju faza postrojenja za plinski kondenzat), prirodno žarište niske aktivnosti, prethodno nepoznate rikecioze, pretvorilo se u manifestno prirodno-antropurgično žarište astrahanske rikeciozne groznice.

Krpelji zadržavaju rikecije cijeli život i prenose ih transovarijalno. Osoba se zarazi kada se krpelj pričvrsti. Infekcija je moguća kontaktom pri trljanju hemolimfe zgnječenog krpelja, njegove nimfe ili ličinke u oštećenu kožu, sluznice očiju, nosa ili putem aerosolne suspenzije. Prirodna osjetljivost na astrahansku rikecijalnu groznicu je svih dobnih skupina. Najčešće su pogođeni stanovnici ruralnih područja Astrahanske oblasti: odrasli radno sposobni i starije osobe (rad u povrtnjacima, ljetnikovcima, u poljoprivredi), djeca predškolske i osnovnoškolske dobi (veći kontakt s domaćim životinjama). Bolest je sezonska: travanj-listopad s vrhuncem incidencije u srpnju-kolovozu, što je povezano s povećanjem broja krpelja u ovom trenutku, uglavnom njegovih juvenilnih oblika (nimfe, ličinke). Incidencija astrahanske rikecijalne groznice otkrivena je i u regijama uz Astrahansku oblast, posebno u Kazahstanu. Slučajevi astrahanske rikecijalne groznice zabilježeni su među turistima u Astrahanskoj oblasti nakon njihovog odlaska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje astrahansku rikecijsku groznicu?

Astrahansku rikecijalnu groznicu uzrokuje Rickettsia conori, var. casp., koja se ne razlikuje od ostalih predstavnika skupine uzročnika pjegave groznice po morfološkim i tinktorijskim svojstvima. Rikecije parazitiraju u citoplazmi. Kako je pokazano metodama elektronske mikroskopije, duljina rikecije je 0,8-1 μm, stanica je okružena s dvije troslojne membrane. Uzgajaju se u kulturi tkiva, kao i u žumanjčanoj vrećici pilećeg embrija u razvoju te u zahvaćenim mezotelnim stanicama laboratorijskih životinja (zlatnih hrčaka). Detaljna analiza molekularno-genetskih karakteristika rikecija koje uzrokuju astrahansku rikecijalnu groznicu omogućuje im razlikovanje od drugih uzročnika rikecija skupine ASK.

Patogeneza astrahanske rikecijalne groznice

Na mjestu pričvršćivanja krpelja, patogen se počinje razmnožavati i formira se primarni afekt. Zatim, rikecije prodiru u regionalne limfne čvorove, gdje se također razmnožavaju, uz upalnu reakciju. Sljedeća faza je rikecijemija i toksinemija, koje čine osnovu patogeneze astrahanske rikecije. Morfološki se u primarnom afektu opaža nekrotično oštećenje epidermisa, neutrofilni mikroapscesi papilarnog sloja kože. Razvija se akutni vaskulitis krvnih žila različitog promjera s izraženim oticanjem endotela, mjestimično s fibrinoidnom nekrozom, uništavanjem elastičnog okvira, oticanjem kolagenih vlakana dermisa. Uočavaju se prošireni lumeni krvnih žila, neke žile sadrže trombe. Vaskulitis je u početku lokalni, unutar primarnog afekta, a razvojem rikecijemije postaje generaliziran. Uglavnom su zahvaćene žile mikrocirkulacijskog korita: kapilare, arteriole i venule. Razvija se diseminirani trombovaskulitis.

Hemoragijski elementi uzrokovani su perivaskularnim dijapedetskim krvarenjima. Do početka oporavka, bazalni keratociti počinju proliferirati u epidermi; hiperpigmentacija se razvija kao posljedica razgradnje eritrocita i hemoglobina; infiltracija i oticanje endotela se smanjuju; glatki mišićni elementi vaskularne stijenke proliferiraju; fibrinoidno oticanje kolagenih vlakana i edem dermisa postupno nestaju.

