Hipokalcemija

Hipokalcemija - Ukupna koncentracija kalcija u plazmi od manje od 8,8 mg / dl (<2.20 mmol / L) u normalne koncentracije plazma proteina bilo ioniziranog koncentracije kalcija je manja od 4,7 mg / dl (<1.17 mmol / L). Mogući uzroci uključuju hipoparatiroidizam, nedostatak vitamina D, bolest bubrega.

Ove manifestacije uključuju paresteziju, tetaniju, kao i u teškim uvjetima - epileptički napadaji, encefalopatija, zatajenje srca. Dijagnoza se temelji na određivanju razine kalcija u plazmi. Liječenje hipokalcemije uključuje primjenu kalcija, ponekad u kombinaciji s vitaminom D.

[1], [2]

Uzroci hipokalcemija

Hipokalcemija je uzrokovana nizom razloga. Neki od njih su navedeni u nastavku.

Gipoparatireoz

Hipoparatireoidizam  karakterizira hipokalcemija i hiperfosfatemija, često uzrokujući kroničnu tetaniju. Hipoparatireoidizam se razvija s nedostatkom paratiroidnog hormona (PTH), često zbog uklanjanja ili oštećenja paratireoidnih žlijezda tijekom tireoidektomije. Prolazan hipoparatiroidizam se opaža nakon subtotalnog tireoidektomije. Trajni hipoparatiroidizam nastaje zbog manje od 3% tireoidektomije koju izvode iskusni kirurzi. Simptomi hipokalcemije obično nastaju 24-48 sati nakon operacije, ali se mogu manifestiraju u mjesecima i godinama. Nedostatak PTH je češći nakon radikalne tiroidektomiju raka ili zbog kirurških zahvata na sebe paratiroidne žlijezde (SUBTOTAL ili ukupno parathyroidectomy). Čimbenici rizika za tešku hipokalcemiju nakon subatota paratiroidectomije uključuju tešku preoperativnu hiperkalcemiju, uklanjanje velikog adenoma i povećanje alkalne fosfataze.

Idiopatska hipoparatireoza je rijetka sporadična ili nasljedna stanja u kojima su paratireoidne žlijezde odsutne ili atroficirane. Čini se u djetinjstvu. Paratireoidne žlijezde ponekad su odsutne u timusnoj aplaziji i u anomalijama arterija koje se protežu od bronhijalnih grana ( DiGeorgeov sindrom ). Drugi nasljedni oblici uključuju X-povezani genetički sindrom hipoparatireoidizma, Addisonovu bolest i kandidijazu kože-mukoza.

[3]

Pseudohypoparathyreosis

Pseudohypoparathyroidism kombinira skupinu poremećaja koje karakterizira ne nedostatak hormona, već otpornost ciljnog organa na PTH. Postoji složeni genetički prijenos tih poremećaja.

Kod pacijenata s tipom pseudohypoparathyreosis la (Albright nasljedni osteodistrofiju) ima mutaciju na protein koji stimulira adenilat ciklaze Gsa1 kompleks. Kao rezultat toga, dolazi do poremećaja u normalnom bubrežnom fosfatskom odgovoru ili porasta razine cAMP u urinu u PTH. U bolesnika, obično kao rezultat hiperfosfatemije, nastaje hipokalcemija. Mogu se razviti sekundarni hiperparatiroidizam i oštećenje koštanog tkiva. Pridružena anomalije uključuju niski rast, okruglo lice, mentalnu retardaciju s kalcifikacije u bazalnim ganglijima, skraćenja metatarzalne i metakarpalnih kostiju, lako hipotireoze i drugih, manje značajnih endokrinih poremećaja. Budući da je bubreg izražava samo majčinsko alel mutiranih gena, kod pacijenata koji imaju nenormalan očinski gen, unatoč prisutnosti somatske znakove bolesti, ne razviju hipokalcemije, sekundarni hiperparatireoidizam i hiperfosfatemije; ovo se stanje ponekad opisuje kao pseudo pseudohipoparatiroidizam.

