Coronary heart disease and angina pectoris in patients with rheumatoid arthritis

Prevalencija koronarne bolesti srca (KBS) u bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA) nije točno poznata. Velika većina studija ispitivala je smrtnost od kardiovaskularnih bolesti, uključujući KBS, u bolesnika s RA. Rizik od infarkta miokarda je 2 puta veći kod žena s RA nego kod žena bez njega. Asimptomatski infarkt miokarda i iznenadna smrt vrlo su česti u bolesnika s RA; istovremeno, angina pektoris je značajno rjeđa nego u osoba bez RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi angine pektoris kod reumatoidnog artritisa

Simptomi angine pektoris u naporu (glavni klinički oblik ishemijske bolesti srca) rjeđi su kod pacijenata s RA nego kod pacijenata bez RA. Slabljenje simptoma angine pektoris može biti posljedica upotrebe NSAID-a. Korištenje posebnih upitnika (npr. Rose upitnika) za dijagnosticiranje angine pektoris nije u potpunosti točno u slučaju RA. Temeljna karakteristika angine pektoris - odnos s tjelesnom aktivnošću - ne može se adekvatno utvrditi zbog smanjenja tjelesne aktivnosti i česte nemogućnosti izvođenja opterećenja potrebnog za uspostavljanje angine pektoris (npr. penjanje stepenicama). Važno je zapamtiti da se reumatoidni artritis češće opaža kod mladih i žena srednje dobi; većina liječnika pojavu boli ili nelagode u prsima kod žene smatra simptomom bolesti mišićno-koštanog sustava ili početka menopauze.

Od velike je važnosti identifikacija kardiovaskularnih čimbenika rizika, kako tradicionalnih tako i specifičnih za RA.

Faktori rizika za koronarnu bolest srca kod pacijenata s reumatoidnim artritisom

Faktor rizika	Komentar
Dob	Muškarci >55 godina, žene >65 godina
Kat	Ženski spol je faktor nepovoljne prognoze RA u mlađoj i srednjoj dobi
Indeks tjelesne mase (BMI)	Pretilost (BMI <30 kg/m2 ) Pothranjenost (BMI <20 kg/ m2 )
Lipidni profil	Smanjenje ukupnog kolesterola i kolesterola lipoproteina visoke gustoće, povećanje razine triglicerida u krvi
Razina lipoproteina visoke gustoće	Obrnuto je proporcionalan razinama upalnih markera (CRP i ESR)
Arterijska hipertenzija	Uočeno kod 70% pacijenata s reumatoidnim artritisom
Reumatoidni faktor	Seropozitivnost na reumatoidni faktor
Aktivnost reumatoidnog artritisa	Visoka klinička i laboratorijska aktivnost RA
Broj otečenih zglobova	2 ili više

Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet povećavaju se s dobi i kod bolesnika s RA i kod opće populacije. Ženski spol je faktor nepovoljne prognoze kod RA u mladoj i srednjoj dobi. Potrebno je uzeti u obzir trajanje pušenja i broj popušenih cigareta.

Pretilost [indeks tjelesne mase (BMI) >30 kg/m2 ^], kao i pothranjenost (BMI <20 kg/m2 ⁾ faktori su rizika kod pacijenata s RA. Lipidni profil kod RA karakterizira smanjenje ukupnog kolesterola i kolesterola lipoproteina visoke gustoće (HDL), kao i povećanje sadržaja triglicerida u krvi. Osim toga, uočava se povećanje broja malih gustih čestica kolesterola lipoproteina niske gustoće. Kod RA je razina HDL kolesterola obrnuto proporcionalna razinama upalnih markera (CRP i ESR); dok terapija koja modificira tijek bolesti kod RA, uz smanjenje ESR-a i CRP-a, dovodi do povećanja HDL kolesterola.

Arterijska hipertenzija (AH) opaža se u 70% bolesnika s RA, nedovoljno je dijagnosticirana i nedovoljno liječena. Potrebno je uzeti u obzir da primjena NSAID-a i glukokortikoida pogoršava AH i smanjuje učinkovitost antihipertenzivnog liječenja.