Rikecije se šire u različite parenhimatozne organe, što se klinički manifestira povećanjem jetre, slezene i promjenama na plućima.

Simptomi astrahanske rikeciozne groznice

Postoje četiri razdoblja bolesti:

• inkubacija;
• elementarno;
• visina;
• oporavak.

Astrahanska rikecijalna groznica ima inkubaciju koja traje od 2 dana do 1 mjeseca.

Prvi simptomi astrahanske rikecijalne groznice primarni su afekt na mjestu pričvršćivanja krpelja. Učestalost i trajanje pojedinačnih simptoma u bolesnika s astrahanskom rikecijalnom groznicom

Simptom	Broj pacijenata, %	Trajanje simptoma, dani
Vrućica	100	9-18
Slabost	95,8	12
Glavobolja	88,5	10
Vrtoglavica	33 9	7
Nesanica	37 5	7
Konjunktivitis	42,7	7
Skleritis	45,8	7
Hiperemija ždrijela	70,8	8
Krvarenja u sluznicama	151	6,5
Hemoragični osip	41,7	11
Makulopapulo-rozeolarni osip	100	13
Osip s upornom pigmentacijom	59,9	11,5
Lokalizacija osipa: ruke	98,9	12
Noge	100	11
Torzo	100	11
Lice	39 1	11
Potplati	43.2	10
Palme	34,9	11
Povećani limfni čvorovi	15.6	7

Astrahanska rikecijalna groznica ima akutni početak, bolest počinje pojavom vrućice. Kod polovice pacijenata vrućici prethodi pojava primarnog afekta. U većini slučajeva lokaliziran je na donjim udovima, nešto rjeđe na trupu, a u izoliranim slučajevima na vratu, glavi, rukama i penisu. Primarni afekt je pretežno pojedinačni, povremeno se opažaju dva elementa. Nastanak primarnog afekta nije popraćen subjektivnim osjetima, ali na dan njegove pojave ponekad se primjećuje blagi svrbež i bol. Primarni afekt izgleda kao ružičasta mrlja, ponekad na uzdignutoj bazi, promjera od 5 do 15 mm. U središnjem dijelu mrlje pojavljuje se točkasta erozija, brzo prekrivena hemoragičnom tamnosmeđom korom, koja se odbacuje 8.-23. dana bolesti, ostavljajući točkastu površinsku atrofiju kože. U bazi primarnog afekta, za razliku od drugih rikecija koje prenose krpelji, nema infiltracije, defekt kože je isključivo površinske prirode bez dubokih nekrotičnih promjena u dermisu. Ponekad je teško prepoznati među ostalim elementima osipa.

Regionalni limfadenitis opažen je kod svakog petog pacijenta s primarnim afektom. Limfni čvorovi nisu veći od graha; bezbolni su, pokretni i nisu međusobno srasli.

Početno (preekzantematozno) razdoblje astrahanske rikecije traje 2-6 dana. Ima sljedeće simptome astrahanske rikecije: porast tjelesne temperature, koja do kraja dana doseže 39-40 °C, pojavu osjećaja vrućine, ponovljene zimice, glavobolju, bolove u zglobovima i mišićima, gubitak apetita. Glavobolja se brzo pojačava, kod nekih pacijenata postaje mučna i oduzima im san. Ponekad se javljaju vrtoglavica, mučnina i povraćanje. Kod starijih osoba, vrućici mogu prethoditi prodromalni fenomeni u obliku sve veće slabosti: umor, iscrpljenost, depresija. Febrilnu reakciju prati umjerena tahikardija. Tijekom tog razdoblja primjećuje se povećanje jetre. Često se bilježi skleritis i konjunktivitis. Hiperemija sluznice stražnje stijenke ždrijela, tonzila, lukova i resice mekog nepca u kombinaciji s pritužbama na grlobolju i začepljenost nosa obično se smatra manifestacijama akutnih respiratornih infekcija, a u slučaju kašlja, bronhitisom ili upalom pluća.

