Rak prostate (rak prostate)

Rak prostate (rak prostate) - maligni tumor, podrijetlom iz žlijezdanog epitela alveolarnih-cijevni struktura uglavnom rubna zona prostate i javlja se najčešće kod starijih muškaraca. Rak prostate obično predstavlja adenokarcinom. Prije opstrukcije uretera, simptomi su rijetki. Dijagnoza se temelji na digitalnom rektalnom pregledu ili određivanju koncentracije PSA i potvrđuje se biopsijskim podacima.

[1], [2], [3],

Epidemiologija

Trenutno, rak prostate najčešća je onkološka bolest, kojoj su posvećena brojna znanstvena djela, periodične publikacije, udžbenici i monografije. Ipak, učestalost raka prostate raste u zemljama u zapadnim industrijaliziranim, drugi najčešći tumor u muškaraca, nakon bronhogenim karcinom pluća SAD - zemlja u kojoj je najčešći adenokarcinom prostate (sa značajnim prevlast Afroamerikanci među predmetima). U tim pacijentima, rak prostate zamjenjuje bronhijalni karcinom s prvog mjesta u ljestvici uzroka smrti. Stopa smrtnosti od ove bolesti povećala se za 16% u posljednjih 25 godina. Incidencija raka prostate u Rusiji je usporediva s onima u azijskim zemljama (15-18 ljudi na 100 000 stanovnika), no bilježi značajan rast koji je u posljednjih 15 godina gotovo 50%. Porast učestalosti incidencije može se također pripisati povećanju očekivane životne dobi muškaraca za 20 godina u posljednjih sedam desetljeća.

Letalnost zbog samog tumora trenutno je oko 30%. U Njemačkoj, rak prostate je treći vodeći uzrok smrti muškaraca. U Austriji ova bolest je najčešći maligni tumor kod muškaraca i najčešći uzrok smrti od malignih bolesti. U Švicarskoj, rak prostate drugi je samo za rak pluća - oko 3500 novih slučajeva i oko 1500 umrlih zbog raka prostate bilježe se godišnje.

[4], [5], [6],

Uzroci rak prostate (rak prostate)

Adenokarcinom prostate je najčešći ne-dermatološki rak kod muškaraca iznad 50 godina u SAD-u. U SAD-u se godišnje ispunjava oko 230.100 novih slučajeva i približno 29.900 smrtnih slučajeva (u 2004. Godini).

Stopa incidencije raste sa svakim desetljećima života; studije obdukcije pokazuju učestalost raka prostate kod muškaraca u dobnoj skupini od 60-90% od 15 do 60% i povećanje njegove razine s dobi. Prosječno doba kod dijagnoze je 72 godine, a više od 75% svih slučajeva raka prostate dijagnosticira muškarci stariji od 65 godina. Najveći rizik za afričke Amerike.

Sarkom prostate je rijetko viđen, češće kod djece. Također su zadovoljeni nediferencirani karcinom prostate, karcinom pločastih stanica i prijelazni prijelazni karcinom. Hormonski utjecaji pridonose razvoju adenokarcinoma, ali ne i na druge vrste raka prostate.

Intraepitelna neoplazija prostate (PID) je prekancerozna histološka promjena. Može biti niska ili vrlo diferencirana; visoko diferencirana neoplazija prostate smatra se prekursorom invazivnog raka.

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptomi rak prostate (rak prostate)

Rak prostate obično polako napreduje i rijetko uzrokuje simptome prije širenja procesa. U težim slučajevima mogu se pojaviti  hematurija  i opstruktivne urinarne simptome (npr napon tijekom mokrenja, nesigurnost, slab ili prekinut protok urina, osjećaj nepotpunog pražnjenja, objavite mokrenjem inkontinencija). Bol u kostima može se razviti kao posljedica osteoblastičnih metastaza kosti (obično zdjelice, rebra, kralješka tijela).

