Dijagnoza hipoparatireoidizma

Dijagnoza otvorenih oblika hipoparatireoidizma nije teška. Temelji se na podacima anamneze (operacija štitnjače ili paratireoidnih žlijezda, liječenje s ¹³¹ 1); prisutnosti povećane neuromuskularne ekscitabilnosti s napadima toničkih konvulzija ili spremnošću na konvulzije; prisutnosti hipokalcemije i hipokalciurije; hiperfosfatemije i hipofosfatemije; smanjenja razine serumskog paratireoidnog hormona; smanjenja izlučivanja cAMP-a u urinu, koje doseže normalne vrijednosti nakon primjene pripravaka paratireoidnog hormona; prisutnosti produljenja QT i ST intervala na EKG-u; u kasnijim stadijima bolesti - prisutnosti katarakte i drugih manifestacija kalcifikacije tkiva; promjenama u ektodermalnim derivatima - koži, kosi, noktima, zubnoj caklini.

Kod hipoparatireoidizma ukupni sadržaj kalcija u krvi pada ispod 2,25 mmol/l; na razini manjoj od 4,75 mmol/l, kalcij se prestaje detektirati u urinu (u Sulkovichovom testu). Hiperparatireoidne krize nastaju kada je razina kalcija u krvnom serumu manja od 1,9-2 mmol/l, a ionizirani kalcij manji od 1-1,1 mmol/l.

Za otkrivanje latentne insuficijencije paratireoidne žlijezde koriste se testovi koji karakteriziraju povećanje mehaničke i električne ekscitabilnosti neuromuskularnog aparata. Uz njihovu pomoć otkrivaju se sljedeći simptomi.

Chvostekov simptom je kontrakcija mišića lica pri tapkanju na mjestu izlaska facijalnog živca ispred vanjskog slušnog kanala. Postoji Chvostekov simptom prvog stupnja, kada se svi mišići lica na strani tapkanja kontrahiraju; drugog stupnja - kontrahiraju se mišići u području krila nosa i kuta usta; trećeg stupnja - samo u području kuta usta. Treba imati na umu da je ovaj simptom nespecifičan. Može biti pozitivan kod neuroza i histerije.

Trousseauov simptom - grčevi u području šake („opstetričarska ruka“, „ruka koja piše“) 2-3 minute nakon zatezanja ramena podvezom ili manžetom uređaja za mjerenje krvnog tlaka.

Weissov znak - kontrakcija okruglog mišića očnih kapaka i frontalnog mišića pri tapkanju po vanjskom rubu orbite.

Hoffmanov simptom je pojava parestezije pri pritisku na područja grananja živaca.

Schlesingerov simptom - grčevi u ekstenzornim mišićima bedra i stopala tijekom brzog pasivnog savijanja noge u zglobu kuka s ispravljenim koljenskim zglobom.

Erbov simptom je povećana električna ekscitabilnost živaca ekstremiteta kada ih stimulira slaba galvanska struja (manja od 0,5 mA).

Hiperventilacijski test uzrokuje povećanje konvulzivne spremnosti ili razvoj napada tetanije s dubokim prisilnim disanjem.

Treba imati na umu da su svi ovi testovi nespecifični i ne otkrivaju hipoparatireoidizam kao takav, već povećanu konvulzivnu spremnost. U prisutnosti konvulzivnog simptomskog kompleksa potrebna je diferencijalna dijagnostika s bolestima praćenim konvulzijama i hipokalcemijom.

Prema modificiranoj klasifikaciji Klotza (1958.), tetanija se može podijeliti prema kliničkim i etiopatogenetskim značajkama na sljedeći način.

1. Simptomatski (oko 20% svih slučajeva):
   • hipokalcemični, s nedovoljnom mobilizacijom kalcija (hipoparatireoidizam, pseudohipoparatireoidizam); s nepotpunom apsorpcijom (sindrom malapsorpcije, proljev) ili gubitkom kalcija (rahitis, hipovitaminoza D, osteomalacija, laktacija); s povećanom potrebom za kalcijem (trudnoća); kronično zatajenje bubrega (nedovoljna sinteza l,25(OH)2D3 _; hiperfosfatemija);
   • kod alkaloze (hiperventilacija, gastrogena - u slučaju povraćanja, hipokalemijska u slučaju hiperaldosteronizma);
   • u slučaju organskih lezija središnjeg živčanog sustava (vaskularne lezije, encefalopatija, meningitis).
2. Spazmofilija (oko 80% svih slučajeva) je nasljedna bolest koja se pogoršava u prisutnosti „tetanogenih“ čimbenika ( hipokalcemija, alkaloza).

Uz metaboličku tetaniju o kojoj se raspravlja u navedenoj klasifikaciji, hipoparatireoidizam se mora razlikovati od hipomagnezijemije i od konvulzivnih manifestacija u hipoglikemiji. Konvulzije nemetaboličkog podrijetla moraju se razlikovati od prave epilepsije kao takve, tetanusa, bjesnoće, trovanja i intoksikacija.

Za razliku od hipoparatireoidizma i pseudohipoparatireoidizma, kod većine vrsta tetanije (osim bubrežnih i crijevnih oblika) nema poremećaja u metabolizmu fosfora i kalcija.

