Tahikardija

Tahikardija je porast broja otkucaja srca preko 100 u minuti. Negativan učinak tahikardije na miokard objašnjava se činjenicom da se koronarni protok krvi javlja uglavnom tijekom dijastole. Kod pretjerano visokog broja otkucaja srca, trajanje dijastole je kritično smanjeno, što dovodi do smanjenja koronarnog protoka krvi i ishemije miokarda. Frekvencija ritma pri kojoj su takvi poremećaji mogući je više od 200 u 1 minuti kod tahikardije uskih kompleksa i više od 150 u 1 minuti kod tahikardije širokih kompleksa. To objašnjava zašto se tahikardija širokih kompleksa lošije podnosi.

Simptomi tahikardije

Ako se na elektrokardiogramu ili EKG monitoringu registrira tahikardija, ali nema pulsiranja nad arterijama, tada se to stanje procjenjuje kao srčani zastoj, a ne kao periarrestna aritmija. Liječenje takvih pacijenata provodi se prema univerzalnom algoritmu za mjere oživljavanja. Iznimka od ovog pravila je slučaj kada postoji tahikardija s uskim QRST kompleksima s vrlo visokom frekvencijom srca (preko 250 u minuti). Postoje dvije vrste periarrestne tahikardije:

• tahikardija s uskim QRS kompleksima;
• tahikardija sa širokim QRS kompleksima.

Tipično, tahikardija s uskim QRS kompleksima uzrokuje manje poremećaja kardiovaskularnog sustava nego tahikardija sa širokim QRS kompleksima.

Ako se otkrije pulsiranje u arterijama, treba procijeniti prisutnost ili odsutnost sljedećih nepovoljnih prognostičkih znakova kod pacijenta:

• Krvni tlak ispod 90 mmHg;
• Puls preko 150 otkucaja u minuti;
• bol u prsima;
• zatajenje srca;
• poremećaji svijesti.

Obrasci

Tahikardija sa širokim QRS kompleksom

Opće načelo liječenja tahikardije širokog QRS kompleksa u periarrestnom razdoblju jest da takvu tahikardiju treba prvenstveno smatrati ventrikularnom. Postoji mogućnost da takvu elektrokardiografsku sliku uzrokuje supraventrikularna tahikardija s aberantnim provođenjem (tj. razvijena na pozadini bloka grane snopa), ali je bolje liječiti supraventrikularnu tahikardiju kao ventrikularnu nego obrnuto. Pogotovo kod pacijenta koji je upravo pretrpio srčani zastoj. Ipak, preporučuje se pridržavanje određenih pravila za tumačenje takvih elektrokardiografskih promjena kako bi se s najvećom vjerojatnošću utvrdila vrsta srčanog poremećaja i odabrala najracionalnija taktika liječenja.

Prije svega, potrebno je utvrditi ima li pacijent pravilan ritam tahikardije sa širokim QRS kompleksima. Obično se pravilnost ventrikularnog ritma određuje RR intervalima. Ako se R zubci slijede jedan za drugim s jednakim intervalima, tada definitivno možemo reći da je ritam pravilan. Ako se intervali međusobno razlikuju, treba zaključiti o nepravilnosti ritma. Kod tahiaritmija s proširenim QRS kompleksom ponekad postoje poteškoće u identificiranju pojedinačnih zubaca, pa se ritam može procijeniti prema pravilnosti intervala između QRS kompleksa.

Tahikardija sa širokim QRS kompleksom i pravilnim ritmom

U odsutnosti arterijske hipotenzije, bolova u prsima, zatajenja srca i poremećaja svijesti, pacijentu treba primijeniti 300 mg cordarona u 5%-tnoj otopini glukoze intravenski (tijekom 10-20 minuta), nakon čega slijedi infuzija održavanja (900 mg cordarona tijekom 24 sata).

Potrebno je pažljivo praćenje stanja pacijenta, potrebna je konzultacija s kardiologom i mora se biti spreman na izvođenje električne kardioverzije ako se stanje pacijenta pogorša ili ako se napad tahikardije produži (ako napad traje nekoliko sati).

