Dijagnoza upale dodataka maternice

Dijagnoza akutnog oštećenja privjeska temelji se na anamnezi, karakteristikama tijeka, rezultatima kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja.

Anamneza

Prilikom proučavanja pacijentove medicinske anamneze treba obratiti pozornost na karakteristike spolnog života, prethodne transcervikalne dijagnostičke i/ili terapijske intervencije, prekid trudnoće, genitalne operacije, prisutnost i trajanje korištenja intrauterinog uloška. Potrebno je utvrditi moguću vezu između početka bolesti i menstrualnog ciklusa: porast infekcije do faze deskvamacije. Ako u medicinskoj anamnezi postoje bolesti sa sličnim kliničkim manifestacijama, razjasniti trajanje njezina tijeka, prirodu i učinkovitost terapije, predisponirajuće čimbenike (hipotermija, umor itd.), prisutnost poremećaja menstrualnog ciklusa i neplodnost.

Pacijenti s akutnim salpingitisom ili salpingooforitisom žale se na bol različitog intenziteta u donjem dijelu trbuha s karakterističnim širenjem u križnu kost, donji dio leđa i unutarnju stranu bedara, a mnogo rjeđe u rektum. Bolovi nastaju prilično akutno ili se postupno pojačavaju tijekom nekoliko dana. U 60-65% slučajeva žene prijavljuju povišenu tjelesnu temperaturu i patološki vaginalni iscjedak: krvav, serozan, gnojan. Pritužba na zimicu trebala bi upozoriti liječnika na mogućnost gnojnog procesa u privjescima, a ponovljena zimica trebala bi potvrditi to mišljenje. Mnogi se pacijenti žale na povraćanje na početku bolesti, ali ponovljeno povraćanje često ukazuje na širenje infekcije izvan privjesaka. Pritužba na često bolno mokrenje može ukazivati na upalu privjesaka uzrokovanu specifičnom infekcijom ( gonokok, klamidija, mikoplazma).

Inspekcija

Stanje pacijenta s negnojnim akutnim salpingitisom ili salpingooforitisom ostaje relativno zadovoljavajuće. Manifestacije intoksikacije su obično odsutne. Boja kože i sluznice je nepromijenjena. Jezik je vlažan. Puls odgovara tjelesnoj temperaturi. Krvni tlak je unutar normalnih granica. Palpacija donjeg dijela trbuha je bolna, ali nema simptoma peritonealne iritacije.

U prisutnosti gnojnog procesa u dodacima (piosalpinx, piovar, tubo-ovarijska formacija ili tubo-ovarijski apsces), opće stanje pacijenta procjenjuje se kao teško ili umjereno. Boja kože, ovisno o težini intoksikacije, blijeda je s cijanotičnim ili sivkastim nijansama. Puls je čest, ali obično odgovara tjelesnoj temperaturi, odstupanje između ovih parametara pojavljuje se s mikroperforacijom apscesa u trbušnu šupljinu.

Postoji tendencija prema hipotenziji zbog promjena u volumenskim indeksima: smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, plazme i eritrocita.

Jezik ostaje vlažan. Trbuh je mekan, može se primijetiti umjereno oticanje donjih dijelova. Simptomi peritonealne iritacije u nedostatku prijetnje perforacijom se ne otkrivaju, ali palpacija hipogastrične regije je obično bolna. Često se tamo može palpirati tvorba koja izlazi iz zdjeličnih organa. Palpatorna granica tumora je viša od perkusijske granice zbog spajanja tuboovarijalnog apscesa s crijevnim petljama.

