Dijagnoza Barrettovog jednjaka

Do sada je pravovremena dijagnoza Barrettovog jednjaka predstavljala značajne poteškoće.

U nekim slučajevima, prilikom pregleda pacijenata s Barrettovim jednjakom, provodi se ezofagealna manometrija koja omogućuje otkrivanje smanjenja tlaka u donjem ezofagealnom sfinkteru. Mogućnosti endoskopskog ultrazvučnog skeniranja jednjaka u dijagnosticiranju Barrettovog jednjaka još nisu jasne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Endoskopska dijagnoza Barrettovog jednjaka

Među objektivnim metodama dijagnosticiranja Barrettovog jednjaka, ezofagoskopija s ciljanom ezofagobiopsijom sluznice trenutno zauzima značajno mjesto. Prema endoskopskim studijama, boja sluznice jednjaka uvelike ovisi o intenzitetu njegovog osvjetljenja, međutim, nepromijenjena sluznica jednjaka često je blijeda s blago ružičastom nijansom; nabori srednje veličine, dobro se ispravljaju kada je jednjak ispunjen zrakom.

Kao što su naša zapažanja pokazala, Barrettov ezofagus se najvjerojatnije otkriva vizualnim pregledom endofibroskopom u sljedećim slučajevima:

• u prisutnosti više ili manje crvenkaste ili jarko ružičaste obojenosti sluznice završnog dijela jednjaka, različite duljine, u proksimalnom smjeru 2-4 cm od kardijalne rozete u obliku kontinuiranog, više ili manje kružno smještenog dijela sluznice ili u obliku crvenkastih "jezika" različite duljine, slične obojenosti, lokaliziranih proksimalno od kardijalne rozete i dalje u proksimalnom smjeru, postupno se smanjujući u poprečnim dimenzijama, između kojih i proksimalno vidljiva je blijeda, nepromijenjena sluznica jednjaka sa sjajnom površinom u obojenosti;
• u prisutnosti ulkusa jednjaka, okruženog rubom crvenkaste ili ružičaste sluznice, čija širina može varirati na pozadini blijede, sjajne površine sluznice jednjaka;
• Kako se stanje mijenja, epitel postaje sve ružičastocrven (kasnije crven), a pojavljuje se i „baršunasta“ i labava sluznica.

U takvim slučajevima, granica između sluznica različitih struktura lako se razlikuje (osobito u odsutnosti izraženih upalnih promjena). Moguća je kombinacija gore navedenih simptoma.

Uobičajeno je razlikovati duge i kratke segmente "jezika" metaplastičnog epitela terminalnog dijela jednjaka, odnosno u proksimalnom smjeru od kardijalne rozete više od 3 cm i manje. Kod pacijenata s dugim crvenim "jezicima" sluznice jednjaka, prema podacima pH-metrije, češće se otkriva hipersekrecija kiseline koju luči želudac, a kod pacijenata s kratkim "jezicima" - smanjeno ili normalno stvaranje kiseline u želucu.

Općenito, gore opisane znakove treba tretirati s određenim oprezom. Više smo puta primijetili da su uz uspješno liječenje pacijenata ovi "jezici" kod nekih pacijenata prilično brzo nestajali (često za 3-4 tjedna); u takvim slučajevima, histološki pregled biopsijskog materijala također nije pokazao nikakve podatke u korist Barrettovog jednjaka. Stoga će nam samo dugotrajno promatranje pacijenata tijekom liječenja i višestruke ciljane ezofagobiopsije omogućiti da utvrdimo ili isključimo prisutnost takvog stanja kao što je Barrettov jednjak.

Granica između jednostavnog stupčastog epitela želuca i slojevitog pločastog epitela jednjaka, tzv. Z-linija, kod nekih je pacijenata donekle "pomaknuta" u proksimalnom smjeru. Stoga, otkrivanje želučanog epitela u završnom dijelu jednjaka kod takvih pacijenata manje od 2 cm proksimalno od Z-linije još nije pokazatelj prisutnosti Barrettovog jednjaka. Mišljenje nekih istraživača o preporučljivosti kružnih višestrukih ciljanih ezofagobiopsija sluznice u slučaju sumnje na Barrettov jednjak (najmanje 4 fragmenta na udaljenosti od oko 2 cm jedan od drugoga) 2-4 cm proksimalno od gornje granice želučanih nabora, koji su obično jasno vidljivi kroz endofibroskop, sasvim je opravdano. Samo otkrivanje vrčastih stanica u metaplastičnom stupčastom epitelu lokaliziranom u distalnom dijelu jednjaka može poslužiti kao uvjerljiv kriterij za prisutnost Barrettovog jednjaka.

