Dijagnoza alergijskog rinitisa

Dijagnoza alergijskog rinitisa postavlja se na temelju anamneze, karakterističnih kliničkih simptoma i identifikacije uzročnih alergena (kožnim testiranjem ili određivanjem titra alergen-specifičnog IgE in vitro ako kožni testovi nisu mogući).

Anamneza i fizikalni pregled

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je razjasniti prisutnost alergijskih bolesti kod rodbine, prirodu, učestalost, trajanje, težinu simptoma, sezonalnost, odgovor na liječenje, prisutnost drugih alergijskih bolesti kod pacijenta, provocirajuće čimbenike. Provodi se rinoskopija (pregled nosnih prolaza, sluznice nosne šupljine, sekreta, nosnih školjki i septuma). Kod pacijenata s alergijskim rinitisom sluznica je obično blijeda, cijanotično-siva, edematozna. Priroda sekreta je sluzava i vodenasta. Kod kroničnog ili teškog akutnog alergijskog rinitisa nalazi se poprečni nabor na nosu, koji se kod djece formira kao posljedica "alergijskog pozdrava" (trljanja vrha nosa). Kronična nazalna opstrukcija dovodi do formiranja karakterističnog "alergijskog lica" (tamni krugovi ispod očiju, poremećen razvoj lubanje lica, uključujući malokluziju, lučno nepce, spljoštenost kutnjaka).

Laboratorijske i instrumentalne metode

Kožni testovi i alergosorbentni testovi koriste se za diferencijalnu dijagnozu alergijskog i nealergijskog rinitisa; ove metode također omogućuju identifikaciju uzročnih alergena.

Testiranje kože

Kada se pravilno izvede, kožno testiranje može procijeniti prisutnost IgE in vivo i indicirano je kod pacijenata koji:

• slabo kontrolirani simptomi [uporni nazalni simptomi i/ili neadekvatan klinički odgovor na intranazalne glukokortikoide];
• dijagnoza na temelju anamneze i podataka fizikalnog pregleda nije jasna;
• postoji istodobna perzistentna bronhijalna astma i/ili rekurentni sinusitis ili otitis.

Testiranje kože je brza, sigurna i jeftina metoda testiranja za potvrdu prisutnosti IgE. Prilikom provođenja testova kože s kućnim, peludnim i epidermalnim alergenima, reakcija se procjenjuje nakon 20 minuta na temelju veličine papule i hiperemije. Antihistaminike treba prekinuti 7-10 dana prije toga. Testiranje kože treba provoditi posebno obučeno medicinsko osoblje. Specifičan skup alergena varira ovisno o očekivanoj osjetljivosti na njih i geografskom području.

Imunoalergosorbentni test

Imunoalergosorbentni test je manje osjetljiva i skuplja (u usporedbi s kožnim testovima) metoda za otkrivanje specifičnog IgE u krvnom serumu. U 25% pacijenata s pozitivnim kožnim testovima rezultati alergosorbentnog testa su negativni. U tom smislu, ova metoda ima ograničenu primjenu u dijagnostici alergijskog rinitisa. Nije potrebno otkazati antihistaminike prije testa.

RAST - radioalergosorbentni test (predložio WIDE 1967.) - otkrivanje povećane koncentracije imunoglobulina klase E u krvnom serumu bolesnika s atopijskom alergijom. Prema rezultatima, podudara se s pouzdanošću kožnih reakcija, ali se može provoditi ne samo tijekom remisije, već i tijekom pogoršanja. Treba napomenuti da ukupna razina IgE kod djece s AR nije veća od 50%, što je niže nego kod odraslih. Pri rođenju iznosi 0-1 kE/l i postupno se povećava.

PRIST - radioimunosorbentni test - slična metoda, razlike su u mogućnosti uzimanja u obzir nastalih radioaktivnih kompleksa pomoću brojača gama zračenja.

