Dijagnoza feokromocitoma (kromafinoma)

Raznolikost kliničkih manifestacija fekromocitoma prisilila nas je da tražimo najkarakterističnije simptome čija bi prisutnost omogućila postavljanje dijagnoze s najvećom vjerojatnošću. U posljednjem desetljeću predložena je trijada znakova - tahikardija, znojenje i glavobolja. Doista, otkrivanje ovih simptoma pokazalo se vrlo specifičnim za kromafinom - 92,8%, ali prisutnost sva tri znaka kod jednog pacijenta javlja se samo u 6,6% slučajeva. Najveća vjerojatnost fekromocitoma postoji kod mršavih ili tankih pacijenata s hladnim ekstremitetima i ljubičasto-crvenom nijansom kože na rukama, podlakticama, stopalima, potkoljenicama, u području koljena, s izraženim znojenjem i kriznim tijekom arterijske hipertenzije, posebno ako njihova anamneza uključuje kratkotrajne epizode porasta krvnog tlaka iznad 200/100 mm Hg. Art., praćene oštrom glavoboljom, izraženom bljedilom, znojenjem, tahikardijom (rijetko bradikardijom), mučninom i povraćanjem, slabošću (simptomi su navedeni silaznim redoslijedom).

Trenutno nema sumnje u dijagnostičku vrijednost kvantitativnog određivanja kateholamina u krvi i urinu, ali rasprava o tome što je uvjerljivije - proučavanje prekursora kateholamina ili produkata njihovog metabolizma - još uvijek se nastavlja. Smatramo da je najtočnija metoda dijagnostike i diferencijalne dijagnostike kromafinoma proučavanje 3-satnog izlučivanja adrenalina (A), noradrenalina (NA) i njihovog glavnog metabolita - vanililmandelinske kiseline (VMA) nakon spontane ili izazvane hipertenzivne krize. Određivanje samo dnevnog izlučivanja kateholamina i vanililmandelinske kiseline dovodi do lažno negativnih zaključaka u gotovo 25% slučajeva, što je jedan od glavnih izvora dijagnostičkih pogrešaka.

Posebno treba naglasiti da se proučavanje kateholamina ne smije provoditi na pozadini pacijenata koji uzimaju dopegit. U pravilu se u takvim slučajevima otkriva značajno (ponekad i desetke puta) povećanje razine izlučivanja kateholamina, dok izlučivanje vanililmandenske kiseline ostaje unutar normalnog raspona.

Kod produljenog liječenja dopegitom, posebno u velikim dozama, povećano izlučivanje adrenalina i noradrenalina može trajati mjesec dana ili dulje. 3-5 dana prije studije, pacijentima se ne preporučuje konzumiranje agruma, banana, proizvoda koji sadrže vanilin (čokolada i neki slastičarski proizvodi), a nepoželjno je uzimati analgin ili druge lijekove koji ga sadrže. Fluorometrijskom metodom određivanja vanililmandelinske kiseline, analgin značajno iskrivljuje rezultate studije prema lažno pozitivnoj dijagnozi.

Farmakološki testovi za dijagnostiku i diferencijalnu dijagnostiku feokromocitoma temelje se ili na sposobnosti lijekova da stimuliraju lučenje kateholamina tumorom ili da blokiraju periferno vazopresorsko djelovanje potonjeg. Opasnost provođenja testova leži u nepredvidljivosti veličine hiper- ili hipotenzivnog odgovora. U literaturi prethodnih godina postoje izvješća o teškim posljedicama farmakoloških testova, ponekad i smrtonosnim ishodima. Provođenje provokativnih testova u slučaju sumnje na kromafinom indicirano je kod pacijenata s bilo kojim oblikom hipertenzije s početnim sistoličkim krvnim tlakom ne većim od 150 mm Hg i normalnim ili blago povećanim dnevnim izlučivanjem kateholamina i vanililmandenske kiseline. Test, na primjer, s histaminom provodi se brzom intravenskom primjenom 0,1-0,2 ml 0,1%-tne otopine u 2 ml fiziološke otopine natrijevog klorida. Arterijski tlak mjeri se svakih 30 sekundi tijekom prvih 5 minuta i svake druge minute tijekom sljedećih 5 minuta. U pravilu, 30 sekundi nakon uvođenja histamina opaža se smanjenje početnog sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka za 5-15 mm Hg. Najveći porast krvnog tlaka opaža se između 60 i 120 s. Kod pacijenata s tumorom iz kromafinog tkiva porast sistoličkog krvnog tlaka iznosi (82 ± 14) mm Hg, a dijastoličkog - (51 + 14) mm Hg, dok kod pacijenata s hipertenzijom druge etiologije ta vrijednost ne prelazi (31 ± 12) odnosno (20 ± 10) mm Hg. S obzirom na mogućnost izražene hipertenzivne reakcije tijekom provokativnog testa, alfa-blokatori uvijek trebaju biti spremni. Obvezni uvjet za provođenje testova je proučavanje 3-satnog izlučivanja kateholamina i vanililmandenske kiseline nakon njih, bez obzira na prirodu promjene krvnog tlaka tijekom testa.

