Reumatski episkleritis i skleritis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Reumatizam i reumatoidne bolesti zauzimaju istaknuto mjesto među raznim uzrocima očne patologije. Episkleritis i skleritis kod reume su češći od teponitisa i miozitisa te pogađaju uglavnom mlade i zrele osobe, podjednako često muškarce i žene. Zahvaćeno je jedno oko, rjeđe oba. Među etiološkim čimbenicima, reumatizam i reumatoidne bolesti zauzimaju prvo mjesto, a slijede giht, alergija, fokalna infekcija, tuberkuloza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi reumatskog episkleritisa i skleritisa

Klinička slika ne pokazuje nikakve etiološke znakove, što otežava uzročnu dijagnozu. Razvoj skleralne bolesti na pozadini aktivnog reumatizma ili poststreptokokne infekcije, hlađenja, kod pacijenta sa stečenom valvularnom bolešću srca ukazuje na njezinu reumatsku prirodu. Ako se sumnja na reumatizam, moraju se isključiti drugi uzroci i pokušati antireumatska terapija kako bi se razjasnila etiologija. U slučaju reumatske geneze, takvo liječenje obično daje dobre rezultate.

Klinički episkleritis i skleritis obično se manifestiraju prilično jasnim simptomima, što olakšava njihovo nozološko prepoznavanje.

Episkleritis karakterizira razvoj negnojne upalne infiltracije episkleralnog tkiva i površinskih slojeva bjeloočnice na ograničenom području prednje površine očne jabučice, najčešće na limbus rožnice. Kod takvog "nodularnog" procesa, infiltrat u obliku zaobljene formacije uzdiže se iznad bjeloočnice i prosijava kroz konjunktivu, koja se slobodno kreće iznad nje, crvenkasto-plavičaste boje. Potonja je hiperemična iznad čvora, a zbog širenja njegovih žila, zahvaćeno područje se još više ističe. Palpacijom je patološko žarište bolno, iako su spontana bol, kao i fotofobija i suzenje, slabo izraženi. Bol i iritacija oka se povećavaju kada je episkleritis kompliciran uveitisom. Ponekad postoje dva ili više subkonjunktivalnih upalnih čvorova, a kada se spoje, dolazi do šire lezije. Najčešće se episkleralni infiltrat javlja na vanjskom ili unutarnjem limbusu u području otvorene očne pukotine, a na suprotnoj strani, također na limbusu, pojavljuje se konjunktivalna injekcija u ograničenom području, što dodatno naglašava nezdrav izgled oka.

Bolest se razvija postupno, sporo teče i nakon nekoliko tjedana završava tako da se infiltrat povuče bez traga ili ostavi jedva primjetan ožiljak ispod konjunktive. Najčešće je zahvaćeno jedno oko, a ako su zahvaćena oba oka, onda ne uvijek istovremeno. Recidivi nisu rijetki, posebno reumatskog episkleritisa.

Teže oštećenje oka je skleritis: prednji nodularni ankularni, hiperplastični, stražnji maligni itd. Reumatizam je više karakteriziran prva dva oblika.

Nodularni skleritis je po svojim kliničkim značajkama sličan nodularnom episkleritisu, ali se od njega razlikuje po dubljoj infiltraciji bjeloočnice u zahvaćenom području (područjima) i većoj težini svih simptoma bolesti. Infiltrati bjeloočnice kod ove bolesti su tamnocrvene boje s ljubičastim nijansom, dosežu veličinu polovice velikog graška, često su višestruki, a u ankularnom obliku okružuju rožnicu prstenom. Histološki se u debljini bjeloočnice i duž prednjih cilijarnih žila nalaze nekroza, mala cistična mionuklearna, limfocitna, rjeđe leukocitna infiltracija, kao i Aschoff-Talalaevljevi granulomi. Tijek bolesti uvelike pogoršava upala prednjeg vaskularnog trakta, koja se pridružuje gotovo svim skleritisima, gdje se proces širi iz bjeloočnice duž cilijarnih žila. Superpozicija serozno-plastičnog ili plastičnog uveitisa povlači za sobom odgovarajuće subjektivne i objektivne simptome: bol, fotofobiju, suzenje, perikornealnu injekciju, precipitate, stražnje sinehije, suspenziju u staklastom tijelu itd.

