Vratna kralježnica: rendgenska anatomija vratne kralježnice

S obzirom na jedinstvenu strukturu vratne kralježnice (VK), važnost fizioloških funkcija koje ona pruža i raznolikost patoloških procesa, smatrali smo potrebnim detaljnije se osvrnuti na anatomske i funkcionalne značajke te neke varijante patologije vratne kralježnice. Nažalost, moderna domaća literatura o ovom pitanju gotovo je u potpunosti odsutna. Po našem mišljenju, to je razlog nedavnog naglog porasta broja pacijenata kojima je dijagnosticirana vertebrobazilarna insuficijencija ili bez dovoljnih razloga ili bez potrebnih detalja. To dovodi do propisivanja istih vrsta terapijskih manipulacija i lijekova za patološke procese koji se razlikuju po anatomskim uzrocima i patogenetskim mehanizmima, što je teško opravdano.

Uzimajući u obzir anatomske značajke, vratna kralježnica podijeljena je na kraniovertebralnu zonu, koja uključuje bazu lubanje i dva gornja vratna kralješka (u literaturi je označena kao Oc-C1-C2), te samu vratnu kralježnicu C3-C7. Struktura vratne kralježnice tradicionalno se provodi na temelju podataka metoda zračenja - radiografije, CT-a i MRI-a. Također napominjemo da bi procjenu parametara središnjeg dijela baze lubanje i kraniovertebralne zone, po našem mišljenju, trebali provoditi prvenstveno neurokirurzi i neuropatolozi, budući da su glavne pritužbe koje proizlaze iz patologije ove zone cerebralne prirode.

[ 1 ]

Rendgenska anatomija kraniovertebralne zone i vratne kralježnice

Visoka složenost anatomske strukture kraniovertebralne zone objašnjava potrebu za identifikacijom glavnih radiografskih orijentira koji se koriste u njenoj procjeni.

Na rendgenskim snimkama kraniovertebralne zone u lateralnoj projekciji procjenjuju se odnosi struktura baze lubanje jednih prema drugima, kao i odnosi baze lubanje prema gornjim vratnim kralješcima. Važno je zapamtiti temeljni uvjet za ispravnu procjenu anatomskih odnosa u ovoj zoni: rendgenske snimke moraju sačuvati slike svih potrebnih struktura - tvrdog nepca i perforirane ploče sprijeda, okcipitalne kosti - straga.

Prilikom procjene središnjeg dijela baze lubanje analiziraju se sljedeći pokazatelji:

• Sfenoidni kut (slika 58, a) nastaje presjekom linija povučenih tangentno na perforiranu ploču (planum sphenoidale) i Blumenbachov nagib baze mozga. Normalno, vrijednost sfenoidnog kuta leži u rasponu od 90° do 130°;
• Kut nagiba foramen magnuma (FM) (slika 58, b) nastaje sjecištem linije ulaska u FM (McRueova linija) i linije koja spaja stražnji rub tvrdog nepca sa stražnjim rubom FM (Chamberlenova linija). Normalno, kut nagiba FM je od 0° do 18°.

Na rendgenskoj snimci lubanje u anteroposteriornoj projekciji, snimljenoj kroz otvorena usta („per os“), procjenjuje se omjer strana piramida temporalnih kostiju; linije koje im tangentiraju normalno su na istoj pravoj liniji ili se sijeku pod kutom koji je otvoren prema gore i iznosi najmanje 160°.

Odnos lubanje (kao cjeline) s kralježničnim kanalom procjenjuje se sljedećim pokazateljima:

• Kraniovertebralni kut nastaje presjekom linija tangentnih na nagib baze mozga i stražnje površine C2 kralježaka. Kut karakterizira veličinu fiziološke kraniovertebralne kifoze, koja je normalno 130°-165°.
• Sfenovertebralni kut nastaje presjekom linija tangentnih na perforiranu ploču (baza prednje medularne jame) i stražnju površinu densa C kralješka. Normalno, njegova vrijednost leži u rasponu od 80° do 105°.
• Chamberlainov indeks određen je udaljenošću između vrha C denticije kralješka i linije koja spaja stražnji rub tvrdog nepca sa stražnjim rubom BZO-a (tzv. Chamberlainova linija). Normalno, Chamberlainova linija siječe vrh aksisa ili se nalazi unutar 3 mm iznad ili ispod njega;
• MacGregorov indeks određen je udaljenošću između vrha C2 denticije i tzv. bazalne linije koja spaja stražnji rub tvrdog nepca s okcipitalnim tuberkulom (tzv. Mae Gregor linija). Normalno se Chamberlainova i Mae Gregor linija podudaraju ili se Mae Gregor linija nalazi 2-4 mm niže. Procjena odnosa između foramen magnuma i kranijalnog dijela spinalnog kanala omogućuje nam procjenu stabilnosti kraniovertebralne zone. Sljedeći pokazatelji određuju se pomoću lateralne radiografije (slika 58, 59): kut ulaska u foramen magnum, koji nastaje presjekom linije tangente na stražnju površinu C2 denticije i linije koja spaja posteroinferiorni rub tijela C sa stražnjim rubom foramen magnuma. Normalno je taj kut od 25° do 55°.