Ako postoje uvjerljivi dokazi da je široki QRS kompleks posljedica bloka grane snopa i da je prisutna supraventrikularna tahikardija, tada treba slijediti algoritam liječenja za tahikardiju uskog QRS kompleksa. U slučaju nesigurnosti ili bilo kakve sumnje, takvu tahikardiju treba tretirati kao ventrikularnu.

Uvijek treba imati na umu da se u akutnoj fazi infarkta miokarda i kod pacijenata s utvrđenom dijagnozom koronarne bolesti srca najvjerojatnije razvija ventrikularna tahikardija.

Nužno je uzeti u obzir osnovnu bolest koja je uzrokovala srčanu aritmiju. Kod svih pacijenata važna je korekcija hipoksije, hiperkapnije, acidobazne i vodno-elektrolitne neravnoteže. Tahikardiju je moguće zaustaviti širokim QRS kompleksom i pravilnim ritmom korištenjem ezofagealne konkurentne česte stimulacije.

Tahikardija sa širokim QRS kompleksom i nepravilnim ritmom

Tahikardija sa širokim QRS kompleksom i nepravilnim ritmom može biti uzrokovana:

• atrijska fibrilacija (AF) s istodobnom blokadom jedne od grana Hisovog snopa;
• atrijska fibrilacija s preuranjenom ventrikularnom ekscitacijom (Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom);
• polimorfna ventrikularna tahikardija (vjerojatnost njezina razvoja bez značajnih poremećaja sistemske hemodinamike je izuzetno niska).

Sve pacijente treba konzultirati kardiolog i specijalist funkcionalne terapije. Nakon dijagnoze, liječenje atrijske fibrilacije s istodobnim blokom grane snopa provodi se prema algoritmu za liječenje atrijske fibrilacije. Kod pacijenata s atrijskom fibrilacijom i Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom ne smiju se koristiti zobozdravstveni lijekovi, digoksin, verapamil ili diltiazem. Ovi lijekovi uzrokuju blok atrioventrikularnog čvora i mogu pogoršati postojeće poremećaje. Optimalno liječenje takvih pacijenata je električna kardioverzija.

Liječenje polimorfne ventrikularne tahikardije treba započeti prekidom uzimanja svih lijekova koji produljuju QT interval. Treba provesti korekciju postojećih elektrolitskih disbalansa (osobito hipokalemije). Indiciran je magnezijev sulfat u dozi od 2 g (intravenski tijekom 10 minuta). Ako se razviju komplikacije, indicirana je hitna sinkronizirana električna kardioverzija. Ako pacijent nema arterijsku pulsaciju, treba odmah provesti električnu defibrilaciju i koristiti univerzalni algoritam reanimacije.

Tahikardija uskog QRS kompleksa

Varijante tahikardije s uskim QRS kompleksom i pravilnim ritmom:

• sinusna tahikardija;
• atrijska tahikardija;
• atrioventrikularna tahikardija;
• atrijalni flutter s urednim atrioventrikularnim provođenjem (obično 2:1).

Najčešći uzroci tahikardije s uskim QRS kompleksom i nepravilnim ritmom su atrijska fibrilacija ili atrijski flutter s različitom atrioventrikularnom provodljivošću.

Tahikardija s uskim QRS kompleksom i pravilnim ritmom

Sinusna tahikardija je povećanje broja otkucaja srca koji potječu iz sinusnog čvora. Može biti uzrokovana povećanim simpatičkim ili potisnutim parasimpatičkim utjecajima na sinusni čvor. Može se pojaviti kao normalna reakcija na fizički napor, kao kompenzacijska reakcija na oštećenje miokarda, hipoksična stanja, hormonalne promjene (tiretoksikoza), bol, vrućicu, gubitak krvi itd.

Elektrokardiogram za sinusnu tahikardiju karakterizira skraćivanje RR, PQ, QT intervala, povećani i blago izoštreni P val. Sinusna tahikardija može se pojaviti u obliku paroksizma, ali se od paroksizmalne tahikardije razlikuje po postupnoj (ne nagloj) normalizaciji ritma. Liječenje treba biti usmjereno na uzrok ovog stanja (ublažavanje boli, snižavanje temperature, nadoknađivanje volumena cirkulirajuće krvi itd.).

Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija

U kliničkoj praksi često se opažaju supraventrikularne paroksizmalne tahikardije (atrijske i atrioventrikularne paroksizmalne tahikardije su u ovu skupinu udružene).

Srčana frekvencija je od 140 do 260 u minuti. Supraventrikularna tahikardija je manje opasna u smislu razvoja ventrikularne fibrilacije u usporedbi s ventrikularnom tahikardijom. Oblik ventrikularnih kompleksa na elektrokardiogramu kod supraventrikularne aritmije malo se razlikuje od onog u normalnom ritmu. P val je obično teško razaznati. Ako se ektopijski fokus nalazi u gornjim atrijima, tada se na elektrokardiogramu opažaju pozitivni deformirani P valovi; ako se ektopijski fokus nalazi u donjim atrijima, tada se opažaju negativni P valovi u odvodima II, III i aVF. Ako paroksizam potječe iz atrioventrikularnog spoja, P valovi na elektrokardiogramu su negativni, mogu se spojiti s nepromijenjenim QRS kompleksom ili ga slijediti.

Paroksizmalne supraventrikularne tahiaritmije, poput ventrikularnih, podložne su prekidu, posebno ako uključuju poremećaje ventralne hemodinamike.

Atrijalna fibrilacija

Kod atrijskog fluttera, impulsi fokusa fluttera (270-350 u minuti) "prekidaju" frekvenciju stvaranja sinusnih impulsa (60-100 u minuti). Stoga je odsutnost sinusnog ritma (odsutnost P valova) znak fluttera.

Elektrokardiogram bilježi "flutter valove" - jednolike, nazubljene (slično pilećim zubima), s postupnim porastom i oštrim padom, zube niske amplitude (ne više od 0,2 mV). Najbolje ih je odrediti u odvodu aVF. Frekvencija ovih "flutter valova" je unutar 250-370 u minuti, a atrioventrikularni spoj nije u stanju propustiti sve impulse u ventrikule, pa se neki od njih propuste. Ako se atrijski flutter javlja s frekvencijom od 350 u minuti, a samo svaki peti impuls prolazi u ventrikule, tada govorimo o funkcionalnom atrioventrikularnom bloku 5:1 (frekvencija pobude ventrikula bit će jednaka 70 u minuti, RR interval bit će isti).

Budući da impulsi fluttera dopiru do ventrikula na uobičajeni način (kroz ventrikularni provodni sustav), oblik ventrikularnog QRS kompleksa se ne mijenja niti proširuje (ne prelazi 0,12 s).

Najčešća frekvencija "vala treperenja" je 300 otkucaja u minuti i funkcionalni blok 2:1. To rezultira tahikardijom s ventrikularnom frekvencijom od 150 otkucaja u minuti. Brži ritam (170 ili više) nije karakterističan za atrijsko treperenje s blokom 2:1.

U nekim slučajevima, funkcionalni atrioventrikularni blok se brzo mijenja, postajući 5:1, zatim 4:1, pa 3:1 itd. U toj situaciji, valovi atrijalnog fluttera će aritmički prevladati atrioventrikularni spoj i interval između ventrikularnih QRS kompleksa bit će drugačiji. Ova varijanta se naziva nepravilni atrijalni flutter. Kombinacija atrijalnog fluttera s blokom grane snopa dovodi do pojave elektrokardiografske slike koju je teško razlikovati od ventrikularne tahikardije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liječenje tahikardije

Paralelno s početnim pregledom, pacijent bi trebao:

• uspostaviti opskrbu kisikom;
• osigurati pouzdan intravenski pristup;
• snimiti 12-kanalni elektrokardiogram.

U usporedbi s električnom kardioverzijom, antiaritmici djeluju sporije i manje učinkovito pretvaraju tahikardiju u sinusni ritam kada se koriste. Stoga se terapija lijekovima koristi kod pacijenata sa stabilnim stanjem bez neželjenih simptoma, a električna kardioverzija je poželjnija kod pacijenata s nestabilnim stanjem i neželjenim simptomima.

