Dijagnoza kronične adrenalne insuficijencije

Dijagnoza kronične adrenalne insuficijencije postavlja se na temelju anamnestičkih podataka, kliničke slike bolesti, rezultata proučavanja funkcije nadbubrežne kore, a uzimajući u obzir i stanje drugih organa endokrinog sustava.

Anamneza bolesti karakterizirana je dugim tijekom, pogoršanjem zdravlja u jesensko-proljetnoj sezoni, povećanom osjetljivošću na opekline od sunca, smanjenjem tjelesne težine, smanjenjem apetita, brzim umorom nakon fizičkog napora, vrtoglavicom i nesvjesticom.

Na temelju analize učestalosti kliničkih simptoma Addisonove bolesti, pokazano je da su najinformativniji znakovi kombinacije astenije i adinamije s gubitkom težine, hipotenzijom, melazmom i mentalnim poremećajima. Prisutnost hiperpigmentacije uvijek ukazuje na primarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.

Tuberkuloza nadbubrežnih žlijezda određuje se na temelju aktivnih ili neaktivnih žarišta tuberkuloznih lezija u drugim organima ili otkrivanja kalcifikacija u nadbubrežnim žlijezdama. Tuberkulozni proces u nadbubrežnim žlijezdama često se kombinira s lezijama genitourinarnog sustava. U odsutnosti tuberkuloznog procesa u drugim organima, tuberkulinski testovi omogućuju isključivanje ili potvrđivanje kroničnog infektivnog procesa u nadbubrežnim žlijezdama. Zbog sporog razvoja tuberkulozne infekcije u nadbubrežnim žlijezdama, simptomi adrenalne insuficijencije razvijaju se postupno, polako, tijekom nekoliko godina i postaju klinički uočljivi uz gotovo potpuno uništenje kore nadbubrežne žlijezde.

Kompjuterizirana tomografija i ehografi mogu dijagnosticirati tuberkulozu, intraadrenalne kalcifikacije, tumore, metastaze i gljivične bolesti. Perkutana aspiracijska biopsija nadbubrežnih žlijezda omogućuje precizniju karakterizaciju lezije nadbubrežne žlijezde, poput primarnog T-staničnog limfoma nadbubrežnih žlijezda praćenog adrenalnom insuficijencijom ili parazitskim infekcijama (ehinokok).

Dijagnoza autoimune Addisonove bolesti temelji se na određivanju nadbubrežnih autoantitijela. Za njihovo određivanje u krvi pacijenata koriste se reakcije fiksacije komplementa, pasivna hemaglutinacija, precipitacija i metoda indirektne imunofluorescencije, koja ima najveću osjetljivost. Temelji se na interakciji antigena (tkiva nadbubrežne žlijezde) s antitijelom (serumom pacijenta) pri čemu nastaje kompleks antigen-antitijelo, koji, nakon daljnje interakcije s antigamaglobulinom (označenim fluorescentnom bojom), proizvodi specifičan sjaj na presjecima nadbubrežne žlijezde. Ako se otkrije, reakcija se smatra pozitivnom.

Metodom indirektne imunofluorescencije otkrivena su autoantitijela na stanice kore nadbubrežne žlijezde kod pacijenata s inzulin-ovisnim dijabetesom melitusom i njihovih rođaka. Istovremeno, razine kortizola i aldosterona bile su im normalne, a ACTH povišen. Dobiveni rezultati ukazuju na prisutnost latentne insuficijencije nadbubrežne žlijezde kod pacijenata s drugim autoimunim poremećajima. Pravovremeno otkrivanje autoantitijela olakšava ranu dijagnozu disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde.

Za dijagnosticiranje primarne adrenalne insuficijencije mogu se koristiti i neizravne i izravne metode proučavanja funkcionalnog stanja nadbubrežne kore. Neizravni pokazatelji funkcije nadbubrežne kore uključuju test opterećenja vodom, glikemijsku krivulju nakon opterećenja glukozom, proučavanje sadržaja kalija i natrija u krvnoj plazmi i Thorneov test. Izravne metode uključuju određivanje sadržaja ACTH i kortikosteroida - kortizola, aldosterona - u krvi i urinu.

