Dislokacija ramena: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Iščašenje ramena (iščašenje u ramenskom zglobu) je trajno razdvajanje zglobnih površina glave humerusa i glenoidne šupljine lopatice kao posljedica fizičkog nasilja ili patološkog procesa. Kada je podudarnost poremećena, ali je kontakt zglobnih površina očuvan, govorimo o subluksaciji ramena.

ICD-10 kod

S43.0. Iščašenje ramenog zgloba.

Što uzrokuje dislokaciju ramena?

Mehanizam ozljede je uglavnom indirektan: pad na abduciranu ruku u položaju prednje ili stražnje devijacije, prekomjerna rotacija ramena u istom položaju itd.

Anatomija ramenog zgloba

Rameni zglob tvore glava humerusa i glenoidna šupljina lopatice. Zglobne površine prekrivene su hijalinom hrskavicom. Njihove kontaktne površine su 3,5:1 ili 4:1. Uz rub glenoidne šupljine lopatice nalazi se glenoidni labrum, koji ima fibrohrskavičnu strukturu. Od njega počinje zglobna kapsula, pričvršćena za anatomski vrat humerusa. Debljina kapsule je neravnomjerna. U gornjem dijelu je zadebljana zbog isprepletenih zglobno-glenohumeralnih i korakohumeralnih ligamenata, a u anteromedijalnom dijelu je znatno tanja; sukladno tome, ovdje je 2-3 puta manje izdržljiva. U anteroinferiornom dijelu, zglobna kapsula je pričvršćena znatno ispod kirurškog vrata, povećavajući njegovu šupljinu i tvoreći aksilarnu udubinu (Riedelov džep). Potonja omogućuje maksimalnu abdukciju ramena, dok se vaskularno-živčani snop približava zglobnim površinama, što treba imati na umu tijekom kirurških zahvata. Snop uključuje živce brahijalnog pleksusa: medijalni kožni živac ramena i podlaktice, mišićno-kutani živac, medijalni, radijalni, ulnarni i aksilarni živac. Ovdje prolaze i žile: aksilarna arterija i vena sa svojim granama (torakoakromijalna, subskapularna, gornja torakalna, prednja i stražnja arterija koje okružuju humerus, s venama koje ih prate).

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi iščašenja ramena

Pacijenti se žale na bol i gubitak funkcije ramenskog zgloba nakon ozljede. Pacijent drži ruku na ozlijeđenoj strani zdravom rukom, pokušavajući je fiksirati u položaju abdukcije i blagog pomaka prema naprijed.

Klasifikacija dislokacije ramena

1. Kongenitalno.
2. Stečeno:
   • netraumatski:
     • proizvoljno;
     • patološki (kronični);
   • traumatičan:
     • jednostavan;
     • komplicirano: otvoreno, s oštećenjem vaskularno-živčanog snopa, s rupturom tetive, prijelomima-iščašenjima, patološkim ponavljajućim, starim i uobičajenim iščašenjima ramena.

Traumatske dislokacije ramena čine 60% svih dislokacija. To se objašnjava anatomskim i fiziološkim značajkama zgloba (sferična glava humerusa i ravna glenoidna šupljina lopatice, razlika između njihovih veličina, velika šupljina zgloba, slabost ligamentno-kapsularnog aparata, posebno u prednjem dijelu, osebujan rad mišića i niz drugih čimbenika koji doprinose nastanku dislokacije).

U odnosu na lopaticu razlikuju se prednja (subkorakoidna, intrakorakoidna, aksilarna), donja (subartikularna) i stražnja (subakromijalna, infraspinatusna) iščašenja ramena. Prednja iščašenja su najčešća (75%), aksilarna iščašenja čine 24%, a ostatak 1%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dijagnoza dislokacije ramena

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamneza

Anamneza ukazuje na traumu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Inspekcija i fizički pregled

Rameni zglob je deformiran: spljošten u anteroposteriornom smjeru, akromion strši ispod kože, ispod njega se nalazi udubljenje. Sve to daje zglobu karakterističan izgled.

Palpacija otkriva kršenje vanjskih orijentira proksimalnog humerusa: glava se palpira na neuobičajenom mjestu za nju, najčešće prema unutra ili prema van od glenoidne šupljine lopatice. Aktivni pokreti su nemogući, a pri pokušaju izvođenja pasivnih pokreta otkriva se pozitivan simptom opružnog otpora. Rotacijski pokreti ramena prenose se na atipično smještenu glavu. Palpacija i određivanje motoričke funkcije ramenog zgloba popraćeni su boli. Pokreti u distalnim zglobovima ruke u potpunosti su očuvani. Kirurg mora utvrditi pokrete, kao i osjetljivost kože, budući da iščašenja mogu biti popraćena oštećenjem živaca, najčešće aksilarnog živca. Moguće je i oštećenje glavnih krvnih žila, pa treba provjeriti pulsaciju u arterijama uda i usporediti je s pulsacijom na zdravoj strani.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorijske i instrumentalne studije

Glavna pomoćna metoda pregleda za iščašenja ramena je radiografija. Bez nje je nemoguće postaviti konačnu dijagnozu, a pokušaj uklanjanja iščašenja prije radiografije treba smatrati medicinskom pogreškom. Bez radiografije moguće je ne prepoznati prijelome proksimalnog kraja humerusa ili lopatice, zbog čega se tijekom manipulacije može nanijeti šteta pacijentu.