Manje se zna o pseudohypoparathyreosis £ tipa Oni pacijenti hipokalcemija, HIPERFOSFATEMIJA i sekundarni hiperparatireoidizam, ali nema druge povezane anomalije.

Pseudohipoparatiroidizam tipa II još je manje uobičajen od tipa I. U takvim pacijentima, egzogeni PTH povećava razinu mokraćnog cAMP, ali ne utječe na povećanje razine kalcija u plazmi ili mokraćnog fosfata. Pretpostavlja se unutarstanična otpornost na cAMP.

Nedostatak vitamina D

Nedostatak vitamina D može se razviti zbog neadekvatnog unosa hrane ili smanjenja apsorpcije uslijed hepatobilijarnih poremećaja ili intestinalne malapsorpcije. Također se može razviti zbog promjene metabolizma vitamina D, koja se opaža pri uzimanju određenih lijekova (na primjer, fenitoin, fenobarbital, rifampin) ili kao rezultat nedostatka izloženosti suncu. Potonji je zajednički uzrok razvoja nedostatka vitamina D kod starijih osoba smještenih u posebnim ustanovama i kod ljudi koji žive u zemljama s sjevernom klimom i odjevenom u zatvorenu odjeću (na primjer, muslimanske žene u Engleskoj). U tipu vitamina D ovisnih raka (pseudovitaminski D-deficitarni rakovi), koji je autosomna recesivna bolest, mutacija se javlja u genu koji kodira enzim 1 hidroksilazu. Obično ovaj enzim u bubrezima sudjeluje u pretvorbi neaktivnog oblika hidroksikolekalciferola u aktivni oblik 1,25 dihidroksikolekalciferola (kalcitriola). U tipu II ovisnih raka vitamina D, ciljani organi su otporni na aktivni oblik enzima. Postoji nedostatak vitamina D, hipokalcemija i jaka hipofosfatemija. Razvijaju se slabost mišića, bolovi i tipične deformacije kostiju.

Bolesti bubrega

Cjevasti bubrežne bolesti uključujući renalna tubularna acidoza proksimalno zbog djelovanja nefrotoksini (na primjer, teških metala) i distalni acidoza renalnim tubulima može uzrokovati ozbiljne hipokalcemija zbog nenormalnog bubrega gubitka kalcija i smanjiti formiranje kalcitriol bubrega. Kadmij posebno uzrokovati oštećenje hypocalcemia strane proksimalnih tubula stanica i poremećene pretvorbe vitamina D.

Poremećaj bubrega može dovesti do hipokalcemije smanjujući nastanak kalcitriola zbog izravnog oštećenja bubrežnih stanica i inhibicije 1 hidroksilaze u hiperfosfatemiji.

Drugi uzroci hipokalcemije

Smanjenje razine magnezija, koja se opaža s upalom crijevne malapsorpcije ili neadekvatnog unosa hrane, može uzrokovati hipokalcemiju. Postoji relativni nedostatak PTH i otpornost ciljnih organa na djelovanje PTH, što dovodi do koncentracije magnezija u plazmi manjoj od 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / 1); nadoknađivanje nedostatka poboljšava razinu PTH i zadržavanje kalcija u bubrezima.

Akutni pankreatitis uzrokuje hipokalcemiju, budući da lipolitičke tvari koje oslobađa upaljeno gušterače formiraju kelatne spojeve s kalcijem.

Hipoproteinemija može smanjiti proteinu vezanu frakciju kalcija u plazmi. Hipokalcemija zbog smanjenog vezanja na proteine je asimptomatska. Budući da razina ioniziranog kalcija ostaje nepromijenjena, ovo se stanje naziva umjetna hipokalcemija.

Povećana tvorba koštanog tkiva s kršenjem hvatanja kalcija opažena je nakon kirurške korekcije hiperparatireoidizma kod pacijenata s općom fibroznom osteodistrofijom. Ovo stanje nazvano je sindromom gladne kosti.

