Bolest koronarnih arterija i angina pektoris u bolesnika s reumatoidnim artritisom

Prevalencija ishemijske bolesti srca (CHD) u bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA) nije poznata. U velikoj većini studija proučavana je smrtnost od kardiovaskularnih bolesti, uključujući CHD, kod RA pacijenata. Rizik od infarkta miokarda je 2 puta veći kod žena s RA nego kod žena koje to ne čine. U bolesnika s RA, pojavljuju se asimptomatski infarkt miokarda i iznenadna smrt s visokom frekvencijom; Istodobno, angina pektoris je znatno rjeđa nego kod bolesnika koji nisu s RA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Simptomi angine u reumatoidnom artritisu

Simptomi angine pektoris (glavni: klinički oblik ishemijske bolesti srca) manje su česti u bolesnika s RA nego u bolesnika bez RA. Erozija simptoma angine može biti posljedica unosa NSAID-a. Upotreba posebnih upitnika (na primjer, Rose upitnik) za dijagnozu angine pektoris nije u potpunosti točna u slučaju RA. Temeljna karakteristika angine - komunikacija s fizičke aktivnosti - NE može odrediti odgovarajuće zbog smanjene fizičke aktivnosti i često nemogućnost da izvrši rad potreban za utvrđivanje anginu (npr penjanje stepenicama). Važno je zapamtiti da se reumatoidni artritis češće opaža kod žena mladih i srednjih godina; većina liječnika je sklona promatrati pojavu boli ili nelagode u prsima žene kao simptom bolesti lokomotornog sustava ili dolazeće menopauze.

Od velike važnosti je identifikacija kardiovaskularnih čimbenika rizika, kako tradicionalnih tako i specifičnih za RA.

Čimbenici rizika za koronarnu srčanu bolest kod bolesnika s reumatoidnim artritisom

Faktor rizika	Komentar
Godine	Muškarci> 55 godina, žene> 65 godina
Pavle	Ženski spol je čimbenik nepovoljne prognoze RA u mladoj srednjoj dobi
Indeks tjelesne mase (BMI)	Pretilost BMI <30 kg / m 2 ), deficit tjelesne težine (BMI <20 kg / m 2 )
Profil lipida	Smanjena razina ukupnog kolesterola i povećanja kolesterola lipoproteina visoke gustoće u krvi razina triglicerida
Razina lipoproteina visoke gustoće	Obrnuto je povezano s razinama upalnih biljega (SRV i ESR)
Arterijska hipertenzija	Uočeno je u 70% bolesnika s RA
Reumatoidni faktor	Seropozitivnost za reumatoidni faktor
RA aktivnost	Visoka klinička i laboratorijska aktivnost RA
Broj natečenih zglobova	2 i više

Kardiovaskularni morbiditet i smrtnost povećavaju se s dobi kod pacijenata s RA i opće populacije. Ženski spol je čimbenik nepovoljne prognoze kod RA u mladoj i srednjoj dobi. Potrebno je uzeti u obzir trajanje pušenja i broj pušenja cigareta.

Pretilost [indeks tjelesne mase (BMI)> 30 kg / m ² ], kao i manjak tjelesne mase (BMI <20 kg / m ² ), čimbenici rizika kod RA pacijenata. Lipidni profil u RA karakteriziran je smanjenjem razine ukupnog kolesterola i kolesterola lipoproteina visoke gustoće (HDL), kao i povećanja triglicerida u krvi. Pored toga, povećava se broj finih gustih čestica holesterola lipoproteina niske gustoće. U RA, razina HDL kolesterola je obrnuto povezana s razinama upalnih markera (CRP i ESR); dok liječenje RA modificira, uz smanjenje ESR i CRP, do povećanja HDL kolesterola.

Arterijska hipertenzija (AH) opažena je u 70% bolesnika s RA, nedovoljno je dijagnosticirana i nije učinkovito tretirana. Treba napomenuti da primjena NSAID-ova i glukokortikoida pogoršava hipertenziju i smanjuje učinkovitost antihipertenzivnog liječenja.