Rinoskopija

Tijekom razdoblja pogoršanja, malo se razlikuje od onog kod odraslih: karakteristično je oticanje donjih nosnih školjki, zbog čega poprimaju bjelkastu boju. Rjeđe su tzv. Voyachekove mrlje i cijanoza sluznice, iscjedak je uglavnom serozno-mukozan. Često smo tijekom razdoblja pogoršanja uočili oticanje sluznice u području srednjeg nosnog prolaza, nalik malom polipu, mekom na sondiranje. Tijekom razdoblja izvan pogoršanja, rinoskopska slika postala je potpuno normalna, a srednji nosni prolaz bio je potpuno oslobođen edematoznog tkiva. Ovaj simptom nazivamo edematoznim etmoiditisom, po svoj prilici, on je preteča polipoznog etmoiditisa kod odraslih i glavni uzrok poremećenog prohoda paranazalnih sinusa. Kada se pojavi takav simptom, posebno ako je u kombinaciji s obilnim sluzavim iscjetkom, provodi se diferencijalna dijagnostika s cističnom fibrozom.

Posljednjih godina pojavile su se nove mogućnosti za pregled nosne šupljine zahvaljujući korištenju modernih endoskopskih tehnologija. Uobičajeno se među njima mogu razlikovati dvije glavne metode. Prva - pregled operacijskim mikroskopom - koristi se već više od 20 godina. Mogu se koristiti različita povećanja. Glavni nedostatak metode je ograničenje bočnog pogleda, pa je poželjno koristiti izravne krute ili fleksibilne endoskope, koji omogućuju ne samo dobivanje slike o cijelom mozaiku lateralne stijenke nosa, već i, uz određenu vještinu, izravno pregledavanje nekih paranazalnih sinusa kroz prirodne fistule. Uz pomoć fiberskopa lako je pregledati stražnji dio nosne šupljine, dobiti sliku o stanju vomera. Hipertrofične promjene u nosnim školjkama u djetinjstvu se nalaze mnogo rjeđe nego u odraslih. Anemija gotovo uvijek dovodi do smanjenja veličine školjki. Traumatska zakrivljenost nosne pregrade rijetka je u djetinjstvu. Međutim, kongenitalne abnormalnosti u obliku šiljaka, posebno bliže dnu nosne šupljine, često se otkrivaju kod alergijskog rinitisa, ali, nažalost, ostaju nezapažene. Stražnje dijelove septuma u području vomera treba posebno pažljivo pregledati, upravo se na tom području otkrivaju jastučasta zadebljanja zbog rasta kavernoznog tkiva kod alergijskog rinitisa. Ove patološke promjene često ostaju neprepoznate zbog poteškoća stražnje rinoskopije kod djeteta. Prilikom pregleda nazofarinksa obično se primjećuje velika količina sluzi u njegovoj kupoli, edematozni grebeni usta slušnih cijevi. Veličina i boja adenoidnih vegetacija ovise o vremenu pregleda, tijekom pogoršanja su bjelkaste ili plavkaste, prekrivene viskoznom sluzi. Dijete pokušava iskašljati, ali bezuspješno. Faringoskopija tijekom pogoršanja alergijskog rinitisa često otkriva oticanje mekog nepca i resice, što dovodi ne samo do zatvorenog već i do otvorenog nazalnog govora. Sve ove promjene u djetinjstvu vrlo brzo prolaze. To se mora imati na umu prilikom analize rendgenskih snimaka nazofarinksa i paranazalnih sinusa. Smanjenje pneumatizacije sinusa, kao i povećana adenoidna sjena tijekom tog razdoblja, treba kritički procijeniti. Radiografski podaci vrijedni su samo u slučajevima kada su slike snimljene tijekom remisije. U djetinjstvu su organske promjene (parijetalno-hiperplastični oblik sinusitisa, a da ne spominjemo polipozno-gnojne procese) rjeđe nego kod odraslih.

