Povratak raka prostate nakon radikalnog liječenja

Rizik ponovnog pojavljivanja raka prostate (lokalno ili sistemsko) unutar 10 godina nakon prostatectomije ili radioterapije je 27-53%. Unutar pet godina nakon inicijalnog liječenja, 16 do 35% pacijenata prima anti-relapsno liječenje.

Ranije, relaps se podrazumijevao kao tumor, opipljiv kroz rektum, kao i udaljene metastaze. Relapsa se smatra rastom PSA razine. Kriterij za ponovnu pojavu nakon prostatectomije obično se smatra PSA razinom od 0,2 ng / ml ili više u dva uzastopna mjerenja. Relapsa nakon terapije zračenjem, prema ASTRO kriteriju, može se reći s tri uzastopna povećanja PSA.

[1], [2],

Lokalni i sustavni relaps raka prostate

Ako se pronađe povećanje razine PSA, važno je utvrditi prirodu recidiva - lokalno ili sustavno. Nakon prostatectomije može doći do lokalne recidiva, u drugim slučajevima samo sistemske relapse ili njihove kombinacije.

Razlikovanje lokalne relapse iz sustavnog pomaže vremenu da se poveća razina PSA, stopa rasta i vrijeme udvostručenja sadržaja PSA, osnovnog i Gleason indeksa.

Povećanje PSA u prvoj polovici godine nakon operacije obično označava sistemsku relapsu. Medijan vremena udvostručenja razine PSA u sustavnim recidivima može biti 4,3, na lokalnoj - 11,7 mjeseci. Brzina porasta razine PSA manjoj od 0,75 ng / ml godišnje uočeno je u bolesnika s lokalnim ponavljanja, više od 0,7 ng / ml - godišnje u bolesnika s udaljenim metastazama.

Na lokalnoj relapsu nakon terapije zračenjem upućuje na usporeno povećanje razine PSA. Potvrda lokalnog ponavljanja pozitivan je rezultat biopsije provedenog u 18 mjeseci. Nakon zračenja i kasnije (u odsutnosti udaljenih metastaza prema CT, MRI i scintigrafiji).

Vjerojatnost lokalnog recidiva nakon prostatektomije je 80% u kasnoj porast razine PSA (više od 3 godine) je udvostručenje vremena PSA za dulje od 11 mjeseci, Gleason osvojiti manje od 6, a koraci postupka niže PT _3a N ₀ i Pt _x R ₁ sistemski recidiv vjerojatnosti nakon prostatektomija prelazi 80% u ranim porastom razine PSA (manje od jedne godine), PSA vrijeme udvostručenja 4-6 mjeseci, 8-10 indeks Gleason, Pt faza _3b i Pt _x N ₁. Lokalni relaps nakon radioterapije i HIFU dijagnosticira pozitivan rezultat biopsije u odsutnosti udaljenih metastaza. Biopsija prostatne žlijezde prikazana je samo pojedinačnim bolesnicima u planiranju ponovljenog lokalnog liječenja (npr. Prostatektomija ili ponovna sjednica HIFU-a).

Ispitivanje za sumnju na ponavljanje karcinoma prostate

Kako bi se potvrdila ponovna pojava s povećanjem razine PSA, obično se obavlja fizički pregled, ultrazvuk, CT ili MRI zdjelice, biopsija tumorskog kreveta i područja anastomoze. U nedostatku simptoma, ove studije rijetko pokazuju tumor, budući da se povećanje PSA uobičajeno javlja 6-48 mjeseci prije očitog recidiva.

Finger rektalni pregled na nula ili vrlo niskim razinama PSA obično ne funkcionira. S porastom razine PSA, propisane su MRI malih zdjelica, CT trbušne šupljine i kost scintigrafije, ali zbog niske osjetljivosti i specifičnosti za rano povraćanje, ove studije su slabo informativne. S porastom PSA nakon prostatectomije, rezultat scintigrafije je pozitivan samo u 4.1% pacijenata. Vjerojatnost pozitivnog rezultata scintigrafije ne prelazi 5%, dok razina PSA ne dosegne 40 ng / ml. Prosječna razina PSA na kojoj scintigrafija detektira metastaze treba prelaziti 60 ng / ml, a brzina povećanja PSA je 22 ng / ml godišnje. Razina i stopa povećanja sadržaja PSA dopuštaju predviđanje rezultata scintigrafije, a brzina rasta PSA rezultat je CT-a. Prema tome, s PSA razinom ispod 20 ng / ml ili PSA porastom brzinom manjim od 20 ng / ml godišnje, scintigrafija i CT ne donose dodatne informacije. Endorectal MRI otkriva lokalno ponavljanje u 81% bolesnika s prosječnom PSA razinom od 2 ng / ml.

