Rak prostate (rak prostate)

Rak prostate (rak prostate) je maligni tumor koji potječe iz žljezdanog epitela alveolarno-tubularnih struktura, uglavnom u perifernoj zoni prostate, a češće se javlja kod starijih muškaraca. Rak prostate obično je predstavljen adenokarcinomom. Prije ureteralne opstrukcije, simptomi se rijetko javljaju. Dijagnoza se postavlja digitalnim rektalnim pregledom ili određivanjem koncentracije PSA, a potvrđuje se podacima biopsije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Trenutno je rak prostate najčešća onkourološka bolest, koja je tema brojnih znanstvenih radova, periodičnih publikacija, udžbenika i monografija. Ipak, incidencija raka prostate stalno raste; u industrijski razvijenim zapadnim zemljama ovaj tumor je drugi najčešći kod muškaraca nakon bronhogenog karcinoma pluća. Sjedinjene Američke Države su zemlja u kojoj je adenokarcinom prostate najčešći (sa značajnom prevlasti Afroamerikanaca među pacijentima). Kod ovih pacijenata rak prostate istiskuje bronhalni karcinom s prvog mjesta na ljestvici uzroka smrti. Smrtnost od ove bolesti porasla je za 16% u posljednjih 25 godina. Incidencija raka prostate u Rusiji usporediva je s onom u azijskim zemljama (15-18 ljudi na 100 000 stanovnika), ali je zabilježen njezin značajan rast, koji iznosi gotovo 50% u posljednjih 15 godina. Povećanje stope incidencije može se objasniti i povećanjem životnog vijeka muškaraca za 20 godina u posljednjih sedam desetljeća.

Stopa smrtnosti izravno uzrokovana tumorom trenutno iznosi oko 30%. U Njemačkoj je rak prostate treći najčešći uzrok smrti među muškarcima. U Austriji je najčešći maligni tumor kod muškaraca i najčešći uzrok smrti od malignih bolesti. U Švicarskoj je rak prostate drugi po učestalosti, odmah iza raka pluća, s oko 3500 novih slučajeva i oko 1500 smrtnih slučajeva uzrokovanih rakom prostate koji se tamo bilježe svake godine.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci rak prostate (rak prostate)

Adenokarcinom prostate najčešći je nedermatološki rak kod muškaraca starijih od 50 godina u Sjedinjenim Državama. U Sjedinjenim Državama svake se godine pojavi otprilike 230 100 novih slučajeva i otprilike 29 900 smrtnih slučajeva (u 2004. godini).

Incidencija se povećava sa svakim desetljećem života; obdukcijske studije pokazuju prevalenciju od 15-60% kod muškaraca u dobi od 60-90 godina, te porast s dobi. Prosječna dob pri dijagnozi je 72 godine, a više od 75% svih slučajeva raka prostate dijagnosticira se kod muškaraca starijih od 65 godina. Afroamerikanci su izloženi najvećem riziku.

Sarkom prostate je rijedak i češće se javlja kod djece. Susreću se i nediferencirani rak prostate, karcinom skvamoznih stanica i duktalni prijelazni karcinom. Hormonalni utjecaji doprinose razvoju adenokarcinoma, ali ne i drugih vrsta raka prostate.

Prostatična intraepitelna neoplazija (PIN) je premaligna histološka promjena. Može biti niskog ili visokog stupnja; PIN visokog stupnja smatra se pretečom invazivnog raka.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi rak prostate (rak prostate)

Rak prostate obično napreduje sporo i rijetko uzrokuje simptome dok se ne proširi. U uznapredovalim slučajevima mogu se razviti hematurija i opstruktivni urinarni simptomi (npr. naprezanje pri mokrenju, oklijevanje, slab ili isprekidan mlaz urina, osjećaj nepotpunog pražnjenja, inkontinencija nakon mokrenja). Bol u kostima može se razviti zbog osteoblastnih metastaza u kosti (obično zdjelica, rebra, kralježci).

