Recidiv raka prostate nakon radikalnog liječenja

Rizik od recidiva raka prostate (lokalnog ili sistemskog) unutar 10 godina nakon prostatektomije ili radioterapije iznosi 27-53%. Unutar 5 godina nakon početnog liječenja, 16 do 35% pacijenata prima antirecidivnu terapiju.

Prije se relaps shvaćao kao tumor palpabilan kroz rektum, kao i udaljene metastaze. Sada se relaps smatra porastom razine PSA. Kriterijem za relaps nakon prostatektomije obično se smatra razina PSA od 0,2 ng/ml ili više u dva uzastopna mjerenja. Prema ASTRO kriterijima, relaps nakon radioterapije može se smatrati s tri uzastopna porasta razine PSA.

[ 1 ], [ 2 ]

Lokalni i sistemski recidiv raka prostate

Ako se otkrije porast PSA, važno je utvrditi prirodu recidiva - lokalnu ili sistemsku. Nakon prostatektomije možemo govoriti o lokalnom recidivu, u drugim slučajevima - samo o sistemskom recidivu ili kombinaciji oboje.

Vrijeme do porasta razine PSA, brzina porasta i vrijeme udvostručenja sadržaja PSA, njegova početna razina i Gleasonov indeks pomažu u razlikovanju lokalnog relapsa od sistemskog relapsa.

Povećanje razine PSA u prvih šest mjeseci nakon operacije obično ukazuje na sistemski relaps. Medijan vremena za udvostručenje razine PSA kod sistemskih relapsova može biti 4,3 mjeseca, kod lokalnih relapsova - 11,7 mjeseci. Stopa porasta razine PSA manja od 0,75 ng/ml godišnje opažena je kod pacijenata s lokalnim relapsima, veća od 0,7 ng/ml godišnje - kod pacijenata s udaljenim metastazama.

Lokalni recidiv nakon radioterapije indiciran je sporim odgođenim porastom razine PSA. Lokalni recidiv potvrđuje se pozitivnim rezultatom biopsije provedene 18 mjeseci nakon zračenja i kasnije (u odsutnosti udaljenih metastaza prema CT-u, MRI-ju i scintigrafiji).

Vjerojatnost lokalnog recidiva nakon prostatektomije iznosi 80% s kasnim porastom PSA (više od 3 godine), vremenom udvostručenja PSA većim od 11 mjeseci, Gleasonovim rezultatom manjim od 6 i stadijem bolesti ispod pT _3a N ₀ i pT _x R _1. Vjerojatnost sistemskog recidiva nakon prostatektomije prelazi 80% s ranim porastom PSA (manje od godinu dana), vremenom udvostručenja PSA od 4-6 mjeseci, Gleasonovim rezultatom od 8-10 te stadijem pT _{3b i pTx} N _1. Lokalni recidiv nakon radioterapije i HIFU-a dijagnosticira se pozitivnim rezultatom biopsije u odsutnosti udaljenih metastaza. Biopsija prostate indicirana je samo kod odabranih pacijenata kada se planira ponovljeno lokalno liječenje (npr. prostatektomija ili ponovljena HIFU sesija).

Pregled zbog sumnje na recidiv raka prostate

Kako bi se potvrdila recidiv kada se razina PSA povisi, obično se provodi fizikalni pregled, ultrazvuk, CT ili MRI zdjelice te biopsija tumorskog ležišta i anastomotičkog područja. U odsutnosti simptoma, ove studije rijetko otkrivaju tumor, budući da se razina PSA obično povisi 6-48 mjeseci prije očitog recidiva.

Digitalni rektalni pregled s nultom ili vrlo niskom razinom PSA obično ne daje rezultate. S porastom razine PSA propisuju se MRI zdjelice, CT trbušne šupljine i scintigrafija kostiju, ali zbog niske osjetljivosti i specifičnosti u ranom relapsu, ove studije pružaju malo informacija. S porastom razine PSA nakon prostatektomije, rezultat scintigrafije je pozitivan samo u 4,1% pacijenata. Vjerojatnost pozitivnog rezultata scintigrafije ne prelazi 5% sve dok razina PSA ne dosegne 40 ng/ml. Prosječna razina PSA pri kojoj scintigrafija otkriva metastaze trebala bi biti veća od 60 ng/ml, a stopa porasta razine PSA trebala bi biti 22 ng/ml godišnje. Razina i stopa porasta sadržaja PSA omogućuju predviđanje rezultata scintigrafije, a stopa porasta razine PSA - rezultata CT-a. Dakle, s razinom PSA manjom od 20 ng/ml ili stopom rasta PSA manjom od 20 ng/ml godišnje, scintigrafija i CT ne pružaju dodatne informacije. Endorektalna magnetska rezonancija otkriva lokalni recidiv u 81% pacijenata s prosječnom razinom PSA od 2 ng/ml.