U nekoliko je studija otkriveno čimbenike nepovoljne prognoze za kardiovaskularne bolesti, karakteristične za RA. Seropozitiv za reumatoidni faktor, posebno u ranom RA (trajanju manje od godinu dana), povećava rizik od kardiovaskularnog događaja za 1,5-2 puta. Visoka klinička i laboratorijska aktivnost bolesti također služi kao prediktor nepovoljne prognoze. Opasnost od kardiovaskularne smrtnosti u RA pacijenata s dva ili više otečene zglobove jednaka 2,07 (95% interval pouzdanosti - 1,30-3,31) u usporedbi s bolesnicima koji nemaju otečene zglobove. Visoka razina SOE (> 60 mm / sat, zabilježena su najmanje tri puta), a početna razina CRP> 5 mg / l - neovisni prediktori smrti od kardiovaskularnih bolesti u bolesnika s RA i kod seropozitivnih pacijenata s visokim CRP relativnog rizika od 7 , 4 (95% intervala pouzdanosti - 1,7-32,2). Ekstra-artikularne manifestacije (reumatoidni vaskulitis i oštećenja pluća) služe kao prediktori kardiovaskularne smrtnosti.

Klasifikacija

Razvrstavanje IHD u bolesnika s reumatoidnim artritisom ne razlikuje se od onog koji se koristi u kliničkoj praksi. Funkcionalna klasa angine određena je kanadskom klasifikacijom. U prisutnosti dislipidemije i arterijske hipertenzije, oni se moraju navesti u dijagnozi.

[10], [11], [12], [13]

Dijagnoza IHD i angine u reumatoidnom artritisu

Prema aktualnim europskim i ruskim preporukama, SCORE model trebao bi se koristiti za procjenu rizika od kobnog kardiovaskularnog događaja, uključujući i kod RA pacijenata.

Da bi se utvrdio rizik, koriste se sljedeći čimbenici: spol, dob, pušenje, sistolički krvni tlak i ukupni kolesterol. Visoki smatra rizik od fatalnog događaja (5% ili više) tijekom sljedećih 10 godina.

Nažalost, kod mnogih pacijenata s RA-om, procjena rizika SCORE može podcijeniti rizik, osobito kada se koristi verzija s uobičajenim kolesterolom. Na primjer, ne-pušenje 59 godina stare žene koja boluje od RA, kod mjerenja krvnog tlaka 140/85 mm Hg liječnik, ukupni kolesterol - 5,1 mmol / l (HDL 0,85 mmol / l). Kada se ocjenjuje SCORF, rizik je 2%. Međutim, kod pacijenata 16 natečenih zglobova, seropozitivnost za reumatoidni faktor, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Je li ovaj pacijent mali rizik od fatalnog kardiovaskularnog događaja? Stvarni rizik može premašiti 5%. Očito, za pacijente RA pored SCORE, potreban je opsežan pregled instrumentalnih metoda i naknadno usavršavanje kategorije rizika. Pokazalo se povećanje intima-medijskog kompleksa, koji se smatra subkliničnom aterosklerozom u bolesnika s RA u usporedbi s kontrolnim ispitanicima. Ovaj pristup ograničava nedostatak jedinstvene metodologije; Osim toga, korelacija stupnja ozbiljnosti karotidne i koronarne ateroskleroze je vrlo umjerena.

Echokardiografija s evaluacijom sistoličkih i dijastoličkih funkcija lijeve klijetke, kao i izračun lijevog ventrikularnog indeksa miokarda, zajednička je i vrijedna metoda dijagnoze. Hipertrofija lijeve klijetke, sistolička disfunkcija i remodeliranje omogućuju procjenu rizika od kroničnog zatajenja srca (CHF).

Elektronska zraka ili multispirna računalna tomografija omogućuju procjenu težine kalcifikacije koronarnih arterija, što odražava ozbiljnost ateroskleroze. RA pacijenata kalcifikacije koronarnih arterija najizraženiji kod dugoročnog tijeka bolesti, nažalost, procjene ozbiljnosti kalcifikacije nije moguće uzeti u obzir ulogu upale i koronarnih arterija stabilnost plaka; može se pretpostaviti da će prediktivna vrijednost elektronskog snopa ili multispiralne računalne tomografije s obzirom na akutne koronarne događaje u pacijenata s RA-om biti niska, iako se ovo pitanje treba proučavati u prospektivnim studijama. Osim toga, obje metode nisu uvijek dostupne u stvarnoj praksi.