Najčešće ORL bolesti koje prate alergijski rinitis uključuju rinosinusitis, adenoiditis, hipertrofiju faringealnih tonzila, rekurentni i eksudativni otitis media, nazalnu polipozu, bodlje nosne pregrade, granularni faringitis i subglotički laringitis. Općenito se može reći da je u otprilike 70% slučajeva zahvaćen samo nos i paranazalni sinusi, u 20% - upala u nazofarinksu, a u 10% - u grkljanu. Liječenje i uklanjanje ove patologije bitni su uvjeti za uspješno liječenje alergijskog rinitisa, ali pristup u svakom slučaju treba biti diferenciran. Od posebnog su interesa alergijske bolesti drugih organa koje prate alergijski rinitis. Najčešće se, u oko 50% slučajeva, kombinira s eksudativnom dijatezom, u 30% s konjunktivitisom. Otprilike 25% djece ima alergijski rinitis u kombinaciji s bronhijalnom astmom. Posebno mjesto zauzima kombinacija alergijskih bolesti nosa i paranazalnih sinusa s patologijom bronha i pluća. Već 1929. godine Wasson je uveo koncept sinobronhitisa. Kasnije je ova patologija dobila različite nazive: sinusopneumonija, sinusobronhopneumonijski sindrom, adenosinusobronhopneumonija. Trenutno najpopularniji naziv su respiratorne alergije. Češće se javljaju kod djece u dobi od 4 do 9 godina. Ovo je pitanje vrlo složeno, ali, bez sumnje, određeno je međusobno negativnim utjecajem patoloških žarišta u nosnoj šupljini, paranazalnim sinusima, bronhima i plućima. Mehanizam ovog utjecaja može biti različit: refleksogeni, lokalni, alergeni ili drugi, ali princip se ne mijenja. Alergijski rinitis koji se ne liječi razvija se u bronhijalnu astmu u 40% slučajeva. Općenito je prihvaćeno da se alergijski rinosinusitis smatra predastmatičnim stanjem, iako se u određenim slučajevima opaža istovremena pojava rinosinusitisa i bronhijalne astme.

Lokalne metode istraživanja

Sekret iz nosne šupljine:

• određivanje broja i lokacije eozinofila;
• određivanje sadržaja vrčastih stanica;
• određivanje sadržaja mastocita (ciljnih stanica);
• Određivanje razine IgE. Krvni serum nosnih školjki:
• određivanje broja eozinofila;
• Određivanje razine IgE. Tkiva:
• pregled sluznice nosnih školja i paranazalnih sinusa;
• pregled nosnih polipa i paranazalnih sinusa.

RAST i PRIST testovi se također koriste za određivanje razine IgE u krvi nosnih školjki i u sekretu nosne šupljine. U posljednje vrijeme popularno je određivanje razine IgE u tekućini iz polipa.

Određivanje broja eozinofila u nosnom sekretu

Tajna za pregled dobiva se aspiracijom pomoću balona ili šprice, ali je bolje napraviti otiske s površine nosnih školjki posebnim brušenim staklima. U tom slučaju, grupni raspored eozinofila je sačuvan u razmazu, što potvrđuje dijagnozu. U razmazima se pregledavaju i vrčaste i mastociti. Citogram je dobra metoda za dijagnosticiranje alergijskog rinitisa kod djece zbog svoje potpune sigurnosti i bezbolnosti.

Dodatne metode istraživanja (ne preporučuju se za rutinsku upotrebu)

• Provokativni testovi s alergenima u pedijatrijskoj kliničkoj praksi imaju ograničenu upotrebu; provode se samo u specijaliziranim alergološkim medicinskim ustanovama.
• Rendgenska snimka (CT) paranazalnih sinusa se izvodi ako se sumnja na sinusitis.
• Endoskopski pregled nosne šupljine/nazofarinksa nakon konzultacije s ORL specijalistom koristi se za isključivanje drugih uzroka otežanog disanja kroz nos (strano tijelo, zakrivljenost nosne pregrade itd.).

