Dijagnoza cistične fibroze

Trenutno se dijagnoza cistične fibroze temelji na sljedećim kriterijima koje je predložio di Sanl'Agnese.

• kronični bronhopulmonarni proces;
• karakteristični crijevni sindrom;
• povećani sadržaj elektrolita u znoju;
• obiteljska povijest (prisutnost braće i sestara, bolesnika s cističnom fibrozom).

Dovoljno je kombinirati sve 2 znakove. Razvijen i predložen za uvođenje novih kriterija za dijagnozu cistične fibroze, uključujući 2 bloka:

• jedan od karakterističnih kliničkih simptoma, ili slučaj cistične fibroze u obitelji ili pozitivan rezultat neonatalnog probiranja za imunoreaktivni tripsin;
• povišena koncentracija klorida znoja (> 60 mmol / 1) ili 2 identificirane mutacije ili razlika u nazalnim potencijalima u rasponu od -40 do -90 mV.

Dijagnoza se smatra potvrđenima ako postoji barem jedan kriterij iz svakog bloka.

Za dijagnozu cistične fibroze koriste se brojni postupci koji se razlikuju u informativnosti i intenzitetu rada. To uključuje određivanje koncentracije natrija i klora u znoju, koprološki pregled, DNA-dijagnostiku, mjerenje razlike u nazalnim potencijalima, određivanje aktivnosti elastaza-1 u stolici.

Osnova za dijagnozu cistične fibroze obično je tipična klinička manifestacija bolesti u kombinaciji s visokim sadržajem natrijevog klorida u izlučivanju žlijezda znojnice.

Povijest

Velika važnost za dijagnozu cistične fibroze povezana je s obiteljskom poviješću, za vrijeme prikupljanja kojih je potrebno razjasniti prisutnost:

• utvrđena dijagnoza ili simptomi cistične fibroze kod braće i sestara;
• slične kliničke manifestacije u bliskoj obitelji;
• smrti djece u prvoj godini života.

Fizički pregled

Pažljivim pregledom bolesnika, brzo disanje, povećanje anteroposteriorne veličine prsnog koša i slaba ali ustrajna povlačenja donjih interkostnih mišića mogu se otkriti. Uz auskultama, možete slušati suhe i mokre mala i velike mjehuriće. Često se ne mogu otkriti patološke promjene u auskultama pluća.

Laboratorijsko istraživanje

Ispitivanje uzorka

Test krvi je najspecifičniji dijagnostički test za cističnu fibrozu. Prema standardnom postupku, test znojenja se uzima nakon preliminarne ionoforeze s pilokarpinom na ispitivanoj površini kože. Koncentracija natrijevog klorida u izlučivanju žlijezda znojnica ne prelazi normalno 40 mmol / l. Rezultat ispitivanja znojem smatra se pozitivnim ako koncentracija natrij klorida u ispitivanom uzorku prelazi 60 mmol / l. Test znojenja treba ponoviti ako prvi uzorak znojem:

• pozitivni;
• upitan;
• negativne, ali kliničke manifestacije omogućuju veliku vjerojatnost da preuzmu prisutnost cistične fibroze.

Za konačnu dijagnozu potrebno je postići pozitivne rezultate pri provedbi 2-3 krvne pretrage. Lažni negativni rezultati uzorkovanja znojem najčešće su povezani s:

• provođenje testa znojenja u novorođenčadi;
• tehničke pogreške medicinskog osoblja tijekom uzorku priznao - nemar tijekom sastavljanja i transporta znoja, čišćenje kože, vaganje i određivanje koncentracije elektrolita (često slične pogreške javljaju u laboratorijima rijetko vodljivi uzorci znoj analiza);
• znoj uzimanja uzoraka bolesnika s hipoproteinemija ili gipoproteinemicheskimi edem (u pacijenata s cističnom fibrozom znoja testa postaje pozitivan nakon nestanka edema);
• provodeći test na pozadini liječenja bolesnika s kloksacilinom.

Koprološko ispitivanje

Insuficijencija je egzokrini funkcije pankreasa, koji je izražen u vrlo niskom aktivnošću ili potpunoj odsutnosti enzima gušterače (lipaze, amilaze i tripsina) u duodenum, je tipična za većinu pacijenata s cističnom fibrozom. Tijekom jednostavnog kopilografskog pregleda moguće je detektirati izraženu steatorrheu (do otkrivanja neutralne masti u stolici).