Ako pacijent ima hemodinamsku nestabilnost s progresivnim pogoršanjem stanja u periarrestnom razdoblju (prisutnost prijetećih znakova, sistolički krvni tlak manji od 90 mm Hg, ventrikularna frekvencija veća od 150 u minuti, zatajenje srca ili drugi znakovi šoka) uzrokovani teškom tahikardijom, tada se hitno mora provesti sinkronizirana kardioverzija. Ako je neučinkovita, treba intravenski primijeniti 300 mg kordarona (tijekom 10-20 minuta) i ponoviti pokušaj kardioverzije. Nakon toga, indicirana je infuzija održavanja od 900 mg kordarona tijekom 24 sata.

Shema elektropulsne terapije:

• terapija kisikom;
• premedikacija (fentanil 0,05 mg ili promedol 10 mg intravenski);
• sedacija (diazepam 5 mg intravenski i 2 mg svake 1-2 minute dok se ne zaspi);
• kontrola otkucaja srca;
• sinkronizacija električnog pražnjenja s R valom na EKG-u;
• kardioverzija s preporučenom dozom (za tahikardiju sa širokim QRS kompleksima ili atrijalnu fibrilaciju, početni šok je 200 J monofazni ili 120-150 J bifazni; za atrijalni flutter i tahikardiju s pravilnim uskim QRS kompleksima, početni šok je 100 J monofazni ili 70-120 J bifazni);
• ako nema učinka, treba primijeniti antiaritmik indiciran za ovu aritmiju;
• ako nema učinka, kardioverziju treba ponoviti, povećavajući energiju pražnjenja;
• Ako nema učinka, EIT treba ponoviti s maksimalnim pražnjenjem snage.

Za hitno vraćanje sinusnog ritma preporučuju se sljedeće početne energije pražnjenja:

• ventrikularna fibrilacija i polimorfna ventrikularna tahikardija - 200 J;
• monomorfna ventrikularna tahikardija - 50-100 J;
• atrijska fibrilacija - 200 J;
• atrijalni flutter i paroksizmalna supraventrikularna tahikardija - 50-100 J.

Ako tahiaritmiju ne prate značajni hemodinamski poremećaji, tada je prije svega potrebno utvrditi postoji li proširenje QRS kompleksa (normalno je širina QRS kompleksa manja od 0,12 sekundi).

Liječenje tahikardije s uskim QRS-om i pravilnim ritmom

Ako pacijent ima nestabilnu hemodinamiku i progresivno pogoršanje stanja, tada je indicirana hitna sinkronizirana električna kardioverzija. Dok su pripreme za ovaj postupak u tijeku, adenozin se može primijeniti intravenski bolusom (adenozin je antiaritmik koji je vrlo učinkovit kod paroksizmalnih supraventrikularnih tahikardija; dostupan je kao otopina za injekciju koja sadrži 6 mg u bočicama od 2 ml). Kardioverziju ne treba odgađati; nema trenutnog učinka nakon primjene lijeka (sinusni ritam se ne obnavlja).

Ako je stanje pacijenta stabilno, tada terapijske mjere treba započeti refleksnim učinkom na vagusni živac (naprezanje pacijenta u visini dubokog udaha, masaža karotidnog sinusa, pritisak na očnu jabučicu). Ako tahikardija perzistira i isključena je atrijska fibrilacija, indicirana je intravenska bolusna primjena 6 mg adenozina. Preporučljivo je snimiti elektrokardiogram tijekom primjene lijeka i pratiti promjene u njemu. Ako se ritam ventrikularne kontrakcije nakratko uspori, ali se zatim ponovno pojača, tada treba razmotriti atrijsku fibrilaciju ili drugu atrijsku tahikardiju. Ako primjena uopće nema učinka, tada treba primijeniti 12 mg adenozina kao bolus (zatim treba ponovno primijeniti 12 mg ako nema učinka). Prema smjernicama AHA iz 2010., adenozin se sada može koristiti za početnu procjenu i liječenje stabilne, nediferencirane, pravilne monomorfne tahikardije sa širokim kompleksima u prisutnosti pravilnog srčanog ritma. Važno je napomenuti da se adenozin ne smije koristiti za nepravilnu tahikardiju sa širokim kompleksima jer može izazvati ventrikularnu fibrilaciju.