Nekoliko studija identificiralo je čimbenike nepovoljne prognoze kardiovaskularnih bolesti koji su karakteristični za RA. Seropozitivnost za reumatoidni faktor, posebno u ranom RA (mlađem od godinu dana), povećava rizik od kardiovaskularnih događaja za 1,5-2 puta. Visoka klinička i laboratorijska aktivnost bolesti također služi kao prediktor nepovoljne prognoze. Rizik od kardiovaskularne smrtnosti kod bolesnika s RA s dva ili više otečenih zglobova iznosi 2,07 (95% interval pouzdanosti - 1,30-3,31) u usporedbi s bolesnicima bez otečenih zglobova. Visoka sedimentacija eritrocita (ESR) (>60 mm/h, zabilježena najmanje 3 puta) i početni CRP >5 mg/L neovisni su prediktori kardiovaskularne smrti kod bolesnika s RA, s relativnim rizikom od 7,4 (95% interval pouzdanosti 1,7-32,2) kod seropozitivnih bolesnika s visokim CRP-om. Izvanartikularne manifestacije (reumatoidni vaskulitis i zahvaćenost pluća) prediktori su kardiovaskularne smrtnosti.

Klasifikacija

Klasifikacija koronarne bolesti srca u bolesnika s reumatoidnim artritisom ne razlikuje se od one koja se koristi u kliničkoj praksi. Funkcionalna klasa angine određuje se prema kanadskoj klasifikaciji. Ako su prisutne dislipidemija i arterijska hipertenzija, moraju se naznačiti u dijagnozi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnoza koronarne bolesti srca i angine pektoris kod reumatoidnog artritisa

Prema modernim europskim i ruskim preporukama, SCORE model treba koristiti za procjenu rizika od fatalnog kardiovaskularnog događaja, uključujući i kod pacijenata s reumatoidnim artritisom.

Za određivanje rizika koriste se sljedeći čimbenici: spol, dob, pušenje, sistolički krvni tlak i ukupni kolesterol. Rizik od smrtnog događaja (5% ili više) unutar sljedećih 10 godina smatra se visokim.

Nažalost, za mnoge pacijente s RA, procjena rizika SCORE-om može podcijeniti rizik, posebno kada se koristi verzija ukupnog kolesterola. Na primjer, 59-godišnja nepušačica s RA ima liječnički izmjereni krvni tlak od 140/85 mmHg i ukupnu razinu kolesterola od 5,1 mmol/L (HDL kolesterol 0,85 mmol/L). Kada se procjenjuje pomoću SCORF-a, rizik je 2%. Međutim, pacijentica ima 16 otečenih zglobova, seropozitivna je na reumatoidni faktor, ima ESR od 75 mm/h i CRF od 54 mg/L. Ima li ova pacijentica zaista nizak rizik od fatalnog kardiovaskularnog događaja? Stvarni rizik može premašiti 5%. Jasno je da je za pacijente s RA, osim SCORE-a, potreban prošireni pregled instrumentalnim metodama i naknadno pojašnjenje kategorije rizika. Povećanje intima-medija kompleksa, koje se smatra subkliničkom aterosklerozom, dokazano je kod pacijenata s RA u usporedbi s kontrolnom skupinom. Ovaj pristup ograničen je nedostatkom jedinstvene metodologije; Osim toga, korelacija između težine karotidne i koronarne ateroskleroze je vrlo umjerena.

Ehokardiografija s procjenom sistoličke i dijastoličke funkcije lijeve klijetke, kao i izračun indeksa mase miokarda lijeve klijetke, uobičajena je i vrijedna dijagnostička metoda. Hipertrofija lijeve klijetke, njezina sistolička disfunkcija i remodeliranje omogućuju procjenu rizika od kroničnog zatajenja srca (KZS).

Elektronska snopna ili multispiralna kompjutorska tomografija mogu procijeniti opseg kalcifikacije koronarnih arterija, što odražava težinu ateroskleroze. Kod pacijenata s reumatoidnim artritisom, kalcifikacija koronarnih arterija je najizraženija u dugotrajnom tijeku bolesti. Nažalost, pri procjeni opsega kalcifikacije nemoguće je uzeti u obzir ulogu upale koronarne arterije i stabilnosti plaka; može se pretpostaviti da će prediktivna vrijednost elektronske snopne ili multispiralne kompjutorske tomografije za akutne koronarne događaje kod pacijenata s reumatoidnim artritisom biti niska, iako ovo pitanje zahtijeva proučavanje u prospektivnim studijama. Osim toga, obje metode nisu uvijek dostupne u stvarnoj praksi.

Testovi opterećenja (ergometrija na biciklu ili traci za trčanje) imaju ograničenu primjenu kod pacijenata s RA zbog objektivne nemogućnosti postizanja submaksimalne frekvencije srca i ograničenih funkcionalnih sposobnosti pacijenata. Potonja okolnost komplicira interpretaciju rezultata Holter EKG monitoringa koji se koristi za dijagnosticiranje asimptomatske ishemije miokarda.