Obrasci

Najraširenija klasifikacija Glisson (ima pet stupnjeva, ovisno o stupnju gubitka diferencijacije stanica). Glissonov indeks se izračunava zbrajanjem dvije najčešće kategorije u pripremi, ima značajan dijagnostički i prognostički značaj. Prevalenciju tumora u prostati i njegov odnos s okolnim organa i tkiva (Kategorija T) uključenost tumora regionalnih čvorova (N) i kategoriji prisutnosti udaljenih metastaza (M kategorija). Pri određivanju opsega lokalne širenja procesa, prije svega, trebali bi se utvrdilo je ograničen tumora prostate (lokalizirane oblike raka prostate (T1c-T2c) ili nadilazi svoje čahure (T3a-T4b). Procijeniti regionalne limfne čvorove treba biti samo u onim slučajevima kada je to izravno utječe na terapeutske taktike - obično pri planiranju radikalnog liječenja raka prostate (karcinom prostate).

[12], [13], [14], [15]

Dijagnostika rak prostate (rak prostate)

U digitalnom rektalnom pregledu (RI), prostata može biti stjenovita gustoća s nodulama, ali podaci često su normalni; Brtve i čvorovi sugeriraju rak, ali treba razlikovati od granulomatoznog prostatitisa, prostate i drugih bolesti prostate. Širenje brtvila na sjemeni vezikule i ograničenje lateralne pokretljivosti žlijezde ukazuju na lokalizirani progresivni karcinom prostate. Rak prostate detektiran s RI, u pravilu, ima znatne dimenzije i u više od 50% slučajeva širi se izvan granica kapsule.

Probiranje za rak prostate

Većina slučajeva otkrivena je screeningom rektalnog pregleda i određivanjem koncentracije PSA, koje se obično vrše jednom godišnje kod muškaraca starijih od 50 godina. Patološka nalaza zahtijevaju histološku potvrdu, obično biopsijom punkture s  transrektalnim ultrazvukom, koja se može izvesti u klinici bez opće anestezije. Hipoekološka područja najvjerojatnije predstavljaju rak.

Iako postoji trend smanjenja stope smrtnosti od raka prostate i smanjenja učestalosti nakon uvođenja rutinskog pregleda, vrijednost takvog pregleda nije dokazana. Ponekad se rak prostate dijagnosticira slučajno u lijeku koji je uklonjen tijekom operacije za BPH.

Korištenje koncentracije PSA donekle je problematično kao test screeninga. Je povišena u 25-92% pacijenata s karcinomom prostate (ovisno o vrijednosti volumena tumora), ali također može biti umjereno povišen u 30-50% bolesnika s benignom hiperplazijom prostate (ovisno o veličini prostate i njegove strukture), neki pušača i nekoliko tjedana nakon prostatisa. Koncentracija veća od 4 ng / ml se tradicionalno smatra se indikacijom za biopsiju u muškaraca starijih od 50 godina (u mlađih bolesnika koncentracija veća od 2,5 ng / ml je vjerojatno da će zahtijevati biopsiju zbog BPH - najčešći uzrok porasta PSA - u toj dobnoj kategoriji rijetko). Iako vrlo visoke koncentracije dijagnostički važno (predlažemo extracapsular širenje tumora ili metastaza) i jasno je da je vjerojatnost povećava raka s povećanjem sadržaja PSA, nema granica, ispod koje nema rizika od raka. Kod asimptomatičnih pacijenata pozitivna prediktivna vrijednost za rak je 67% sa PSA> 10 ng / ml i 25% pri koncentraciji od 4-10 ng / ml PSA. Nedavna istraživanja pokazuju učestalost raka kod muškaraca starijih od 55 godina 15% na PSA <4 ng / ml i 10% s PSA 0,6 do 1,0 ng / ml.

Tumori u bolesnika s nižim koncentracijama PSA obično su manji (često <1 ml) i manje diferencijacije, iako može biti prisutan visoko diferencirani karcinom (Gleason 710 skala) s bilo kojim PSA. Moguće je da je 15% za PSA <4 ng / ml visoko diferencirani karcinom. Postoje podaci da PSA prag od 4 ng / ml ne otkriva neke slučajeve raka, njegov klinički značaj nije jasan. Da je dobiven dokaze da obavlja biopsiju u pacijenata starijih od 50 godina s PSA <4 ng / ml poboljšava dijagnostičke rezultate liječenja u bolesnika s brzo rastućim koncentracijama PSA (> 2 ng / ml godišnje). Naslijeđena biologija tumora može učiniti ove bolesnike neizlječive bez obzira na ranu dijagnozu.