Prilikom pregleda vagine i vrata maternice spekulumom može se otkriti gnojni, serozno-gnojni ili krvavi iscjedak. Rezultati bimanualnog pregleda ovise o stadiju, stupnju zahvaćenosti i trajanju upalnog procesa u dodacima. U ranim fazama akutnog seroznog salpingitisa, strukturne promjene u jajovodima ne moraju se utvrditi; primjećuje se samo bolnost u području njihovog položaja i pojačana bol pri pomicanju maternice. Napredovanje procesa dovodi do povećanja edema upalnog tkiva, a meki, bolni jajovodi počinju se palpirati. Ako se fimbrije slijepe i intersticijski dijelovi jajovoda se začepe, upalni eksudat se nakuplja u njihovom lumenu: formiraju se saktosalpinksi. Ove vrećaste formacije često imaju izgled retorte i palpiraju se sa strane i iza tijela maternice. Istodobno uključivanje jajovoda i jajnika u upalni proces dovodi do stvaranja jednog konglomerata nepravilnog oblika i neujednačene konzistencije. Kod pacijenata s pogoršanjem dugotrajnog salpingo-ooforitisa, koje nije praćeno aktivacijom endogene infekcije, bimanualni pregled otkriva zadebljane, blago pokretne, umjereno bolne, vlaknaste privjeske. Takve slučajeve karakterizira oštra bol u bočnim stijenkama male zdjelice, što ukazuje na zdjelični gangliolitis. Bimanualni pregled kod gnojne upale privjesaka omogućuje otkrivanje blago povećane maternice, bolne, posebno kada je miješane, često srasle u jedan konglomerat s povećanim privjescima. U nekim slučajevima, povećani privjesci u obliku retorte mogu se palpirati odvojeno sa strane i iza maternice. Često, zbog oštre boli, nije moguće dobiti jasne podatke o stanju privjesaka. No, ipak treba imati na umu da gnojnu upalu privjesaka u fazi remisije upalnog procesa karakteriziraju prilično jasne konture, gusta konzistencija, određena pokretljivost s prilično izraženom boli. U akutnom tijeku upalnog procesa, tvorba privjeska ima nejasne konture i neujednačenu konzistenciju; Obično je nepomična, usko povezana s maternicom i oštro bolna, tkiva koja okružuju maternicu i privjeske su pastozna.

Laboratorijski testovi

Obavezno testiranje krvi, uključujući dinamiku bolesti, pomaže u utvrđivanju težine upalnog procesa. Povećanje broja leukocita preko 9 • 10 ⁹ /l, ESR preko 30 mm/h, pozitivna reakcija na C-reaktivni protein (-+-+). Sadržaj sijalinske kiseline je veći od 260 jedinica, povećanje količine haptoglobina u krvnom serumu na 4 g/l (uz normu od 0,67 g/l), smanjenje koeficijenta albumin-globulin na 0,8.

Analiza urina otkriva početne znakove bubrežne patologije, tzv. izolirani urinarni sindrom. Kod pacijenata s tubo-ovarijskim apscesom izražava se proteinurijom koja ne prelazi 1 g/l, leukociturijom unutar 15-25 u vidnom polju; mikrohematurijom; pojavom 1-2 hijalinih i/ili granularnih cilindara. Pojava urinarnog sindroma povezana je s intoksikacijom, poremećenim prolaskom urina, a u nekim slučajevima ukazuje na iracionalnu antibiotsku terapiju.

Instrumentalna dijagnostika

Danas je transabdominalno ultrazvučno skeniranje uobičajena metoda pregleda u ginekološkoj praksi. U mnogim slučajevima pomaže u dijagnosticiranju akutnih upalnih procesa unutarnjih spolnih organa, ali interpretacija ehograma je otežana ako su upaljeni jajovodi blago prošireni, ako postoji opsežan proces priraslica u maloj zdjelici ili ako pacijentica ima pretilost prednje trbušne stijenke. Kada je moguće vizualizirati jajovode kod akutnog salpingitisa, oni izgledaju kao izdužene, nepravilno oblikovane, jednokomorne fluidne formacije s homogenom unutarnjom strukturom i tankim stijenkama, smještene sa strane ili iza maternice. Stijenke piosalpinksa imaju jasne konture srednje ehogenosti, gnojni eksudat je ehonegativan. Ultrazvučna diferencijalna dijagnostika piovarije i tumora jajnika praktički je nemoguća zbog sličnosti njihovih ehograma, koji se prikazuju kao okrugle formacije smanjene eho-gustoće s prilično jasnom kapsulom. Tubo-ovarijski apsces lokaliziran je kao nepravilno oblikovana višekomorna formacija s nejasnim konturama. Točnija procjena stanja unutarnjih spolnih organa bit će dostupna nakon uvođenja transvaginalne ehografije u praktičnu ginekologiju. Pomoću ove metode bit će moguće utvrditi i najmanje promjene u različitim dijelovima jajovoda i u strukturi jajnika, identificirati granicu između promijenjenih dodataka, prepoznati prirodu eksudata u njima i detaljno proučiti strukturu tuboovarijalnog apscesa.