Testovi opterećenja (bicikl ili ergometrija s trakom za trčanje) imaju ograničenu primjenu kod bolesnika s RA zbog objektivne nemogućnosti postizanja submaximalnog broja otkucaja srca i ograničene funkcionalnosti pacijenata. Posljednja okolnost komplicira interpretaciju Holterovog praćenja EKG-a, koja se koristi za dijagnosticiranje asimptomatske ishemije miokarda.

Studije koronarne angiografije pokazale su da je kod RA pacijenata više od tri koronarne žile pogođeno češće nego kod kontrolnih ispitanika. Koronarna angiografija, „zlatni standard” za dijagnostiku može otkriti aterosklerotske stenoze koronarnih arterija, ali nije relevantan za procjenu mikrovaskulaturi i upala stijenke arterije.

Moguća učinkovita metoda za dijagnozu poremećaja mikrocirkulacije je miokardijalna scintigrafija. U jednoj studiji je pokazana velika učestalost defekata miokardijalne perfuzije (do 50%) kod pacijenata s RA. Metoda je ograničena zbog složenosti i visokih troškova.

Uz BP nadzor može prepoznati pacijente s neadekvatnim smanjenja krvnog tlaka, noću, kada je zabilježen u danu BP vrijednosti ne prelazi granicu od normalne, hipertenzivna noćnom razdoblju - neovisan čimbenik lošom prognozom.

Moguća metoda za procjenu rizika od kardiovaskularnih događaja kod bolesnika s RA je istovremeno istraživanje upalnih markera i aktivnosti simpatičkog živčanog sustava. Visoka CRP i niska varijabilnost srčanog ritma (što odražava prevlast simpatičke aktivnosti) zajedno imaju visoku prediktivnu vrijednost za infarkt miokarda i smrt; pojedinačno je prediktivna vrijednost čimbenika smanjena. Prema studiji provedenom na Fakultetu fakultetske terapije njima. Acad. AI Nesterov RSMU. Niska varijabilnost otkucaja srca (s Holter ECG monitoringom) jasno je povezana s visokom upalnom aktivnošću bolesti u RA pacijenata. Varijabilnost srčanog ritma smanjuje progresijom koronarne ateroskleroze i može poslužiti kao prediktor životno ugroženih aritmija. Istovremeno, u RA zabilježena je visoka incidencija iznenadne smrti. Dakle, istodobna procjena upalnih aktivnosti RA i promjenjivosti brzine otkucaja srca može biti dodatna metoda prepoznavanja bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih događaja.

Novi čimbenik nepovoljne kardiovaskularne prognoze je opstruktivna apneja u snu (OSAS). Za screening možete koristiti upitnike (na primjer, ljestvica EpFort). "Zlatni standard" dijagnostike je polisomnografija, čija provedba uključuje mnogo materijalnih i tehničkih poteškoća. Dostupno alternativa - kardiorespiratorni praćenje sna pacijenta, tijekom koje su snimili tri parametra - protok zraka zasićenja O ₂ ) i broj otkucaja srca. Rezultati kardiorespiratornog nadgledanja dobro su povezani s podacima polisomnografije, a ova se metoda može koristiti u izvanbolničkoj fazi dijagnoze OSAS-a.

Prema nekim podacima, OSAS je često zapažen kod pacijenata s RA - gotovo u 50% slučajeva.

[14], [15], [16], [17], [18]

Klinička promatranja

Pacijent Z., star 56 godina, ušao je u odjel reumatologije Državne kliničke bolnice № 1, nazvanu. NI Pirogova u ožujku 2008. Godine s pritužbama i jutarnje ukočenosti za 1,5 sata, bol, ograničenja pokreta u metakarpofalangealnih, zglob, koljeno i gležanj zglobova, ali suha usta, bol i upalu grla.

Iz anamneze je poznato da je pacijent bolestan od rujna 1993., kada se počela brinuti o boli u metakarpophalangealnim, zglobnim zglobovima, jutarnjoj krutosti. Savjetnik reumatologa, provela je istraživanje, dijagnosticirano "reumatoidni artritis, seropozitiv". Sulfasalazin je tretiran bez učinka. 1995-1996. Godina. Liječeni su s taursdonom (tada je lijek registriran u Ruskoj Federaciji) s pozitivnim učinkom, ali je lijek otkazan zbog razvoja nefropatije. Kao temeljni utjecaj dodijeljen hidroksiklorokin (plakenil) Obradba hidroksiklorokina navedeno napredovanje bolesti, lijek je povučen, a 1999. Je počeo tretman s metotreksat u dozi od 7,5 mg / tjedno. U svezi s povećanjem jetrenih enzima (ACT, ALT) nakon 6 mjeseci lijek je otkazan.

