Biopsija prostate za rak prostate

Prije pojave metode određivanja PSA, biopsija prostate provodila se samo radi razjašnjenja dijagnoze i propisivanja hormonske terapije u slučaju palpabilnih promjena u žlijezdi ili metastaza raka prostate.

Trenutno, rana dijagnoza omogućuje otkrivanje lokaliziranih oblika raka prostate i radikalno liječenje, pa se očekuje da će biopsija pružiti dodatne informacije koje utječu na izbor metode liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vrste biopsije prostate

Glavna metoda izvođenja biopsije je višestruka punkcijska biopsija prostate pod transrektalnom ultrazvučnom kontrolom s iglom od 18 G. Uz istodobnu antibakterijsku terapiju, rizik od komplikacija je nizak. Izvođenje biopsije s iglom od 14 G prepuno je visokog rizika od infektivnih komplikacija i krvarenja.

Oko 18% karcinoma prostate dijagnosticira se kada se otkrije palpabilna masa prostate. U 13-30% slučajeva razina PSA je 1 do 4 ng/ml. Kada se palpira čvor u žlijezdi, preporučuje se ciljana biopsija. Osjetljivost biopsije provedene pod kontrolom dupleks ultrazvuka s kontrastom nije inferiorna osjetljivosti višestruke biopsije. Međutim, ova metoda istraživanja još nije dobila opće priznanje.

Prema istraživanjima, s udjelom PSA od oko 4-10 ng/ml, rak se potvrđuje u samo 5,5% slučajeva. Uz istovremeno provedenu primarnu biopsiju, ta se brojka povećava na 20-30. Relativna indikacija za biopsiju je smanjenje granične razine PSA na 2,5 ng/ml. Tijekom sekstant biopsije s razinom PSA od 2,5-4 ng/ml, otkrivanje raka prostate je 2-4%, ali s proširenom tehnikom biopsije (12-14 uboda) povećava se na 22-27%. Treba napomenuti da se latentni rak otkriva u 20% slučajeva (volumen tumora manji od 0,2 cm3 ⁾. Dakle, smanjenje gornje granice norme PSA dovodi do otkrivanja klinički beznačajnih tumora koji ne bi bili opasni po život čak ni bez liječenja. Još nema dovoljno podataka da bi se utvrdila gornja granica norme PSA, koja omogućuje otkrivanje nepalpabilnih, ali klinički značajnih tumora. Prilikom određivanja relativnih očitanja potrebno je uzeti u obzir druge pokazatelje PSA (povećanje, vrijeme udvostručenja itd.). Povećanje gornje granice PSA, pri kojoj je potrebna biopsija, je neracionalno, budući da i dalje postoji velika vjerojatnost otkrivanja raka prostate. Tek u dobi iznad 75 godina moguće je povećati gornju graničnu vrijednost na 6,5 ng/ml.

Ciljana biopsija prostate potrebna je samo u slučaju palpabilnog tumora i razine PSA iznad 10 ng/ml. Kako bi se razjasnila dijagnoza u slučaju metastatskog ili lokalno uznapredovalog procesa, dovoljno je uzeti 4-6 biopsija. U ostalim slučajevima preporučuju se višestruke biopsije.

U posljednjih 15 godina raširila se tehnika biopsije koju su predložili KK Hodge i suradnici (1989.). Njena je bit u uzimanju uzoraka biopsije na sredini između medijalnog žlijeba i lateralnog ruba prostate s baze, srednjeg dijela i vrhova oba režnja, zbog čega je tehnika nazvana sektantna (6-točkasta) biopsija. Metoda 6-točkaste biopsije kasnije je usavršena tako da su u uzorke biopsije uključeni i posterolateralni dijelovi periferne zone žlijezde, koji su nedostupni standardnom tehnikom. Osim toga, s povećanjem volumena prostate smanjuje se učestalost otkrivanja raka sektantnom tehnikom. Potreban broj uzoraka tkiva zahtijeva pojašnjenje. U gotovo svim studijama, povećanje broja uzoraka biopsije povećalo je osjetljivost metode (u usporedbi s 6-točkastom biopsijom). Osjetljivost biopsije je veća što je veći broj pregledanih uzoraka biopsije. U testovima na modelima žlijezda utvrđeno je da ako je volumen tumora 2,5, 5 ili 20% volumena žlijezde, tada se sektorskom biopsijom tumor dijagnosticira u 36, 44 i 100% slučajeva. Prilikom izvođenja biopsije treba uzeti u obzir da se u 80% slučajeva tumor javlja u perifernoj zoni. Prema jednoj studiji, uzimanje 13-18 biopsija povećalo je osjetljivost metode za 35%. Bečki normogrami (2003.) odražavaju odnos između broja injekcija, dobi pacijenta i volumena prostate. Točnost prognoze je 90%.