Uspješno prekidanje tahikardije vagalnim testovima ili adenozinom ukazuje na njezino atrijsko ili atrioventrikularno podrijetlo (obično se prekid događa u roku od nekoliko sekundi). Ako postoje kontraindikacije za primjenu adenozina ili se otkrije atrijski flutter, treba primijeniti sljedeće:

• verapamil intravenski bolus 2,5-5 mg (tijekom 2 minute), ili
• diltiazem intravenski bolus 15-20 mg (tijekom 2 minute).

Liječenje tahikardije s uskim QRS-om i nepravilnim ritmom

Tahikardija s uskim QRS kompleksom i nepravilnim ritmom najvjerojatnije je posljedica atrijske fibrilacije ili atrijskog fluttera s različitim stupnjevima atrioventrikularne provodljivosti. Za identifikaciju ritma potreban je 12-kanalni elektrokardiogram.

Ako pacijent ima nestabilnu hemodinamiku i progresivno pogoršanje stanja, indicirana je hitna sinkronizirana - električna kardioverzija. Ako je stanje pacijenta stabilno, dostupne su sljedeće mogućnosti liječenja:

• terapija lijekovima za regulaciju otkucaja srca;
• izvođenje kardioverzije inducirane lijekovima (kemijske);
• obnavljanje ritma električnom kardioverzijom;
• sprječavanje komplikacija (antikoagulacijska terapija, itd.).

Taktika liječenja ovisi o trajanju atrijske fibrilacije, jer što dulje traje, veća je vjerojatnost stvaranja tromba u desnom atriju. Kemijsku ili električnu kardioverziju ne treba izvoditi ako atrijska fibrilacija postoji dulje od 48 sati dok se ne primijeni antikoagulacijska terapija ili se ne dokaže odsutnost tromba u desnom atriju (transezofagealnom ehokardiografijom).

Za postizanje i održavanje prihvatljive ventrikularne frekvencije (usporavanje na 70-90 otkucaja/min) obično se koriste beta-blokatori, srčani glikozidi (digoksin), antagonisti kalcija (diltiazem) ili kombinacije ovih lijekova:

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) intravenski tijekom 2 minute.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) intravenski tijekom 2 minute (kontinuirana infuzija - 5-15 mg/h).
• Metoprolol 5,0 mg intravenski tijekom 2-5 minuta (mogu se primijeniti do 3 doze od 5,0 mg u intervalima od 5 minuta).
• Propranolol 5-10 mg (do 0,15 mg/kg) intravenski tijekom 5 minuta.
• Esmolol 0,5 mg/kg intravenski tijekom 1 minute (kontinuirana infuzija - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Digoksin 0,25-0,5 mg intravenski, zatim za brzu zasićenost može se primijeniti 0,25 mg intravenski svaka 4 sata do ukupne doze ne veće od 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenski tijekom 10 minuta, zatim intravenska infuzija brzinom od 1 mg/min tijekom 6 sati, a zatim nastavak infuzije brzinom od 0,5 mg/min.
• Kalcijev antagonist (verapamil, diltiazem) i beta-blokatori su lijekovi prve linije za hitno smanjenje srčanog ritma. Trajno usporavanje ventrikularnog ritma primjenom digoksina postiže se unutar 2-4 sata.

U slučaju smanjene kontraktilne funkcije lijeve klijetke preporučuje se usporavanje srčanog ritma srčanim glikozidima ili kordaronom. Ako je trajanje paroksizma atrijske fibrilacije kraće od 48 sati, za njegovo zaustavljanje može se koristiti kordaron u dozi od 300 mg (tijekom 10-20 minuta), nakon čega slijedi infuzija održavanja (900 mg kordarona tijekom 24 sata).