Liječenje kroničnog pankreatitisa

Cilj liječenja kroničnog pankreatitisa je stvaranje funkcionalnog mirovanja gušterače, ublažavanje boli, inhibicija gušteračine i sprječavanje razvoja komplikacija.

Indikacije za hospitalizaciju

Manifestacija i pogoršanje kroničnog pankreatitisa trebaju se smatrati indikacijama za hospitalizaciju.

Neliječenje kroničnog pankreatitisa

Osnovni principi liječenja kroničnog pankreatitisa uključuju obvezno propisivanje terapijske prehrane sa smanjenim udjelom masti i fiziološkom normom proteina kako bi se osigurao funkcionalni odmor gušterače.

Terapijska prehrana za kronični pankreatitis temelji se na mehaničkom, toplinskom i kemijskom štedenju gušterače, suzbijanju hiperfermentemije, smanjenju zagušenja u kanalima i duodenumu te smanjenju refleksne ekscitabilnosti žučnog mjehura.

Do sada je razvijen koncept nutritivne potpore za pankreatitis, revidiran je stav o trajanju dijete "gladovanja", parenteralne (PP) i enteralne prehrane (EN). Dokazano je da gladovanje povećava brzinu lipolize, izaziva hipo- i disproteinemiju, metaboličku acidozu i pogoršava degenerativne promjene u gušterači.

Nutritivna potpora uključuje potpunu prehranu s djelomičnom ili potpunom parenteralnom i enteralnom prehranom. Glavni cilj metode je opskrbiti tijelo visokoenergetskim tvarima (ugljikohidrati, lipidi), plastičnim materijalom (aminokiseline), kao i korekcija metaboličkih poremećaja i obnavljanje trofičkog statusa pacijenta. Rana parenteralna prehrana i enteralna prehrana ubrzavaju reparativne procese u gastrointestinalnom traktu. Algoritam nutritivne potpore prilagođava se uzimajući u obzir stanje pacijenta; indicirana je dijeta br. 5a. Terapijska prehrana je farmakoterapija različitih metaboličkih poremećaja - glavni način visokokvalitetnog zadovoljavanja energetsko-plastičnih potreba pacijenta.

U teškim slučajevima kroničnog pankreatitisa propisuje se potpuna parenteralna prehrana - jedini način proteinsko-energetske nutritivne potpore u takvoj situaciji. Moderni lijekovi za parenteralnu prehranu omogućuju normalizaciju metabolizma dušika, energije i vode i soli; uključuju donore plastičnog materijala za sintezu proteina (otopine aminokiselina), otopine ugljikohidrata (maltodekstroza) i emulzije masti koje potiču imobilizaciju pankreasne lipaze koja cirkulira u krvi i nadoknadu nedostatka esencijalnih omega-3 i omega-6 masnih kiselina.

Otopine aminokiselina (aminosteril, aminosol, poliamin itd.) primjenjuju se intravenozno; dnevna potreba za proteinima za djecu je 2-4 g/kg. Otopina aminosola propisuje se u dozi od 600 kcal intravenozno kapanjem brzinom od 20-40 u minuti, 500-1000 ml/dan, za novorođenčad težine do 5 kg - 100-200 ml/dan, za djecu težine više od 5 kg - 1000 ml/dan.

Masne emulzije intralipid ili lipofundin10-20% trebaju činiti 5-10% kalorijske vrijednosti prehrane. 10% otopina lipofundina primjenjuje se intravenozno kapanjem, primjenjuje se brzinom od 20-30 u minuti brzinom od 1-2 g/kg dnevno (10-20 ml/kg dnevno), 20% otopina 5-10 ml/kg dnevno, maksimalna dnevna doza je 4 g/kg.

Glukoza osigurava glavnu kalorijsku vrijednost parenteralnih prehrambenih smjesa. Kod djece prve godine života dnevna potreba za glukozom doseže 25-30 g/kg dnevno. Otopine za parenteralnu prehranu također uključuju vodu, elektrolite, minerale i vitamine. Učinkovitost parenteralne prehrane procjenjuje se stabilizacijom tjelesne težine djeteta, povećanjem serumskog albumina, razine hemoglobina i obnavljanjem gastrointestinalne pokretljivosti.