Obrasci

Najčešće korištena klasifikacija je Gleasonova klasifikacija (postoji pet gradacija ovisno o stupnju gubitka stanične diferencijacije). Gleasonov rezultat izračunava se zbrajanjem dvije najčešće kategorije u uzorku; ima važnu dijagnostičku i prognostičku vrijednost. Procjenjuje se prevalencija tumora unutar prostate i njegov odnos prema obližnjim organima i tkivima (kategorija T), zahvaćenost regionalnih tumorskih čvorova (kategorija N) i prisutnost udaljenih metastaza (kategorija M). Prilikom određivanja stupnja lokalnog širenja procesa prvo je potrebno utvrditi je li tumor ograničen na prostatu (lokalizirani oblici raka prostate (T1c-T2c)) ili se proteže izvan njezine kapsule (T3a-T4b). Regionalne limfne čvorove treba procijeniti samo u slučajevima kada to izravno utječe na taktiku liječenja - obično pri planiranju radikalnog liječenja raka prostate.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika rak prostate (rak prostate)

Digitalnim rektalnim pregledom (DRE) prostata može biti kamena s čvorićima, ali nalazi su često normalni; induracije i čvorići ukazuju na rak, ali se moraju razlikovati od granulomatoznog prostatitisa, kamenaca u prostati i drugih bolesti prostate. Proširenje induracija na sjemene mjehuriće i ograničena lateralna pokretljivost žlijezde ukazuju na lokalizirani uznapredovali rak prostate. Rak prostate otkriven DRE obično je značajne veličine i proteže se izvan kapsule u više od 50% slučajeva.

Probir raka prostate

Većina slučajeva otkriva se probirnim rektalnim pregledom i PSA testiranjem, koji se obično provode godišnje kod muškaraca starijih od 50 godina. Abnormalni nalazi zahtijevaju histološku potvrdu, obično transrektalnom ultrazvučnom biopsijom iglom, koja se može izvesti u ordinaciji bez opće anestezije. Hipoehogena područja vjerojatnije predstavljaju rak.

Iako postoji trend prema nižoj smrtnosti od raka prostate i nižim stopama uznapredovale bolesti nakon uvođenja rutinskog probira, vrijednost takvog probira nije dokazana. Povremeno se rak prostate dijagnosticira slučajno u uzorku uzetom tijekom operacije benigne hiperplazije prostate (BHP).

Korištenje koncentracije PSA kao testa probira donekle je problematično. Povišena je u 25% do 92% pacijenata s rakom prostate (ovisno o volumenu tumora), ali može biti umjereno povišena i u 30% do 50% pacijenata s benignom hiperplazijom prostate (ovisno o veličini i strukturi prostate), kod nekih pušača i u tjednima nakon prostatitisa. Koncentracije veće od 4 ng/mL tradicionalno su se smatrale indikacijom za biopsiju kod muškaraca starijih od 50 godina (kod mlađih pacijenata, koncentracije veće od 2,5 ng/mL vjerojatno zahtijevaju biopsiju jer je benigna hiperplazija prostate, najčešći uzrok povišenog PSA, rijetka u ovoj dobnoj skupini). Iako su vrlo visoke koncentracije dijagnostičke (što sugerira ekstrakapsularno širenje tumora ili metastaze) i jasno je da vjerojatnost raka raste s povećanjem razine PSA, ne postoji granična vrijednost ispod koje nema rizika od raka. Kod asimptomatskih pacijenata, pozitivna prediktivna vrijednost za rak je 67% za PSA >10 ng/mL i 25% za koncentracije PSA od 4-10 ng/mL. Nedavna opažanja pokazuju prevalenciju raka od 15% za PSA <4 ng/mL i 10% za PSA 0,6 do 1,0 ng/mL kod muškaraca starijih od 55 godina.

Tumori u bolesnika s nižim koncentracijama PSA obično su manji (često <1 mL) i slabije diferencirani, iako dobro diferencirana bolest (Gleasonov rezultat 7-10) može biti prisutna pri bilo kojoj PSA vrijednosti. Moguće je da je 15% bolesnika s PSA <4 ng/mL dobro diferencirano. Postoje neki dokazi da granična vrijednost PSA od 4 ng/mL ne otkriva neke vrste raka, ali klinički značaj nije jasan. Nema dokaza da provođenje biopsije u bolesnika starijih od 50 godina s PSA <4 ng/mL poboljšava dijagnostički i terapijski ishod u bolesnika s brzo rastućim koncentracijama PSA (>2 ng/mL godišnje). Inherentna biologija tumora može učiniti ove bolesnike neizlječivima bez obzira na ranu dijagnozu.

