Carski rez za dobrobit fetusa

Trenutno se dubinski proučava uloga carskog reza u smanjenju perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Brojne studije utvrdile su da se s proširenjem indikacija za ovu operaciju perinatalni morbiditet i mortalitet smanjuju, međutim, ti pokazatelji uvelike ovise o pravovremenosti utvrđivanja stanja fetusa i vremenu operacije. Znanstvenici su dali značajan doprinos razvoju ovog problema. Još 1908. godine N. N. Fenomenov je u svom priručniku "Operativna obstetricija" napisao da se u interesu fetusa carski rez treba izvesti što ranije od početka porođaja. Znanstvenici napominju da se uloga carskog reza u smanjenju perinatalnog morbiditeta i mortaliteta može donekle razjasniti proučavanjem tijeka porođaja koji je završio mrtvorođenčetom ili rođenjem djece u stanju teške asfiksije. Autori su pokazali da su u 85% promatranja ti porođaji bili popraćeni slabošću porođajnih snaga, slabo podložnih terapiji lijekovima. Neke su rodilje istovremeno imale trudnoću nakon termina ili veliki fetus. Kod porođaja u zatkoljenom položaju, kombinacija slabih porođajnih snaga i velikog fetusa je posebno nepovoljna. U ovom slučaju, slabost porođajnih snaga koja je nastala u prvoj fazi porođaja obnavlja se ili pogoršava u drugoj fazi kod svake druge majke, uzrokujući teško stanje novorođenčeta. Vrijedno je napomenuti da je postotak starijih prvorotkinja čija su djeca rođena u teškom stanju neznatan. Slijedom toga, zaključuju autori, perinatalni morbiditet i mortalitet mogu se smanjiti proširenjem indikacija za carski rez kod rodilja s upornom slabošću porođajnih snaga, posebno u prisutnosti velikog fetusa, zatkoljenog položaja i trudnoće nakon termina. No, ishod carskog reza za fetus uvelike je određen pravovremenošću operacije. Znanstvenici ističu da je perinatalni mortalitet u slučaju carskog reza obavljenog tijekom trudnoće bio 3%, a rođenje djece u teškoj asfiksiji otkriveno je kod 4,3% novorođenčadi. Težina stanja djece bila je posljedica teških oblika kasne toksikoze, prijevremenog odvajanja posteljice i ekstremne prijevremenosti djece.

Kod carskih rezova izvedenih tijekom poroda u trajanju do 16-17 sati, perinatalni mortalitet je značajan, a rođenje djece u asfiksiji iznosi 7%. Trajanje poroda koje je prethodilo operaciji, preko 17 sati, pridonijelo je porastu perinatalnog mortaliteta i učestalosti rođenja djece u stanju teške asfiksije. Kod carskih rezova izvedenih tijekom poroda, težina stanja novorođenčadi najčešće je bila posljedica asfiksije i intrakranijalne traume.

Stanje novorođenčeta ovisi o težini kasne toksikoze kod majke, pravovremenosti i načinu poroda. Kod carskog reza stanje djece bilo je bolje kada je operacija provedena planirano prije razvoja teških komplikacija kod majke. Carski rez, kao metoda poroda kod pacijentica s kombiniranom toksikozom, nema prednosti u odnosu na vaginalni porod. Međutim, u slučaju teške toksikoze i odsutnosti učinka intenzivne terapije, carski rez je opravdan, posebno kod žena sa sumnjom na imunodeficijenciju. Kada se raspravlja o taktici vođenja trudnoće i poroda u uvjetima intenzivne terapije za teške oblike kasne toksikoze, smatra se da je abdominalni porod preporučljiv kod trudnica s najtežim tijekom toksikoze u nedostatku terapijskog učinka i prisutnosti održivog fetusa s nezrelim cerviksom, kao i pogoršanja stanja majke ili fetusa tijekom spontanog poroda.