PET se preporučuje za ranu dijagnozu ponovnog pojavljivanja raznih tumora.

Scintigrafija s protutijelima na prostatski membranski antigen (prostoscintis) je jedna od novih metoda detekcije relapsa. Njegova dijagnostička točnost doseže 81%. Bez obzira na razinu PSA, metoda otkriva pojavu relapsa kod 60-80% pacijenata, što može pomoći pri odabiru taktike liječenja. Scintigrafija s tim protutijelima je pozitivna kod 72 od 255 pacijenata s PSA razinom od 0,1-4 ng / ml nakon prostatectomije, a akumulacija izotopa je promatrana na bilo kojoj razini PSA.

Biopsija zone anastomoze dopušta povratak samo u 54% bolesnika. Samo u prisustvu opipljive ili hipoekološke formacije, vjerojatnost pozitivnog rezultata je blizu 80%. Postoji jasna veza između eksponent i PSA: sadržaj PSA manji od 0,5 ng / ml pozitivan rezultat u 28% bolesnika s razinom PSA veća od 2 ng / ml - 70% bolesnika u svjetlu ovih podataka, biopsije anastomoza područja obično ne uzeti i voditi razina PSA i stopa udvostručenja. Osim toga, preživljavanje s dokazanim relapsima je isto kao kod snimanja izoliranog povećanja PSA.

Prema ASTRO preporukama, s porastom razine PSA nakon terapije zračenjem, biopsija prostate nije indicirana. Međutim, biopsija je od ključnog značaja u rješavanju problema prostatectomije ili HIFU u takvim pacijentima. Nakon radioterapije (daljinska ili brachiterapija), biopsija se obično izvodi najranije 18 mjeseci nakon kriodestracije ili 6 mjeseci nakon ultrazvukom.

[3], [4], [5]

Liječenje ponovnog pojavljivanja raka prostate

Liječenje ponovnog pojavljivanja raka prostate nakon radikalne prostatectomije

Vrijeme i taktika liječenja s povećanjem razine PSA nakon prostatectomije ili terapije zračenjem uzrokuju raspravu. U slučaju recidiva nakon operacije mogu gledati, ozračivanje tumora kreveta, HIFU terapija ponavljanje hormonotherapy raka prostate (uključujući kombinirane s prekidima ili kombiniranu upotrebu finasterid i antiandrogeni), kao i kombinacija kemoterapije i hormonotherapy. Ove metode su također primjenjive za relapsu nakon terapije zračenjem.

Hormonska terapija

Na visokoj preoperativnoj PSA (20 ng / m, Gleason rezultat veće od 7, te za ne-radikalnim mestnorasprostranonnyh tumora Pt _3b, Pt _x N ₁ ) koji su najranije hormon. Međutim, njegov učinak na opstanak još nije utvrđen. Kod rane hormonske terapije, metastaze su manje uobičajene nego kod odgođenog, opstanak u oba slučaja je otprilike isti. Potreba za testiranje hormon potvrđuje MRS, naznačen time, da je recidiv udovoljava u svim pacijentima koji su primili zračenje na rast PSA sljedećem prostatektomije tumora PT _3b, Pt _x N ₁, a rezultat Gleason 8.

Monoterapija s anti-androgenih lijekova, pacijenti podnose bolje od kombinacije (ponekad se javljaju valunge, smanjen potenciju, gubitak libida), ali anti-androgena uzrokuje ginekomastiju i bol u bradavicama. U bolesnika bez daljih metastaza, bikalutamid (150 mg / dan) značajno smanjuje rizik od progresije bolesti. Prema tome, antiandrogeni mogu biti alternativa kastraciji s povećanjem razine PSA nakon radikalnog liječenja (osobito kod relativno mladih pacijenata bez popratnih bolesti).

Promatranje recidiva raka prostate

Dinamičko promatranje se obično izvodi na Gleason indeksu manje od 7, kasni (2 godine nakon operacije) povećanje razine PSA i vrijeme udvostručenja više od 10 mjeseci. U takvim slučajevima, medijan vremena do pojave metastaza je 8 godina, a medijan vremena od početka metastaza do početka smrti je još 5 godina.

HIFU terapija

Nedavno su se pojavili sve više podataka o rezultatima HIFU terapije lokalnog ponavljanja nakon RP. Najčešće je otkrivanje recidiva s TRUS-om i histološki potvrđeno (biopsija). Ipak, terapija HIFU terapijom odgodila je vrijeme imenovanja hormonske terapije. Odsutni su točni podaci o preživljavanju.