Kada se sindrom boli i dispeptički poremećaji smire, dijete se prebacuje na enteralnu prehranu putem nazogastrične sonde (instalirane u jejunum) ili oralne formule. Ako su glavne funkcije gastrointestinalnog trakta očuvane, prednost se daje ranoj enteralnoj prehrani koja ima niz prednosti. Ako se parenteralnom prehranom gastrointestinalni trakt isključuje iz probave, što dovodi do smanjenja sadržaja probavnih enzima i prestanka njihove aktivne cirkulacije u sustavu "tanko crijevo-krv-tkivo", tada se enteralnom prehranom brzina ulaska hranjivih tvari u stanicu regulira mehanizmima koji održavaju homeostazu.

U slučaju pankreatitisa, djeci se propisuju smjese "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" i druge. Masti u smjesama predstavljene su trigliceridima koji sadrže masne kiseline srednjeg lanca, lako se hidroliziraju pankreasnom lipazom i apsorbiraju u krvnim žilama portalne vene, zaobilazeći limfni sustav. Masne kiseline srednjeg lanca u sastavu smjese za enteralnu prehranu smanjuju osmolarnost, povećavaju apsorpciju makronutrijenata i smanjuju volumen stolice. Specijalizirane smjese mogu se koristiti u obliku koktela ili napitaka (drugi doručak ili popodnevni međuobrok).

Liječenje kroničnog pankreatitisa lijekovima

U akutnom razdoblju pankreatitisa, ublažavanje boli je od najveće važnosti, za što se najčešće koristi kombinacija analgetika i antispazmodika. Metamizol natrij se propisuje oralno djeci u dobi od 2-3 godine u dozi od 50-100 mg: 4-5 godina - 100-200 mg; 6-7 godina - 200 mg. 8-14 godina - 250-300 mg 2-3 puta dnevno, intramuskularno ili intravenski 50%-tna otopina u dozi od 0,1-0,2 ml / 10 kg, ali ne više od 2 g dnevno. Paracetamol oralno djeci u dobi od 6-12 mjeseci propisuje se u dozi od 0,0025-0,05 g; 2-5 godina - 0,1-0,15 g; 6-12 godina - 0,15-0,25 g 2-3 puta dnevno; Starijima od 12 godina - 0,5 g 2-3 puta dnevno. Papaverin se propisuje oralno, potkožno, intramuskularno i intravenski. Djeca od 6 mjeseci do 1 godine - 10 mg; 1-2 godine - 20 mg; 3-4 godine - 30 mg; 5-6 godina - 40 mg; 7-10 godina - 50 mg; 10-14 godina - 100-200 mg dnevno. Drotaverin se daje oralno djeci od 1-6 godina po 0,001-0,02 g 1-2 puta dnevno, 6-12 godina - 0,02 g 1-2 puta dnevno. 2%-tna otopina lijeka primjenjuje se intramuskularno ili intravenski djeci od 1-4 godine po 0,5 ml: 5-6 godina - 0,75 ml; 7-9 godina - 1,0 ml; 10-14 godina - 1,5 ml 1-3 puta dnevno.

M-antikolinergici se također koriste za smanjenje boli. Platifilin se propisuje oralno, potkožno, intramuskularno u dozi od 0,2-3 mg po dozi, ovisno o dobi: najviša pojedinačna doza je 0,01 g, dnevna - 0,03 g. Hioscin butilbromid se propisuje oralno djeci mlađoj od 6 godina - 10 mg 3-5 puta dnevno, starijima od 6 godina - 1-20 mg 3-5 puta dnevno potkožno, intramuskularno ili intravenski: djeca mlađa od 3 godine 5 mg 3-4 puta dnevno; 3-6 godina - 10 mg 3-4 puta dnevno; starijima od 6 godina - 20 mg 3 puta dnevno.

Za stvaranje funkcionalnog odmora za gušteraču i suzbijanje želučane sekrecije koriste se antisekretorni agensi: selektivni blokatori H2-histaminskih receptora _, inhibitori protonske pumpe. Ovi lijekovi su indicirani 1-2 puta dnevno ili jednom navečer tijekom 2-3 tjedna. Ranitidin se djeci propisuje oralno, intramuskularno ili intravenski u dozi od 2-8 mg/kg 2-3 puta dnevno (ne više od 300 mg dnevno) tijekom 14-21 dana. Famotidin se djeci mlađoj od 7 godina daje oralno u dozi od 20 mg dnevno: starijima od 7 godina - 20-40 mg dnevno tijekom 14-21 dana. Omeprazol se propisuje oralno ili intravenski u dozi od 20 mg dnevno tijekom 7-10 dana.