Studije koje koriste koronarnu angiografiju pokazale su da pacijenti s reumatoidnim artritisom imaju tri koronarne žile češće zahvaćene nego kontrolna skupina. Koronarna angiografija, „zlatni standard“ dijagnostike, može otkriti aterosklerotsku stenozu koronarnih arterija, ali nije primjenjiva za procjenu stanja mikrocirkulacijskog korita i upale arterijske stijenke.

Moguća učinkovita metoda za dijagnosticiranje poremećaja mikrocirkulacije je scintigrafija miokarda. Pojedinačne studije pokazale su visoku učestalost defekata perfuzije miokarda (do 50%) u bolesnika s reumatoidnim artritisom. Metoda je ograničena zbog svoje složenosti i visokih troškova.

Uz pomoć dnevnog praćenja krvnog tlaka moguće je identificirati pacijente s nedovoljnim snižavanjem krvnog tlaka noću, dok vrijednosti krvnog tlaka zabilježene tijekom dana ne prelaze normalnu granicu; hipertenzija noću je neovisni faktor nepovoljne prognoze.

Moguća metoda za procjenu rizika od kardiovaskularnih događaja u bolesnika s RA je istovremeno proučavanje upalnih markera i aktivnosti simpatičkog živčanog sustava. Visoke razine CRP-a i niska varijabilnost srčanog ritma (što odražava prevlast simpatičke aktivnosti) zajedno imaju visoku prediktivnu vrijednost za infarkt miokarda i smrt; zasebno, prediktivna vrijednost faktora se smanjuje. Prema studiji provedenoj na Odjelu za fakultetsku terapiju akademika A. I. Nesterova, Ruskog državnog medicinskog sveučilišta, niska varijabilnost srčanog ritma (korištenjem Holter EKG monitoringa) jasno je povezana s visokom upalnom aktivnošću bolesti u bolesnika s RA. Varijabilnost srčanog ritma smanjuje se s napredovanjem koronarne ateroskleroze i može poslužiti kao prediktor po život opasnih aritmija. Istodobno, kod RA se opaža visoka učestalost iznenadne smrti. Stoga, istovremena procjena upalne aktivnosti RA i varijabilnosti srčanog ritma može biti dodatna metoda za identifikaciju pacijenata s visokim rizikom od kardiovaskularnih događaja.

Novi faktor nepovoljne kardiovaskularne prognoze je sindrom opstruktivne apneje u snu (OSAS). Za probir se mogu koristiti upitnici (npr. Epfortova skala). "Zlatni standard" dijagnostike je polisomnografija, čija je provedba povezana s velikim brojem materijalnih i tehničkih poteškoća. Pristupačna alternativa je kardiorespiratorno praćenje pacijentovog sna, tijekom kojeg se bilježe tri parametra - protok zraka, zasićenost O2 _i otkucaji srca. Rezultati kardiorespiratornog praćenja dobro se koreliraju s podacima polisomnografije; ova se metoda može koristiti u ambulantnoj fazi za dijagnosticiranje OSAS-a.

Prema ograničenim podacima, OSA se često opaža kod pacijenata s RA - u gotovo 50% slučajeva.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kliničko promatranje

Pacijent Z., 56 godina, primljen je na reumatološki odjel Gradske kliničke bolnice br. 1 nazvane po N. I. Pirogovu u ožujku 2008. s pritužbama na jutarnju ukočenost tijekom 1,5 sati, bol, ograničen pokret u metakarpofalangealnim, zapešnim, koljenim, gležnjačkim zglobovima, suha usta, bol i grlobolju.

Iz anamneze je poznato da je pacijentica bolesna od rujna 1993. godine, kada se počela žaliti na bolove u metakarpofalangealnim i zapešćastim zglobovima te jutarnju ukočenost. Konzultirala ju je reumatolog, pregledala i dijagnosticirala reumatoidni artritis, seropozitivan. Liječenje je bilo sulfasalazinom, bez učinka. U razdoblju 1995.-1996. godine liječenje je bilo taursdonom (u to vrijeme lijek je bio registriran u Ruskoj Federaciji) s pozitivnim učinkom, ali je lijek prekinut zbog razvoja nefropatije. Kao osnovni tretman propisan je hidroksiklorokin (plakvenil). Zabilježena je progresija bolesti na pozadini liječenja hidroksiklorokinom, lijek je prekinut, a 1999. godine započeto je liječenje metotreksatom u dozi od 7,5 mg/tjedno. Zbog porasta jetrenih enzima (AST, ALT), lijek je prekinut nakon 6 mjeseci.