„Zlatni standard” za određivanje stupnja insuficijencije funkcije pankreasa egzokrine na cističnu fibrozu koja je neovisna o provedenom enzima gušterače nadomjesne terapije, smatraju određivanje koncentracije elastaza-1 u izmetu. Normalno, sadržaj ovog enzima prelazi 500 μg / g uzorka. Posebnost ove metode je 100%, osjetljivost za određivanje stupnja insuficijencije funkcije egzokrinog pankreasa kod pacijenata s cističnom fibrozom - 93%, a za postavljanje dijagnoze cistična fibroza - 87%. Smanjenje koncentracije elastaze-1 služi kao pokazatelj za imenovanje terapije supstitucijskim enzimom u bolesnika s cističnom fibrozom i može pomoći pri odabiru doziranja enzima.

Instrumentalno istraživanje

X-zrake na prsima

Prilikom analize radiografa na prsima, moguće je utvrditi zbijenost zidova bronha, kao i stupanj zbijanja ili povećane prozračnosti plućnog tkiva. Osim toga, moguće je otkriti znakove atelektaza segmentima i režnjeva pluća, porazom desnom gornjem režnju - jedan od najvažnijih kriterija za dijagnozu cistične fibroze.

Ispitivanje respiratorne funkcije

FVD je jedan od glavnih kriterija za ozbiljnost poraza respiratornog sustava. U bolesnika s cističnom fibrozom, također se koristi kao rani kriterij za procjenu učinkovitosti liječenja. U djece starijoj od 5-8 godina, FVD studija ima znatno veću dijagnostičku vrijednost. FVD test omogućuje određivanje bronhijalnog odgovora na bronhodilatatore i prepoznavanje pacijenata koji će biti prikladni za potrebe tih lijekova.

Kod djece s cističnom fibrozom ponekad se pojavljuje hiperreaktivnost bronha. Kako napreduje kronični zarazni-upalni proces u bronhopulmarnom sustavu, volumen prisilnog isteka u 1 s, vitalni kapacitet pluća i prisilni vitalni kapacitet pluća se smanjuju. Uništavanje parenhima pluća i rast restriktivnih poremećaja dovode do oštrog smanjenja ovih pokazatelja u kasnim fazama bolesti.

Mjerenje razlike u nazalnim potencijalima

Ovo je informativna metoda dodatne dijagnoze cistične fibroze kod djece starijih od 6-7 godina i odraslih osoba. Namjera je identificirati glavni nedostatak koji uzrokuje razvoj cistične fibroze. Bit metode je mjerenje razlike u bioelektričnom potencijalu nosne sluznice i kože podlaktice. Indeksi potencijalne razlike u zdravih ljudi kreću se od -5 do -40 mV, u bolesnika s cističnom fibrozom - od -40 do -90 mV.

Genetska analiza

Genetičko testiranje za sve poznate mutacije (nalazi se više od 1.000 mutacije uzrokuju razvoj cistična fibroza) je neprimjereno zbog pretjerano visokih troškova svakog studija. Osim toga, s izuzetkom 10 mutacija najčešćih u regiji, vjerojatnost cistične fibroze u ovom pacijentu značajno se smanjuje.

Prenatalna dijagnoza

Vjerojatnost ponavljanog rođenja bolesnika s cističnom fibrozom je dovoljno visoka - 25%. Dijagnostika DNA omogućava otkrivanje ove bolesti čak iu fazi intrauterinog razdoblja. Odluka o spašavanju ili ukidanju trudnoće preuzima obitelj, ali prije trudnoće treba provesti DNA dijagnostiku za sve svoje članove (dijete s cističnom fibrozom, a također i za oba roditelja) i posavjetovati se s genetičarom. U slučaju pojave svake nove trudnoće, obitelj se treba obratiti u središtu antenatalne dijagnostike najkasnije u osmom tjednu trudnoće. Za dijagnozu cistične fibroze u fetusu možete provesti genetsko (za 8-12 tjedana trudnoće) ili biokemijsku (za 18-20 tjedana trudnoće). Negativni rezultati ispitivanja omogućuju 96-100% slučajeva da jamče rođenje zdravog djeteta.

Neonatalna dijagnoza

Neonatalno razdoblje u bolesnika s cističnom fibrozom često ide asimptomatski (čak i uz teški tijek u budućnosti) ili je klinička slika toliko zamagljena da ne dopušta liječniku da sumnja u ovu bolest.

Sedamdesete XX. Stoljeća. Znanstvenici su otkrili da je u plazmi bolesnika s cističnom fibrozom povećana koncentracija imunoreaktivnog tripsina. Ovo otkriće omogućilo je razvoj i provedbu programa masovnog pregleda novorođenčadi za cističnu fibrozu.

U prvoj fazi skeniranja određuje se koncentracija imunoreaktivnog tripsina u suhom kapi krvi novorođenčeta. Test proveden tijekom prvog tjedna života ispitanika vrlo je osjetljiv (85-90%), ali nije nespecifičan. Stoga, drugi test, koji omogućuje isključivanje lažnog pozitivnog rezultata prvog, provodi se za 3-4. Tjedan života subjekta. "Zlatni standard" intravitalne dijagnoze cistične fibroze - uzorak znoja se koristi kao glavna faza neonatalnog probira u velikom većinom protokola.