Septički šok može uzrokovati hipokalcemija potiskivanjem oslobađanja PTH i smanjenjem pretvorbe neaktivnog oblika vitamina u kalcitriol.

Hyperphosphatemia uzrokuje hipokalcemiju zbog mehanizama koji još nisu potpuno razumjeli. Pacijenti s bubrežnom insuficijencijom i zadržavanje fosfata obično imaju sklon položaj.

Lijekovi koji uzrokuju hipokalcemiju uključuju uglavnom one koji se koriste za liječenje hiperkalcemije: antikonvulzivi (fenitoin, fenobarbital) i rifampin; transfuzija od više od 10 jedinica citrirane krvi; agensi radioaktivnog kontrasta koji sadrže dvovalentni kelatni agens etilendiamin-tetraacetat.

Iako prekomjerno izlučivanje kalcitona teorijski mora uzrokovati hipokalcemiju, u bolesnika s velikom količinom kalcitona koji cirkulira u krvi zbog karcinoma medularnog štitnjače, rijetko se primjećuje niska razina kalcija u plazmi.

Simptomi hipokalcemija

Hipokalcemija se često javlja asimptomatski. Prisutnost hipoparatireoidizma često se pretpostavlja kliničkim manifestacijama (na primjer, katarakta, kalcifikacija bazalnih ganglija, kronična kandidijaza u idiopatskom hipoparatiroidizmu).

Simptomi hipokalcemije uzrokuju kršenje membranskog potencijala, što dovodi do neuromuskularne razdražljivosti. Grčevi mišića leđa i nogu su češći. Postupno razvijena hipokalcemija može uzrokovati blagu difuznu encefalopatiju, mora se sumnjati u bolesnika s neobjašnjivom demencijom, depresijom ili psihozom. Ponekad postoji edem optičkog živca, s produljenom hipokalcemija može razviti katarakte. Teška hipokalcemija s razinom kalcija u plazmi manjoj od 7 mg / dL (<1,75 mmol / L) može uzrokovati tetanus, laringozni spazam, generalizirane konvulzije.

Aetania se razvija s teškom hipokalcemijom, ali može se razviti kao posljedica smanjenja ionizirane frakcije plazme kalcija bez značajne hipokalcemije, što se opaža u teškoj alkalozi. Theta je karakteriziran osjetilnim simptomima, uključujući paresteziju usana, jezika, prstiju, stopala; karpopedski grč, koji može biti dug i bolan; generalizirana mišićna bol, grč mokraće lica. Tetanus može biti izražen spontanim simptomima ili latentnim, koji zahtijevaju provokativne testove za identifikaciju. Latentni protok tetana češće se promatra na razinama kalcija u plazmi od 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Simptomi Khvosteka i Tissaura lako se izvode na pacijentovom krevetu kako bi otkrili latentnu tetaniju. Chvostek simptom je nevoljnih kontrakcija mišića lica kao odgovor na svjetlo udarca čekićem u prolazu facijalnog živca ispred vanjskog slušnog meatus. Pozitivno u <10% zdravih ljudi iu većini bolesnika s akutnom hipokalcemijom, ali često negativno za kroničnu hipokalcemiju. Simptom Tissaurd je identificirati Carpio papučice grč u smanjenju protoka krvi u ruci pomoću pletenicu i manšete sfingomanometar, preklapaju na podlakticu tijekom 3 minute s pumpanje zraka tlaka iznad 20 mm Hg. Čl. Trousseau je simptom je također promatrana u alkalosis, hypomagnesemia, hipokalemija, HIPERKALIJEMIJA, a oko 6% ljudi bez elektrolita neravnoteže.

U bolesnika s teškom hipokalcemijom ponekad se javljaju aritmije ili srčane blokade. Kada se hipokalemija na EKG obično opaža produljenje itervalova QT i ST. Postoje i promjene u repolarizaciji u obliku izoštrenog zuba T.