Do 2003. godine pacijentica nije primala terapiju koja modificira tijek bolesti. Godine 2003., zbog visoke aktivnosti bolesti, započeta je terapija prednizolonom. Od 2005. godine kao osnovna terapija propisan je leflupomid u dozi od 20 mg, koji je uzimala do jeseni 2007. U listopadu 2007. godine pacijentica je razvila akutni laringotraheitis; posumnjala se na recidivnu polihondritičnu dijatezu, u vezi s čime je provedeno stacionarno liječenje i započet je metilprednizolon u dozi od 24 mg/dan. Dijagnoza nije potvrđena, ali je osjećaj iritacije u grlu i grlobolja i dalje postojao. Doza metilprednizolona postupno se smanjivala, a od veljače 2008. pacijentica prima 9 mg/dan. Od 2004. godine do danas pacijentica uzima HIIBC (diklofenak) oralno u kurama.

Od veljače 2008. godine, bolovi u zglobovima i jutarnja ukočenost počeli su se pojačavati, zbog čega je pacijent hospitaliziran.

Pri prijemu, stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Pri pregledu: hiperstenična građa. Visina 160 cm, težina 76 kg. Opseg struka 98 cm, opseg bokova 106 cm, opseg vrata 39 cm. Koža je normalne boje, primjećuje se natečenost lica. Limfni čvorovi se ne palpiraju. U plućima se čuje vezikularno disanje, piskanje se ne auskultira. Frekvencija disanja je 17 u minuti. Srčani tonovi su prigušeni, ritam je pravilan. Puls 100 u minuti. TK 130/80 mm Hg. Trbuh je mekan i bezbolan na palpaciju. Jetra se palpira na rubu rebarnog luka, bezbolna; slezena se ne palpira. Nema perifernih edema.

Status heath. Bol je otkrivena palpacijom i pokretom u metakarpofalangealnim zglobovima (1., 3., 4. desno i 2., 3. lijevo), 3. proksimalnom interfalangealnom zglobu desne ruke, gležnjačkim zglobovima i metatarzofalangealnim zglobovima oba stopala. Defiguracija zbog eksudativno-proliferativnih promjena u 1., 3. metakarpofalangealnim zglobovima desno, 3., 4. proksimalnim interfalangealnim zglobovima desno, oba gležnjačka zgloba. Defiguracija zglobova ručja zbog proliferativnih promjena. Hipotrofija interkostalnih mišića, snaga stiskanja ruke u šaku je smanjena s obje strane. Fleksiona kontraktura lijevog lakatnog zgloba. Bol na vizualnoj analognoj ljestvici (VAS) je 55 mm. Broj otečenih zglobova (broj 44 zgloba) - 6. Ritchiejev indeks - 7.

Krvne pretrage pri prijemu: Hb - 141 t/l, leukocitna formula nepromijenjena, ESR - 55 mm/h, ukupni proteini - 67,0 g/l, urea - 5,1 mmol/l, bilirubin - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, povišeni enzimi (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), ukupni kolesterol do 7,1 mmol/l. Glukoza u krvi - 4,5 mmol/l. CRV - negativan. Lateks test 1:40.

Rendgenske snimke šaka otkrile su izraženu osteoporozu glava metakarpalnih, falangealnih i karpalnih kostiju. Cistoidno prosvjetljenje i višestruke erozije zglobnih površina karpalnih kostiju, više s lijeve strane. Subhondralna skleroza. Uočljivo sužavanje prostora zglobova ručja, manje interfalangealnih i metakarpofalangealnih zglobova. Subluksacija u metakarpofalangealnom zglobu prvog prsta s desne strane.

Rendgenske snimke koljenskih zglobova u dvije projekcije otkrile su izraženu fokalnu osteoporozu. Subhondralna skleroza. Uočljivo neravnomjerno sužavanje interartikularnih prostora, više s desne strane.

EKG pokazuje izraženu sinusnu tahikardiju. Srčana frekvencija je 130 otkucaja u minuti. Normalan položaj električne osi srca, bez patoloških promjena.

Aktivnost bolesti prema DAS28 i DAS4 iznosila je 4,24 odnosno 2,92, što odgovara umjerenoj aktivnosti.

