Addisonova bolest

Addisonova bolest (primarna ili kronični nadbubrežne insuficijencija) postupno se razvija, obično progresivno propadanje korteks nadpochechnikov.Harakterizuetsya razni simptomi koji uključuju hipotenziju, hiperpigmentacije mogu dovesti do nadbubrežne nabran sa kardiovaskularnog kolapsa. Dijagnoza se temelji na detekciji povišene razine u plazmi i kortizola ACTH i nisku razinu u plazmi. Liječenje ovisi o uzroku, ali u cjelini, je imenovanje hidrokortizon i ponekad drugih hormona.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Addisonova bolest se razvija u 4 osobe na 100.000 godišnje. Promatra se u svim dobnim skupinama, s istom učestalosti u muškaraca i žena, češće se klinički očituje u metaboličkom stresu ili traumi. Početak teških simptoma (nadbubrežna kriza) može prethoditi akutna infekcija (čest uzrok, osobito s septikemijom). Ostali uzroci uključuju traumu, operaciju i gubitak Na s povećanim znojenjem.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Uzroci addisonova bolest

Oko 70% slučajeva u SAD povezano je s idiopatskom atrofijom adrenalnog korteksa, vjerojatno uzrokovanom autoimunim procesima. Preostali slučajevi rezultat su uništavanja nadbubrežnih žlijezda granuloma (npr. Tuberkuloze), tumora, amiloidoze, krvarenja ili upalne nekroze. Hipohidrenokorticizam može biti uzrokovano i imenovanjem lijekova koji blokiraju sintezu glukokortikoida (npr. Ketokonazol, anestetik etomidat). Addisonova bolest može se kombinirati sa šećernom bolesti ili hipotireozom u sindromu poliglardularne insuficijencije.

[11], [12], [13], [14], [15]

Patogeneza

Postoji manjak mineralokortikoida i  glukokortikoida.

Mincralkortikoidni manjak dovodi do povećanog izlučivanje Na i K smanjenja izlučivanja, uglavnom u mokraći, ali u znoju, slini i iz probavnog trakta. Kao rezultat toga, promatrana je niska koncentracija Na i visoka koncentracija K u plazmi. Koncentracije nemogućnost urina u kombinaciji s poremećaji elektrolita dovodi do teškog dehidracije, plazma, hipertonicitet acidoza, smanjeni volumen krvi, i na kraju do hipotenzije cirkulacijskog kolapsa. Međutim, u slučaju adrenalne insuficijencije uzrokovane povredom ACTH proizvoda, razina elektrolita često ostaje u granicama normale ili umjereno mijenjati.

Nedostatak glukokortikoida pridonosi hipotenziji i uzrokuje promjenu osjetljivosti na inzulin i kršenje metabolizma ugljikohidrata, masnoća i bjelančevina. U nedostatku kortizola, potrebni ugljikohidrati su sintetizirani iz proteina; Kao rezultat toga, opažena su hipoglikemija i smanjenje pohrane glikogena u jetri. Razvijena slabost, dijelom zbog nedostatka neuromuskularnih funkcija. Također, otpornost na infekcije, traumu i druge vrste stresa smanjuje.

Moja srčana slabost i dehidracija smanjuju srčani učinak, a cirkulacijska insuficijencija može se razviti. Redukciju razine kortizola u plazmi dovodi do povećane proizvodnje ACTH i beta-lipotropina podizanje krvi, koji ima aktivnost melanocita i zajedno s ACTH je karakteristika Addison bolesti kože i sluznice hiperpigmentacije. Prema tome, sekundarna adrenalna insuficijencija, razvijajući se od hipofunkcije hipofize uzroci hiperpigmentacije.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Simptomi addisonova bolest

Rani simptomi i znakovi uključuju slabost, umor i ortostatsku hipotenziju. Hiperpigmentiranje karakterizira difuzno zatamnjenje golih i manje zatvorenih dijelova tijela, naročito u mjestima pritiska (koščane projekcije), nabora kože, ožiljaka i ekstenzorskih površina. Crne pigmentne mrlje često se promatraju na čelu, licu, vratu i ramenima. 