Kliničke preporuke za liječenje relapsusa nakon prostatectomije

S lokalnim relapsom i PSA razinom ispod 1,5 ng / ml, radioterapijom do 64-66 Gy,

Ako je pacijent oslabljen ili se suprotstavlja ozračenju, lokalna recidiva može rezultirati dinamičkim promatranjem

S rastom razine PSA, što ukazuje na sistemsku relapsu, pokazuje se hormonska terapija, jer smanjuje rizik od metastaze.

Kao hormonska terapija, mogu se koristiti analozi gonadoliberina, kastracije ili bikalutamida (150 mg / dan).

Liječenje relapsa nakon terapije zračenjem

Većina bolesnika s relapsom nakon terapije zračenjem prima hormonsku terapiju (do 92%). Bez liječenja, vrijeme od porasta PSA do manifestacije relapsa je oko 3 godine. Osim hormonske terapije u slučaju relapsa nakon ozračenja moguće je lokalno liječenje - prostatectomy, HIFU terapija, cryotherapy, brachytherapy. Prostatectomija nije bila naširoko korištena zbog čestih komplikacija (urinarna inkontinencija, oštećenja rektuma), kao i zbog visokog rizika lokalnog ponavljanja. Međutim, s pažljivim odabirom bolesnika ova operacija može pružiti dugo razdoblje bez recidiva,

Prema najnovijim informacijama. Preživljenja bez znakova bolesti bez 5 godina nakon radioterapije odgovara onoj nakon primarne prostatektomije, provedeno na istim stupnjevima bolesti, 10-godišnji stopu preživljavanja 60-66%. U roku od 10 godina od progresije tumora, 25-30% pacijenata umre. Na lokaliziranim tumorima, tumorske stanice u odsustvu resekcija margin, sjemena kesica i invazivnu metastazu limfnog čvora na preživljavanje bez bolesti dostiže 70-80% u usporedbi sa 40-60% na mestnorasprostranonnyh tumora.

Prostatektomija povratak na lokalnoj opravdana u odsustvu teške istovremene bolesti, životni vijek od najmanje 10 godina, tumori Gleason indeks manji od 7, te razina PSA od manje od 10 ng / ml. U drugim slučajevima prije operacije teško je utvrditi učestalost tumora, što povećava rizik od prednje ili ukupne eksentracije, komplikacija, kao i ponovljenog recidiva.

Dinamičko praćenje bolesnika s mogućim lokalnim recidivima (iz skupine s niskim rizikom, s kasnim recidivom i sporim povećanjem razine PSA) postavljeno je protiv ponovljenog radikalnog liječenja. Retrospektivna analiza nije otkrila prednosti hormonske terapije u usporedbi s dinamičkim promatranjem u trenutku udvostručavanja razine PSA više od 12 mjeseci; Preživljavanje od 5 godina bez metastaza bilo je 88% za hormonsku terapiju i 92% za pozadinu promatranja.

Kliničke preporuke za istraživanje sumnje na ponavljanje karcinoma prostate

Nakon prostatectomije, ako je razina PSA manja od 20 ng / ml i brzina njegova rasta manja od 20 ng / ml godišnje, CT trbušne šupljine i male zdjelice je malo informativan.

Endorectal MRI pomaže u otkrivanju lokalnog recidiva s niskom razinom PSA (1-2 ng / ml). PET još nije postao raširen.

Scintigrafija s obilježenim protutijelima na antigen prostate membrane omogućuje otkrivanje recidiva u 60-80% pacijenata bez obzira na razinu PSA.

Biopsija koja potvrđuje lokalnu relapsu izvodi se nakon 18 mjeseci ili više nakon ozračivanja.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kliničke preporuke za liječenje relapsa nakon terapije zračenjem

U nekim pacijentima s lokalnim ponavljanjem, prostatektomija je moguća.

Uz kontraindikacije za kirurški zahvat može se izvesti brachiterapija, HIFU terapija ili kriodestruktura.

S mogućim sustavnim ponavljanjem, hormonska terapija za rak prostate je moguća.

Kliničke preporuke za liječenje relapsa nakon radikalnog liječenja

Moguće lokalno ponavljanje nakon prostatectomije	Moguće je radioterapija u dozi od najmanje 64 Gy, poželjno je da ga započne s PSA razinom manjim od 1,5 ng / ml. U drugim slučajevima, preporučuje se praćenje s daljnjom hormonskom terapijom
Vjerojatno lokalno ponavljanje nakon terapije zračenjem	U nekim slučajevima prostatektomija je moguća, no pacijentu treba obavijestiti o relativno visokom riziku od komplikacija. U drugim slučajevima, preporučuje se praćenje s daljnjom hormonskom terapijom.
Vjerojatna sistemska recidiva	Rana hormonska terapija usporava napredovanje i može povećati opstanak u usporedbi s odgađanjem. Lokalni tretman se provodi samo u palijativne svrhe.

[12], [13], [14]