Klinička dijagnoza: reumatoidni artritis, seropozitivan, kasni stadij, aktivnost II (DAS28 4.24), erozivan (rentgenski stadij III), FC II,

Pacijent je podvrgnut dodatnim metodama pregleda (ehokardiogram, Holter EKG monitoring s analizom varijabilnosti srčane frekvencije, 24-satno praćenje krvnog tlaka, dupleks ultrazvučno snimanje karotidnih arterija, kardiorespiratorni monitoring). Desetogodišnji rizik od razvoja kardiovaskularnih događaja procijenjen je pomoću SCORE ljestvice.

Rezultati pregleda: rizik od fatalne kardiovaskularne bolesti prema SCORE ljestvici iznosio je 1,4%. Ehokardiogramom su otkriveni znakovi hipertrofije miokarda lijeve klijetke (indeks mase miokarda lijeve klijetke - 100 g/m2 ⁾, difuzno smanjenje kontraktilnosti - ejekcijska frakcija (EF) 45%. Dupleksnim snimanjem karotidnih arterija otkrivena je aterosklerotska ploča desno u području bifurkacije zajedničke karotidne arterije, stenotična za 20% (Sl. 1-3).

Holter EKG monitoring s analizom varijabilnosti srčanog ritma: tijekom dana zabilježen je sinusni ritam s prosječnom frekvencijom srca od 100 u minuti. Zabilježeno je smanjenje SDNN-a, rMSSD. Pokazatelji pNN50 bili su unutar normalnog raspona (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Dnevno praćenje krvnog tlaka: prosječne vrijednosti krvnog tlaka tijekom dana bile su 146/86 mm Hg. Povišenja krvnog tlaka zabilježena su noću: prosječne vrijednosti krvnog tlaka tijekom noći bile su 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratorni monitoring otkrio je tešku OSA (indeks apneje-hipopneje 49, normalno manje od 5).

Kod pacijenta koji ne puši, nema pritužbe na bol ili nelagodu u prsima, nema anamnezu hipertenzije i ima normalne vrijednosti krvnog tlaka koje je izmjerio liječnik, ukupni rizik

Kardiovaskularne bolesti bile su niske. Međutim, opsežnim kliničkim i instrumentalnim pregledom otkrivena je subklinička ateroskleroza karotidne arterije i sljedeći faktori nepovoljne prognoze:

• hipertrofija lijeve klijetke;
• noćna hipertenzija;
• smanjena varijabilnost otkucaja srca;
• OSA.

Dakle, u razmatranom slučaju, sveobuhvatna analiza otkrila je visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija, u vezi s čime se pacijentu prikazuju mjere koje nisu lijekovi i liječenje lijekovima usmjereno na smanjenje rizika.

Navedeni klinički primjer ilustrira potrebu korištenja suvremenih metoda procjene kardiovaskularnog rizika u ovoj kategoriji pacijenata.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje angine pektoris kod reumatoidnog artritisa

Liječenje angine pektoris u bolesnika s reumatoidnim artritisom treba uključivati ne samo antianginalne lijekove, već i lijekove koji poboljšavaju prognozu [statini, acetilsalicilna kiselina, ACE inhibitori (ramipril, perindopril), beta-blokatori u slučaju prethodnog infarkta miokarda].

Kod pacijenata bez kliničkih manifestacija koronarne bolesti srca, potrebna je korekcija tradicionalnih čimbenika rizika i kontrola aktivnosti bolesti pomoću lijekova koji modificiraju tijek bolesti. Statine treba propisivati pacijentima s dislipidemijom i/ili dokumentiranom subkliničkom aterosklerozom; postoje dokazi o njihovim protuupalnim učincima kod pacijenata s rakom pluća. ACE inhibitori, prema nekoliko malih studija, poboljšavaju endotelnu funkciju kod pacijenata s RA. U svakom slučaju, u prisutnosti hipertenzije, antihipertenzivno liječenje je neophodno. Potrebno je uzeti u obzir moguće interakcije lijekova (s NSAID-ima) i značajke cirkadijalnog ritma krvnog tlaka kod određenog pacijenta.

Liječenje OSA uređajima za kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima tijekom spavanja učinkovito je kod pacijenata u općoj populaciji i može se preporučiti pacijentima s RA.

Prognoza

IHD je uzrok smrti u 35-50% slučajeva kod pacijenata s reumatoidnim artritisom. Prognoza je lošija kod visoke aktivnosti RA i ekstraartikularnih manifestacija.

[ 26 ], [ 27 ]