Endoskopska slika sluznice jednjaka kod refluksnog ezofagitisa u bolesnika s GERB-om prilično je varijabilna. To je uglavnom zbog stanja pacijenata tijekom endoskopije i sposobnosti endoskopista da opiše otkrivene promjene u sluznici jednjaka, prisutnosti mnogih klasifikacija GERB-a, čiji se pojedinačni stadiji često značajno razlikuju. Endoskopska slika stanja sluznice jednjaka ovisi, prema našim opažanjima, o intenzitetu i prevalenciji difuznih upalnih promjena, prisutnosti erozija, ulkusa i/ili striktura jednjaka, njihovoj težini (uključujući i kod istog pacijenta tijekom razdoblja poboljšanja i/ili pogoršanja njegovog stanja), kao i o osvjetljenju sluznice tijekom endoskopskog pregleda pacijenata. U nekim slučajevima, endoskopski znakovi ezofagitisa mogu uključivati oticanje sluznice jednjaka s žarištima hiperemije (uključujući i u obliku crvenih mrlja različitih veličina i duljina); kod težeg ezofagitisa, na pozadini površinskog bjelkastog premaza (nekroze), vidljive su hiperemične pruge nejednake širine i usmjerene uzdužno; kod umjerenog ezofagitisa mogu biti vidljive bijele niti (pruge) nejednake veličine, među kojima je jasno vidljivo značajnije oštećenje sluznice jednjaka; kod teškog ezofagitisa sivkastobijela nekroza sluznice sa ili bez sužavanja lumena jednjaka. U težim slučajevima, sluznica jednjaka može biti prekrivena „mrljavom“ nekrotičnom pseudomembranom koja se lako uklanja, ispod koje je izložena krvareća površina. Takve promjene na sluznici jednjaka vrlo su slične patološkim promjenama koje se javljaju kod ulceroznog kolitisa.

Opseg metaplazije u Barrettovom jednjaku izravno je proporcionalan vremenu u kojem je pH jednjaka manji od 4. Međutim, nije jasno utječe li prethodna terapija inhibicijom kiseline na opseg prethodno dijagnosticiranog Barrettovog jednjaka.

Na temelju rezultata istraživanja računalne baze podataka Odjela za ratne veterane i prospektivno odabranih pacijenata s Barrettovim jednjakom, prethodno liječenih lijekovima koji inhibiraju kiselinu prije otkrivanja Barrettovog jednjaka, te pacijenata koji nisu primali takvu terapiju, prema endoskopskim podacima usporedbe duljine Barrettovog jednjaka, utvrđeno je da je njegova prosječna duljina u vrijeme primarne dijagnoze bila 4,4 cm. Među tim pacijentima, 139 (41%) prethodno je liječeno antagonistima H2-receptora ili inhibitorima protonske pumpe (41 pacijent liječen je s oba lijeka), a 201 pacijent (59%) nije uzimao nijedan od ovih lijekova prije otkrivanja Barrettovog jednjaka. Prosječna duljina Barrettovog jednjaka bila je značajno kraća kod pacijenata prethodno liječenih inhibitorima protonske pumpe (3,4 cm) ili inhibitorima protonske pumpe u kombinaciji s antagonistima histaminskih H2-receptora (3,1 cm) u usporedbi s onim pacijentima koji nisu primali nijednu od gore navedenih terapija lijekovima (4,8 cm). Na temelju studije, autori sugeriraju da je primjena terapije koja inhibira kiselinu povezana s prethodnom mogućom duljinom novodijagnosticiranog Barrettovog jednjaka kod GERB-a. Ta činjenica ne ovisi o godini dijagnoze (1981.-2000.) ili demografskim parametrima pacijenata (dob, spol, etnička pripadnost, prisutnost crijevne metaplazije). Međutim, kako bi potvrdili dobivene podatke, autori ovog izvješća smatraju potrebnim provesti daljnja istraživanja.

Tijekom ezofagoskopije javljaju se određene poteškoće pri provođenju ciljane ezofagobiopsije (povećana peristaltika jednjaka, izražen gastroezofagealni refluks, male veličine žlica za biopsiju, koje omogućuju dobivanje samo male količine materijala za histološki pregled, nemirno ponašanje pacijenta).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferencijalna dijagnoza Barrettovog jednjaka

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike nepromijenjene sluznice jednjaka sa sluznicom koja se smatra karakterističnom za Barrettov jednjak, potrebno je uzeti u obzir da je čak i u normalnim uvjetima sluznica želuca kod nekih pacijenata donekle pomaknuta u distalni dio jednjaka, stoga otkrivanje epitela slične boje želučanom epitelu kod takvih pacijenata još nije pokazatelj koji ukazuje na prisutnost Barrettovog jednjaka (u takvim slučajevima, radi razjašnjenja dijagnoze, preporučljivo je provesti više ciljanih biopsija s naknadnim histološkim pregledom dobivenih fragmenata sluznice).

Često se javlja neujednačenost („točkastost“) u rasporedu područja metaplazije i displazije na sluznici jednjaka, zbog čega se u nekim slučajevima biopsija na tim područjima ne izvodi. Kada se tijekom biopsije dobiju mali fragmenti sluznice, često se javljaju poteškoće u njihovoj interpretaciji.

Prilikom procjene biopsijskog materijala, kako su pokazala opažanja, potrebno je razlikovati neoplastičnu transformaciju od reaktivnih i regenerativnih promjena u sluznici. U sumnjivim slučajevima predlaže se razlikovanje takve displazije kao "neodređene" u odnosu na displaziju visokog i niskog stupnja te, naravno, takve pacijente uzeti pod dinamičko promatranje.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]