Dijagnoza kroničnog pankreatitisa

Rana dijagnoza pankreatitisa temelji se na složenoj upotrebi laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja, kako tijekom krize boli, tako i tijekom daljnjeg promatranja, kako bi se razjasnila etiologija, stadij bolesti, morfološke značajke organa, stanje sustava kanala, stupanj poremećaja vanjske i unutarnje sekretorne funkcije, dijagnoza komplikacija, procjena stanja susjednih probavnih organa i izbor učinkovite taktike liječenja.

Anamneza

Anamneza uključuje analizu razvojnih karakteristika djeteta u različitim razdobljima života, nutritivnog statusa, nasljednosti i vremena pojave ranih simptoma bolesti.

Fizikalni pregled

Potrebno je procijeniti trofički status pacijenta, kliničke simptome bolesti i prirodu stolice.

Laboratorijska istraživanja

• Biokemija krvi:
  • aktivnost amilaze, lipaze, tripsina u krvnom serumu;
  • sadržaj kreatinina, uree, glukoze i kalcija;
  • aktivnost transaminaza, alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaze, koncentracija proteina akutne faze;
  • sadržaj inzulina, C-peptida, glukagona.
• Klinički test krvi.
• Klinička analiza urina (amilaza, lipaza, aktivnost glukoze).

Povećana koncentracija amilaze, lipaze, tripsina i njegovih inhibitora u krvnom serumu, kao i amilaze, lipaze u urinu odražava aktivnost upalnog procesa u gušterači i ukazuje na pankreatitis. Amilaza je uključena u skupinu indikatorskih enzima. Razina amilazemije u zdrave djece je konstantna vrijednost. Pokazatelj aktivnosti amilaze održava se bubrežnom i ekstrarenalnom eliminacijom enzima, praktički ne ovisi o funkcionalnom stanju drugih organa koji proizvode enzime. Određivanje aktivnosti amilaze u urinu informativan je i prikladan probirni test za bolesti gušterače. Dugotrajno zabilježeno povećanje aktivnosti amilaze u urinu, čak i uz normalnu koncentraciju enzima u krvi, može ukazivati na komplicirani tijek kroničnog pankreatitisa ili stvaranje lažne ciste. Kod akutnog pankreatitisa, sadržaj amilaze u krvi i urinu povećava se 10 ili više puta. Učestalost otkrivanja hiperfermentemije ovisi o fazi bolesti i vremenu prijema pacijenta u bolnicu. Proučavanje izoenzima amilaze je informativno, posebno uz normalnu ukupnu aktivnost amilaze.

Normalna ili blago povišena aktivnost enzima u krvi i mokraći pacijenata ne isključuje kronični proces u gušterači. U ovom slučaju, za dijagnosticiranje kroničnog pankreatitisa koriste se provokativni testovi: aktivnost serumskih enzima ispituje se natašte i nakon stimulacije. Hiperfermentemija („fenomen izbjegavanja“) nakon unošenja iritansa može ukazivati na patološki proces u žlijezdi ili na opstrukciju otjecanja gušteračnog soka. Dokazan je visok dijagnostički informativni sadržaj proučavanja aktivnosti elastaze u krvi, koja se ranije povećava i dulje traje od promjena aktivnosti drugih gušteračnih enzima.

Egzokrina insuficijencija gušterače karakterizirana je povećanjem neutralne masti (steatoreja) i neprobavljenih mišićnih vlakana (kreatoreja) pri mikroskopskom pregledu razmaza stolice. U blažim slučajevima oštećenja gušterače, koprogram se možda neće promijeniti.

Trenutno se određivanje fekalne elastaze-1 široko koristi, uvršteno u skupinu standardnih metoda za ispitivanje gušterače. Elastaza-1 se ne uništava tijekom prolaska kroz crijevo, na ovaj pokazatelj ne utječe uzimanje enzima gušterače. Metoda enzimskog imunološkog testa za dijagnosticiranje elastaze-1 je informativnija, visoko specifična (93%) i omogućuje procjenu stupnja oštećenja egzokrine funkcije. Sadržaj elastaze-1 normalno iznosi 200-550 μg/g fecesa, s umjerenom egzokrinom insuficijencijom 100-200 μg/g. S teškim stupnjem - manje od 100 μg/g.