Kraniovertebralne udaljenosti:

• Prednja kraniovertebralna (sinonim supradentalna) udaljenost mjeri se između prednjeg ruba kraniovertebralne šupljine (baziona) i vrha C1 vertebralnih densa. Normalno, supradentalna udaljenost iznosi 4-6 mm kod djece i doseže 12 mm kod odraslih;
• Stražnja kraniovertebralna udaljenost mjeri se između gornje površine stražnjeg polu-luka atlasa Q i okcipitalne kosti. U prosječnom položaju glave, ovaj pokazatelj je normalno 4-7 mm, ali kada se naginje naprijed i natrag, može varirati od 0 do 13 mm;
• omjer baziona i vrha C2 vertebralnih densa: okomica povučena od baziona prema liniji ulaska u spinalni kanal normalno siječe C2 dense;
• omjer veličine ulaza u spinalni kanal i pune veličine foramen magnuma (omjer CB/AB) normalno ne bi trebao biti manji od 1/2, češće 3/4. Udaljenost CB procjenjuje se kao najmanja udaljenost "dostupna" kranijalnom dijelu leđne moždine - SAC-u (vidi kratice).

Glavni spondilometrijski parametri koji karakteriziraju anatomiju same vratne kralježnice procjenjuju se pomoću lateralnih rendgenskih snimaka snimljenih s glavom u prosječnom fiziološkom položaju. Vratna kralježnica se pregledava u funkcionalnim položajima sagitalnih i lateralnih nagiba kako bi se otkrila njezina skrivena patologija, najčešće nestabilnost ili hipermobilnost pojedinih vertebralno-motornih segmenata.

Retrodentalna udaljenost mjeri se između stražnje površine zuba C2 i prednje površine stražnjeg poluluka atlasa C1. Normalno, retrodentalna udaljenost treba biti jednaka ili veća od 2/3 udaljenosti između unutarnjih kontura prednjeg i stražnjeg poluluka C4; smanjenje ovog pokazatelja primjećuje se kod atlantoaksijalne nestabilnosti povezane s nestabilnošću prednjeg Cruveilhierovog zgloba.

Linija koja spaja stražnju stijenku spinalnog kanala između kralježaka C1 i C3 naziva se Swischukova linija po autoru koji ju je opisao. Normalno, baza spinoznog nastavka C2 trebala bi se nalaziti najviše 1 mm iza ove linije (tzv. Swischukov test). Kršenje ovih odnosa karakteristično je za atlantoaksijalnu nestabilnost povezanu s nestabilnošću prednjeg Cruveilhierovog zgloba ili s korporodentalnom nestabilnošću C2.

Omjer sagitalne veličine spinalnog kanala, mjerene na razini tijela C4 kralješka, i anteroposteriorne veličine ovog tijela u stranoj literaturi opisuje se kao Pavlovljev indeks, a u domaćoj literaturi kao Čajkovski indeks. Prema stranim podacima, ovaj pokazatelj bi normalno trebao prelaziti 0,8, a njegovo smanjenje ukazuje na prisutnost kongenitalne stenoze cervikalnog spinalnog kanala. U domaćoj literaturi vrijednost indeksa veća od 1,0 smatra se normalnom, s vrijednostima od 0,8 do 1,0 stanje se smatra kompenziranim, a s vrijednošću manjom od 0,8 - kao dekompenzirana stenoza spinalnog kanala.

Među ostalim pokazateljima normalnog, fiziološkog stanja vratne kralježnice treba istaknuti sljedeće:

• jezgre okoštavanja apofiza vratnih kralježaka pojavljuju se s 10-12 godina;
• prirodni klinasti oblik vratnih kralježaka održava se do 10 godina;
• maksimalna retrofaringealna udaljenost na razini kralježaka C2-C4 ne smije prelaziti 7 mm, na razini kralježaka C5-C7 - 20 mm;
• na razini segmenta C2-C3 kod djece moguća je fiziološka pokretljivost kralježaka u rasponu od 0 do 3 mm, što se procjenjuje kao pseudo-nestabilnost navedenog segmenta;
• Fuzija tijela i zuba C2 događa se, prema radiografskim podacima, u dobi od 3 do 6 godina. Međutim, na magnetskoj rezonanciji, sjena korporo-dentalne sinhondroze očuvana je mnogo kasnije, uključujući i to što se može otkriti kod odraslih;
• veličina Cruveilhierovog zglobnog razmaka ne prelazi 3-4 mm;
• supradentalna udaljenost je 4-6 mm kod djece i doseže 12 mm kod odraslih;
• Omjer udaljenosti između baziona i stražnjeg poluluka atlasa i udaljenosti između prednjeg luka atlasa i opisthiona u literaturi se opisuje kao Power indeks, pokazatelj koji karakterizira stabilnost kraniovertebralne zone i normalno je jednak ili manji od 1,0.