Do 2003. Pacijent nije primio liječenje koje je modificiralo bolest. Godine 2003., i udruga visokih bolesti, počela je koristiti prednizolon. Od 2005, u bazičnom terapiji dodijeljen leflupomid 20 mg, koja se uzima u jesen 2007 u listopada 2007. G. Pacijenta razvio akutni relaps laringotraheitisa pretpostavlja dijatezu polikondritis, a time i bolničko liječenje provodi se i počela da se dobije doza od metilprednisolona 24 mg / dan. Dijagnoza nije potvrđena, ali je došlo do osjećaja znojenja u grlu, upaljeno grlo. Doza metilprednizolona postupno je smanjena, a od veljače 2008. Pacijent je primio 9 mg dnevno. U razdoblju od 2004. Do danas, bolesnik je uzeo HIIBC (diklofenak) unutar tečaja.

Od veljače 2008. Bol se počeo povećavati u zglobovima, jutarnjoj krutosti, u vezi s kojim je pacijent hospitaliziran u bolnici.

Pri prijemu stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Na pregledu: hipersenske tjelesne. Visina 160 cm, težina 76 kg. Opseg struka je 98 cm, opseg kuka je 106 cm, opseg vrata iznosi 39 cm. Koža je normalne boje, opuštenost lica je zabilježena. Limfni čvorovi nisu opipljivi. U plućima, dah je vezikularna, čuje se hripavost. Brzina disanja je 17 minuta. Zvuci srca prigušeni su, ritam je točan. HR od 100 u minuti. Krvni tlak 130/80 mm Hg Trbuh je mekan, bezbolan kada je palpao. Jetra je opipljiva na rubu obalne arke, bezbolna; slezena nije opipljiva. Periferni edem je odsutan.

Status gladi. Otkriveno nježnost i pokreti u metakarpofalangealnih zglobova (1,3, 4-m - pravim i 2., 3. - lijevo), 3. Proksimalni interfalangealnim zajedničkih desne strane, i gležnja zglobova i zglobova plyusnefalangonyh obje noge. Defiguratsiya zbog eksudativnih proliferacijskih promjena u 1., 3. Metakarpoflangealnih zglobova u pravu, 3., 4. Proksimalni interfalangealnim odmah oba gležnja zglobova. Nedostatak zglobova zgloba zbog proliferativnih promjena. Hipotrofiju međukostalnih mišića, sila kompresije ruke u šaku je smanjena na obje strane. Fleksibilna kontraktura lijevog lakta. Bol na vizualnoj analognoj skali (VASH) - 55 mm. Broj natečenih zglobova (račun 44 zglobova) je 6. Richieov indeks je 7.

Test krvi kod pristupnog Hb - 141 m / l, WBC ne mijenja, ESR - 55 mm / h, ukupni protein - 67,0 g / l, urea - 5,1 mmol / L, bilirubin - 1.7,2-0 -1,7,2 μmol / l, povećani enzimi (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), ukupni kolesterol do 7,1 mmol / l. Glukoza u krvi je 4,5 mmol / l. SRV - negativan. Latex test 1:40.

Na rendgenskim snimkama četkica izražena je osteoporoza metakarpalnih, falanksnih i kostiju zgloba. Četka prosvjetljenja i višestruke erozije zglobnih površina kostiju zgloba, više lijevo. Subchondralna skleroza. Značajno sužavanje proreza zglobova zglobova, manjih interfalangealnih i metakarpofalangealnih zglobova. Sublukcija u metakarpophalangealnoj artikulaciji 1 prstom udesno.

Na rendgenima zglobova koljena u dvije projekcije otkrivena je naglašena fokalna osteoporoza. Subchondralna skleroza. Vidljivo nejednako sužavanje međusobnih pukotina, više desno.

Na ECG je vidljiv sinusni tahikardija. Broj otkucaja srca je 130 minuta. Normalni položaj električne osi srca, bez patoloških promjena.

Aktivnost bolesti za DAS28 i DAS4 bila je 4,24 odnosno 2,92, što odgovara umjerenoj aktivnosti.