PET se preporučuje za ranu dijagnozu recidiva različitih tumora.

Scintigrafija s antitijelima na antigen prostatične membrane (prostascint) jedna je od novih metoda za otkrivanje recidiva. Njena dijagnostička točnost doseže 81%. Bez obzira na razinu PSA, metoda otkriva pojavu recidiva kod 60-80% pacijenata, što može pomoći u odabiru taktike liječenja. Scintigrafija s ovim antitijelima pozitivna je kod 72 od 255 pacijenata s razinom PSA od 0,1-4 ng/ml nakon prostatektomije, a akumulacija izotopa opaža se pri bilo kojoj razini PSA.

Biopsija zone anastomoze može otkriti recidiv samo u 54% pacijenata. Samo u prisutnosti palpabilne ili hipoehogene formacije vjerojatnost pozitivnog rezultata blizu je 80%. Postoji jasna veza između ovog pokazatelja i razine PSA: s sadržajem PSA manjim od 0,5 ng/ml, rezultat je pozitivan kod 28% pacijenata, s razinom PSA većom od 2 ng/ml - kod 70% pacijenata. S obzirom na ove podatke, biopsija iz zone anastomoze obično se ne uzima i vodi se razinom PSA i njegovom stopom udvostručenja. Osim toga, preživljavanje u slučaju dokazanih recidiva približno je isto kao i kod registriranja izoliranog povećanja PSA.

Prema preporukama ASTRO-a, ako se razina PSA poveća nakon terapije zračenjem, biopsija prostate nije indicirana. Međutim, biopsija je ključna za odlučivanje o prostatektomiji ili HIFU-u kod takvih pacijenata. Nakon terapije zračenjem (distančna ili brahiterapija), biopsija se obično izvodi najranije 18 mjeseci nakon kriodestrukcije ili 6 mjeseci nakon ultrazvučne destrukcije.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liječenje rekurentnog raka prostate

Liječenje rekurentnog raka prostate nakon radikalne prostatektomije

Vremenski okvir i taktike liječenja povišenog PSA nakon prostatektomije ili radioterapije su kontroverzni. U slučaju recidiva nakon operacije, moguće je promatranje, zračenje tumorskog ležišta, HIFU terapija recidiva, hormonska terapija za rak prostate (uključujući kombiniranu, periodičnu ili kombiniranu primjenu finasterida i antiandrogena), kao i kombinacija hormona i kemoterapije. Ove metode su primjenjive i za recidiv nakon radioterapije.

Hormonska terapija

U slučaju visoke preoperativne razine PSA (više od 20 ng/m², Gleasonov indeks veći od 7, neradikalna operacija i lokalno uznapredovali tumori pT3b _, pTxN1 _{) preporučljiva je rana hormonska terapija. Međutim, njezin učinak na preživljavanje još nije utvrđen. Kod rane hormonske terapije metastaze se javljaju rjeđe nego kod odgođene terapije,a} preživljavanje je u oba slučaja približno isto. Potrebu za hormonskom terapijom potvrđuje MRC ispitivanje, u kojem je zabilježen relaps kod svih pacijenata koji su primili radioterapiju zbog porasta razine PSA nakon prostatektomije kod tumora pT3b, _pTxN1 i _{Gleasonovogindeksa} 8.

Pacijenti bolje podnose monoterapiju antiandrogenim lijekovima nego kombiniranu terapiju (valungi, smanjena potencija, gubitak seksualne želje javljaju se rjeđe), ali antiandrogeni uzrokuju ginekomastiju i bol u bradavicama. Kod pacijenata bez udaljenih metastaza, bikalutamid (150 mg/dan) značajno smanjuje rizik od progresije bolesti. Stoga antiandrogeni mogu biti alternativa kastraciji kada se razina PSA poveća nakon radikalnog liječenja (osobito kod relativno mladih pacijenata bez popratnih bolesti).

Nadzor za rekurentni rak prostate

Dinamičko promatranje se obično provodi s Gleasonovim indeksom manjim od 7, kasnim (2 godine nakon operacije) porastom razine PSA i vremenom udvostručenja većim od 10 mjeseci. U takvim slučajevima, medijan vremena do pojave metastaza je 8 godina, a medijan vremena od pojave metastaza do nastupa smrti još je 5 godina.

HIFU terapija

U posljednje vrijeme pojavljuje se sve više podataka o rezultatima HIFU terapije za lokalni recidiv nakon RP. Najčešće se recidiv otkriva TRUS-om i potvrđuje histološki (biopsija). Međutim, HIFU terapija često odgađa vrijeme hormonske terapije. Nema točnih podataka o preživljavanju.

Kliničke smjernice za liječenje recidiva nakon prostatektomije

U slučaju lokalnog recidiva i razine PSA manje od 1,5 ng/ml indicirana je radioterapija do SOD 64-66 Gy.