Studije koje određuju omjer slobodnog PSA i ukupnog PSA specifičnije su od standardnih PSA mjerenja, mogu smanjiti učestalost biopsija kod pacijenata bez raka. Rak prostate je povezan s nižom koncentracijom slobodnog PSA; Nije uspostavljen dijagnostički prag, ali sveukupno <1520% zahtijeva biopsiju. Druge izoforme PSA i nove markere za rak prostate još su u fazi ispitivanja.

[16], [17], [18], [19]

Određivanje stadija i diferencijacije

Stratifikacija stupnjeva raka prostate temelji se na određivanju širenja tumora. Transrektalni ultrazvuk može dati informacije za određivanje stadija, osobito o klijavosti kapsule i invaziji sjemenih vezikula. Povećanje sadržaja kisele fosfataze krvne plazme, posebno u enzimskoj analizi, korelira dobro s prisutnošću metastaza, uglavnom u kostima i limfnim čvorovima. Međutim, sadržaj enzima može se povećati iu BPH (blago nakon snažne masaže prostate), višestrukog mieloma, Gaucherove bolesti i hemolitičke anemije. Skenira se radionuklid kostiju radi određivanja metastaza kosti (ponekad radiografski detektirati). Trenutno kao alat za određivanje stupnja i prognoze proučavamo dijagnostiku primjenom reakcije lanca polimeraze (PCR) na temelju reverznog transkriptaza za otkrivanje cirkulirajućih stanica raka prostate.

Procjena diferencijacije, koja se temelji na usporedbi strukture tumora u odnosu na normalnu strukturu žlijezde, pomaže u određivanju agresivnosti tumora. Evaluacija uzima u obzir histološku heterogenost tumora. Gleasonov rezultat se koristi najčešće: najčešće strukture dodjeljuju se bodovi od 1 do 5 i dodaju se 2 boda (ukupni rezultat: 2-4 = vrlo diferenciran, 5-7 = umjereno diferenciran i 8-10 = nediferenciran); u nekom drugom sustavu punjenja <6 boda smatra se vrlo diferenciranim, 7 boda je umjereno, a 8 do 10 boda smatra se niske kvalitete. Što je niži rezultat, manje je agresivan i invazivan tumor, a povoljnija je prognoza. Za lokalizirane tumore, rezultat Gleason pomaže predvidjeti vjerojatnost invazije kapsule, sjemene vezike ili proliferacije u limfne čvorove. Gleasonova ljestvica, klinička faza i PSA zajedno (koristeći tablice ili nomogrami) predviđaju patološku pozornicu i prognozu bolje od bilo koje od njih pojedinačno.

Kisela fosfataza i koncentracija PSA smanjuju se nakon tretmana i povećavaju s relapsa, ali PSA je najosjetljiviji marker progresije bolesti i odgovor na liječenje.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Liječenje rak prostate (rak prostate)

Liječenje se određuje koncentracijom PSA, diferencijacijom i prevalencijom tumora, dobi pacijenta, popratnim bolestima i očekivanim očekivanjima života.

Većina bolesnika, bez obzira na dob, preferira radikalni tretman. Međutim, promatranje može biti prikladno za asimptomatske pacijente starije od 70 godina s lokaliziranim karcinomom prostate, osobito ako je visoko ili umjereno diferenciran, mali volumen ili postoje istodobno teške bolesti. U tim je bolesnicima rizik od smrti od drugih uzroka veći od raka prostate. Ovaj pristup zahtijeva povremeni digitalni rektalni pregled, mjerenje PSA koncentracije i kontrolu simptoma. Uz intenziviranje simptoma potrebno je liječenje. U starijih muškaraca, promatranje vodi do istog općeg preživljavanja kao i prostatectomije; ali pacijenti nakon kirurškog liječenja imaju znatno niži rizik od udaljenih metastaza i letalnosti povezanih s tom bolesti.