Liječenje dislokacije ramena

Konzervativno liječenje dislokacije ramena

Iščašeni segment mora se odmah nakon dijagnoze reponirati. Anestezija može biti opća ili lokalna. Prednost treba dati općoj anesteziji. Lokalna anestezija se provodi uvođenjem 20-40 ml 1%-tne otopine prokaina u zglobnu šupljinu nakon prethodne potkožne injekcije otopine morfija ili kodeina + morfija + narkotina + papaverina + tebaina.

Repozicija ramena bez anestezije treba se smatrati pogreškom. Prije uklanjanja dislokacije potrebno je uspostaviti kontakt s pacijentom: smiriti ga, utvrditi njegovo ponašanje u fazama repozicije, postići maksimalno opuštanje mišića.

Kondukcijska anestezija brahijalnog pleksusa koristi se prema metodi V. A. Meškova (1973.). Izvodi se na sljedeći način. Pacijent sjedi na stolici, naslonjen na naslon, ili leži na toaletnom stoliću. Glava mu je okrenuta prema zdravom ramenu. Za anesteziju se određuje točka ispod donjeg ruba ključne kosti na granici njezine vanjske i srednje trećine iznad vrha palpabilnog korakoidnog nastavka lopatice, gdje se pravi "kora limuna". Zatim se igla uvodi okomito na površinu kože do dubine od 2,5-3,5 cm (ovisno o težini potkožnog masnog tkiva i mišićnih slojeva pacijenta) i ubrizgava se 20 ml 2%-tne ili 40 ml 1%-tne otopine prokaina.

Istraživanje V. A. Meškova pokazalo je da igla na ovom mjestu ne može oštetiti subklavijske žile, a otopina koja se pumpa kroz nju ispire živčane grane uključene u inervaciju kapsule i mišića ramenog zgloba.

Nakon postizanja anestezije, počinju s repozicioniranjem ramena.

Postoji više od 50 načina za ispravljanje iščašenja ramena. Svi se mogu podijeliti u tri skupine:

• metode poluge;
• fiziološke metode temeljene na zamoru mišića istezanjem (trakcijom);
• metode koje uključuju guranje glave humerusa u zglobnu šupljinu (metode guranja).

Treba napomenuti da je ova podjela prilično proizvoljna, budući da mnoge metode kombiniraju različite elemente tehnike repozicioniranja ramena.

Najpoznatiji primjer principa poluge za repoziciju ramena je Kocherova metoda (1870.). Pacijent sjedi na stolici. Ručnik u obliku petlje u obliku slova 8 omotan je oko oštećenog ramenog zgloba, stvarajući kontratrakciju. Liječnik stavlja svoju ruku, istu kao i iščašena ruka žrtve, na vrh pregiba lakta i omotava je, a drugom rukom drži zglob ručnog zgloba, savijajući pacijentov ud u zglobu lakta pod pravim kutom. Zatim se liječničke akcije sastoje od četiri faze, koje se glatko izmjenjuju:

• ispružanje duž osi uda i približavanje ramena tijelu;
• nastavljajući pokrete prve faze, rotirajte rame prema van odstupanjem podlaktice na istu stranu;
• bez promjene postignutog položaja i trakcije, pomaknite lakatni zglob naprijed i prema unutra, približavajući ga srednjoj liniji tijela;
• izvršiti unutarnju rotaciju ramena iza podlaktice, pomičući ruku ove ruke prema zdravom ramenu.

Kocherova metoda je jedna od najtraumatičnijih, može se koristiti za repozicioniranje ramena kod mladih osoba s prednjim iščašenjima ramena. Ne može se koristiti kod starijih osoba zbog rizika od prijeloma poroznih kostiju ramena i drugih komplikacija.

Metoda F. F. Andrejeva (1943.). Pacijent leži na leđima na kauču. Kirurg, stojeći na uzglavlju kreveta, uzima ozlijeđenu ruku žrtve za podlakticu savijenu pod pravim kutom i podiže je do frontalne ravnine, istovremeno vršeći trakciju duž osi ramena. Ruka se prvo rotira prema unutra, zatim prema van i spušta prema dolje.

