Atrioventrikularni blok: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Atrioventrikularni blok je djelomični ili potpuni prestanak provođenja impulsa iz pretklijetki u ventrikule. Najčešći uzrok je idiopatska fibroza i skleroza provodnog sustava. Patologija se dijagnosticira na temelju EKG podataka. Simptomi i liječenje ovise o stupnju blokade, ali terapija, ako je potrebna, obično uključuje upotrebu pacemakera.

AV blok je posljedica idiopatske fibroze i skleroze provodnog sustava kod otprilike 50% pacijenata, a kod 40% - posljedica koronarne bolesti srca. Preostali slučajevi su posljedica upotrebe lijekova (npr. beta-blokatora, blokatora kalcijevih kanala, digoksina, amiodarona), povećanog vagalnog tonusa, valvulopatije, kongenitalne patologije, genetskih i drugih anomalija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikularni blok 1. stupnja

Sve normalne valove prate RR kompleksi, ali PR intervali su dulji od normalnih (> 0,2 s). AV blok prvog stupnja može biti fiziološki kod mladih pacijenata s prekomjernim vagalnim utjecajem i kod dobro utreniranih sportaša. AV blok prvog stupnja uvijek je asimptomatski i ne zahtijeva liječenje, međutim, ako je kombiniran s drugom srčanom patologijom, indicirano je daljnje ispitivanje pacijenta, budući da može biti povezan s primjenom lijekova.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atrioventrikularni blok II stupnja

Neke normalne valove prate ventrikularni kompleksi, ali neke ne. Postoje tri vrste ove patologije.

Kod Mobitzovog atrioventrikularnog bloka drugog stupnja tipa I, dolazi do progresivnog produljenja PR intervala nakon svakog otkucaja sve dok provođenje atrijskog impulsa potpuno ne prestane i kompleks ne otpadne (Wenckebachov fenomen). Provođenje kroz AV čvor se obnavlja sljedećim otkucajem, a situacija se ponavlja. Mobitzov atrioventrikularni blok drugog stupnja tipa I može biti fiziološki kod mladih pacijenata i mnogih sportaša. Blok se javlja u AV spoju kod 75% osoba s uskim QRS kompleksima, a u niže položenim područjima (Hisov snop, grane snopa, Purkinjeova vlakna) kod preostalih. Ako blok postane potpun, obično se razvija ritam bijegnog spoja. Nema potrebe za liječenjem dok blok ne dovede do bradikardije s kliničkim simptomima. Također je potrebno isključiti privremene ili ispravne uzroke. Liječenje uključuje implantaciju pacemakera, koja može biti uspješna i kod asimptomatskih pacijenata s Mobitzovim atrioventrikularnim blokom drugog stupnja tipa I na subnodalnoj razini otkrivenim tijekom elektrofiziološke studije provedene iz drugog razloga.

Kod Mobitzovog atrioventrikularnog bloka drugog stupnja tipa II, PR interval je jednak. Impulsi se ne provode odmah, a QRS kompleks ispada, obično s ponavljajućim ciklusima vala - svaki treći ciklus (blok 1:3) ili četvrti (blok 1:4). Mobitzov atrioventrikularni blok drugog stupnja tipa II uvijek je patološki. U 20% pacijenata javlja se na razini Hisovog snopa, u granama ovog snopa - u ostatku. Pacijenti mogu imati nikakvih kliničkih manifestacija ili osjećati blagu vrtoglavicu, presinkopu i sinkopu, ovisno o omjeru provedenih i neprovedenih impulsa. Pacijenti su u riziku od razvoja kliničkog bloka visokog stupnja ili potpunog bloka, kod kojeg je ritam bijega vjerojatno ventrikularni, te je stoga rijedak i nesposoban osigurati sistemsku opskrbu krvlju. Stoga je indiciran IVR.

Visokokvalitetni blok drugog stupnja karakterizira gubitak svakog drugog ili više ventrikularnih kompleksa. Može biti teško razlikovati Mobitz I i Mobitz II blok, budući da se dva zubca nikada ne pojavljuju na izolini. Rizik od razvoja potpunog atrioventrikularnog bloka teško je predvidjeti, pa se propisuje IVR.

Pacijente s bilo kojom vrstom atrioventrikularnog bloka drugog stupnja koji imaju strukturnu bolest srca treba smatrati kandidatima za trajnu elektrostimulaciju srca, osim u slučaju prolaznih i reverzibilnih uzroka.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atrioventrikularni blok III stupnja

Atrioventrikularni blok može biti potpun: ne postoji električna veza između pretklijetki i ventrikula i, sukladno tome, nema veze između QRS valova i kompleksa (AV disocijacija). Srčana aktivnost održava se izlaskom impulsa pacemakera iz AV čvora ili ventrikula. Ritam nastao iznad bifurkacije Hisovog snopa stvara uske ventrikularne komplekse relativno visoke frekvencije (>40 u minuti), relativno značajnu brzinu otkucaja srca i malo simptoma (npr. slabost, posturalna vrtoglavica, netolerancija na vježbanje). Ritam nastao ispod bifurkacije stvara široke QRS komplekse, nisku brzinu otkucaja srca i teže kliničke manifestacije (presinkopa i sinkopa, zatajenje srca). Simptomi uključuju znakove AV disocijacije, poput topovskih A-valova, varijabilnosti krvnog tlaka i promjena u zvučnosti prvog srčanog tona. Rizik od sinkope zbog asistolije, kao i iznenadne smrti, veći je kada je generiranje impulsa pacemakera nedovoljno.

Većini pacijenata potrebna je IVS (intravenska ventilacija). Ako je blok uzrokovan antiaritmicima, prekid lijeka može biti učinkovit, iako je ponekad potrebna privremena elektrostimulacija. Blok uzrokovan akutnim donjim infarktom miokarda (IM) obično pokazuje znakove disfunkcije AV čvora koji reagiraju na atropin ili se mogu spontano riješiti unutar nekoliko dana. Blok uzrokovan prednjim IM obično ukazuje na opsežnu nekrozu koja zahvaća His-Purkinjeov sustav i zahtijeva hitnu transvenoznu ugradnju pacemakera s privremenim vanjskim pacemakerom ako je potrebno. Spontano rješavanje je moguće, ali treba procijeniti AV čvor i nizvodne strukture (npr. elektrofiziološka studija, test opterećenja, 24-satno EKG praćenje).

Većina pacijenata s kongenitalnim atrioventrikularnim blokom trećeg stupnja ima nodalni ritam bijega koji održava razumno adekvatan ritam, ali im je potrebna implantacija trajnog pacemakera prije srednje dobi. Rjeđe, pacijenti s kongenitalnim atrioventrikularnim blokom trećeg stupnja imaju rijedak ritam bijega, što zahtijeva implantaciju pacemakera u djetinjstvu, možda čak i u ranom djetinjstvu.

[ 13 ], [ 14 ]