Klinička dijagnoza: seropozitivna reumatoidni artritis, kasna faza, aktivnost II (DAS28 4,24), erozivna (radiološka faza III), II FC,

Pacijent provode dodatne metode istraživanja (ehokardiografija, EKG Holter monitoring promjenjivosti otkucaja srca analiza, dnevno praćenje krvnog tlaka, karotidne dupleks ultrazvučni skeniranje arterije kardiorespiratorni praćenja). Procjenjuje se 10-godišnji rizik od razvoja kardiovaskularnih događaja prema ocjeni SCORE.

Rezultati istraživanja: rizik od kobne kardiovaskularne bolesti prema SCORE skali bio je 1,4%. Koristeći ehokardiografije instaliran znakove hipertrofije lijeve klijetke (indeks lijevog ventrikula masa miokarda - 100 g / m ² ), difuzna smanjenje kontraktilnost - izbacivanje frakcija (EF) od 45%. Obostrano skeniranje karotidne arterije: pravo na bifurkacije zajedničke karotidne arterije otkrila aterom, šupljina stenoza za 20% (slika 1-3.).

Holter EKG monitoring s analizom varijabilnosti otkucaja srca: sinusni ritam s prosječnom brzinom otkucaja srca od 100 u minuti zabilježen je dnevno. Došlo je do smanjenja SDNN, rMSSD. PNN50 unutar norme (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Dnevno praćenje krvnog tlaka: prosječne vrijednosti BP tijekom dnevnog razdoblja iznosile su 146/86 mm Hg. Zabilježen je porast krvnog tlaka tijekom noćnog perioda: srednja vrijednost BP bila je 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratorno praćenje otkrilo je akutnu OSA ozbiljnu razinu ozbiljnosti (apnea-hipopnea indeks 49, norma manja od 5).

U pacijentu koji nije pušen bez pritužbi na bol ili nelagodu i prsa, bez povijesti AH i normalnih BP vrijednosti, kada se mjeri od strane liječnika, ukupni rizik

Kardiovaskularna bolest bila je niska. Međutim, s proširenim kliničkim i instrumentalnim pregledom utvrđene su ateroskleroze i subkliničke karotidne arterije i slijedeći nepovoljni čimbenici prognostičnosti:

• hipertrofije lijeve klijetke;
• noć AG;
• smanjena varijabilnost brzine srca;
• OSAS.

Dakle, u slučaju ispitivanja, zbog kompleksne analize, utvrđuje se visoki rizik od kardiovaskularnih komplikacija, u vezi s kojima je pacijentu prikazano mjere bez lijekova i liječenje lijekovima s ciljem smanjenja rizika.

Navedeni klinički primjer ilustrira potrebu korištenja suvremenih metoda procjene rizika od kardiovaskularnih bolesti u ovoj kategoriji bolesnika.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Liječenje angine u reumatoidnom artritisu

Liječenje angina RA pacijenata trebali uključivati ne samo angianginalnye sredstva, nego lijekovi koji poboljšavaju prognoze [statine, aspirin, ACE inhibitore (ramipril, perindopril), beta-blokatori, u slučaju infarkta miokarda].

U bolesnika koji nemaju kliničke manifestacije IHD-a potrebni su korekcija tradicionalnih čimbenika rizika i kontrola aktivnosti bolesti zbog učinka koji modificira bolest. Statini trebaju biti propisani bolesnicima s dislipidemijom i / ili dokumentiranom subkliničkom aterosklerozom; postoje dokazi o njihovim protuupalnim učincima kod bolesnika s RL. ACE inhibitori, prema nekoliko malih studija, poboljšavaju funkciju endotela kod RA pacijenata. U svakom slučaju, u prisutnosti hipertenzije, potrebno je liječiti antihipertenzivno liječenje. Potrebno je uzeti u obzir moguće interakcije lijekova (s NSAID) i osobitosti dnevnog ritma BP u određenom pacijentu.

Liječenje OSAS-a s uređajima koji stvaraju konstantan pozitivan tijek dišnih puteva tijekom spavanja učinkovit je kod pacijenata u općoj populaciji i može se preporučiti pacijentima s RA.

Pogled

IHD je uzrok smrti u 35-50% slučajeva kod bolesnika s reumatoidnim artritisom. Prognoza je lošija s visokom aktivnošću RA i izvanbolničkim manifestacijama.

[26], [27]