Laparoskopija se široko koristi kao dodatna dijagnostička metoda za akutne upalne bolesti privjesaka maternice. Ne samo da može razjasniti dijagnozu i odrediti stupanj oštećenja jajovoda i jajnika, već i dobiti materijal za bakterioskopski i bakteriološki pregled, odvojiti priraslice, ukloniti nakupine gnoja, osigurati dostavu antibiotika u leziju itd. Rizik laparoskopskog pregleda je mogućnost širenja infekcije, što donekle ograničava njegovu upotrebu. Preporučuje se korištenje ove metode samo u slučaju akutnog abdomena nepoznate etiologije, ali s prevladavanjem kliničke slike akutne upale privjesaka maternice. Ovaj pristup pokazao se sasvim opravdanim i omogućio je autorima da potvrde prisutnost upalnog procesa u privjescima u 69,8% slučajeva, u 16% - za identifikaciju kirurške patologije, u 4% - za otkrivanje izvanmaternične trudnoće, apopleksije jajnika, torzije stabljike tumora jajnika, a u 10% žena nije otkrivena patologija zdjeličnih organa. Naše iskustvo korištenja laparoskopije u svrhu dijagnosticiranja upale materničnih dodataka omogućuje nam da u potpunosti podijelimo stajalište autora.

Laparoskopska slika daje jasnu sliku o prirodi i širenju upalnog procesa u maloj zdjelici. Hiperemičan, edematozan jajovod sa slabom motoričkom aktivnošću, iz čijeg slobodnog ampularnog kraja izlazi mutni iscjedak, ukazuje na prisutnost akutnog kataralnog salpingitisa. Kod gnojnog salpingitisa, na seroznom omotaču jajovoda mogu se vidjeti fibrinozne ili fibrinozno-gnojne naslage i gnoj koji istječe iz njegovog lumena. Proširenje jajovoda u obliku retorte sa zatvorenim ampularnim krajem ukazuje na stvaranje zdjeličnog peritonitisa. Prisutnost zdjeličnog peritonitisa može se zaključiti iz hiperemije parijetalnog i visceralnog peritoneuma s područjima krvarenja, fibrinoznih i/ili gnojnih naslaga; mutnog, hemoragičnog ili gnojnog izljeva u retrouterinom prostoru. Prilikom rupture piosalpinksa ili tuboovarijalne formacije, može se vidjeti perforacijska rupa; u slučaju opsežnog adhezijskog procesa, na ovu komplikaciju ukazuje obilno istjecanje gnoja iz područja promijenjenih dodataka.

Postoji 5 laparoskopskih slika: akutni kataralni salpingitis; kataralni salpingitis s pelvičnim peritonitisom; akutni gnojni salpingooforitis s pelvičnim peritonitisom ili difuznim peritonitisom; gnojna upalna tuboovarijalna formacija; ruptura piosalpinksa ili tuboovarijalne formacije, difuzni peritonitis.

Od posebne je važnosti za kliničare identifikacija mikrobnog faktora koji je uzrokovao akutni upalni proces. U tu svrhu preporučuje se šira upotreba ekspresne dijagnostike: svjetlosna i fluorescentna mikroskopija razmaza nativnog materijala, ispitivanje gnojnog eksudata u propuštenim ultraljubičastim zrakama, plinsko-tekuća kromatografija i metoda indirektne imunofluorescencije. Točnija predodžba o etiologiji bolesti može se dobiti korištenjem metoda kulturološkog istraživanja, kako tradicionalnih tako i primjenom stroge anaerobne tehnologije. Vrijeme utrošeno na bakteriološka istraživanja isplati se u točnosti dobivenih rezultata, osiguravajući mogućnost učinkovite korekcije antibakterijske terapije. Međutim, treba imati na umu da pouzdanost rezultata bakterioloških testova ovisi ne samo i ne toliko o kvalificiranom radu laboratorijskih službi, već i o ispravnosti prikupljanja materijala od strane kliničara. Pravi uzrok upalnog procesa ogleda se u rezultatima proučavanja eksudata uzetog izravno s mjesta upale tijekom laparotomije ili laparoskopije. Pouzdanost proučavanja materijala dobivenog punkcijom stražnjeg vaginalnog forniksa nešto je niža.

Imajući u vidu sve veću ulogu klamidije u etiologiji akutne upale materničnih dodataka, potrebno je uzeti u obzir tu činjenicu prilikom pregleda, koristeći dostupne citološke i serološke dijagnostičke metode. Bakteriološke i bakteriološke studije usmjerene na identifikaciju moguće gonokokne infekcije i dalje su relevantne.

Dakle, temeljita studija anamneze, procjena općeg stanja i podataka ginekološkog pregleda, kao i laboratorijski testovi (klinički i biokemijski testovi krvi i urina, bakteriološke i bakterioskopske studije eksudata i gnoja), primjena ultrazvuka i, ako je potrebno, laparoskopije omogućuju postavljanje točne dijagnoze akutne upale dodataka maternice, određivanje težine i opsega procesa, prirode patogena i, posljedično, provođenje adekvatne terapije.