Nažalost, unatoč značajnom uspjehu u liječenju i dijagnozi cistične fibroze, s razvojem kliničke slike bolesti u prvoj godini života, samo jedna trećina svih pacijenata je pravovremeno dijagnosticirana.

Protokol za screening cistične fibroze uključuje četiri faze, a samo prva tri su obvezna:

• prvo određivanje koncentracije imunoreaktivnog tripsina;
• ponovno određivanje koncentracije imunoreaktivnog tripsina;
• provođenje ispitivanja znojnosti;
• DNA dijagnostika.

Dva sustava uspješno se koriste za provođenje ispitivanja znojnosti, što omogućuje mjerenje električne vodljivosti znojnosti. Sustav za prikupljanje i analizu znoja „Makrodakt” u suradnji s analizator znoja Znoj-Chek firme „Veskor” (SAD) omogućuje testiranje znoj izvan laboratorija, dok je prikupljanje znoj je 30 minuta, uspješno se koristi kod djece od prvih mjeseci života. Posebno za ispitivanje novorođenčadi kod Vescora razvijen je Nanodact. Zbog minimalne količine ispitne tekućine potrebne za test, samo 3-6 μl, ovaj uređaj je neophodan u ispitivanju novorođenčadi u sklopu masovnog pregleda.

Ako pozitivnog rezultata, uzorak znoja (manje od 40 mmol / l na klasičnom metodom Gibson Cooke i / ili 60 mmol / l znoja prilikom korištenja analizatora) djeteta tijekom prve godine života zabilježena je u zajednici sa dijagnostici novorođenačke gipertripsinogenemiya isključiti slučajeva underdiagnosis. U rezultatima ispitivanja znoj pripravak graničnim (40-60 mmol / l po metodi Gibson-Cook i 60-80 mmol / L znoja kod korištenja analizatora) znoj test treba ponoviti 2-3 puta. Osim toga, kako bi se potvrdila dijagnoza u takvim slučajevima, poželjno je provesti DNA dijagnostiku. Ako je pozitivan rezultat, znoj uzorak, i otkrivanje mutacije gena za cističnu fibrozu transmembranski regulator vodljivosti (na graničnom rezultiralo znoj uzorka) dijete dijagnosticirana cistična fibroza. U slučaju sumnje, treba koristiti dodatne metode pregleda (fekalne gušterače elastaza-1, opscene mikroskopski studija. CT ili prsima X-zraka, kultura brisa iz grla).

Za pravilno praćenje stanja pacijenata s cističnom fibrozom, uključujući i bez simptoma bolesti, potrebno je redovito praćenje stručnjaka Centra cistične fibroze. Novorođenčad mlađe od 3 mjeseca treba pregledati svaka 2 tjedna, dok dijete ne dosegne 6 mjeseci - 1 puta mjesečno, sve do kraja djetinjstva - 1 puta u 2 mjeseca, u starijoj dobi - svake četvrtine. Redovite inspekcije omogućuju vam da dinamički procijenite povećanje tjelesne težine i pratite ritam tjelesnog razvoja, uz potrebnu učestalost provođenja laboratorijskih testova:

• coprologic - najmanje 1 put mjesečno tijekom prve godine života djeteta;
• određivanje koncentracije pankreasne elastaze-1 u izmetu - 1 puta u 6 mjeseci s početno normalnim rezultatima;
• mikroskopski pregled svjećica iz orofarinksa - 1 puta na 3 mjeseca;
• klinička analiza krvi - 1 put u 3 mjeseca.

Uz razvoj kroničnih infektivnih-upalnim procesima u plućima treba biti detaljnije pregled (X-ray ili prsa CT lipidograma izmet, kemiju krvi, proteinogramma et al.).

Diferencijalna dijagnoza cistične fibroze

Cistična fibroza mora biti diferencirana s drugim bolestima u kojima test znojenja može biti pozitivan:

• Pseudohypoaldosteronism;
• kongenitalna disfunkcija adrenalnog korteksa;
• nedostatak adrenalne funkcije;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• nefrogeni dijabetes insipidus;
• Moriakov sindrom;
• kaheksije;
• anoreksija nervoza;
• glikogenoza tipa II;
• nedostatak glukoza-6-fosfataze;
• atopijski dermatitis;
• ektodermalne diplaziya;
• SPID;
• Downov sindrom;
• Klinefelterov sindrom;
• obiteljski kolestatički sindrom;
• fukozydoz;
• mukopolisaharidoz;
• kronični pankreatitis;
• gipogammaglobulinemiya;
• celijakija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]