Robinson-Power-Kepler test s vodom temelji se na zadržavanju vode u tijelu pacijenata s Addisonovom bolešću nakon njezina unošenja u organizam. To je povezano s povećanjem lučenja antidiuretskog hormona. Pozitivan test opterećenja vodom može biti dovoljno konačan za dijagnozu kronične adrenalne insuficijencije u odsutnosti bolesti bubrega, zatajenja srca, ciroze jetre kod pacijenata i ako se zadržavanje tekućine može spriječiti prethodnom primjenom kortizona oralno ili hidrokortizona intramuskularno u dozi od 50 mg.

Niska razina glukoze u krvi natašte, spontana hipoglikemija nakon obroka bogatih ugljikohidratima i opterećenja glukozom karakteristični su za većinu pacijenata s insuficijencijom kore nadbubrežne žlijezde. Česta hipoglikemija s gubitkom svijesti tijekom inzulinskog liječenja pacijenata s dijabetesom tipa I sumnjiva je na prisutnost simptoma Addisonove bolesti. U njihovom krvnom serumu često se nalaze antitijela na koru nadbubrežne žlijezde.

Pacijenti s nedovoljnim lučenjem kortikosteroida karakterizirani su smanjenjem razine kalija i povećanjem sadržaja natrija u krvnom serumu, kao i smanjenjem omjera natrij/kalij, ali čak i kod neliječenih pacijenata ti se pokazatelji jasno otkrivaju samo u predkriznom stanju. Thorneov eozinopenični test, koji su detaljno opisali L. Soffer i G.A. Zefirova, smatra se neizravnom metodom za određivanje funkcije kore nadbubrežne žlijezde.

Točnije metode za dijagnosticiranje Addisonove bolesti su izravne metode proučavanja funkcionalnog stanja hipofizno-nadbubrežnog sustava. To uključuje određivanje sadržaja ACTH, kortizola, aldosterona u krvnoj plazmi pacijenata tijekom dana; proučavanje izlučivanja 17-OCS, 17-KS urinom prije i nakon primjene ACTH-a. Povećanje razine ACTH-a u plazmi važan je dijagnostički znak primarne adrenalne insuficijencije. Ritam lučenja ACTH-a je poremećen: razina ACTH-a povećava se i ujutro i navečer. Međutim, daljnja stimulacija ACTH-a produljenom primjenom kortikoliberina ne uzrokuje povećanje proizvodnje hormona.

Rezultati proučavanja početnog kortizola u plazmi, sadržaja aldosterona i dnevne količine 17-OCS u urinu ne odražavaju uvijek točno funkciju kore nadbubrežne žlijezde, budući da kod pacijenata s djelomičnim oštećenjem tih pokazatelja ovi pokazatelji mogu biti normalni. Stoga je pouzdanije proučavanje funkcije kore nadbubrežne žlijezde pod stimulirajućim testovima.

Kratkoročni i dugoročni ACTH testovi koriste se za utvrđivanje prirode i stupnja poremećaja lučenja hormona kore nadbubrežne žlijezde. Lijek se primjenjuje intramuskularno i intravenski. Za kratkoročni test, ACTH lijek synacthen (Sandos, Švicarska) primjenjuje se intravenski. Za dugotrajnu stimulaciju kore nadbubrežne žlijezde, intramuskularno se primjenjuje suspenzija cink-kortikotropina ili synacthen-depot. Kratkoročni test s intravenskom primjenom omogućuje određivanje odgovora kore nadbubrežne žlijezde na stres i razlikovanje gluko- i mineralokortikoidne insuficijencije prema razini kortizola i aldosterona u plazmi, određenoj 30 i 60 minuta nakon brze intravenske primjene 25 U (0,25 mg) synacthena otopljenog u 5 ml fiziološke otopine. Smatra se da bi uz normalnu funkciju kore nadbubrežne žlijezde minimalno povećanje koncentracije kortizola i aldosterona u plazmi pod utjecajem lijeka trebalo biti najmanje 200%. Ako se razina hormona ne poveća ovim testom, to ukazuje na odsutnost raspoloživih rezervi kore nadbubrežne žlijezde. Normalno povećanje razine kortizola i aldosterona kao rezultat testa ne isključuje insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, budući da ovaj test ne otkriva potencijalne rezerve.