Pojavljuju se područja vitiliga, kao i cyanotic crna bojanje bradavica, sluzav usta, usta, rektuma i vagina. Anoreksija, mučnina, povraćanje i proljev su česti. Moguće je smanjenje tolerancije na hladnoću i smanjenje metaboličkih procesa. Vrtoglavica i sinkopa su moguće. Postupno pojavljivanje i nespecifičnost ranih simptoma često dovodi do pogrešne dijagnoze neuroze. Za kasnije faze Addisonove bolesti, gubitak težine, dehidracija i hipotenzija su karakteristični.

Kriza nadbubrežne žlijezde karakterizira duboka astenija; bol u trbuhu, donji dio leđa, noge; perifernu vaskularnu insuficijenciju, i konačno, bubrežnu insuficijenciju i azotemiju.

Temperatura tijela može se smanjiti, iako se često primjećuje teška groznica, pogotovo ako je prije krize pretrpjela akutna infekcija. Značajan broj bolesnika s djelomični gubitak nadbubrežne funkcije (ograničeni ovojnice nadbubrežne primarnog) krize razvija u uvjetima fiziološkog stresa (na primjer, operacije, infekcije, opekotine, teške bolesti). Jedini znakovi mogu biti šok i groznica.

[24], [25], [26], [27]

Dijagnostika addisonova bolest

Na temelju kliničkih simptoma i znakova, može se pretpostaviti adrenalna insuficijencija. Ponekad dijagnoza se smatra samo onda kada utvrdi karakteristične promjene u razini elektrolitima, uključujući niske razine Na (<135 mEq / L), visoke razine K (> 5 mekv / l), niska HCO ₃  (15-20 mekv / l) i visoke razine uree u krvi.

Rezultati studija koji dopuštaju sumnju na Addisonovu bolest

Biokemijski test krvi	Niski N (<135 meq / L). Visoka razina K (> 5 meq / L). Omjer Na: K u plazmi je 30: 1. Niska razina glukoze u njemu (<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Niske razine Hc0 3  (<20 meq / l) visoke razine krvnog uree [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Potpuni broj krvi	Visoki hematokrit. Leukopenija. Relativna limfocitoza. Eozinofiliya
Vizualizacija	Simptomi: kalcifikacija u nadbubrežnoj žlijezdi bubrežne tuberkuloze plućne tuberkuloze

Istraživanje

Laboratorijske studije koje počinju određivanjem razine kortizola i ACTH plazme, potvrđuju nedostatak nadbubrežne žlijezde. Povišene razine ACTH (> 50 pg / ml), s niskim razinama kortizola [<5 mg / dl (<138 nmol / l)] su dijagnostički, posebno kod pacijenata u stanju teški stres i udara. Niska razina ACTH (<5 pg / ml) i kortizol ukazuju na sekundarnu adrenalnu insuficijenciju; važno je napomenuti da normalne razine ACTH ne odgovaraju niskim razinama kortizola.

Ako su razine ACTH i kortizola u normalnim granicama i postoje sumnje na nadbubrežnu insuficijenciju u kliničkim promatranjima, naročito kod pacijenata koji se pripremaju za kirurški zahvat, treba provoditi provokativna ispitivanja. Ako vrijeme ne dopušta (na primjer, operacija u slučaju nužde), potrebno je administrirati hidrokortizon pacijenta empirijski (na primjer, 100 mg intravenozno ili intramuskularno), a potom provociraju testovi.

Addisonova bolest se dijagnosticira u odsustvu reakcije da se poveća razina kortizola kao odgovor na uvođenje egzogenog ACTH. Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde dijagnosticira se prilikom korištenja stimulacijskog testa s produljenim ACTH, testom tolerancije na inzulin, testom glukagona.