Korekcija motoričke funkcije želuca, dvanaesnika i žučnih vodova postiže se propisivanjem lijekova koji normaliziraju aktivnost evakuacije. Domperidon se propisuje oralno djeci starijoj od 5 godina u dozi od 5 mg 2 puta dnevno, starijoj od 10 godina - 10 mg 2 puta dnevno tijekom 7-10 dana. Cisaprid se propisuje oralno djeci mlađoj od 1 godine u dozi od 1-2 mg 2 puta dnevno; 1-5 godina - 2,5 mg; 6-12 godina - 5 mg; starijoj od 12 godina - 5-10 mg 3 puta dnevno tijekom 7-14 dana.

Glavni lijek koji se koristi za inhibiciju hiperfermentemije gušterače tijekom pogoršanja pankreatitisa je oktreotid, analog endogenog somatostatina. Primjena oktreotida brzo ublažava bol, značajno inhibira sekreciju gušterače, želuca, jetre, tankog crijeva, inhibira gastrointestinalnu pokretljivost, smanjuje intraduktalnu hipertenziju, potiskuje sekreciju biološki aktivnih tvari (sekretin, kolecistokinin, pankreozimin, klorovodična kiselina, pepsin). Protuupalni učinak oktreotida povezan je sa stabilizacijom staničnih membrana, blokadom citokinogeneze, proizvodnjom prostaglandina. Trajanje djelovanja lijeka je 10-12 sati, primjenjuje se potkožno i intravenski, djeci mlađoj od 7 godina propisuje se 25-50 mcg, starijoj od 7 godina - 50-100 mcg 2-3 puta dnevno tijekom 5-10 dana.

Pankreasni enzimi se široko koriste za ublažavanje intenzivnog sindroma boli. Njihov analgetski učinak posljedica je činjenice da kada proteolitički enzimi (tripsin) uđu u dvanaesnik, inhibira se lučenje sekretina i kolecistokinina, inhibira se lučenje gušterače, smanjuje se tlak u kanalima i parenhimu žlijezde te se smanjuje intenzitet boli.

Enzimska nadomjesna terapija za kronični pankreatitis usmjerena je na uklanjanje poremećaja probave masti, proteina i ugljikohidrata. U pedijatrijskoj praksi prednost se daje enzimskim pripravcima koji su otporni na klorovodičnu kiselinu zbog kiselootporne ljuske, imaju lipaznu aktivnost od najmanje 25 000 U po dozi, imaju optimalno djelovanje u rasponu pH od 5-7, ravnomjerno se i brzo miješaju s hranom, uključuju mikrokapsule promjera ne većeg od 2 mm, brzo oslobađajući enzime u dvanaesniku. Najučinkovitiji mikrogranulirani enzimi su Creon i Pancitrat.

Enzimski pripravci odobreni za primjenu kod djece različite dobi su Creon 10 000 i Creon 25 000. Doza enzima odabire se individualno dok se ne postigne terapijski učinak, uzimajući u obzir dinamiku kliničkih i laboratorijskih parametara. Nakon postizanja remisije, pacijent se prebacuje na održavanje liječenja enzimima gušterače. Creon 10 000 (2500-3333 U lipaze) propisuje se oralno djeci mlađoj od 1 godine na svakih 120 ml majčinog mlijeka ili formule - 1/4-1/3 kapsule, maksimalna doza ne smije prelaziti 10 000 U na 1 kg tjelesne težine dnevno, djeci starijoj od 1 godine i odraslima - 1-2 kapsule po obroku, 1/2-1 kapsula s laganim međuobrokom, maksimalna doza nije veća od 15 000-20 000 U na 1 kg tjelesne težine dnevno. Pankreatin se propisuje oralno djeci mlađoj od 1 godine u dozi od 0,1-0,15 g; 1-2 godine - 0,2 g, 3-4 godine - 0,25 g; 5-6 godina - 0,3 g; 7-9 godina - 0,4 g; 10-14 godina - 0,5 g 3-6 puta dnevno.

Dokazano je da kada se bilo koji egzogeni enzim unese u dvanaesnik, mehanizam povratne sprege blokira proizvodnju enzima gušterače, smanjuje sekreciju gušterače, smanjuje intraduktalni tlak i ublažava bol. Kriteriji za adekvatnu dozu probavnih enzima su povećanje tjelesne težine djeteta, smanjenje nadutosti te normalizacija pokazatelja stolice i koprograma.