Testovi koji mjere omjer slobodnog PSA i ukupnog PSA specifičniji su od standardnih mjerenja PSA i mogu smanjiti učestalost biopsija kod pacijenata bez raka. Rak prostate povezan je s nižim koncentracijama slobodnog PSA; nije utvrđen dijagnostički prag, ali općenito vrijednosti < 15-20% zahtijevaju biopsiju. Drugi izoformi PSA i novi markeri za rak prostate su u fazi istraživanja.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definicija stadija i diferencijacije

Stadij raka prostate temelji se na proširenju tumora. Transrektalni ultrazvuk može pružiti informacije za određivanje stadija, posebno o proširenju kapsule i invaziji sjemenih mjehurića. Povećana kisela fosfataza u plazmi, posebno enzimskim testom, dobro korelira s prisutnošću metastaza, pretežno u kostima i limfnim čvorovima. Međutim, enzim može biti povišen i kod benigne hiperplazije prostate (BHP) (blago nakon snažne masaže prostate), multiplog mijeloma, Gaucherove bolesti i hemolitičke anemije. Skeniranje kostiju radionuklidima provodi se za otkrivanje koštanih metastaza (ponekad se otkrivaju radiografski). Testiranje PCR-a (lančana reakcija polimeraze) temeljena na reverznoj transkriptazi za cirkulirajuće stanice raka prostate trenutno se proučava kao alat za određivanje stadija i prognozu.

Procjena diferencijacije, temeljena na usporedbi strukture tumora s normalnom strukturom žlijezde, pomaže u određivanju agresivnosti tumora. Procjena uzima u obzir histološku heterogenost tumora. Gleasonov rezultat je najčešće korišten: dvjema najčešćim strukturama dodjeljuje se rezultat od 1 do 5 i dodaju se 2 boda (ukupni rezultat: 2-4 = dobro diferencirano, 5-7 = umjereno diferencirano i 8-10 = nediferencirano); u drugom sustavu bodovanja, <6 bodova smatra se dobro diferenciranim, 7 bodova umjereno diferenciranim, a 8-10 bodova slabo diferenciranim. Što je niži rezultat, tumor je manje agresivan i invazivan te je prognoza bolja. Za lokalizirane tumore, Gleasonov rezultat pomaže u predviđanju vjerojatnosti invazije kapsule, invazije sjemenih mjehurića ili širenja limfnih čvorova. Gleasonov rezultat, klinički stadij i PSA zajedno (korištenjem tablica ili nomograma) predviđaju patološki stadij i prognozu bolje od bilo kojeg od njih zasebno.

Koncentracije kisele fosfataze i PSA smanjuju se nakon liječenja, a povećavaju se s recidivom, ali PSA je najosjetljiviji marker progresije bolesti i odgovora na liječenje.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje rak prostate (rak prostate)

Liječenje se određuje koncentracijom PSA, diferencijacijom i proširenošću tumora, dobi pacijenta, komorbiditetima i očekivanim životnim vijekom.

Većina pacijenata, bez obzira na dob, preferira kurativno liječenje. Međutim, promatranje može biti prikladno za asimptomatske pacijente starije od 70 godina s lokaliziranim rakom prostate, osobito ako je dobro ili umjereno diferenciran, malog volumena ili ima teške komorbiditete. Ti pacijenti imaju veći rizik od smrti od drugih uzroka osim od raka prostate. Ovaj pristup zahtijeva periodični digitalni rektalni pregled, mjerenje PSA i praćenje simptoma. Ako se simptomi pogoršaju, liječenje je potrebno. Kod starijih muškaraca, promatranje rezultira istim ukupnim preživljavanjem kao i prostatektomija; međutim, pacijenti liječeni operacijom imaju značajno manji rizik od udaljenih metastaza i smrtnosti povezane s bolešću.