Funkcionalne metode ispitivanja gušterače

Vodeća uloga u proučavanju stanja žlijezde pripada funkcionalnim metodama, najčešće korištenjem izravnih testova za procjenu vanjske sekrecije. Izravne metode za proučavanje sekrecije gušterače - određivanje koncentracije enzima gušterače, bikarbonata u duodenalnom sekretu ili soku gušterače u bazalnim uvjetima (na prazan želudac) i nakon uvođenja različitih stimulansa, što omogućuje procjenu rezervnog kapaciteta organa.

Najpotpuniju sliku egzokrine aktivnosti gušterače daje studija s crijevnim hormonima (stimulansima sekrecije) sekretinom (1 U/kg) i pankreoziminom (1 U/kg). Sekretin-pankreoziminski test je "zlatni standard" za dijagnosticiranje patologije gušterače, neophodan za provjeru dijagnoze kroničnog pankreatitisa.

Poremećaji sekretorne funkcije mogu se okarakterizirati s 3 patološka tipa gušteračne sekrecije:

• hipersekretorni tip - povećanje koncentracije pankreasnih enzima s normalnim ili povećanim volumenom sekreta i sadržajem bikarbonata. Javlja se tijekom pogoršanja pankreatitisa, odražava početne plitke upalne promjene u gušterači povezane s hiperfunkcijom acinarnih stanica;
• hiposekretorni tip - smanjena aktivnost enzima na pozadini normalnog ili smanjenog volumena soka i bikarbonata, što ukazuje na kvalitativnu insuficijenciju gušteračne sekrecije. Često se javlja kod kroničnog pankreatitisa, javlja se s fibroznim promjenama u organu;
• opstruktivni tip - smanjenje količine gušteračinog soka s bilo kojim sadržajem enzima i bikarbonata. Ova vrsta sekrecije javlja se kod opstrukcije gušteračinih kanala (stenozički papilitis, duodenitis, spazam Oddijevog sfinktera, koledoholitijaza, opstrukcija Vaterove ampule, anomalije kanala itd.).

Prve dvije vrste mogu se smatrati prijelaznima, odražavajući različite faze progresije upalnih promjena u žlijezdi. Kod djece češće dolazi do kršenja enzimsko-sintetizirajuće funkcije gušterače, smanjenje sadržaja bikarbonata i sekrecije može se primijetiti samo kod teške gušteračne insuficijencije.

Sve navedene patološke vrste sekrecije odražavaju različite stupnjeve funkcionalnih i morfoloških promjena u gušterači, što osigurava diferenciran pristup liječenju.

Neizravna metoda za proučavanje sekrecije gušterače, uključujući određivanje aktivnosti enzima gušterače u duodenalnom soku nakon stimulacije hranom (Lundov test) i oralnim unošenjem iritansa gušterače, nije postala široko rasprostranjena u pedijatrijskoj praksi zbog niske osjetljivosti tehnike i složenosti procjene konačnih produkata hidrolize.

Instrumentalno istraživanje

Instrumentalne metode ispitivanja gušterače uključuju transabdominalni ultrazvuk, endoskopsku ultrasonografiju, CT, MRI, endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju. Nazivna radiografija trbušne šupljine (dijagnoza kalcifikacija u projekciji gušterače) i radiokontrastni pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta - jedna od faza procjene anatomskih i topografskih odnosa organa gastroduodenoholedopankreatičnog kompleksa - nisu izgubili na važnosti.

Ultrazvuk gušterače vodeća je metoda dijagnosticiranja morfoloških promjena u žlijezdi, omogućujući utvrđivanje promjena u veličini, gustoći odjeka, prisutnosti hipo- i hiperehogenih formacija, stanju kanalnog sustava. U slučaju rekurentnog kroničnog pankreatitisa, kontura žlijezde je često neravna, parenhim je zbijen, sadrži hiperehogena područja (fibroza ili mikrokalcinoza). Često se dijagnosticiraju ciste. Ponovljeni ultrazvuk omogućuje procjenu učinkovitosti liječenja, otkrivanje komplikacija i određivanje prognoze. Ultrazvučna semiotika pankreatitisa ovisi o stupnju i stadiju patološkog procesa.