3.-7. dana vrućice pojavljuje se osip i bolest ulazi u svoje vrhunac, što je popraćeno povećanjem simptoma intoksikacije.

Osip je raširen i lokaliziran na koži trupa (uglavnom anterolateralni dijelovi), gornjih (uglavnom na fleksornim površinama) i donjih ekstremiteta, uključujući dlanove i tabane. Osip je rijedak na licu, u slučajevima teže intoksikacije.

Egzantem je obično polimorfan, makulopapulozno-rozeolozno-papulozan, hemoragičnog karaktera, a u blažim slučajevima može biti monomorfan. Nakon nestanka osipa, pigmentacija ostaje. Osip na dlanovima i tabanima je papulozan. Rozeolozni elementi su obično obilni, povremeno pojedinačni: ružičasti ili crveni, promjera od 0,5 do 3 mm. U težim slučajevima zbog njihove obilnosti opaža se fuzija rozeola. Rozeola se često transformira u hemoragične mrlje, najčešće na donjim ekstremitetima.

Većina pacijenata pokazuje prigušene srčane tonove i tahikardiju koja odgovara težini temperaturne reakcije; rjeđe se opažaju različiti poremećaji ritma (paroksizmalna tahikardija, ekstrasistola, fibrilacija atrija), a povremeno i arterijska hipotenzija.

Jezik je obložen sivkastim premazom. Apetit je smanjen do anoreksije. Opaža se heilitis. Prolazni proljev moguć je u prvim danima bolesti. Hepatomegalija se opaža kod svakog drugog pacijenta, u prosjeku do 10.-12. dana bolesti. Jetra je bezbolna, guste elastične konzistencije, donji rub je ravan, površina glatka. Povećanje slezene praktički se ne opaža.

Tjelesna temperatura iznad 39 °C traje 6-7 dana, vrućica iznad 40 °C se rijetko opaža. U prosjeku, mnoge pacijente muči zimica do 7. dana. Temperaturna krivulja je remitentna, rjeđe - konstantna ili nepravilna. Febrilno razdoblje traje u prosjeku 11-12 dana, završavajući u većini slučajeva skraćenom lizom.

Razdoblje oporavka započinje normalizacijom temperature. Zdravlje pacijenata se postupno poboljšava, simptomi intoksikacije nestaju, a pojavljuje se apetit. Kod nekih pacijenata koji se oporavljaju, simptomi astenije traju relativno dugo.

Astrahanska rikecijalna groznica može biti komplicirana upalom pluća, bronhitisom, glomerulonefritisom, flebitisom, metro- i rinorejom, infektivnim toksičnim šokom, akutnim cerebrovaskularnim inzultom. Neki pacijenti pokazuju znakove toksičnog oštećenja središnjeg živčanog sustava (mučnina ili povraćanje s jakom glavoboljom, svijetli eritem lica, ukočenost okcipitalnih mišića i Kernigov simptom, ataksija). Pregledom cerebrospinalne tekućine ne nalaze se upalne promjene.

Krvna slika je obično nekarakteristična. Primjećuje se normocitoza; značajne promjene u formuli i indeksima fagocitne aktivnosti su odsutne. U teškim slučajevima uočavaju se leukocitoza, trombocitopenija i znakovi hipokoagulacije. Testiranje urina u mnogim slučajevima otkriva proteinuriju i povećanje broja leukocita.

Dijagnoza astrahanske rikecijalne groznice

Dijagnostički kriteriji za astrahansku rikecioznu groznicu:

• epidemiološki podaci:
  • sezonalnost bolesti (travanj-listopad),
  • ostati u prirodnom (antropurgijskom) fokusu,
  • kontakt s krpeljima (imago, ličinke, nimfe);
• visoka temperatura;
• teška intoksikacija bez razvoja tifusnog statusa;
• artralgija i mialgija;
• obilni polimorfni osip koji se ne spaja i ne svrbi 2.-4. dana bolesti;
• primarni afekt:
• skleritis, konjunktivitis, kataralne promjene u ždrijelu;
• uvećana jetra.