Hipoparatireoidizam može biti komponenta sindroma višestruke endokrine deficijencije autoimune geneze u kombinaciji s kandidijazom, tzv. MEDAC sindrom (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) - genetski autosomno recesivni sindrom sa slikom insuficijencije paratireoidnih žlijezda, kore nadbubrežne žlijezde i gljivičnih lezija kože i sluznica, s čestim (50% slučajeva) razvojem keratokonjunktivitisa.

Pseudohipoparatireoidizam i pseudopseudohipoparatireoidizam su skupina rijetkih nasljednih sindroma s kliničkim i laboratorijskim znakovima insuficijencije paratireoidnih žlijezda (tetanija, hipokalcemija, hiperfosfatemija) s povišenim ili normalnim razinama paratireoidnog hormona u krvi, niskim rastom, značajkama razvoja kostura (osteodistrofija, skraćivanje cjevastih kostiju ekstremiteta, defekti zubnog sustava), metastatskom kalcifikacijom mekih tkiva i mentalnim poremećajima. Pseudohipoparatireoidizam prvi su opisali 1942. godine F. Albright i sur. (sinonimi: nasljedna osteodistrofija F. Albrighta, Albright-Bantamov sindrom). Razvoj bolesti povezan je s refraktornošću tkiva (bubrezi i kosti) na endogeni i egzogeni paratireoidni hormon s njegovim povišenim ili normalnim lučenjem i hiperplazijom paratireoidnih žlijezda. Godine 1980. P. Papapoulos i sur. Utvrđeno je da neosjetljivost tkiva na paratireoidni hormon ovisi o smanjenju aktivnosti posebnog proteina, tzv. regulatornog proteina koji veže gvanin-nukleotid (GN, G, N), koji osigurava interakciju između receptora i membrane adenilat ciklaze te sudjeluje u aktivaciji i provedbi funkcija ovog enzima. U ovom slučaju, sinteza cAMP-a je poremećena. Identificiran je pseudohipoparatireoidizam tipa I, kod kojeg je aktivnost GN proteina smanjena za 40-50%. Kod takvih pacijenata, kršenje hormonske osjetljivosti nije ograničeno samo na paratireoidni hormon, već se proteže i na druge hormone ovisne o sustavu adenilat ciklaze, posebno neosjetljivost štitnjače na TSH s povećanjem reakcije TSH na TRH; otpornost spolnih žlijezda na LH i FSH s povećanjem reakcije ovih hormona na LH-RH u odsutnosti kliničkih znakova primarnog hipotireoidizma i hipogonadizma. Kod pseudohipoparatireoidizma, očito, dio imunoreaktivnog paratireoidnog hormona nema biološku aktivnost. Nema podataka o stvaranju antitijela na paratireoidni hormon.

_{U patogenezi pseudohipoparatireoidizma tipa I} određenu ulogu igra nedostatak endogenog 1,25(OH) _2D3 zbog smanjene osjetljivosti na PTH i nedostatka cAMP-a. Uvođenjem dibutiril-3',5'-cAMP-a povećava se sadržaj 1,25(OH) _2D3 u krvi, a kao rezultat liječenja pripravcima vitamina D3 povećava se osjetljivost tkiva na paratireoidni hormon _, održava se normokalcemija, eliminira se tetanija i poboljšava korekcija koštanih poremećaja.

Kod pseudohipoparatireoidizma tipa II, osjetljivost receptora na paratireoidni hormon nije narušena. Aktivnost GN proteina je normalna, paratireoidni hormon može stimulirati membransku adenilat ciklazu, ali se pretpostavlja da je narušena sposobnost sustava transporta kalcija i fosfora da reagiraju na normalno formirani cAMP. Sugerirano je da kod pseudohipoparatireoidizma tipa II postoje autoantitijela na plazma membrane stanica bubrežnih tubula koja blokiraju induciranu PTH-fosfaturiju, tj. pretpostavlja se autoimuna geneza pseudohipoparatireoidizma tipa II. Kod ovog oblika bolesti, oštećenje hormonske osjetljivosti ograničeno je na tkiva koja reagiraju na paratireoidni hormon. Nisu uočena druga oštećenja u tom pogledu.

Kod pseudohipoparatireoidizma mogu se pojaviti različite kombinacije promjena s različitim stupnjevima njihove težine, što je genetski određeno. Rođaci pacijenata s pseudohipoparatireoidizmom često imaju odstupanja od norme općeg razvoja i skeletne defekte bez poremećaja lučenja paratireoidnog hormona, bez patologije metabolizma fosfora i kalcija i napadaja. Riječ je o takozvanom pseudo-pseudohipoparatireoidizmu - metabolički normalnoj varijanti pseudohipoparatireoidizma. Zbog rijetkosti patologije, tip nasljeđivanja ove bolesti nije precizno utvrđen. Omjer njezine učestalosti kod žena i muškaraca je 1:1. Pretpostavljaju X-vezano dominantno nasljeđivanje dvaju međusobno povezanih poremećaja - pseudo- i pseudopseudohipoparatireoidizma, ali postoje slučajevi izravnog prijenosa pseudohipoparatireoidizma s oca na sina, što ukazuje na mogućnost autosomnog nasljeđivanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]