Također je potrebno obratiti pozornost na još jednu okolnost. Dakle, prema istraživačkim podacima, tijekom posljednjeg desetljeća smanjila se razina perinatalne smrtnosti kod sljedećih vrsta opstetričke patologije: klinički uska zdjelica, ožiljak na maternici, abnormalni porođaj. U tim skupinama trudnica nije uočen gubitak djece. Istodobno, stope perinatalne smrtnosti kod trudnica s visokim faktorima rizika (dob iznad 35 godina kod prvorođenčadi, otežana opstetrička anamneza, zadni predložak fetusa, ekstragenitalne bolesti, kasna toksikoza itd.) kod patologije pričvršćivanja i odvajanja posteljice još uvijek nisu smanjene. Smatra se da primjena carskog reza kod patologije koja ugrožava život fetusa i novorođenčeta, organizacija odjela za njegu prijevremeno rođene i ozlijeđene novorođenčadi, kao i dostupnost posebno obučenog osoblja za provođenje mjera reanimacije i intenzivne njege doprinose smanjenju perinatalne smrtnosti.

Također je važno obratiti pozornost na još jednu stvar. Neki autori smatraju da proširenje indikacija za carski rez u interesu fetusa ne rješava problem smanjenja perinatalne smrtnosti. Realnijim faktorom u tom smislu treba smatrati široko uvođenje rane dijagnostike intrauterine patnje i fetalne hipoksije te njihovo liječenje, što omogućuje smanjenje učestalosti carskih rezova zbog fetalnih indikacija. U tom smislu potrebno je obratiti pozornost na druge studije. Tako su znanstvenici pokazali da prilično veliku skupinu - 36,5% - čine žene kod kojih je abdominalni porođaj obavljen u interesu fetusa. Sveobuhvatan pregled fetusa u 26,4% svih promatranih slučajeva omogućio je pravovremeno pokretanje pitanja porođaja žena carskim rezom isključivo u interesu fetusa. Smatra se da je proširenje indikacija za operaciju posljedica korištenja složenih mjera za ranu dijagnostiku fetalne hipoksije i odbacivanja operativnih vaginalnih porođaja koji traumatiziraju fetus. Analizirajući strukturu indikacija za carski rez u interesu fetusa, autori navode da se u posljednja tri desetljeća učestalost operacija povećala s 19,5 na 51,3%, uglavnom zbog ranog otkrivanja fetalne hipoksije, što poboljšava ishod porođaja za fetus i smanjuje perinatalni mortalitet. Istodobno, perinatalni mortalitet nakon planiranih operacija znatno je niži nego nakon hitnih. Istovremeno, neki liječnici naglašavaju da je carski rez prije početka porođaja faktor rizika za novorođenče. Razlog tome je odsutnost faktora porođaja, koji je nužna fiziološka mjera utjecaja na fetus, osiguravajući pravovremeno pokretanje kompenzacijskih reakcija fetusa i najoptimalnije osiguranje njegovog prijelaza na izvanmaterični život. Također naglašavaju da je prilagodba djece rođene carskim rezom u prvim danima života teža nego kod fizioloških porođaja. Stoga neki liječnici predlažu uvođenje prednizolona u pupkovinu djece rođene carskim rezom.

Prema mišljenju nekih liječnika, rezerve za smanjenje perinatalne i majčinske smrtnosti nisu povezane s povećanjem učestalosti carskih rezova, već su ugrađene u racionalno vođenje trudnoće i poroda, pravovremenu dijagnozu i liječenje opstetričke i ekstrogenitalne patologije u prenatalnim klinikama. Većina znanstvenika napominje da pravovremena operacija pomaže u smanjenju perinatalne smrtnosti. Dakle, trenutno stanje pitanja abdominalnog poroda u interesu fetusa nije dovoljno razvijeno, najinformativniji pokazatelji za izvođenje operacije na kraju trudnoće, tijekom poroda, nisu razvijeni. Stoga, pri razvoju indikacija i kontraindikacija za carski rez na temelju kliničkih i kontrolnih opažanja, treba razlikovati dva glavna aspekta ovog problema:

• identifikacija najinformativnijih znakova fetalne patnje korištenjem različitih objektivnih metoda;
• sveobuhvatan pristup uklanjanju fetalnih disfunkcija i određivanju vremena za carski rez, budući da kasna operacija s nepovratnim promjenama u organima i sustavima fetusa daje prognostički loše rezultate i u neposrednom i u dugoročnom razdoblju.