Radikalna prostatektomija (uklanjanje prostate s adventivnog strukturama i regionalnih limfnih čvorova) su vjerojatno da će biti bolje za pacijente do 70 godina, ako je tumor ograničen na prostatu. Prostatektomija pristupi i nekih starijih bolesnika, uzimajući u očekivanom račun života, komorbiditet, kirurška i anestetika rizika. Komplikacije uključuju inkontinenciju mokraće (približno 5-10%), vrat mjehura skleroze ili uretralne (približno 7-20%), erektilnu disfunkciju (oko 30-100%, u velikoj mjeri ovisi o dobi i tekuće funkcija) i fekalne inkontinencije (12% ). Ozbiljne komplikacije se susreću u više od 25% slučajeva, češće u starosti. Radikalna prostatektomija s očuvanjem živaca pleksusa smanjuje vjerojatnost erektilne disfunkcije, ali nije uvijek moguće, ovisno o stadiju tumora i mjesto.

Cryodestrucija (uništavanje stanica karcinoma prostate zamrzavanjem uz uporabu krioprobesa, nakon čega slijedi odmrzavanje) manje je dobro proučavano; daleki rezultati nisu poznati. Negativni učinci uključuju opstrukciju mokraćnog mjehura, urinarnu inkontinenciju, erektilnu disfunkciju i rektalnu bol ili oštećenje.

Rezultati radioterapije i prostatectomije mogu biti usporedivi, posebno za pacijente s niskom koncentracijom PSA prije liječenja. Standardna daljinska radijacijska terapija obično daje dozu od 70 Gy za 7 tjedana. Konformna 3D terapija zračenjem ili radioterapija s moduliranim intenzitetom sigurno daje dozu koja se približava 80 Gy u prostati. Podaci pokazuju da je vjerojatnost lokalne izloženosti veća, posebno kod bolesnika s visokim rizikom. Za većinu bolesnika dolazi do blagog smanjenja erektilne funkcije u najmanje 40% slučajeva. Ostali štetni učinci uključuju proktitis zračenja, cistitis, proljev, umor i eventualno uretralno stezanje, posebno kod bolesnika s anamnezom transuretralne resekcije prostate kod anamneze.

Može li brachiterapija (implantacija radioaktivnih izvora) dovesti do ekvivalentnih rezultata, još uvijek nije poznata. Rezultati su očigledno usporedivi kod bolesnika s niskim PSA i visoko diferenciranim lokaliziranim tumorima. Brachiterapija također smanjuje erektilnu funkciju, iako se taj učinak može odgađati. Pored toga, pacijenti mogu biti osjetljiviji na inhibitore fosfodiesteraze-5 (PDE5) nego nakon resekcije ili oštećenja neurovaskularnih snopova tijekom operacije. Povećanje mokrenja, hitnosti i, rjeđe, zadržavanje mokraće su uobičajeni, ali obično slabe tijekom vremena. Ostali štetni učinci uključuju povećanu peristaltiku; hitnost odmrzavanja, rektalnog krvarenja ili ulceracije i prostatektalnih fistula.

Za velike i manje diferencirane tumore, osobito s Gleason rezultatom 8-10 i PSA> 10 ng / ml, trebalo bi proučavati zdjelice limfnih čvorova. Studija obično uključuje CT ili MRI, sumnjive limfne čvorove mogu se kasnije vrednovati s biopsijom probijanja. Ako se metastaze zdjelice otkriju prije operacije, radikalna prostatektomija obično se ne izvodi.

Za kratkoročno palijativni učinak može upotrijebiti jedan ili više lijekova, uključujući anti-androgena, kemoterapijska sredstva (na primjer, mitoksantron, estramustin, taksana), glukokortikoidi, i ketokonazol; Docetaxel s prednisolonom je uobičajena kombinacija. Lokalna radioterapija je obični palijativni postupak za pacijente s metastazama kostiju.

Kod pacijenata s lokalno uznapredovali karcinom ili metastatski kastracije može biti učinkovita - ili bilateralno Orchiectomy kirurškim ili farmakološkim agonista rilizingfaktora luteinizirajućeg hormona (RFLG), primjerice leuprolid, goserelin i buzerelin, radioterapije ili bez njega.