Kod značajne ekspresije uveitisa, gore navedeni simptomi maskiraju skleritis i kompliciraju njegovu dijagnozu kao glavne primarne bolesti. U tom smislu, kod uveitisa ne može se zanemariti neobična boja pojedinih područja površine očne jabučice za perikornealnu ili miješanu injekciju, oticanje tih područja, formacije slične čvorovima, njihova bolnost pri palpaciji itd. Dijagnosticiranjem skleritisa može se objasniti pojava bolesti vaskularnog trakta i razjasniti njezina etiologija.

Osim opisanih oblika bolesti bjeloočnice, reumatizam se može manifestirati kao difuzni granulomatozni skleritis, kao i u obliku perforirajuće skleromalacije. Potonja se manifestira pojavom tamnog omekšavanja bjeloočnice u nekom području prednje očne jabučice. Iritacija i bol u oku mogu biti izraženi u različitom stupnju. Unatoč najenergičnijim mjerama, uključujući skleroplastiku, omekšavanje, zahvativši prilično veliko područje, postupno se širi u dubinu i nakon nekog vremena perforira stijenku oka. Bolest završava atrofijom.

Uz prednji dio, reumatoidni skleritis može zahvatiti i stražnji pol očne jabučice. Na primjer, dobro je poznat maligni skleritis. Razvijajući se u blizini glave vidnog živca, često imitira intraokularni otok i prepoznaje se tek histološki nakon enukleacije oka. Unatoč dijagnostičkoj pogrešci, uklanjanje očne jabučice kod takvih pacijenata je opravdano, budući da je bolest neizlječiva i puna teških posljedica. Međutim, takav se skleritis opaža vrlo rijetko.

Od mnogo većeg praktičnog interesa može biti tromi i neprimjetni stražnji reumatski skleritis, koji, međutim, uzrokuje slabljenje bjeloočnice i njezino istezanje s progresijom kratkovidnosti, posebno kod oboljelih od reume i djece.

Svi oblici skleritisa u bolesnika s reumom smatraju se jednom bolešću s razlikama samo u dubini lezije, lokalizaciji, proširenosti na površini oka, težini subjektivnih i drugih simptoma. Smatraju se manifestacijom pravog reumatskog procesa u episkleri, koja je bogata žilama i mezenhimom, kao i u tkivu bjeloočnice, te se stoga sve te bolesti objedinjuju u jedinstveni koncept "reumatoidnog skleritisa". Vodeću ulogu u njegovom razvoju imaju alergijske hiperperergijske reakcije infektivnog alergijskog tipa. Uspješna terapija, uglavnom glukokortikoidima, u većine bolesnika s reumatoidnim skleritisom potvrđuje valjanost ovog stajališta.

Liječenje reumatskog episkleritisa i skleritisa

U liječenju episkleritisa i skleritisa glukokortikoidima, mogu biti korisne i druge antialergijske i simptomatske terapije preporučene gore.

Apsces bjeloočnice javlja se metastatski u prisutnosti gnojnog fokusa u tijelu. Bolest počinje iznenada na pozadini boli i manifestira se u obliku hiperemije i ograničenog oticanja obično u blizini limbusa, brzo se pretvarajući u gnojni čvor s naknadnim omekšavanjem i otvaranjem.

Preporuke:

• konzultacije i liječenje s oftalmologom;
• česta instilacija antibiotika širokog spektra i jodinola;
• ukapavanje midrijatika (0,25% skopolamina, 1% atropina);
• antibiotici širokog spektra oralno, intramuskularno ili intravenski;
• liječenje osnovne bolesti.