Za određivanje potencijalnih rezervi kore nadbubrežne žlijezde koristi se test s produljenom stimulacijom nadbubrežnih žlijezda korištenjem produljenih ACTH pripravaka koji se primjenjuju intramuskularno: suspenzija cink-kortikotropina i sinakthen-depot. U testu sa suspenzijom cink-kortikotropina, lijek se primjenjuje intramuskularno u dozi od 30-40 U dnevno tijekom 3-5 dana. U testu sa sinaktenom, injekcija se primjenjuje jednokratno, a također i intramuskularno. Određivanje sadržaja 17-OCS u urinu provodi se i prije primjene lijekova i tijekom 1., 3. i 5. dana stimulacije kore nadbubrežne žlijezde. Kod zdravih osoba izlučivanje 17-OCS u urinu povećava se na 300-700% početne razine. Kod potpune primarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde, razina 17-OCS u krvi i urinu bit će niska i ista prije i nakon stimulacije. Kod relativne adrenalne insuficijencije, početni sadržaj 17-OCS može biti normalan ili smanjen, prvog dana stimulacije povećava se na razinu zdravih osoba, ali trećeg dana sadržaj 17-OCS ostaje na istoj razini. Dakle, dok su dostupne rezerve lučenja hormona korom nadbubrežne žlijezde očuvane, postoji nedostatak potencijalnih rezervi. Naprotiv, kod sekundarne adrenalne insuficijencije, u prvim danima stimulacije ACTH-om može izostati povećanje lučenja hormona, a u sljedećih 3-5 dana njihov sadržaj može dosegnuti normalne vrijednosti. Važna točka za dijagnosticiranje kronične adrenalne insuficijencije je ispravna procjena podataka dobivenih tijekom ACTH testova. Potrebno je uzeti u obzir početnu razinu hormona i stupanj njihovog povećanja nakon testa opterećenja u postocima.

Liječnik mora biti svjestan pune odgovornosti pri dijagnosticiranju hipokorticizma, budući da se nadomjesna terapija kortikosteroidima propisuje doživotno i u slučaju pogrešne dijagnoze ne može se otkazati zbog supresije lučenja ACTH-a i razvoja sekundarne adrenalne insuficijencije koja se opaža kod pacijenata koji primaju kortikosteroide za druge bolesti.

Diferencijalnu dijagnozu treba napraviti između primarne i sekundarne adrenalne insuficijencije, s bolestima koje se javljaju s hiperpigmentacijom, hipotenzijom i gastrointestinalnim poremećajima.

Sekundarna adrenalna insuficijencija hipofiznog podrijetla karakterizira se blijedom kožom, znakovima insuficijencije drugih endokrinih žlijezda zbog smanjenog lučenja tropnih hormona hipofize. Najčešće se opaža hipotireoza, hipogonadizam i nedovoljan rast. Kod sekundarne adrenalne insuficijencije, za razliku od primarne, otkriva se smanjena razina ACTH-a i potencijalnih rezervi kore nadbubrežne žlijezde tijekom njihove produljene stimulacije.

Mnogo je teže napraviti diferencijalnu dijagnozu između poliglandularne insuficijencije autoimunog podrijetla i insuficijencije hipofize. U tim slučajevima, u dijagnozi autoimunog procesa, važno je odrediti organ-specifična autoantitijela u krvi pacijenata.

Hiperpigmentacija kože javlja se kod pacijenata s pelagrom, dermatomiozitisom, sklerodermom, metastazama melanoma, cirozom jetre, hepatokromatozom i liječenjem lijekovima koji sadrže arsen, srebro, zlato i bizmut. Anamnestički podaci i rezultati proučavanja funkcije kore nadbubrežne žlijezde omogućuju nam isključivanje svih ovih bolesti. Potrebno je imati na umu nasljednu, nacionalnu pigmentaciju i individualnu osjetljivost na sunčevu svjetlost. Diferencijalna dijagnostika s hipotenzijom je jednostavna i provodi se laboratorijskim testovima.

Anoreksija i gastrointestinalni poremećaji nalaze se kod pacijenata s bolestima želuca, trudnoćom, nefritisom, nervoznom anoreksijom, neurastenijom. Ova skupina pacijenata nema hiperpigmentaciju. Studije funkcionalnog stanja nadbubrežne kore pomažu u isključivanju Addisonove bolesti.

U slučaju česte hipoglikemije, diferencijalnu dijagnozu treba provesti s funkcionalnim i organskim hiperinzulinizmom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]