Smanjenje testosterona u krvnoj plazmi na pozadini prijema RFLH agonista sličan je onom bilateralne orchiectomije. Sve ove vrste terapije uzrokuju gubitak libida i erektilne disfunkcije i mogu uzrokovati paroksizmalne senzacije topline. RFLH agonisti mogu dovesti do privremenog povećanja koncentracije PSA. Za neke pacijente, učinkovito dodajući antiandrogene (primjerice, flutamid, bicalutamid, nilutamidom, ciproteron) za potpune blokade androgena. Maksimalna androgen blokada obično doći agoniste luteinizirajući rilizinggormona kombinaciju sa antiandrogenima, ali njegov učinak je značajno veći od učinka primanja RFLG agonisti (ili Orchiectomy) odvojeno. Drugi je pristup povremene blokade androgena, što podrazumijeva odgađanje manifestacija androgen-nezavisnog karcinoma prostate. Potpuna oduzimanje androgena nastavlja se sve dok se koncentracija PSA ne smanji (obično do nedetektabilne vrijednosti), a zatim zaustavite. Liječenje počinje ponovo kada se PSA koncentracija diže. Optimalni režimi liječenja i intervala između terapijskih tečajeva nisu određeni, u praksi se široko razlikuju. Deprivacija androgena može značajno utjecati na kvalitetu života (npr pacijentu samo-procjena, u sebi, da se rak i njegove obrade), a izazivaju osteoporozu, anemija, gubitak mišićne mase tijekom duljeg liječenja. Ekstrogeni estrogeni se rijetko koriste jer povećavaju rizik razvoja kardiovaskularnih i tromboembolijskih komplikacija. Nema standardne terapije za karcinom prostate otpornih na hormone.

Citotoksičnim i biološka sredstva (kao što je genetski modificirane cjepiva, antisense terapije, monoklonsko antitijelo), inhibitori angiogeneze (vchastnosti, talidomid, endostatin) i inhibitori matričnih metaloproteinaza istraživanja, oni mogu pružiti palijativnu terapiju i produljiti preživljavanje, ali je njihova prednost pred glukokortikoidima nije pokazalo.

Za nisko diferencirane tumore koji se šire preko žljezdane kapsule, postoji nekoliko protokola za liječenje. Kemoterapija s hormonskom terapijom ili bez nje se prije kirurškog liječenja koristi u nekim protokolima, a uz radioterapiju - kod drugih. Režimi kemoterapije ovise o centru i protokolu.

Prognoza

Prognoza za većinu bolesnika s karcinomom prostate, osobito kada je proces lokaliziran ili proširen, povoljniji je. Prognoza za starije pacijente s rakom prostate razlikuje se od onog u bolesnika odgovarajuće dobi bez raka prostate. Za mnoge pacijente moguće je produljenje lokalne kontrole progresije, pa čak i liječenja. Vjerojatnost liječenja, čak i kada je rak lokaliziran, ovisi o diferencijaciji tumora i stadija. Bez ranog liječenja, bolesnici s karcinomom niskog stupnja imaju nepovoljnu prognozu. Nerazrijeđeni karcinom prostate, karcinom pločastih stanica i prijelaznih stanica slabo reagiraju na uobičajene kontrolne mjere. Metastatski rak je neizlječiv; prosječni životni vijek je 1-3 godine, iako neki pacijenti žive mnogo godina.

Rak prostate: prognoza bolesti je najčešće povoljna, pod uvjetom rano otkrivanje raka prostate i pravodobnu operaciju.

Prognoza raka prostate u prvoj i drugoj fazi - petogodišnje preživljavanje bolesnika nakon radikalne operacije prostatectomije je 74-85%, a 10-godišnji pacijent - 55-56%.

Prognoza za rak prostate u korištenju radijacijske terapije - stopa preživljavanja od 5 do 72% od bolesnika od deset godina - 48%. Nažalost, često rak prostate otkrije u naprednim stadijima (III-IV fazi), što prognozu nepovoljno zbog pojave višestrukih metastatskih lezija u drugim organima tijela (5 godina stope preživljavanja za rak prostate za III fazi - 50% i IV faza - 20%).

Na rak prostate prognoza također utječe čovjeka dobi, prisutnost sličnih bolesti je ploidnosti razina PSA stanica raka prostate u serumu krvi, adekvatnost od popravnih mjera i kvalitete zdravstvene skrbi.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]