Radikalna prostatektomija (uklanjanje prostate s adneksalnim strukturama i regionalnim limfnim čvorovima) vjerojatno je najbolja za pacijente mlađe od 70 godina ako je tumor ograničen na prostatu. Prostatektomija je također prikladna za neke starije pacijente, uzimajući u obzir očekivano trajanje života, komorbiditete te anesteziološke i kirurške rizike. Komplikacije uključuju urinarnu inkontinenciju (otprilike 5-10%), sklerozu vrata mjehura ili strikturu uretre (otprilike 7-20%), erektilnu disfunkciju (otprilike 30-100%, uvelike varira s dobi i trenutnom funkcijom) i fekalnu inkontinenciju (12%). Ozbiljne komplikacije javljaju se u više od 25% slučajeva, češće kod starijih pacijenata. Radikalna prostatektomija koja štedi pleksus smanjuje učestalost erektilne disfunkcije, ali nije uvijek izvediva, ovisno o stadiju i lokaciji tumora.

Kriokirurgija (uništavanje stanica raka prostate zamrzavanjem kriosondama, a zatim odmrzavanjem) manje je proučavana; dugoročni ishodi nisu poznati. Nuspojave uključuju opstrukciju mjehura, urinarnu inkontinenciju, erektilnu disfunkciju i bol ili oštećenje rektuma.

Ishodi radioterapije i prostatektomije mogu biti usporedivi, posebno za pacijente s niskim koncentracijama PSA prije liječenja. Standardna vanjska radioterapija obično isporučuje 70 Gy tijekom 7 tjedana. Konformna 3D ili terapija zračenjem moduliranog intenziteta sigurno isporučuje doze koje se približavaju 80 Gy u prostatu. Podaci upućuju na to da je vjerojatnost lokalnih učinaka veća, posebno kod pacijenata s visokim rizikom. Kod većine pacijenata, određeno smanjenje erektilne funkcije javlja se u najmanje 40% slučajeva. Ostali štetni učinci uključuju radijacijski proktitis, cistitis, proljev, umor i moguće strikturu uretre, posebno kod pacijenata s anamnezom transuretralne resekcije prostate.

Nije poznato može li brahiterapija (implantacija radioaktivnih izvora) dati ekvivalentne rezultate. Čini se da su rezultati usporedivi za pacijente s niskim vrijednostima PSA i dobro diferenciranim lokaliziranim tumorima. Brahiterapija također smanjuje erektilnu funkciju, iako taj učinak može biti odgođen. Osim toga, pacijenti mogu biti osjetljiviji na inhibitore fosfodiesteraze-5 (PDE5) nego nakon resekcije ili ozljede neurovaskularnih snopova tijekom operacije. Povećana učestalost mokrenja, hitnost i, rjeđe, retencija su česti, ali se obično poboljšavaju s vremenom. Ostali štetni učinci uključuju povećanu peristaltiku; hitnost defekacije, rektalno krvarenje ili ulceraciju te prostata-rektalne fistule.

Za veće i manje diferencirane tumore, posebno one s Gleasonovim rezultatom od 8-10 i PSA >10 ng/mL, treba procijeniti zdjelične limfne čvorove. Istraživanje obično uključuje CT ili MRI, a sumnjivi limfni čvorovi mogu se dodatno procijeniti biopsijom iglom. Ako se preoperativno otkriju zdjelične metastaze, radikalna prostatektomija se obično ne izvodi.

Za kratkotrajnu palijativnu terapiju može se koristiti jedan ili više lijekova, uključujući antiandrogene, kemoterapeutike (npr. mitoksantron, estramustin, taksane), glukokortikoide i ketokonazol; docetaksel s prednizolonom je uobičajena kombinacija. Lokalna radioterapija je uobičajeni palijativni tretman za pacijente s metastazama u kostima.

Za pacijente s lokalno uznapredovalim rakom ili metastazama, kastracija može biti učinkovita - bilo kirurški bilateralnom orhiektomijom ili medicinski s agonistima faktora oslobađanja luteinizirajućeg hormona (LHRF) kao što su leuprolid, goserelin i buserelin, sa ili bez terapije zračenjem.