Kod kronične hipokalcemije mogu se pojaviti mnogi drugi poremećaji, kao što su suhoća i prljav koža, lomljivi nokti, tvrda kosa. Kod hipokalcemije ponekad se primjećuje kandidijaza, ali češće kod pacijenata s idiopatskim hipoparatiroidizmom. Dugotrajna hipokalcemija dovodi do razvoja katarakta.

[4],

Dijagnostika hipokalcemija

Hipokalcemija - dijagnoza temelji se na određivanju ukupne razine kalcija u plazmi <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). Međutim, s obzirom na činjenicu da niska razina proteina u plazmi može smanjiti ukupni, ali ne ionizirani kalcij, razinu ioniziranog kalcija treba odrediti razinom albumina (kutija 1561). Ako se sumnja na nisku razinu ioniziranog kalcija, potrebno mu je izravno mjerenje unatoč normalnoj razini ukupnog kalcija u plazmi. U bolesnika s hipokalcemijom treba procijeniti funkciju bubrega (npr. Dušik ureje u krvi, kreatinin), razinu serumskog fosfata, magnezij, alkalnu fosfatazu.

Ako uzrok hipokalcemije nije očigledan (npr. Alkaloza, neuspjeh bubrega, masivna transfuzija krvi), potrebno je daljnje istraživanje. Budući da je hipokalcemija glavni stimulans izlučivanja PTH, treba povećati razinu PTH u hipokalcemiji. Na niskoj ili normalnoj razini PTH može se pretpostaviti hipoparatiroidizam. Hipoparatireoidizam je karakteriziran niskom razinom kalcija u plazmi, visokim razinama fosfata u plazmi i normalnom alkalnom fosfatazom. Hipokalcemija s visokim razinama fosfata u plazmi ukazuje na zatajenje bubrega.

Pseudohipoparatiroidizam tipa I može se razlikovati prisutnošću hipokalcemije, usprkos normalnim ili povišenim razinama cirkulirajućeg PTH. Unatoč prisutnosti visokih razina cirkulirajućeg PTH, cAMP i fosfati nisu prisutni u urinu. Provokativni testovi s injekcijama ekstrakata paratireoidnih žlijezda ili rekombinantnog humanog PTH ne uzrokuju povećanje razine cAMP u plazmi ili urinu. U bolesnika s pseudohypoparatiroidizmom tipa, često se opažaju skeletne anomalije, uključujući niski rast, skraćenje prve, četvrte i pete metakarpalne kosti. U bolesnika s tipom lb, postoje manifestacije bubrega bez skeletnih anomalija.

U tipu II pseudohypoparathyreosis egzogenog PTH povećava razina cAMP u urinu, ali ne uzrokuje phosphaturia ili povećanje koncentracije kalcija u plazmi. Prije dijagnoze tipa II pseudoho-paratireoidizma, nedostatak vitamina D trebao bi biti eliminiran.

Kada su osteomalazija ili racije na radiogramu vidljive tipične promjene u kosturu. Razina fosfata u plazmi često je neznatno smanjena, povećava se razina alkalne fosfataze, što odražava povećanu mobilizaciju kalcija iz kosti. Određivanje razine aktivnih i neaktivnih oblika vitamina D u plazmi može pomoći u razlikovanju nedostatka vitamina D iz stanja ovisnih o vitaminu D. Obiteljski hipofosfatemični rakovi identificirani su povezanim bubrežnim gubitkom fosfata.

[5], [6], [7], [8]

Liječenje hipokalcemija

U tetaniji se intravenozno daje 10 ml 10% otopine kalcijevog glukona. Odgovor može biti potpun, ali traje samo nekoliko sati. Ponovljeni infuzije od 20-30 ml 10% -tne otopine kalcijevog glukona u 1 1 5% -tne otopine dekstroze ili dodavanje trajne infuzije mogu se zahtijevati u idućih 12-24 sata. Infuzije kalcija su opasne kod pacijenata koji prime digoksin, i trebaju se davati polagano uz stalno praćenje EKG-a. Ako je tetanus povezan s hipomagnezemijom, može se razviti prijelazni odgovor na primjenu kalcija ili kalija, ali potpuni oporavak može se pojaviti samo ako se nedostatak magnezija kompenzira.

