Kada se radi carski rez?

Liječnik može preporučiti carski rez mnogo prije poroda (planirani carski rez) ili tijekom poroda mora donijeti odluku o izvođenju ovog kirurškog zahvata radi sigurnosti majke i djeteta.

Neplanirani carski rez se izvodi u slučaju:

• težak i spor porod;
• iznenadni prestanak rada;
• usporavanje ili ubrzavanje otkucaja srca bebe;
• placenta previa;
• klinička neusklađenost između majčine zdjelice i glave fetusa.

Kada sve ove stvari unaprijed postanu jasne, liječnik planira carski rez. Možda će vam se savjetovati da imate planirani carski rez ako:

• zatkoljeni položaj fetusa u kasnoj trudnoći;
• bolesti srca (stanje majke može se značajno pogoršati tijekom prirodnog porođaja);
• majčina infekcija i povećan rizik prijenosa na dijete tijekom vaginalnog poroda;
• višestruka trudnoća;
• povećan rizik od rupture reza nakon prethodnog carskog reza.

U nekim slučajevima, žena s prethodnim iskustvom carskog reza može sama roditi dijete. To se naziva vaginalni porod nakon carskog reza. Međutim, samo liječnik može utvrditi je li takav porod moguć.

Tijekom proteklih 40 godina, stopa carskih rezova porasla je s 1 na 20 poroda na 1 na 4. Stručnjaci su zabrinuti da se ova operacija izvodi češće nego što je potrebno. Postoje rizici povezani s ovim postupkom, stoga stručnjaci preporučuju da se carski rezovi izvode samo u hitnim situacijama i kada je to klinički indicirano.

Carski rez zauzima važno mjesto u modernom opstetriciji:

• njegova ispravna upotreba može imati značajan utjecaj na smanjenje majčinog i perinatalnog morbiditeta i mortaliteta;
• Za povoljan ishod operacije, planirana i pravovremena priroda kirurške intervencije je od velike važnosti (odsutnost dugog bezvodnog razdoblja, znakovi infekcije rodnog kanala, produljeni porođaj);
• Ishod operacije uvelike je određen kvalifikacijama i kirurškom obukom liječnika. Svaki liječnik na dužnosti u porodničkoj bolnici mora biti vješt u tehnici kirurških zahvata, posebno tehnici carskog reza u donjem segmentu maternice i supravaginalnoj amputaciji maternice;
• metoda izbora je carski rez u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom;
• tjelesni carski rez je dopušten u nedostatku pristupa donjem segmentu maternice, s izraženim proširenim venama u ovom području, miomom cerviksa maternice, ponovljenim carskim rezom i lokalizacijom nepotpunog ožiljka u tijelu maternice, s potpunom placenta previom;
• u prisutnosti infekcije ili visokog rizika od njezina razvoja, preporučuje se primjena transperitonealnog carskog reza s ograničavanjem trbušne šupljine ili njezine drenaže. U bolnicama s visokokvalificiranim osobljem s odgovarajućom kirurškom obukom, moguće je koristiti ekstraperitonealni carski rez;
• U slučaju teških manifestacija infekcije nakon vađenja djeteta, indicirana je ekstirpacija maternice s cijevima, nakon čega slijedi drenaža trbušne šupljine kroz lateralne kanale i vaginu.

Proširene indikacije za carski rez:

• prerano odvajanje normalno smještene posteljice u nedostatku uvjeta za brz i nježan porod;
• nepotpuna placenta previa (krvarenje, nedostatak uvjeta za brzi porod);
• transverzalni položaj fetusa;
• trajna slabost radne snage i neuspješno liječenje lijekovima;
• teški oblici kasne toksikoze trudnoće koji ne reagiraju na terapiju lijekovima;
• napredna dob prvorotkinje i prisutnost dodatnih nepovoljnih čimbenika (zatkoljeni položaj djeteta, nepravilno umetanje glave, suženje zdjelice, slabe porođajne snage, trudnoća nakon termina, teška kratkovidnost);
• zatkoljeni položaj fetusa i komplicirani porod bez obzira na dob majke (slabe porođajne snage, suženje zdjelice, veliki fetus, trudnoća nakon termina);
• prisutnost ožiljka na maternici nakon prethodne operacije;
• prisutnost intrauterine fetalne hipoksije koja se ne može ispraviti (fetoplacentalna insuficijencija);
• dijabetes melitus kod majke (veliki fetus);
• dugotrajna povijest neplodnosti u kombinaciji s drugim otegotnim čimbenicima;
• kardiovaskularne bolesti koje se ne mogu liječiti lijekovima ili kirurški, posebno u kombinaciji s opstetričkom patologijom;
• fibroidi maternice, ako su čvorovi prepreka rođenju djeteta, u slučaju kronične fetalne hipoksije tijekom trudnoće, kao i u prisutnosti dodatnih komplikacija koje pogoršavaju prognozu porođaja.