Specifična dijagnostika astrahanske rikeciozne groznice koristi RNIF reakciju sa specifičnim antigenom patogena. Ispituju se parni krvni serumi uzeti na vrhuncu bolesti i tijekom razdoblja oporavka. Dijagnoza se potvrđuje 4 ili višestrukim povećanjem titra antitijela. Koristi se i PCR metoda.

[ 7 ]

Diferencijalna dijagnostika astrahanske rikecijalne groznice

Tijekom predhospitalnog pregleda, dijagnostičke pogreške su napravljene kod 28% pacijenata s astrahanskom rikecijskom groznicom. Astrahansku rikecijsku groznicu treba razlikovati od tifusa, ospica, rubeole, pseudotuberkuloze, meningokokemije, krimske hemoragijske groznice (KHS), leptospiroze, enterovirusne infekcije (enterovirusni egzantem), sekundarnog sifilisa.

Diferencijalna dijagnostika astrahanske rikecijalne groznice

Nozoform	Simptomi uobičajeni za ARL	Diferencijalno dijagnostičke razlike
Tifus	Akutni početak, vrućica, intoksikacija. Oštećenje središnjeg živčanog sustava. osip, enantem, povećanje jetre.	Vrućica je dulja, do 3 tjedna, oštećenje CNS-a je teže, s poremećajima svijesti, agitacijom, upornom nesanicom, bulevarskim poremećajima, tremorom: osip se pojavljuje 4.-6. dana bolesti, ne izdiže se iznad površine kože, rozeolozno-petehijalni. Lice je hiperemično. Bjeloočnica i konjunktiva su injicirane. Chiari-Avtsynove mrlje: slezena je povećana. Primarni afekt je odsutan, limfadenopatija. Sezonalnost je zima-proljeće, zbog razvoja pedikuloze. Pozitivni RNIF i RSK s Prowaczek antigenom.
Ospice	Akutni početak, vrućica, intoksikacija, osip	Kataralni simptomi su izraženi, osip 4.-5. dana, izbija u fazama, hrapav, konfluentan, Belsky-Filatov-Koplikove mrlje. Nema osipa na dlanovima i stopalima. Nema veze s ubodom krpelja (kontakt), kao ni primarni CT.
Rubeola	Vrućica, osip, limfadenopatija	Vrućica je kratkotrajna (1-3 dana), nema osipa na dlanovima i stopalima, intoksikacija nije izražena. Stražnji cervikalni limfni čvorovi su pretežno povećani. Nema veze između bolesti i uboda krpelja (kontakt), kao ni primarnog afekta. U krvi - leukopenija i limfocitoza
Pseudotuberkuloza	Akutni početak, vrućica, intoksikacija, osip	Osip je hrapav, obilniji u području zglobova; simptomi "čarapa", "rukavica", dispeptički sindrom. Neurotoksikoza, artralgija, poliartritis nisu karakteristični, nema veze između bolesti i uboda krpelja (kontakt), kao ni primarnog afekta.
Meningokokemija	Akutni početak, vrućica, intoksikacija, osip	Osip koji se pojavljuje prvog dana je hemoragičan, uglavnom na ekstremitetima, rijetko obilan. Od drugog dana većina pacijenata ima gnojni meningitis. Povećanje jetre nije tipično. Primarni afekt i limfadenopatija se ne opažaju. U krvi - neutrofilna leukocitoza s pomakom formule ulijevo. Ne opaža se povezanost s ubodom krpelja (kontakt).
KGL	Akutni početak, vrućica, intoksikacija, osip, hiperemija lica, oštećenje središnjeg živčanog sustava, primarni afekt, ubod krpelja	Osip je hemoragičan, moguće su i druge manifestacije hemoragijskog sindroma, bol u trbuhu, suha usta. Teška leukopenija, trombocitopenija, proteinurija, hematurija. Pacijenti su zarazni.
Leptospiroza	Akutni početak, zimica, visoka temperatura, osip	Razina temperature je viša, osip je kratkotrajan, nije pigmentiran. Žutica. Hepatosplenički sindrom. Mialgija je izražena. Oštećenje bubrega do akutnog zatajenja bubrega. Često - meningitis. U krvi - neutrofilna leukocitoza, u mokraći - proteini, leukociti, eritrociti, cilindri. Nema veze između bolesti i uboda krpelja (kontakt), kao ni primarnog afekta. Limfadenopatija je odsutna.
Enterovirusni egzantem	Akutni početak, vrućica, intoksikacija, makulopapularni osip, enantem	Izraženi su kataralni simptomi. Osip na dlanovima i tabanima je rijedak, karakterističan je konjunktivitis. Povećanje cervikalnih limfnih čvorova. Često serozni meningitis. Nema veze između bolesti i uboda krpelja (kontakt), kao ni primarnog afekta.
Sekundarni sifilis	Rozeola-papularni osip, limfadenopatija	Vrućica i intoksikacija nisu tipične, osip je stabilan, traje 1,5-2 mjeseca, uključujući i na sluznicama. Nema veze između bolesti i uboda krpelja (kontakt), kao ni primarnog afekta. Pozitivni serološki sifilitički testovi (RW, itd.)