Razvijena je nova metoda za kvalitativnu procjenu morfološke strukture gušterače korištenjem fiziološkog opterećenja (patent br. 2163464, 2001.). U tu svrhu izračunava se omjer zbroja veličina žlijezda nakon opterećenja hranom i zbroja tih pokazatelja na prazan želudac. Povećanje zbroja linearnih veličina gušterače nakon standardnog doručka manje od 5% ukazuje na visoku vjerojatnost kroničnog pankreatitisa. S povećanjem veličine za 6-15% dijagnosticira se reaktivni pankreatitis. Omjer veći od 16% pokazatelj je normalne postprandijalne reakcije gušterače.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija detaljno proučava sustav gušteračinih kanala i žučnih kanala. Na kolangiopankreatogramima mogu se vidjeti različite abnormalnosti u razvoju kanala žlijezde, neravne konture u obliku stenoze i dilatacije, odgođeno kontrastno sredstvo ili ubrzano pražnjenje kanala, taloženje kalcija unutar kanala i kalcifikacija parenhima gušterače. Istovremeno se dijagnosticiraju i promjene u žučnim kanalima.

Endoskopska ultrasonografija omogućuje pregled dvanaesnika radi otkrivanja erozija, ulkusa ili divertikula, područja Vaterove ampule za dijagnosticiranje papilitisa te procjenu stanja žučnih i gušteračnih vodova.

Glavne indikacije za CT i magnetsku rezonancijsku kolangiopankreatografiju su komplicirani kronični pankreatitis i sumnja na volumetrijski proces u gušterači i susjednim probavnim organima.

Diferencijalna dijagnostika

Nužna i složena faza dijagnostike kroničnog pankreatitisa u djece je isključenje niza bolesti sa sličnim simptomima: cistične fibroze, erozivnih i ulcerativnih lezija želuca i dvanaesnika, bolesti žučnih putova (kolelitijaza, kolangitis, razvojne anomalije). Poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnostici s bolestima tankog crijeva, s teškim sindromom malapsorpcije (celijakija, nedostatak disaharidaze, kronični enteritis itd.). Konačna dijagnoza moguća je dosljednom provedbom dijagnostičkog protokola, potvrđujući patologiju gušterače. Kronični pankreatitis karakterizira sindrom boli, egzokrina insuficijencija, upalno-distrofični proces (pozitivni testovi amilaze, elastaze i drugi) i promjene u strukturi gušterače (ultrazvuk, CT, endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija itd.).

Diferencijalna dijagnoza dispankreatitisa, reaktivnog i kroničnog pankreatitisa

Znak	Dispankreatizam	Reaktivni pankreatitis	Kronični pankreatitis
Definicija	Reverzibilna disfunkcija bez morfoloških promjena	Intersticijski OP na pozadini gastroduodenalnih ili bilijarnih bolesti	Upalno-degenerativni proces s razvojem fibroze i egzokrine insuficijencije
Bol	Nestabilno, proliveno	Intenzivan, iznad pupka i lijevo, zrači lijevo i prema natrag	Ponavljanje boli ili blaga uporna bol
Bolnost	Epigastrij, hipohondrij, Mayo-Robsonova točka	Zone: Šofara, Guber-gritsa; Bodovi: Kacha, Mayo-Robson	Zone: Chauffard, Gubergrits; točke Kacha, Mayo-Robson
Dispeptički poremećaji	Mučnina, nadutost, podrigivanje	Mučnina, povraćanje, nadutost, ponekad kratkotrajni proljev	Polifekalija, kašasta, sjajna stolica, ponekad izmjenjivi proljev i zatvor
Koprogram	Norma	Normalna ili povremena steatoreja	Steatoreja s neutralnom masnoćom, rjeđe s kreatorejom
Amilaza u krvi i urinu	Nestalno povišeno	Povećano	Može biti povišeno ili normalno
Ultrazvuk	Povećanje dijelova gušterače (može biti normalno)	Povećana gušterača, mutne konture, smanjena ehogenost	Hiperehogenost gušterače, promjene oblika, veličine, kontura, širenje Wirsungovog kanala
EGDS	Znakovi duodenitisa, papilitisa	Znakovi duodenitisa, papilitisa	Postoje moguće opcije

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

U slučaju teškog stanja pacijenta s kroničnim pankreatitisom, sindromom uporne boli u trbuhu, razvojem komplikacija, indicirana je konzultacija s dječjim kirurgom, endokrinologom. Prisutnost volumetrijskog procesa u žlijezdi zahtijeva konzultaciju s dječjim onkologom. Za potvrdu nasljedne prirode pankreatitisa preporučuje se konzultacija s genetičarom.

U slučaju istodobnih bolesti drugih organa i sustava, potrebna je konzultacija s liječnicima relevantnih specijalnosti (pulmolog, endokrinolog, nefrolog, neurolog itd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]