Simptomi primarnog hiperaldosteronizma

Kliničke značajke primarnog hiperaldosteronizma sastoje se od teškog elektrolitnog disbalansa, bubrežne disfunkcije i arterijske hipertenzije. Uz opću i mišićnu slabost, koja je često prvi razlog traženja liječničke pomoći, pacijente muče glavobolje, žeđ i povećano, uglavnom noćno, mokrenje. Promjene u razinama kalija i magnezija povećavaju neuromuskularnu ekscitabilnost i uzrokuju periodične napadaje različitog intenziteta. Karakteristične su parestezije u raznim mišićnim skupinama, trzanje mišića lica, pozitivni Chvostekovi i Trousseauovi simptomi.

Metabolizam kalcija obično nije pogođen. Javljaju se periodični napadi teške mišićne slabosti, sve do potpune imobilizacije donjih ekstremiteta (pseudoparaliza) u trajanju od nekoliko sati do nekoliko dana. Jedan od neizravnih simptoma koji imaju dijagnostičku vrijednost je značajno povećanje električnog potencijala u debelom crijevu. Većina simptoma hiperaldosteronizma (isključujući hipertenziju) je nespecifična i određena je hipokalemijom i alkalozom.

Tablica sažima glavne simptome hiperaldosteronizma (E. Glaz, na temelju Connovih radova, 1971.). Značajan je asimptomatski tijek bolesti u 6% pacijenata i hipokalemija u 100%. Istovremeno, trenutno su poznati normokalemijski oblici primarnog hiperaldosteronizma. Također su zabilježene kazuističke normotenzivne varijante bolesti, koje zadržavaju sve ostale značajke tipičnog primarnog hiperaldosteronizma. Najvažniji, a u ranim fazama često i jedini simptom, je arterijska hipertenzija. Dominantna u kliničkoj slici dugi niz godina, može prikriti znakove hiperaldosteronizma. Postojanje niskoreninski hipertenzije (10-20% svih pacijenata s hipertenzijom) posebno komplicira prepoznavanje primarnog hiperaldosteronizma. Hipertenzija može biti stabilna ili kombinirana s paroksizmima. Njena razina raste s trajanjem i težinom bolesti, ali maligni tijek se rijetko opaža. Hipertenzija ne reagira na ortostatsko opterećenje, a tijekom Valsalva testa njezina razina u primarnom hiperaldosteronizmu ne raste, za razliku od hipertenzije drugih etiologija. Uvođenje spironolaktona (veroshpiron, aldakton) u dnevnoj dozi od 400 mg tijekom 10-15 dana smanjuje hipertenziju istovremeno s normalizacijom razine kalija. Potonje se javlja samo kod pacijenata s primarnim hiperaldosteronizmom. Odsutnost ovog učinka dovodi u sumnju dijagnozu primarnog hiperaldosteronizma, isključujući one pacijente koji imaju izraženu aterosklerozu. Polovica pacijenata ima retinopatiju, ali njezin tijek je benigni, u pravilu, bez znakova proliferacije, degeneracije i krvarenja. Hipertenzija lijeve klijetke i znakovi njezinog preopterećenja na EKG-u primjećuju se u većini slučajeva. Međutim, kardiovaskularno zatajenje nije karakteristično za primarni hiperaldosteronizam. Ozbiljne vaskularne promjene javljaju se samo kada dijagnoza nije dugo postavljena. Iako su hipokalemija i hipokalemijska alkaloza u osnovi mnogih simptoma primarnog hiperaldosteronizma, razina kalija u krvi može fluktuirati, pa je potrebno ponoviti analizu. Njegov sadržaj se povećava, pa čak i normalizira dugotrajnom dijetom s niskim udjelom soli i primjenom spironolaktona. Hipernatremija je mnogo manje karakteristična od hipokalemije, iako su metabolizam natrija i njegov sadržaj u stanicama povećani.

Simptomi primarnog hiperaldosteronizma (Connov sindrom)

Simptomi	Učestalost, %	Simptomi	Učestalost, %
Hipertenzija	100	Hipernatremija	65
Hipokalemija	100	Smanjena tolerancija glukoze	60
Hipokloremijska alkaloza	100
Povećane razine aldosterona	100	Glavobolje	51
Niske razine renina	100	Retinopatija	50
Proteinurija	85	Žeđ	46
Hipostenurija otporna na vazopresin	80	Parestezija	24
		Periodična paraliza	21
Poremećaj oksidacije urina	80	Tetanija	21
EKG promjene	80	Opća slabost	19
Povišene razine kalija u urinu	75	Bol u mišićima	10
Slabost mišića	73	Asimptomatski oblici	6
Noćna poliurija	72	Edem	3

Odsutnost izražene i stabilne hipernatremije povezana je sa smanjenjem osjetljivosti bubrežnih tubula na učinak aldosterona na zadržavanje natrija s povećanim lučenjem i izlučivanjem kalija.

