Dijagnoza kroničnog pankreatitisa

Rana dijagnoza pankreatitisa se temelji na integriranom primjenom laboratorijskih i instrumentalnih metoda istrage i za vrijeme boli krize, te s daljnjim promatranjem kako bi se razjasniti etiologiju, stadij bolesti, morfološke karakteristike tijela, stanje kanalnog sustava, stupanj vanjske i endokrinološke funkcije, dijagnoze komplikacija, procjenu stanja susjednih probavnih organa i izbor učinkovitih taktika liječenja.

Povijest

Prošlost i analizu karakteristika djeteta u različitim razdobljima života, prehrana, nasljedstvo, starenje ranih simptoma bolesti.

Fizički pregled

Treba procijeniti trofički status pacijenta, kliničke simptome bolesti, prirodu stolice.

Laboratorijsko istraživanje

• Biokemijski test krvi:
  • aktivnost amilaze, lipaze, serumskog tripsina;
  • sadržaj kreatinina, uree, glukoze i kalcija;
  • aktivnost transaminaza, alkalna fosfataza, y-glutamil-transpcptidaza, koncentracija proteina akutne faze upale;
  • sadržaj inzulina, C-peptida, glukagona.
• Kliničko ispitivanje krvi.
• Klinička analiza urina (aktivnost amilaze, lipaze, glukoze).

Povećanje koncentracije amilaza, lipaza, tripsina i njegova inhibitora u serumu, amilaze i lipaze u urinu odražava djelovanje upalnog procesa u gušterači i pankreatitis označava. Amilaza pripada skupini indikatorskih enzima. Razina amilaze kod zdrave djece je konstantna. Indeks aktivnosti amilaze podupire renalnu i izvanstaničnu eliminaciju enzima, praktički ne ovisi o funkcionalnom stanju drugih organa koji proizvode enzime. Određivanje aktivnosti amilaze u mokraći je informativan i prikladan test probirnosti za bolesti pankreasa. Dugoročno povećanje aktivnosti amilaze u urinu, čak i na pozadini normalne koncentracije enzima u krvi, može ukazivati na kompliciranu pojavu kroničnog pankreatitisa ili nastanka lažne ciste. U akutnom pankreatitisu sadržaj amilaze u krvi i urinu povećava se za 10 puta ili više. Učestalost detekcije hiperfermentemije ovisi o fazi bolesti i vremenu primanja u bolnicu. Informativno je proučiti izoenzime amilaze, posebno s normalnom aktivnošću amilaze.

Normalna ili neznatno povećana aktivnost enzima u krvi i urinu kod pacijenata ne isključuje kronični proces u pankreasu. U ovom slučaju, za dijagnozu kroničnog pankreatitisa koriste se provokativni testovi: ispitivanje aktivnosti serumskih fermenta na prazan želudac i nakon stimulacije. Hiperfermentemija ("fenomen izbjegavanja") nakon uvođenja podražaja može ukazivati na patološki proces u žlijezdi ili prepreku za odljevi sokova gušterače. Dokazana je visoka dijagnostička informativna vrijednost proučavanja aktivnosti elastaze u krvi koja se ranije pojavljuje i traje dulje od promjena u aktivnostima drugih pankreatskih enzima.

Egzokrinska insuficijencija pankreasa s mikroskopskim pregledom fekalne nakupine karakterizira povećanje sadržaja neutralne masti (steatorrhee) i neprobavljenih mišićnih vlakana (createrorrhea). U lakom stupnju lezija gušterače, koprogram se ne može promijeniti.

Trenutno je definicija fekalne elastaze-1, koja je uključena u skupinu standardnih metoda za proučavanje gušterače, široko rasprostranjena. Elastaza-1 se ne razgrađuje pri prolasku kroz crijeva, ovaj parametar ne utječe na korištenje enzima gušterače. Imunoenzimska metoda dijagnostike elastaza-1 je više informativna, vrlo specifična (93%) i omogućuje procjenu stupnja oštećenja egzokrine funkcije. Sadržaj elastaze 1 je obično 200-550 ug / g izmeta, s umjerenom eksokrinom insuficijencijom od 100-200 μg / g. U teškom stupnju, manje od 100 ug / g.