Ako je pacijent oslabljen ili se protivi zračenju, moguće je dinamičko promatranje u slučaju lokalnog recidiva.

Ako se razina PSA poveća, što ukazuje na sistemski relaps, indicirana je hormonska terapija, jer smanjuje rizik od metastaza.

Hormonska terapija može uključivati analoge hormona koji oslobađa gonadotropin, kastraciju ili bikalutamid (150 mg/dan).

Liječenje recidiva nakon radioterapije

Najčešće, pacijenti s relapsom nakon terapije zračenjem primaju hormonsku terapiju (do 92%). Bez liječenja, vrijeme od porasta razine PSA do manifestacije relapsa je oko 3 godine. Osim hormonske terapije, moguće je i lokalno liječenje relapsa nakon zračenja - prostatektomija, HIFU terapija, krioterapija, brahiterapija. Prostatektomija nije pronašla široku primjenu zbog čestih komplikacija (urinarna inkontinencija, oštećenje rektuma), kao i zbog visokog rizika lokalnog relapsa. Međutim, pažljivim odabirom pacijenata, ova operacija može osigurati dugo razdoblje bez relapsa,

Prema najnovijim podacima, 5-godišnje preživljavanje bez recidiva nakon radioterapije odgovara onome nakon primarne prostatektomije izvedene u istim stadijima bolesti, 10-godišnje preživljavanje je 60-66%. Unutar 10 godina, 25-30% pacijenata umire od progresije tumora. Kod lokaliziranih tumora, odsutnosti tumorskih stanica na rubu resekcije, invazije sjemenih mjehurića i metastaza u limfne čvorove, preživljavanje bez recidiva doseže 70-80% u usporedbi s 40-60% kod lokalno uznapredovalih tumora.

Prostatektomija zbog lokalnog recidiva opravdana je u odsutnosti teških istodobnih bolesti, očekivanog životnog vijeka od najmanje 10 godina, tumora s Gleasonovim indeksom manjim od 7 i razinom PSA manjom od 10 ng/ml. U drugim slučajevima teško je odrediti opseg tumora prije operacije, što povećava rizik od prednje ili totalne egzenteracije, komplikacija i ponovljenog recidiva.

Dinamičko promatranje preporučuje se pacijentima s vjerojatnim lokalnim recidivom (iz skupine niskog rizika, s kasnim recidivom i sporim rastom razine PSA), koji su protiv ponovljenog radikalnog liječenja. Retrospektivna analiza nije otkrila nikakve prednosti hormonske terapije u usporedbi s dinamičkim promatranjem kada je vrijeme udvostručenja PSA bilo dulje od 12 mjeseci; 5-godišnje preživljavanje bez metastaza bilo je 88% s hormonskom terapijom i 92% s promatranjem.

Kliničke smjernice za istraživanje sumnje na rekurentni rak prostate

Nakon prostatektomije, ako je razina PSA manja od 20 ng/ml, a stopa rasta manja od 20 ng/ml godišnje, CT trbušne šupljine i zdjelice daje malo informacija.

Endorektalna magnetska rezonancija pomaže u otkrivanju lokalnog recidiva pri niskim razinama PSA (1-2 ng/ml). PET još nije široko korišten.

Scintigrafija s obilježenim antitijelima na antigen membrane prostate omogućuje otkrivanje relapsa u 60-80% pacijenata bez obzira na razinu PSA.

Biopsija za potvrdu lokalnog recidiva izvodi se 18 mjeseci ili više nakon zračenja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kliničke smjernice za liječenje relapsa nakon radioterapije

Kod odabranih pacijenata s lokalnim recidivom može se izvesti prostatektomija.

Ako postoje kontraindikacije za operaciju, može se provesti brahiterapija, HIFU terapija ili kriodestrukcija.

U slučaju vjerojatnog sistemskog recidiva, moguća je hormonska terapija za rak prostate.

Kliničke smjernice za liječenje recidiva nakon radikalnog liječenja

Vjerojatni lokalni recidiv nakon prostatektomije	Radioterapija u dozi od najmanje 64 Gy je moguća i poželjno ju je započeti kada je razina PSA manja od 1,5 ng/ml. U drugim slučajevima, poželjno je promatranje nakon čega slijedi hormonska terapija.
Vjerojatni lokalni recidiv nakon radioterapije	U nekim slučajevima, prostatektomija je moguća, ali pacijenta treba obavijestiti o relativno visokom riziku od komplikacija. U drugim slučajevima, poželjno je promatranje nakon čega slijedi hormonska terapija.
Vjerojatni sistemski recidiv	Rana hormonska terapija usporava progresiju i može povećati preživljavanje u usporedbi s odgođenom terapijom. Lokalno liječenje koristi se samo u palijativne svrhe.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]