Međutim, ova refraktornost ne proteže se na mehanizam izmjene kationa slinovnica, znojnica i crijevne sluznice. Kalij se izlučuje uglavnom putem bubrega, a u manjoj mjeri znojem, slinom i gastrointestinalnim traktom. Taj gubitak (70% unutarstaničnih rezervi) smanjuje razinu kalija ne samo u plazmi, već i u eritrocitima, u stanicama glatkih i poprečno-prugastih mišića. Njegovo izlučivanje urinom koje prelazi 40 mEq/24 h izaziva sumnju na primarni hiperaldosteronizam. Treba napomenuti da pacijenti nisu u stanju zadržati kalij u tijelu, njegov unos je neučinkovit, a prehrana bogata natrijem ubrzava izlučivanje kalija i pogoršava kliničke simptome. Naprotiv, prehrana siromašna natrijem ograničava izlučivanje kalija, njegova razina u krvi značajno se povećava. Hipokalijemijsko oštećenje epitela bubrežnih tubula na pozadini opće hipokalemijske alkaloze remeti niz bubrežnih funkcija, prvenstveno mehanizme oksidacije i koncentracije urina. „Kalopenični bubreg“ je neosjetljiv na endogeni (i egzogeni) vazopresin, čija se razina kompenzatorno povećava i u vezi s visokom osmolarnošću plazme. Bolesnici razvijaju blagu, periodičnu proteinuriju, poliuriju, nokturiju, hipoizostenuriju s relativnom gustoćom pojedinačnih porcija urina od 1008-1012.

Primjećuje se refraktornost na primjenu vazopresina. Reakcija urina je često alkalna. U početnim fazama bolesti, oštećenje bubrega može biti blago. Karakteristična je polidipsija, koja ima složenu genezu: kompenzacijsku - kao odgovor na poliuriju, centralnu - kao rezultat utjecaja niske razine kalija na centar za žeđ i refleksnu - kao odgovor na zadržavanje natrija u stanicama. Edem nije karakterističan za primarni hiperaldosteronizam, budući da poliurija i nakupljanje natrija unutar stanica, a ne u intersticiju, ne doprinose zadržavanju tekućine u međustaničnim prostorima. Uz to, povećanje intravaskularnog volumena i njegova nepromjenjivost pri primjeni izotonične otopine soli, pa čak i albumina, specifični su za primarni hiperaldosteronizam. Stabilna hipervolemija u kombinaciji s visokom osmolarnošću plazme potiskuje ARP. Histokemijske studije otkrivaju nestanak granulacija renina u sekretornim stanicama vas eferensa, smanjenje aktivnosti renina u bubrežnim homogenatima i u biopsiji bubrega pacijenata. Nizak, nestimuliran ARP je kardinalni simptom primarnog hiperaldosteronizma u aldosteromima. Razina sekrecije i izlučivanja aldosterona značajno varira kod pacijenata s primarnim hiperaldosteronizmom, ali u većini slučajeva je povišena, a sadržaj glukokortikoida i androgena je normalan. Razina aldosterona i njegovog neposrednog prekursora, 18-hidroksikortikosterona, viša je u aldosteromima, a niža u hiperplastičnim varijantama primarnog hiperaldosteronizma.

Dugotrajna hipokalemija može uzrokovati postupno smanjenje lučenja aldosterona. Za razliku od zdravih osoba, njegova razina paradoksalno se smanjuje ortostatskim opterećenjem (4-satna šetnja) i terapijom spironolaktonom. Potonji blokiraju sintezu aldosterona u tumoru. U postoperativnim studijama kod pacijenata koji su dugo primali veroshpiron, uklonjeno tkivo koje proizvodi aldosteron ne reagira na dodatak angiotenzina II i ACTH. Poznati su slučajevi aldosterona koji proizvodi 18-hidroksikortikosteron umjesto aldosterona. Ne isključuje se mogućnost razvoja primarnog hiperaldosteronizma zbog povećane proizvodnje drugih mineralokortikoida: kortikosterona, DOC-a, 18-hidroksikortikosterona ili još nepoznatih steroida. Težina primarnog hiperaldosteronizma određena je intenzitetom metaboličkih poremećaja, njihovim trajanjem i razvojem vaskularnih komplikacija. Općenito, bolest karakterizira relativno benigni tijek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]