Funkcionalne metode istraživanja pankreasa

Vodeća uloga u proučavanju stanja žlijezde pripada funkcionalnim metodama, najčešće korištenjem izravnih testova procjene vanjske sekrecije. Izravne metode za proučavanje sekrecije iz gušterače - određivanje koncentracije enzima gušterače na lučenje dvanaesnika bikarbonata i pankreasnog soka u bazalnim uvjetima posta () i nakon uvođenja različitih stimulansa, koji nam omogućuje procjenu sposobnosti rezerva tijelo.

Najpotpunije slika aktivnosti egzokrinog pankreasa kakav studiju crijevne sekrecije hormona (stimulanse) sekreciju (1 U / kg) i pankreozimin (1 U / kg). Sekretin-pankreozimski test je "zlatni standard" za dijagnosticiranje pankreatičke patologije potrebne za provjeru dijagnoze kroničnog pankreatitisa.

Poremećaji sekretorne funkcije mogu biti karakterizirani s 3 patološke vrste lučenja pankreasa:

• hipersekretorni tip - povećanje koncentracije enzima gušterače s normalnim ili povećanim volumenom sadržaja lučenja i bikarbonata. Pojavljuje se s pogoršanjem pankreatitisa, odražava početne plitke upalne promjene u gušterači povezanih s hiperfunkcijom acinskih stanica;
• hipoksekretorski tip - smanjenje aktivnosti enzima na pozadini normalnog ili smanjenog volumena soka i bikarbonata, što ukazuje na kvalitativnu insuficijenciju lučenja pankreasa. Često se javlja kod kroničnog pankreatitisa, koji se javlja s fibrotičkim promjenama u organu;
• obturacijski tip - smanjenje količine sokova gušterače za bilo koji sadržaj enzima i bikarbonata. Ova izvedba se događa kada sekrecija pankreasa duktalni opstrukcije (ograničavajuće papilitis, duodenitis, spazam sfinktera za Oddi, choledocholithiasis, opturacije papile Vater, kanala i drugih anomalija.).

Prve dvije vrste mogu se smatrati prijelaznim, što odražava različite faze napredovanja upalnih promjena u žlijezdi. Kod djece postoji kršenje funkcije sinteze enzima gušterače, smanjenje bikarbonata i izlučivanje može se promatrati samo u teškim insuficijencijama pankreasa.

Sve ove patološke vrste sekrecije odražavaju različit stupanj funkcionalnih i morfoloških promjena u gušterači, što pruža diferencirani pristup liječenju.

Indirektna metoda za proučavanje izlučivanja pankreasa, koji sadrži određivanje aktivnosti enzima gušterače u dvanaesnika sokom nakon stimulacije hranom (Lund-test) i kada se daje stimulans gušterače unutra nije proširio u dječjoj praksi zbog niske osjetljivosti testa i teškoća procjene konačnog produkt hidrolize.

Instrumentalno istraživanje

Do instrumentalne metode gušterače studije uključuju transabdominalnu ultrazvuk, endoskopski ultrazvuk, CT, MRI, endoskopske retrogradno cholangiopancreatography. Nisu izgubili smisao običan rendgenski trbušnoj šupljini (dijagnoze kalcifikacija u projekciji gušterače) i radioopakna proučavanje gornjeg probavnog sustava - jedan od faze evaluacije anatomskih i topografskih odnosa agencije gastroduodenoholedohopankreaticheskogo kompleks.

Ultrazvuk gušterače - vodeći metoda za dijagnosticiranje morfoloških promjena u žlijezdi, što omogućuje postavljanje veličinu promjene, echo gustoće, prisutnost hipo- i hyperechoic struktura, stanje kanalnog sustava. Uz ponavljajući tijek kroničnog pankreatitisa, kontura žlijezda često je neujednačena, parenhima je zategnuta, sadrži hipereokusna područja (fibroza ili mikrokalkinoza). Ciste su često dijagnosticirane. Ponovljeni ultrazvuk može procijeniti učinkovitost liječenja, otkriti komplikacije i odrediti prognozu. Ultrazvučna semiotika pankreatitisa ovisi o stupnju i stupnju patološkog procesa.

Razvijena je nova metoda za kvalitativnu procjenu morfološke strukture gušterače uz uporabu fiziološkog opterećenja (patent br. 2163464, 2001). U tu svrhu izračunava se omjer zbroja veličine žlijezda nakon nutritivnog opterećenja do zbroja tih indeksa gladovanja. Povećanje zbroja linearnih veličina gušterače nakon uzimanja standardnog doručka manje od 5% ukazuje na veliku vjerojatnost kroničnog pankreatitisa. S porastom veličine za 6-15%, dijagnosticira se reaktivni pankreatitis. Omjer iznad 16% - pokazatelj normalnog postprandijalnog odgovora na gušteraču.