Osim histamina, slično stimulirajuće svojstvo imaju i lijekovi poput tiramina i glukagona, ali potonji, za razliku od histamina, ne uzrokuje vegetativne reakcije u obliku valunga i znojenja, te ga je stoga puno lakše podnijeti.

Najčešći farmakološki testovi koji blokiraju periferno vazopresorsko djelovanje kateholamina uključuju testove s rezhitinom i tropafenom. Intravenska primjena 10-20 mg tropafena pacijentu s kromafinomom u vrijeme napadaja smanjuje arterijski tlak unutar 2-3 minute za najmanje 68/40 mm Hg, dok kod pacijenata s hipertenzijom druge geneze - za ne više od 60/37 mm Hg, stoga se tropafen, osim dijagnostičke vrijednosti, koristi u simptomatskom liječenju kateholaminskih kriza uzrokovanih tumorskim procesom.

Lokalna dijagnostika feokromocitoma. Prisutnost neoplazme koja proizvodi kateholamine, dokazana rezultatima kliničkih i laboratorijskih studija, osnova je za sljedeću fazu dijagnostike - identifikaciju lokacije tumora ili tumora, uzimajući u obzir da je u 10% slučajeva moguća bilateralna ili ekstraadrenalna lokalizacija kromafinoma. Za lokalnu dijagnostiku najveće poteškoće predstavljaju slučajevi ekstraadrenalne lokacije neoplazmi. Poznato je da je u 96% slučajeva kromafinom lokaliziran unutar trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora: od dijafragme do male zdjelice (nadbubrežne žlijezde, paraaortalni, Zuckerkandlov organ, aortna bifurkacija, mjehur, ligamenti maternice, jajnici). U preostalih 4% slučajeva kromafinomi se mogu nalaziti u prsnoj šupljini, vratu, perikardu, lubanji, spinalnom kanalu.

Palpacija trbušne šupljine pod kontrolom arterijskog tlaka u svrhu lokalizacije fekromocitoma odavno je napuštena kao najnetočnija i najopasnija dijagnostička metoda.

Konvencionalna radiografija ili fluoroskopija prsnih organa u izravnoj, a po potrebi i lateralnoj i kosoj projekciji omogućuje prepoznavanje ili isključivanje intratorakalne lokacije fekromocitoma.

Među invazivnim metodama, adrenalna tomografija korištenjem plina (kisik, dušikov oksidul, ugljikov dioksid) unesenog presakralno u retroperitonealni prostor bila je široko korištena do relativno nedavno. Trenutno je gotovo izgubila na značaju, uglavnom zbog svoje traumatske prirode, kao i zbog uvođenja naprednijih i sigurnijih metoda istraživanja u kliničku praksu. Drugi nedostatak retropneumoperitoneografije je njezino ograničenje u utvrđivanju metastatskog procesa i identificiranju neoplazmi ekstraadrenalne lokalizacije. Izlučujuća urografija može poslužiti kao značajan dodatak ovoj metodi, omogućujući razlikovanje sjene bubrega od sjene tumora, kao i otkrivanje kromafinoma Zuckerkandlovog organa po njegovom karakterističnom odstupanju lijevog uretera.

Arteriografske metode (aortografija, selektivna arteriografija bubrežnih i, ako je moguće, nadbubrežnih arterija) nisu pronašle široku primjenu zbog niske vaskularizacije većine neoplazmi.

Venska kateterizacija se uglavnom koristi za određivanje razine kateholamina u uzorcima krvi duž različitih izlaznih putova duž donje i gornje šuplje vene, čiji maksimalni sadržaj u krvi može neizravno ukazati na približnu lokalizaciju funkcionalnog tumora. Što se tiče retrogradne adrenalne venografije, ona se obično izvodi s lijeve strane i s velikim poteškoćama s desne strane, osim toga, retrogradna injekcija kontrastnog sredstva u tumor može dovesti do teške hipertenzivne krize tijekom pregleda.

Među neinvazivnim metodama lokalne dijagnostike fekromocitoma, najprepoznatljivije su ehografiju i kompjuteriziranu tomografiju, čija paralelna primjena omogućuje određivanje lokalizacije, veličine, prevalencije i maligniteta (metastaza) tumorskog procesa kod gotovo svih pacijenata prije operacije. Neke poteškoće javljaju se s ehografijom kod pacijenata s rekurentnim fekromocitomom i s neoplazmama promjera do 2 cm, smještenim u području lijeve nadbubrežne žlijezde, a pogreške su uglavnom lažno pozitivne prirode.

Nedavno je, među radiološkim metodama proučavanja nadbubrežnih žlijezda (kolesterol, galij), gama topografija pomoću metilbenzilgvanidina široko uvedena u svakodnevnu praksu. Potonji je, kako pokazuju brojne studije, tvar tropna prema kromafinom tkivu, što omogućuje, uz tumore nadbubrežne žlijezde, identifikaciju neoplazmi ekstraadrenalne lokalizacije, kao i udaljenih metastaza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]