U stranoj literaturi postignut je značajan razvoj u radovima koji također raspravljaju o suvremenim indikacijama za carski rez u interesu fetusa. Međutim, kritička analiza niza radova ne daje osnova za govoriti o jedinstvu u razvoju ovog pitanja, čak ni općenito. Upravo raznolikost stavova i gledišta svjedoči o složenosti problema. Posljednjih godina objavljen je popriličan broj specifičnih studija o ovom pitanju. Njihova vrijednost je neupitna. Međutim, treba napomenuti da još uvijek nije bilo moguće postići značajne metodološke rezultate, posebno u sveobuhvatnoj procjeni stanja fetusa, dostupnoj širokom krugu liječnika u praksi, te su se takvi rezultati očekivali s posebnim nadama. Istodobno, uloga praćenja fetusa u povećanju učestalosti carskih rezova u Sjedinjenim Državama ostaje kontroverzna. Dakle, prema Mannu, Gallantu, u posljednje 4 godine učestalost carskih rezova u Sjedinjenim Državama porasla je sa 6,8 na 17,1%, dok se zbog fetalne patnje povećala na 28,2%, a zatim se u posljednje dvije godine smanjila na 11,7%. Identičan obrazac uočava se i u radu Gilstrapa, Hautha i suradnika. Poseban porast učestalosti carskih rezova u interesu fetusa primjećuje se u bolnicama koje funkcioniraju kao perinatalni centri. Analiza trendova razvoja ovog problema razvoja indikacija za ovu operaciju otkrila je značajne promjene u nesrazmjeru zdjelice i glave fetusa, krvarenju u trećem tromjesečju trudnoće i abnormalnim položajima fetusa. Istovremeno, treba reći da većina američkih institucija ne odobrava operacije vakuum trakcije i vakuum ekstrakcije fetusa, opstetričke forcepse. Istovremeno, sveobuhvatnom procjenom fetalne patnje tijekom poroda pomoću kardiotokografije i određivanja stvarnog pH-a s kože fetalne glave (Zalingov test), utvrđene korelacije između fetalnog pH-a s fetalnim usporenjima omogućile su smanjenje učestalosti ugroženog stanja fetusa s 24,4 na 11,7%. Smanjena stopa perinatalne smrtnosti iznosila je 9,8% na 1000 novorođenčadi težine preko 1000 g. Brojni autori preporučuju širu primjenu carskog reza u hipertenzivnim stanjima tijekom trudnoće, u teškim oblicima kasne toksikoze, eklampsije. Neki autori detaljno razmatraju pitanje prenatalne fetalne patnje u skupini trudnica visokog rizika, posebno kod komplikacija poput hipertenzije, kasne toksikoze, dijabetesa melitusa, fetalne hipotrofije i zastoja u rastu fetusa. Autori preporučuju u takvim situacijama provođenje oksitocinskog testa i u slučaju utvrđenih hipoksičnih usporenja dubokog H tipa, budući da kod takvih reakcija čak i normalan porod može predstavljati opasnost za fetus. Takve trudnice, prema autorima, trebale bi se poroditi carskim rezom.Intranatalna fetalna patnja javlja se kod kompliciranog porođaja. U ovom slučaju, fetalna patnja (prema terminologiji stranih autora - fetalna patnja) moguća je tijekom prijevremenog porođaja, placenta previa i abrupcija placente, upotrebe oksitotičkih sredstava. Prisutnost mekonija u amnionskoj tekućini tijekom porođaja može biti objektivni pokazatelj niskog fetalnog pO2.₂ i, prema tome, patnja fetusa. Ove komplikacije su indikacija za praćenje tijekom poroda, što omogućuje pravovremeno utvrđivanje fetalne hipoksije, čime se uzrokuje povećanje učestalosti carskih rezova uz istovremeno smanjenje perinatalne smrtnosti. U ovom slučaju, fetalna asfiksija se manifestira u obliku hipoksičnih usporavanja. Osim toga, ova usporavanja mogu biti uzrokovana kompresijom pupčane vrpce. U ovom slučaju, ako je pH s kože glave 7,25 ili niži, to je indikacija za kirurški porod.

Također je važno uzeti u obzir gestacijsku dob, budući da carski rez izveden između 37. i 38. tjedna trudnoće povećava rizik od razvoja hijalinske membrane za 10 puta. To dovodi do značajnog logičnog zaključka i preporuke - odrediti omjer lecitin/sfingomijelin amniocentezom kako bi se odlučilo o vremenu operacije. Neki autori napominju da je učestalost carskih rezova porasla u cijelom svijetu, a u većini slučajeva to povećanje učestalosti operacije povezano je s indikacijama od strane fetusa. Prema Manuelu, Mohanu, Sambaviju, carski rezovi u interesu fetusa izvedeni su kod 22,5% žena. Jones, Caire, analizirajući trendove u razvoju indikacija za carske rezove na temelju vlastitih podataka i materijala iz 50 drugih američkih instituta, pokazali su da su carski rezovi bolji za majku i fetus od teških opstetričkih forcepsa. Elert i drugi primijetili su da je zbog fetalne hipoksije carski rez izveden u 32,1%. Dakle, u modernom opstetriciji učestalost carskih rezova za fetalne indikacije kreće se od 26,1% prema Pateku, Larssonu, do 61,6% prema Eberhardingeru, Hirschfeldu, a za majčine indikacije samo 5%, kod preostalih žena uglavnom s zadnjim položajem ploda.