Ovisnost broja biopsija o dobi pacijenta i volumenu prostate s pozitivnom prediktivnom točnošću od 90%

Dob, godine	Volumen prostate, ml
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18 godina	-

Dokazano je da je neprikladno uhvatiti prijelaznu zonu žlijezde tijekom primarne biopsije, budući da je rak tamo vrlo rijedak (manje od 2% slučajeva). Trenutno je najčešća 12-točkovna biopsija. Velika važnost pridaje se ne samo broju uboda, već i kutu igle.

Zaključak biopsije raka prostate

Histološki nalaz mora nužno odražavati sljedeće točke:

• lokalizacija biopsija; posebno važno pri planiranju radikalne prostatektomije; širenje tumora na jedan ili oba režnja uzima se u obzir pri izvođenju operacije očuvanja živaca; ako je zahvaćen vrh žlijezde, stadij njezine mobilizacije je kompliciraniji; postoji velika vjerojatnost pozitivnog kirurškog ruba pri izolaciji uretralnog sfinktera;
• orijentacija biopsije u odnosu na kapsulu žlijezde; radi pojašnjenja, distalni (rektalni) dio se boji posebnom otopinom;
• dostupnost PIN-a;
• volumen biopsijske lezije i broj pozitivnih punkcija;
• Gleasonova diferencijacija tumorskih stanica;
• ekstrakapsularna ekstenzija - otkrivanje u biopsijama kapsule prostate, susjednog masnog tkiva i invazivnog tumorskog tkiva, što je važno za odabir metode liječenja;
• perineuralna invazija, što ukazuje na širenje tumora izvan prostate s vjerojatnošću od 96%;
• vaskularna invazija;
• druge histološke promjene (upala, hiperplazija prostate).

Ako gore navedeni pokazatelji nisu odraženi u histološkom izvješću, tada je potrebno navesti mjesto i broj pozitivnih biopsija, kao i stupanj diferencijacije tumora prema Gleasonu.

[ 7 ]

Interpretacija podataka biopsije kod raka prostate

Interpretacija podataka biopsije zahtijeva individualni pristup. Ako je prva biopsija negativna, potrebna je ponovljena biopsija, a vjerojatnost otkrivanja raka je 10-35%. Kod teške displazije vjerojatnost otkrivanja raka doseže 50-100%. U tom slučaju, ponovljena biopsija je obavezna u sljedećih 3-6 mjeseci. Dokazano je da dvije biopsije mogu otkriti većinu klinički značajnih tumora. Čak i nakon uzimanja velikog broja biopsija i negativnog rezultata prve biopsije, ponovljena biopsija često otkriva rak. Ako se sumnja na rak prostate, nijedna dijagnostička metoda ne pruža dovoljnu osjetljivost da bi se izbjegla ponovljena biopsija. Slučajevi otkrivanja jedne lezije zahtijevaju posebnu pozornost. Klinički beznačajan rak (volumen tumora manji od 0,5 cm3 ⁾ nakon radikalne prostatektomije opaža se u 6-41% slučajeva. U ovoj situaciji potrebno je sveobuhvatno procijeniti kliničku situaciju i odrediti taktiku liječenja. Najvažniji čimbenici su dob pacijenta, razina PSA, stupanj diferencijacije tumora, volumen biopsijskih lezija i klinički stadij. Prisutnost visokostupanjske prostatične intraepitelne neoplazije (PIN) u uzorcima biopsije može ukazivati na maligni proces u prostati. Takvim pacijentima preporučuje se ponovna biopsija za 3-12 mjeseci, posebno ako je u početku uzeto 6 uzoraka biopsije. Indikacije za ponovljenu biopsiju su palpabilna masa u prostati, povišena razina PSA i teška displazija u prvoj biopsiji.