S prijelaznim hipoparatiroidizmom nakon tireoidektomije i djelomične paratiroidectomije, oralna primjena kalcija može biti dovoljna. Ipak, hipokalcemija može biti osobito teška i produljena nakon subatota paratiroidectomije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega ili posljednjom fazom bolesti bubrega. Nakon operacije može se zahtijevati dugotrajna parenteralna primjena kalcija; za 5-10 dana, može biti neophodno primijeniti 1 g kalcija dnevno. Povećanje alkalne fosfataze u plazmi u takvim uvjetima može biti dokaz brzog unosa kalcija koštanom tkivu. Potreba za velikim količinama parenteralne administracije kalcija obično se održava dok se razina alkalne fosfataze ne smanjuje.

Uz kroničnu hipokalcemiju, unos kalcija, a ponekad i vitamin D iznutra je obično dovoljan. Kalcij može se uzeti u obliku kalcijevog glukonata (90 g elementarnog kalcija / 1 g) i kalcijev karbonat (400 mg elementarnog kalcija / 1 g) da se dobije jedan ili dva grama elementarnog kalcija dnevno. Iako je moguće koristiti bilo koji oblik vitamina D, analozi imaju najbolji učinak aktivnog oblika vitamina: 1gidroksilirovannye spojeva, kao i sintetskih kalcitrol [1,25 (OH) 2D] i analoge psevdogidroksilirovannye (digidrotahisterol). Ovi lijekovi imaju aktivniji učinak i brzo se uklanjaju iz tijela. Kalcitriol je naročito koristan u zatajenju bubrega, jer ne zahtijeva metaboličke promjene. U bolesnika s hipoparatiroidizmom, odgovor se obično razvija kod doza od 0,5-2 μg / dan oralno. Sa pseudohypoparathyroidism, ponekad se može koristiti samo unos kalcija. Učinak kalcitriola postiže se pri uzimanju 1-3 μg / dan.

Unos vitamina D nije učinkovit bez adekvatnog unosa kalcija (1-2 grama elementarnog kalcija dnevno) i fosfata. Toksičnost vitamina D s teškom simptomatskom hiperkalcemija može biti ozbiljna komplikacija s primjenom analoga vitamina D. Pri liječenju razine kalcija stabilizacije kontrolu koncentracije kalcija u plazmi treba provoditi svakodnevno za prvi mjesec, a potom u intervalima od 1-3 mjeseca. Doza održavanja kalcitriola ili dihidrotachistola obično se s vremenom smanjuje.

U rakom koji je uzrokovan nedostatkom vitamina D obično se koristi doza od 400 IU dnevno vitamina D (u obliku vitamina D2 ili D3); u prisutnosti osteomalazije unutar 6-12 tjedana, propisana je doza od 5000 IU dnevno vitamina D, a zatim se smanjuje do 400 IU dnevno. U početnim fazama liječenja poželjno je dodati još 2 g kalcija dnevno. U bolesnika s rakom ili osteomalijama uzrokovanim neadekvatnom izloženošću suncu, izloženost sunčevoj svjetlosti ili uporaba ultraljubičastih svjetiljki mogu biti dovoljna.

S vitaminom D-ovisnim tip I rakom, učinkovito je 0,25-1,0 μg kalcitriola na dan. U bolesnika s rakom vitamina D ovisnih o tipu II, uporaba vitamina D za liječenje nije učinkovita (predlaže se razumljiv termin - nasljedna rezistencija na 1,25 (OH) 2D].

Hipokalcemija se tretira ovisno o ozbiljnosti oštećenja koštanog tkiva. U teškim slučajevima potrebno je davati do 6 μg / kg tjelesne težine ili 30-60 μg / dan kalcitriola dopunjenog s do 3 g elementarnog kalcija dnevno. Kod liječenja vitamina D potrebno je kontrolirati razinu kalcija u plazmi; Hypercalcemia, koja se ponekad razvija, obično brzo reagira na promjenu doze vitamina D.