Test ACTH stimulacije sastoji se u uvođenju sintetičkog analognog ACTH-a u dozi od 250 ug intravenozno ili intramuskularno. (Prema nekim autorima, sumnja sekundarna adrenalna insuficijencija, umjesto 250 g studija treba obaviti s niskom dozom 1 mg i.v., budući da davanje većih doza ovih pacijenata razvije normalnu reakciju). Pacijenti na kortikosteroidima i spironolakton, dan studije treba preskočite prijem. Normalne razine kortizola u plazmi prije injekcije od 5 do 25 g / dl (138-690 mmol / l) u trajanju 30-90 minuta je udvostručen iznosio najmanje 20 g / L (552 mmol / l). Pacijenti s Addisonovom bolešću imaju niske ili niske normalne razine koje se ne rastu iznad 20 μg / dl tijekom 30 minuta. Uobičajena reakcija na sintetički analog ACTH-a može se promatrati s sekundarnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde. Međutim, s obzirom na činjenicu da je hipofiza insuficijencije nadbubrežne može uzrokovati atrofiju, može biti potrebno da se davanje pacijentu, od 1 mg do ACTH intramuskularno s dugim djelovanjem, jednom dnevno kroz 3 dana prije ispitivanja s sumnja bolesti hipofize.

Dugotrajni test ACTH stimulacije koristi se za dijagnosticiranje sekundarne (ili tercijarno-hipotalamusne) nadbubrežne insuficijencije. Sintetski analog ACTH-a se daje u dozi od 1 mg intramuskularno, razina kortizola određuje se unutar 24 sata u intervalima. Rezultati za prvi sat slični su rezultatima kratkog testa (određivanje u prvom satu), ali s Addisonovom bolešću nakon 60 minuta ne dolazi do daljnjeg povećanja. S sekundarnom i tercijarnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde razina kortizola nastavlja rasti 24 sata ili više. Samo u slučaju dugotrajne atrofije nadbubrežne žlijezde za pobuđivanje nadbubrežnih žlijezda potrebno je dugotrajno djelovanje ACTH-a. Najčešće se provodi kratko ispitivanje, ako je prisutan normalan odgovor, razmotrena je daljnja studija.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza Addisonove bolesti

Hiperpigmentacija može se promatrati s bronhogenskim karcinomom, intoksikacijom s solima teških metala (na primjer, željeza, srebra), kroničnih dermatoza, hemokromatoze. Sindrom Peitz-Jägers karakterizira pigmentacija sluznica i rektuma. Često postoji kombinacija hiperpigmentacije i vitiligo, što može ukazivati na bolest Addison, iako se javlja u drugim bolestima.

Slabost koja se razvija uz Addisonovu bolest smanjuje nakon odmora, za razliku od neuropsihijatrijske slabosti koja je jača u jutro u usporedbi s fizičkim naporom. Moguće je razlikovati većinu myopatije prema njihovoj distribuciji, odsutnosti pigmentacije i karakterističnim laboratorijskim značajkama.

U bolesnika s adrenalnom insuficijencijom na prazan želudac razvijaju se hipoglikemija zbog smanjenja glukoneogeneze. Nasuprot tome, u bolesnika s hipoglikemijom, uzrokovane sekrecijom inzulina, napadi se mogu pojaviti u bilo koje vrijeme, oni su često povišen apetit s debljanje, a tu je i normalna funkcija nadbubrežne žlijezde. Potrebno je razlikovati niskim razinama Na u bolesnika s Addison bolest od one pacijente s bolesti srca i jetre (posebno uzimaju diureticima), hiponatrijemije, poremećaja sindroma kada izlučivanje ADH, solteryayuschem nefritis. Ovi pacijenti nisu skloni hiperpigmentaciji, hiperkalijemiji s povećanom razinom uree u krvi.

[36], [37], [38], [39]

Liječenje addisonova bolest

Normalno, maksimalno izlučivanje kortizola javlja se rano ujutro, minimalno noću. Stoga se hidrokortizon (analog kortizola) propisuje u dozi od 10 mg ujutro, 1/2 ove doze za ručak, a isto u večernjim satima. Dnevna doza je obično 15-30 mg. Noćna prijem treba izbjegavati, jer može uzrokovati nesanicu. Uz to, preporučuje se uzimanje 0,1-0,2 mg fludrokortizona 1 puta dnevno za zamjenu aldosterona. Najjednostavniji način adekvatne prilagodbe doze je postizanje normalne razine renina.