Kako bi se postigao maksimalni terapijski učinak nadomjesne terapije, preporučuje se propisivanje antacida koji potiskuju djelovanje klorovodične kiseline u želučanom soku. Preporučljivo je koristiti neapsorbirajuće antacide koji sadrže spojeve aluminija i magnezija (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Primjena kalcijevog karbonata i magnezijevog oksida smatra se neprikladnom, ovi lijekovi mogu pogoršati steatoreu. Aluminijev fosfat se propisuje oralno djeci mlađoj od 6 mjeseci po 4 g (1/4 vrećice ili 1 čajna žličica) do 6 puta dnevno, nakon 6 mjeseci - 8 g (1/2 vrećice ili 2 čajne žličice) do 4 puta dnevno, djeci starijoj od 6 godina - 16-32 g (1-2 vrećice) 2-3 puta dnevno, 1 sat nakon obroka tijekom 14-21 dana. Aluminijev hidroksid se propisuje oralno djeci mlađoj od 7 godina po 5 ml 3 puta dnevno, starijoj od 7 godina - 10-15 ml 3 puta dnevno (1 sat nakon obroka i navečer).

U slučaju teškog pogoršanja kroničnog pankreatitisa, pacijentu se daje reopoliglucin, otopine glukoze i soli, 10-20% otopina albumina, FFP. Albumin se koristi kao 10% otopina, primjenjuje se intravenski kap po kap od 100 ml dnevno, ukupno 3-5 davanja. FFP se koristi intravenski kap po kap od 100-200 ml dnevno, ukupno 3-5 davanja. Antibakterijsko liječenje indicirano je za sprječavanje sekundarne infekcije, u slučaju rizika od stvaranja cista, fistula, peritonitisa i razvoja drugih komplikacija. Amoksicilin/klavulanska kiselina se propisuje oralno djeci mlađoj od 1 godine u dozi od 0,187-0,234 g; 1-7 godina - 0,375-0,468 g; 7-14 godina - 0,750-0,936 g u 3 doze, intravenski u dobi od 1 mjeseca do 12 godina primjenjuje se 90 mg/kg tjelesne težine dnevno, preko 12 godina - 3,6-4,8 g dnevno po primjeni. Cefotaksim se primjenjuje intramuskularno i intravenski u dozi od 50-100 mg/kg dnevno u 2-4 primjene.

U slučaju egzokrine insuficijencije gušterače, korekcija sadržaja vitamina topivih u mastima (A, D, E, K), kao i vitamina C i skupine B patogenetski je opravdana. Učinkovitost liječenja kroničnog pankreatitisa procjenjuje se dinamikom boli i dispeptičkih sindroma, normalizacijom aktivnosti enzima u krvi i urinu, pokazateljima koprograma, sadržajem elastaze u stolici i povećanjem tjelesne težine djeteta.

Kirurško liječenje kroničnog pankreatitisa

U slučaju razvojnih anomalija organa gastroduodenoholedopankreatične zone, destruktivnog pankreatitisa i raznih komplikacija kroničnog pankreatitisa, indicirano je kirurško liječenje.

Daljnje upravljanje

Stanje pacijenata s kroničnim pankreatitisom treba pratiti dulje vrijeme; trajanje promatranja ovisi o obliku pankreatitisa, tijeku i stupnju oštećenja vanjske i unutarnje sekretorne funkcije. Važan čimbenik u kompleksnom liječenju kroničnog pankreatitisa je spa liječenje, uključujući i balneološka odmarališta.

Prognoza

Kod djece, kompleksno liječenje pankreatitisa omogućuje stabilizaciju procesa i kompenzaciju oštećenih funkcija gastrointestinalnog trakta. Kod nekih pacijenata s teškim tijekom bolesti na pozadini anomalija duodenuma, žučnih vodova, strukture gušterače, nasljedne prirode patologije, razvoja komplikacija, prognoza je manje povoljna. Uspješni rezultati liječenja mogu se postići pravilnom organizacijom rehabilitacije pacijenata, što sprječava napredovanje kroničnog pankreatitisa, poboljšava kvalitetu života te medicinsku i socijalnu prilagodbu djeteta.