[ 8 ], [ 9 ]

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hospitalizaciju:

• visoka temperatura;
• teška intoksikacija;
• usisavanje krpelja.

Liječenje astrahanske rikecijalne groznice

Etiotropno liječenje astrahanske rikeciozne groznice provodi se tetraciklinom oralno u dozi od 0,3-0,5 g četiri puta dnevno ili doksiciklinom prvog dana 0,1 g dva puta dnevno, a sljedećih dana 0,1 g jednom. Učinkoviti su i rifampicin 0,15 g dva puta dnevno; eritromicin 0,5 g četiri puta dnevno. Provodi se antibiotska terapija.do i uključujući drugi dan normalne temperature teleta.

U slučaju teškog hemoragijskog sindroma (obilni hemoragični osip, krvarenje desni, krvarenje iz nosa) i trombocitopenije propisuju se askorbinska kiselina + rutozid, kalcijev glukonat, natrijev menadion, bisulfit, askorbinska kiselina, kalcijev klorid, želatina, aminokaproinska kiselina.

Kako se sprječava astrahanska rikecijalna groznica?

Specifična prevencija astrahanske rikecijalne groznice nije razvijena.

Dezinfekcija pasa i hvatanje pasa lutalica su važni.

U epidemijskim žarištima, prilikom boravka na otvorenom tijekom sezone astrahanske rikecijalne groznice, potrebno je provoditi samopreglede i međusobne preglede kako bi se krpelji pravovremeno otkrili. Trebali biste se odjenuti tako da vaša gornja odjeća bude, ako je moguće, jednobojna. To olakšava pronalaženje insekata. Preporučuje se uvlačenje hlača u golf čarape. Košulju - u hlače: manžete rukava trebaju čvrsto prianjati uz ruke. Ne možete sjediti ili ležati na tlu bez posebne zaštitne odjeće, niti prenoćiti na otvorenom ako sigurnost nije zajamčena.

Za zaštitu od krpelja preporučuje se upotreba insekticida, poput permetrina.

Kako bi se smanjio rizik od puzanja krpelja sa stoke i drugih životinja na ljude, potrebno je sustavno pregledavati životinje u proljeće i ljeto, uklanjati pričvršćene krpelje gumenim rukavicama i izbjegavati njihovo gnječenje. Krpelje prikupljene sa životinja treba spaliti.

Krpelj koji se pričvrstio za osobu mora se ukloniti pincetom zajedno s glavom; mjesto ugriza mora se tretirati dezinfekcijskom otopinom; krpelj se mora poslati u Državni centar za sanitarni i epidemiološki nadzor kako bi se utvrdilo je li zarazan.

Kakva je prognoza za astrahansku rikecijalnu groznicu?

Astrahanska rikecijalna groznica ima povoljnu prognozu.

Pacijenti se otpuštaju 8-12 dana nakon normalizacije tjelesne temperature.