Indikacije za carski rez značajno su se promijenile tijekom posljednjeg desetljeća. Tako je, prema suvremenim stranim autorima, korištenjem velikog kliničkog materijala, utvrđeno da je u 9,5% slučajeva izveden prvi carski rez, a u 4% ponovljeni. Najčešće indikacije za carski rez (slabost porođaja, klinički uska zdjelica, zadni položaj fetusa, ponovljena operacija i fetalna patnja) ostale su nepromijenjene tijekom analiziranog razdoblja.

Unatoč činjenici da učestalost zatkoljenog položaja djeteta ostaje unutar 4%, učestalost carskih rezova u ovom slučaju povećala se u posljednjih 10 godina i dosegla 64%. Učestalost ponovljenih carskih rezova za gore navedena razdoblja iznosila je 2,6%, 4% i 5,6%. Tijekom posljednje 4 godine uočena je stabilizacija ovog pokazatelja. Istodobno, uloga praćenja fetusa u povećanju učestalosti carskih rezova i u SAD-u i u drugim zemljama ostaje kontroverzna: s početkom korištenja monitora zabilježen je porast učestalosti operacija zbog fetalne patnje na 26%, a u sljedećim godinama došlo je do smanjenja na razinu koja je postojala prije praćenja tijekom poroda. Zabilježeno je smanjenje perinatalne smrtnosti sa 16,2% na 14,6%, unatoč paralelnom smanjenju učestalosti prvog carskog reza. Neki autori smatraju da proširenje indikacija za carski rez ne dovodi uvijek do poboljšanja perinatalnih i postnatalnih ishoda. Proširenje indikacija za carski rez potrebno je samo za određene vrste patologije - zatkoljeni položaj fetusa, ožiljak na maternici itd.

Sumirajući podatke iz literature o različitim metodama poroda, može se istaknuti niz važnih točaka. Dakle, perinatalni mortalitet djece rođene carskim rezom kreće se od 3,06 do 6,39%. Morbiditet među novorođenčadi rođenom carskim rezom, prema Beiroteranu i sur., iznosi 28,7%. Prvo mjesto zauzima respiratorna patologija, zatim žutica, infekcija, opstetrička trauma. Ova djeca imaju povećan rizik od razvoja distres sindroma, koji je, prema Goldbeigu i sur., povezan sa samom operacijom, ostali čimbenici su od sekundarnog značaja.

Novorođenčad rođena carskim rezom ima hiperkalemiju povezanu s oštećenom propusnošću staničnih membrana pod utjecajem lijekova koji se koriste tijekom anestezije. Metabolički i endokrini procesi su oštećeni. Prevladava adrenalna veza simpatički-adrenalnog sustava, što ne isključuje prisutnost stresne situacije za fetus povezane s brzom promjenom životnih uvjeta bez prethodne prilagodbe, što se nedvojbeno događa tijekom fiziološkog poroda. Novorođenčad rođena carskim rezom također ima nisku razinu steroidnih hormona, koji su neophodni za resintezu surfaktanta, čije je vrijeme raspada 30 minuta, što dovodi do razvoja sindroma distresa i bolesti hijalinskih membrana.

Prema Krauseu i suradnicima, metabolička acidoza otkrivena je kod 8,3% djece rođene carskim rezom, što je 4,8 puta više nego kod djece rođene vaginalno.

Utjecaj carskog reza na majku također je nepovoljan. Zato su posljednjih godina glasovi brojnih kliničara sve uporniji o preporučljivosti sužavanja indikacija za carski rez i pronalaženja racionalnih metoda vođenja poroda kroz prirodni porođajni kanal. Smatra se da carski rez povećava majčin morbiditet i mortalitet, duljinu boravka majki u bolnici, skupa je metoda poroda i predstavlja opasnost tijekom sljedećih trudnoća. Prema švedskim znanstvenicima, stopa smrtnosti majki zbog operacije iznosila je 12,7 na 100 000 carskih rezova, a za vaginalni porod stopa smrtnosti iznosila je 1,1 na 100 000 poroda.