Endoskopska retrogradna cholangiopancreatography Detaljni studij duktalni sustav gušterače i žučnih vodova. Na pankreatoholangiogrammah mogu vidjeti razne malformacije žlijezda kanala, neravne konture kao stenoza i proširenja razliku od zakašnjelog ili naglog pražnjenja kanala, taloženje kalcija u kanal, kalcifikacije gušterače parenhima. Istodobno dijagnosticira promjene u bilijarnom traktu.

Endoskopska ultrazvuk omogućuje pregled duodenuma detektirati erozije, čirevi ili divertikulitis Vater cijevni područje - dijagnostičke svrhe papillita procijeniti stanje žuči i gušterače kanala.

Glavne indikacije za CT i magnetske rezonancije cholangiopancreatography - komplicira tijek kronični pankreatitis sumnje volumetrijski postupak u pankreasu i probavnih organa susjedne.

Diferencijalna dijagnostika

Potrebno i teška faza dijagnoze kronični pankreatitis u djece - isključenje brojnih bolesti koje se javljaju sa sličnim simptomima: cistična fibroza, erozivnog i ulceroznog lezija želuca i duodenuma, bolesti žučnog trakta (kolelitijaza, kolangitis, malformacije). Poteškoće nastaju kada diferencijalna dijagnoza malih trbušnih bolesti u bolesnika s teškom sindroma malabsorbcije (celijakija, disaharidaza nedostatak, kronični enteritis, itd). Definitivna dijagnoza uspijeva kod izvođenja sekvencijalnog dijagnostičke protokol, što potvrđuje patologiju gušterače. Kroničnog pankreatitisa naznačen boli, egzokrine insufincijencije, upalnih procesa (a distrofični pozitivan amilaza, elastaza, i drugih ispitivanja) i promjene u strukturi pankreasa (ultrazvuk, CT, perkutanu transhepatic biligrafiju et al.).

Diferencijalna dijagnoza dispankreatizma, reaktivnog i kroničnog pankreatitisa

Znak	Dispankreatizm	Reaktivni pankreatitis	Kronični pankreatitis
Definicija	Poremećaji invertibilnih funkcija bez morfoloških promjena	Međuprostorni OP na pozadini gastroduodenalnih ili bilijarnih bolesti	Upalni-degenerativni proces s razvojem fibroze i egzokrine insuficijencije
Bol	Stajao, prolio	Intenzivan, iznad pupka i lijevo, zračeći ulijevo i natrag	Relapsije u boli ili slaba uporni bol
Osjetljivost	Epigastrija, hipohondrija, točka Mayo-Robson	Zoni: Shoffara, Guber-Gritsa; Točke: Kacha, Mayo-Robson	Zoni: Shoffar, Huberritsa; točka Kach, Mayo-Robson
Dyspeptic disorders	Mučnina, nadutost, belching	Mučnina, povraćanje, nadutost, ponekad kratkotrajni proljev	Polyphecia, stolica kashitseobrazny, briljantna, ponekad izmjenjiva dijareja i konstipacija
Koprogramma	Norma	Normalan ili nestabilni steatore	Steatorea s neutralnom masnoćom, rjeđe s kreatinom
Amilaza krvi i urina	Povećano je povećano	Povećan	Može biti povišen ili normalan
Ultrazvuk	Povećanje veličine dijelova gušterače (može biti normalno)	Povećana gušterača, fuzzy konture, smanjena echogenicity	Hiperechogenost gušterače, promjene oblika, veličine, kontura, proširenje Virpsongovog kanala
EGDS	Znakovi duodenitisa, papillitis	Znakovi duodenitisa, papillitis	Postoje mogućnosti

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

S ozbiljnim stanjem bolesnika s kroničnim pankreatitisom, upućuje se stalni abdominalni sindrom boli, razvoj komplikacija, savjetovanje pedijatrijskog kirurga, endokrinologa. Prisutnost volumetrijskog procesa u žlijezdi zahtijeva konzultaciju pedijatrijskog onkologa. Da bi potvrdili nasljednu prirodu pankreatitisa, preporučuje se genetička konzultacija.

Uz popratne bolesti drugih organa i sustava, potrebno je savjetovanje liječnika odgovarajućih specijaliteta (pulmonologist, endokrinolog, nefroloz, neurolog, itd.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]