Normalna hidratacija i nedostatak ortostatske hipotenzije svjedoče o adekvatnoj terapiji zamjene. U nekim pacijentima, fludrokortizon uzrokuje hipertenziju, koja se ispravlja snižavanjem doze ili propisivanjem antihipertenzivnih lijekova koji nisu diuretik. Neki kliničari propisuju preniske doze fludrokortizona, pokušavajući izbjeći imenovanje antihipertenzivnih lijekova.

Istodobne bolesti (npr. Infekcije) mogu biti opasne i njihovo liječenje treba dati veliku važnost; tijekom bolesti, doza hidrokortizona treba udvostručiti. Kada dođe do mučnine i povraćanja, oralno davanje hidrokortizona zahtijeva prijenos na parenteralnu primjenu. Pacijenti bi trebali biti obučeni prilikom uzimanja dodatnog prednizolona i kao u hitnim situacijama hidrokortizon se daje parenteralno. Pacijent bi trebao imati napunjenu štrcaljku s 100 mg hidrokortizona. Uz nadbubrežnu krizu može vam pomoći narukvica ili kartica koja obavještava dijagnozu i dozu glukokortikoida. S teškim gubitkom soli, kao u vrućim klimatskim područjima, može se zahtijevati povećanje doze fludrokortizona.

S istodobnim dijabetesom, doza hidrokortizona ne bi smjela prelaziti 30 mg / dan, inače se povećava potreba za inzulinom.

Hitna pomoć za nadbubrežnu žlijezdu

Hitnu pomoć mora se dati hitno.

UPOZORENJE! S nadbubrežnom krizom, kašnjenje u provedbi terapije glukokortikoidima, osobito u prisutnosti hipoglikemije i hipotenzije, može biti kobno.

Ako pacijent ima akutnu bolest, potvrdu s ACTH stimulirajućim testom treba odgoditi sve dok se stanje ne poboljšava.

30 sekundi intravenozno se injicira 100 mg hidrokortizona, nakon čega slijedi infuzija 1 litre 5% dekstroze u 0,9% otopini soli koja sadrži 100 mg hidrokortizona tijekom 2 sata. Dodatno, 0,9% fiziološka otopina injicira intravenozno prije korekcije hipotenzije, dehidracije, hiponatrijemije. Tijekom rehidracije, razina seruma K može se smanjiti, što zahtijeva zamjensku terapiju. Hydrocortisone se daje kontinuirano 10 mg / h tijekom 24 sata. Uz uvođenje visokih doza hidrokortizona, mineralokortikoidi nisu potrebni. Ako je stanje manje akutno, hidrokortizon se može davati intramuskularno pri 50 ili 100 mg. Unutar 1 sata nakon prve doze hidrokortizona, potrebno je oporavak krvnog tlaka i poboljšanje općeg stanja. Prije učinka glukokortikoida može se zahtijevati inotropna sredstva.

Tijekom drugog 24 sata, obično se daje zajednička doza hidrokortiza 150 mg, uz značajan napredak u stanju bolesnika, trećeg dana - 75 mg. Podupiranje oralnih doza hidrokortizona (15-30 mg) i fludrokortizona (0,1 mg) uzimaju se dnevno u budućnosti, kako je gore opisano. Oporavak ovisi o liječenju uzroka (npr. Traume, infekcije, metaboličkog stresa) i adekvatne hormonske terapije.

Za pacijente s djelomičnom nadbubrežnom funkcijom, kod kojih se kriza razvija u prisutnosti faktora stresa, potrebna je ista hormonska terapija, ali potreba za tekućinom može biti znatno niža.

[40], [41]

Liječenje komplikacija Addisonove bolesti

Ponekad se dehidracija prati groznica iznad 40,6 ° C. Antipiretici (na primjer, aspirin 650 mg) mogu se davati oralno uz oprez, osobito u slučajevima s padom krvnog tlaka. Komplikacije glukokortikoidne terapije mogu uključivati psihotičke reakcije. Ako se nakon prvih 12 sati terapije primi psihotične reakcije, doza hidrokortizona treba smanjiti na minimalnu razinu koja omogućava održavanje krvnog tlaka i dobru kardiovaskularnu funkciju. Antipsihotični lijekovi mogu biti privremeno potrebni, ali se njihova primjena ne smije produljivati.

Kada se liječi, Addisonova bolest obično ne smanjuje očekivani životni vijek.