Dakle, rizik od smrtnosti majki nakon carskog reza u Švedskoj je 12 puta veći nego nakon vaginalnog poroda. Svi smrtni slučajevi, osim jednog, bili su povezani s hitnim kirurškim zahvatom. Najčešći uzroci smrti nakon carskog reza bili su plućna tromboembolija, embolija amnionskom tekućinom, koagulopatija i peritonitis. Istovremeno, treba spomenuti da je prema podacima istraživanja stupanj rizika za život i zdravlje žene tijekom carskog reza vrlo visok, što zahtijeva da se ova vrsta poroda provodi samo iz opravdanih indikacija, ako je moguće, odbijajući operaciju u slučaju dugog bezvodnog intervala, prisutnosti velikog broja (10-15) vaginalnih pregleda u preoperativnom razdoblju. Prema autoru, posljednjih je godina moguće smanjiti učestalost carskih rezova u klinici s 12,2% na 7,4%. Razmatraju se pitanja vezana uz visoke ekonomske troškove kirurške intervencije, čiji je trošak u Švicarskoj gotovo 3 puta veći od troškova spontanog nekompliciranog poroda.

Druga poteškoća je da čak ni primjena ekstraperitonealnog carskog reza nije uvijek kirurška metoda sprječavanja infekcije. Stoga liječnici, kako bi testirali hipotezu da ekstraperitonealni carski rez može biti mjera za sprječavanje infekcije, na temelju vlastitih podataka dolaze do zaključka da sam ekstraperitonealni carski rez, čak i ako ga izvode iskusni kirurzi, ne sprječava infekciju u usporedbi s transperitonealnim carskim rezom. Međutim, kod njega se rjeđe opaža crijevna pareza, rodilje brže prelaze na normalnu prehranu, smanjuje se duljina boravka u bolnici, a u postoperativnom razdoblju potrebno je manje lijekova protiv bolova. Stoga se kod ekstraperitonealnog carskog reza rizik od endometritisa pouzdano smanjuje samo u slučaju antibakterijske terapije. Budući da se stopa carskih rezova značajno povećala u posljednjih 5 godina, a u mnogim bolnicama svaka 4-5 trudnica rađa abdominalno, neki opstetričari ovu pojavu smatraju pozitivnom i prirodnom posljedicom modernog opstetričkog pristupa, dok konzervativniji opstetričari, prema Pitkinu, ovu činjenicu smatraju alarmantnom. Takvi trendovi, ističe Pitkin, češće se temelje na emocionalnim čimbenicima nego na subjektivnim osnovama.

Prema istraživanjima, carski rez povezan je sa značajnim smanjenjem staničnog imuniteta i sporijim oporavkom nego nakon fiziološkog poroda. Djelomična imunodeficijencija koja se opaža kod žena u trudovima i pri porodu nakon carskog reza jedan je od razloga povećane osjetljivosti žena u trudovima na infekcije.

Unatoč široko rasprostranjenoj upotrebi antibiotika za profilaksu, značajan broj žena razvija postporođajnu infekciju. Od kasnijih komplikacija carskog reza najčešće se opaža neplodnost. Teške septičke komplikacije nakon carskog reza zabilježene su kod 8,7% žena. Postoperativne komplikacije kod carskog reza javljaju se kod 14% žena. 1/3 komplikacija su upalni procesi i infekcija mokraćnog sustava.

Dakle, utjecaj carskog reza i na majku i na fetus nije ravnodušan; stoga se posljednjih godina pojavila tendencija ograničavanja indikacija za ovu operaciju. Ukupna učestalost carskih rezova bez štete za fetus može se smanjiti za 30%. Opstetričari bi trebali pažljivo procijeniti indikacije za svaki carski rez na temelju korištenja metoda procjene fetusa, nastojeći što češće rađati prirodnim putem.

U posljednjem desetljeću dobiveni su novi podaci u mnogim područjima kliničke perinatologije, koji još nisu bili adekvatno obuhvaćeni razvojem indikacija za carski rez u interesu fetusa. Proširenje indikacija za abdominalni porod u interesu fetusa zahtijevalo je dubinsku sveobuhvatnu procjenu njegovog intrauterinog stanja korištenjem suvremenih istraživačkih metoda (kardiotokografija, amnioskopija, amniocenteza, acidobazna ravnoteža i plinovi u krvi majke i fetusa itd.). Prije se problem carskog reza u interesu fetusa nije mogao riješiti na odgovarajućoj razini, budući da se klinička perinatologija počela razvijati tek u posljednja dva desetljeća.

Koji su rizici carskog reza?

Većina majki i beba se dobro oporavljaju nakon carskog reza. No, carski rez je veliki kirurški zahvat, pa su rizici puno veći nego kod vaginalnog poroda.

Komplikacije:

• infekcija područja reza stijenke maternice;
• veliki gubitak krvi;
• stvaranje krvnih ugrušaka;
• trauma majke ili djeteta;
• negativni učinci anestezije: mučnina, povraćanje i jaka glavobolja;
• Teškoće s disanjem kod bebe ako se carski rez izvede ranije nego što je planirano.

Ako žena ponovno zatrudni nakon carskog reza, postoji mali rizik od rupture posteljice ili placenta previa tijekom vaginalnog poroda.