Smanjenje razine testosterona u plazmi s LHRH agonistima slično je onome koje se opaža kod bilateralne orhiektomije. Sve ove terapije uzrokuju gubitak libida i erektilnu disfunkciju te mogu uzrokovati valove vrućine. LHRH agonisti mogu privremeno povisiti razinu PSA. Neki pacijenti imaju koristi od dodavanja antiandrogena (npr. flutamida, bikalutamida, nilutamida, ciproterona) kako bi se postigla potpuna blokada androgena. Maksimalna blokada androgena obično se postiže kombiniranjem agonista hormona koji oslobađa luteinizirajući hormon s antiandrogenima, ali učinak je samo neznatno veći od učinka samo LHRH agonista (ili orhiektomije). Drugi pristup je povremena blokada androgena, koja odgađa pojavu raka prostate neovisnog o androgenima. Potpuna deprivacija androgena nastavlja se sve dok razina PSA ne padne (obično na nedetektabilne razine), a zatim se prekida. Liječenje se ponovno započinje kada razina PSA poraste. Optimalni režimi liječenja i intervali između ciklusa liječenja nisu definirani i u praksi se uvelike razlikuju. Nedostatak androgena može značajno pogoršati kvalitetu života (npr. samopoštovanje pacijenata, sliku o sebi, stavove prema raku i njegovom liječenju) te uzrokovati osteoporozu, anemiju i gubitak mišićne mase kod dugotrajne terapije. Egzogeni estrogeni se rijetko koriste jer povećavaju rizik od kardiovaskularnih i tromboembolijskih komplikacija. Ne postoji standardna terapija za hormonski otporan rak prostate.

Citotoksični i biološki agensi (kao što su genetski modificirana cjepiva, antisense terapija, monoklonska antitijela), inhibitori angiogeneze (npr. talidomid, endostatin) i inhibitori matriks metaloproteinaze se proučavaju i mogu pružiti palijativnu terapiju i produžiti preživljavanje, ali njihova superiornost u odnosu na glukokortikoide nije dokazana.

Za tumore niskog stupnja koji se protežu izvan žljezdane kapsule postoji nekoliko protokola liječenja. Kemoterapija sa ili bez hormonske terapije koristi se prije operacije u nekim protokolima, a uz radioterapiju u drugima. Režimi kemoterapije razlikuju se ovisno o centru i protokolu.

Prognoza

Prognoza za većinu pacijenata s rakom prostate, posebno kada je bolest lokalizirana ili uznapredovala, je povoljna. Prognoza za starije pacijente s rakom prostate razlikuje se od prognoze za pacijente iste dobi bez raka prostate. Dugoročna lokalna kontrola progresije, pa čak i izlječenje, mogući su za mnoge pacijente. Vjerojatnost izlječenja, čak i kada je rak lokaliziran, ovisi o diferencijaciji i stadiju tumora. Bez ranog liječenja, pacijenti sa slabo diferenciranim rakom imaju lošu prognozu. Nediferencirani rak prostate, karcinom pločastih stanica i duktalni karcinom prijelaznih stanica slabo reagiraju na konvencionalne mjere kontrole. Metastatski rak je neizlječiv; prosječno preživljavanje je 1-3 godine, iako neki pacijenti prežive mnogo godina.

Rak prostate: prognoza bolesti je obično povoljna, pod uvjetom da se rak prostate otkrije rano i da se operacija izvrši pravovremeno.

Prognoza za rak prostate u stadiju I i II je da je 5-godišnja stopa preživljavanja pacijenta nakon radikalne prostatektomije 74–85%, a 10-godišnja stopa preživljavanja 55–56%.

Prognoza za rak prostate uz primjenu radioterapije je 5-godišnje preživljavanje 72-80% pacijenata, a 10-godišnje preživljavanje 48%. Nažalost, rak prostate se često otkriva u kasnim fazama (stadiji III-IV), što prognozu čini nepovoljnom zbog pojave višestrukih metastatskih žarišta u drugim organima tijela (5-godišnje preživljavanje za rak prostate u stadiju III je 50%, u stadiju IV - 20%).

Na prognozu raka prostate utječu i dob muškarca, prisutnost istodobnih bolesti, razina PSA ploidnosti stanica raka prostate u krvnom serumu, adekvatnost mjera liječenja i kvaliteta praćenja pacijenta.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]