Druga poteškoća je što pitanje indikacija za carski rez ovisno o rezultatima praćenja stanja fetusa tijekom trudnoće i poroda nije dovoljno jasno. Što se tiče posebnih istraživačkih metoda, poznato je da su se pojavile kasnije s razvojem kliničke perinatologije. Smatra se da bi se, u načelu, indikacije za carski rez trebale temeljiti na što potpunijem pregledu fetusa. Autori naglašavaju da je potrebno dobro vladati sposobnošću analize podataka praćenja, tada se indikacije za carski rez mogu identificirati u početnim fazama fetalne patnje. Rezultati niza studija pokazuju da praćenje ne podrazumijeva povećanje učestalosti carskih rezova, već točnije procjenjuje stanje fetusa intranatalno. S obzirom na složenost ovog problema, znanstvenici predlažu korištenje ultrazvučnog određivanja biparijetalne veličine za određivanje vremena ponovljenog carskog reza. Dakle, ako je biparijetalna veličina u 38. tjednu trudnoće bila 9,3 cm ili više, operacija bi se mogla izvesti bez dodatnih metoda za određivanje stupnja zrelosti fetusa. U tim opažanjima niti jedno dijete nije imalo hijalinske membrane. U polovici kliničkih opažanja autori su proveli amniocentezu kako bi odredili omjer lecitina/sfingomijelina, a sva djeca su bila zdrava.

U nizu radova ne manja pozornost posvećuje se pitanjima indikacija za carski rez i riziku od respiratornog distres sindroma kod nekih komplikacija trudnoće i poroda. Tako Goldberg, Cohen, Friedman smatraju da prisutnost porođaja prije carskog reza nije smanjila rizik od respiratornog distres sindroma, a samo ga je prerana abrupcija posteljice povećala. Rizik od respiratornog distres sindroma kod novorođenčadi u strogom je skladu s gestacijskom dobi i moguće je veći kod djece rođene carskim rezom nego kod one rođene vaginalno.

Neki istraživači izvještavaju o povećanom riziku od sindroma respiratornog distresa ovisno o indikacijama za carski rez, uključujući prenatalno krvarenje, dijabetes melitus, kasnu toksikozu i abnormalne kardiotokografske krivulje. Fedrick i Butler ukazuju na povećanu incidenciju sindroma respiratornog distresa među novorođenčadi rođenom elektivnim carskim rezom (bez porođaja) u usporedbi s djecom rođenom kirurški s razvijenim porođajem. Stoga neki liječnici predlažu intravenski oksitocin s 3-4 kontrakcije maternice u razmaku od 10 minuta tijekom 30-60 minuta prije operacije kako bi se spriječio sindrom respiratornog distresa i hijalinske membrane. Dakle, razvoj sindroma respiratornog distresa spriječen je kod 70 novorođenčadi rođene između 34. i 41. tjedna trudnoće, te kod 13,3% kontrolne skupine.

Pitanje povećane učestalosti carskih rezova u slučajevima gdje je fetalni monitoring korišten i kod trudnica i kod rodilja ostaje neriješeno. Istovremeno, Neutra i sur. nisu pronašli povećanje učestalosti operacija s fetalnim monitoringom. Hollmen je primijetio 35%-tno smanjenje protoka krvi u interviloznom prostoru tijekom carskih rezova uz korištenje opće anestezije. Hollmen i sur. pronašli su teške Sangove reflekse kod novorođenčadi u prva dva dana života pri korištenju produljene epiduralne analgezije.

Dakle, analiza nedavnih podataka iz literature pokazuje da je nemoguće govoriti ni o jasno definiranim indikacijama za carski rez u interesu fetusa, ni o potpuno različitim gledištima o ovom pitanju.

[ 1 ], [ 2 ]