Diferencijalna dijagnoza alergijskog rinitisa

• Akutni infektivni rinitis kod akutne respiratorne virusne infekcije (ARVI) manifestira se začepljenošću nosa, rinorejom, kihanjem. Nazalni simptomi prevladavaju 2.-3. dana i jenjavaju do 5. dana bolesti. Kliničke manifestacije koje traju dulje od 2 tjedna mogu ukazivati na alergijski rinitis.
• Vazomotorni rinitis jedan je od najčešćih oblika nealergijskog rinitisa (idiopatskog rinitisa). Karakterizira ga stalna nazalna kongestija koja se pojačava s promjenama temperature, vlažnosti zraka i jakim mirisima. Postoji hipersekretorna varijanta s perzistentnom rinorejom, koja uzrokuje blagi svrbež nosa, kihanje, glavobolje, anosmiju i sinusitis. Ne postoji nasljednost za alergijske bolesti, a senzibilizacija na alergene također nije karakteristična. Rinoskopija, za razliku od alergijskog rinitisa, koji je karakteriziran cijanozom, bljedilom i oticanjem sluznice, otkriva hiperemiju i viskozni sekret.

Diferencijalna dijagnoza alergijskog i vazomotornog rinitisa

Klinički kriteriji	Alergijski rinitis	Vazomotorni rinitis
Osobitosti anamneze	Javlja se u ranom djetinjstvu	Javlja se u starijoj dobi
Kontakt s uzročnikom Alergeni	Pelud biljaka, kućna prašina itd.	Alergen nije otkriven
Sezonalnost bolesti	Moguće	Nije tipično
Učinak eliminacije	Predstaviti	Odsutan
Druge alergijske bolesti	Često prisutno	Ništa
Nasljedna predispozicija	Često prisutno	Odsutan
Ostali kriteriji	Anatomski defekti se rijetko otkrivaju; kombinacija s konjunktivitisom, bronhijalnom astmom, atopijskim dermatitisom, alergijskom urtikarijom	Razvoju vazomotornog rinitisa često prethodi dugotrajna upotreba vazokonstriktornih kapi, zakrivljenost ili defekt nosne pregrade.
Rinoskopija	Sluznica je blijedoružičasta (izvan egzacerbacije), cijanotična, edematozna (tijekom egzacerbacije)	Sluznica je cijanotična, mramorirana, Vojacekove mrlje, hipertrofija sluznice
Kožni testovi	Pozitivan na uzročne alergene	Negativan
Ukupna koncentracija IgE u krvi	Povećano	Unutar normalnih granica
Učinak antihistaminika/topikalnih glukokortikosteroida	Izraženo pozitivno	Odsutan ili manje izražen (GCS može biti učinkovit kod ove bolesti)
Sadržaj eozinofila u krvi	Često povišeno	Obično normalno

• Rinitis uzrokovan lijekovima posljedica je dugotrajne upotrebe vazokonstriktornih nazalnih pripravaka, kao i inhalacije kokaina. Primjećuje se stalna nazalna opstrukcija, a sluznica je jarko crvene boje tijekom rinoskopije. Karakterističan je pozitivan odgovor na liječenje intranazalnim glukokortikosteroidima, koji su nužni za uspješno povlačenje lijekova koji uzrokuju ovu bolest.
• Nealergijski rinitis s eozinofilnim sindromom karakterizira izražena nazalna eozinofilija, odsutnost pozitivne alergijske anamneze, negativni rezultati kožnih testova. Primjećuju se uporni simptomi, blago kihanje i svrbež, sklonost stvaranju nosnih polipa, odsutnost adekvatnog odgovora na liječenje antihistaminicima i dobar učinak s intranazalnim glukokortikosteroidima.
• Jednostrani rinitis ukazuje na začepljenost nosa zbog stranog tijela, tumora ili nosnih polipa, što se može pojaviti kod nealergijskog rinitisa s eozinofilnim sindromom, kroničnog bakterijskog sinusitisa, alergijskog gljivičnog sinusitisa, astme izazvane aspirinom, cistične fibroze i sindroma nepokretnosti cilijarnog tkiva. Jednostrane lezije ili nosni polipi nisu tipični za nekomplicirani alergijski rinitis.

Nazalni simptomi karakteristični su za neke sistemske bolesti, posebno Wegenerovu granulomatozu, koja se manifestira stalnom rinorejom, gnojnim/hemoragičnim iscjetkom, ulkusima u ustima i/ili nosu, poliartralgijom, mialgijom, bolovima u paranazalnim sinusima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]