Najbrojnija skupina metoda je ona koja se temelji na smanjenju iščašenja trakcijom. Često se trakcija kombinira s rotacijskim ili ljuljačkim pokretima. Najstarija metoda u ovoj skupini je ona Hipokrata (IV. stoljeće pr. Kr.). Pacijent leži na leđima na kauču. Liječnik postavlja petu svog bosog stopala (istog stopala kao i pacijentova iščašena ruka) u pacijentovo aksilarno područje. Uhvativši pacijentovu ruku, primjenjuje trakciju duž duge osi ruke, postupno dovodeći i pritiskajući petu na glavi humerusa prema van i prema gore. Kada se glava potisne, ona se smanjuje.

Metoda EO Muhina (1805.). Pacijent leži na leđima ili sjedi na stolici. Ozlijeđeni ramenski zglob prekriva se straga smotanom plahtom, čiji su krajevi prekriženi na pacijentovim prsima. Asistent je koristi za kontratrakciju. Kirurg glatko, s povećanjem sile, primjenjuje trakciju na pacijentovo rame, postupno ga pomičući pod pravim kutom i istovremeno izvodeći rotacijske pokrete (slika 3-10).

Mothova metoda (1812.). Pacijent leži na stolu. Asistent podiže bolnu ruku, naslanjajući stopalo na rame žrtve, a kirurg pokušava prstima namjestiti glavu humerusa.

Postoji nekoliko drugih metoda uklanjanja iščašenja ramena temeljenih na vuči oštećenog uda. To su metode Simona (1896.), Hofmeistera (1901.), A. A. Kudryavtseva (1937.).

Prema Simonovoj metodi, pacijent se postavlja na pod na zdravu stranu. Asistent stoji na stolcu i povlači zglob iščašene ruke prema gore, a kirurg pokušava prstima resetirati glavu humerusa.

Metode Hofmeistera i A.A. Kudryavtseva razlikuju se po tome što se u prvom slučaju trakcija na udu izvodi pomoću utega obješenog o ruku, dok se u drugom slučaju izvodi pomoću užeta prebačenog preko bloka.

Najfiziološkijom i atraumatskom metodom u ovoj skupini smatra se metoda Yu.S. Dzhanelidzea (1922.). Temelji se na opuštanju mišića istezanjem i silom gravitacije ozlijeđenog uda. Pacijent se postavlja na toaletni stolić na bok tako da iščašena ruka visi preko ruba stola, a ispod glave se postavlja visoki stol ili noćni ormarić.

Tijelo pacijenta se fiksira valjcima, posebno u području lopatica, i ostavlja u tom položaju 20-30 minuta. Mišići se opuštaju. Kirurg, uhvativši pacijentovu savijenu podlakticu, primjenjuje trakciju prema dolje duž ruke (prema van) s naknadnom rotacijom prema van i prema unutra. Smanjenje ramena može se utvrditi karakterističnim klikom i obnavljanjem pokreta u zglobu.

Mali broj metoda oslanja se na izravno guranje glave humerusa u glenoidnu šupljinu uz malo ili bez trakcije.

VD Chaklinova metoda (1964.). Pacijent se položi na leđa. Kirurg, hvatajući gornju trećinu podlaktice savijene pod pravim kutom, lagano abducira iščašenu ruku i isteže os ramena. Istovremeno, drugom rukom, umetnutom u pazuh, pritišće glavu humerusa, što dovodi do repozicije.

Metoda V. A. Meškova (1973.) klasificirana je kao atraumatična; prikladna je za uklanjanje prednjih i (posebno) donjih dislokacija.

Nakon subklavijske provodne anestezije, opisane ranije, pacijent se postavlja na stol na leđa. Asistent pomiče iščašeni ud prema gore i naprijed pod kutom od 125-130° i drži ga u tom položaju bez ikakvih radnji 10-15 minuta kako bi umorio i opustio mišiće. Kirurg jednom rukom stvara kontra-potporu pritiskom na akromion, a drugom - gura glavu humerusa iz pazuha prema gore i natrag u slučaju prednjih iščašenja i samo prema gore - u slučaju donjih.

Gore navedene metode uklanjanja iščašenja ramena nisu ekvivalentne po tehnici i popularnosti, ali svaka od njih može vratiti anatomiju zgloba. Međutim, to ne znači da je kirurg dužan koristiti sve metode i njihove modifikacije u svom radu. Dovoljno je savladati tehniku repozicije glave na tri do pet načina, to će biti sasvim dovoljno za uklanjanje bilo koje vrste traumatskih iščašenja. Potrebno je odabrati blage, atraumatske metode repozicije. Metode Dzhanelidzea, Kudryavtseva, Meškova, Chaklina, Hipokrata, Simona mogu se smatrati vrijednima široke primjene u praksi. Ali bit će uspješne samo ako se manipulacija izvodi pažljivo i pod potpunom anestezijom.

Treba napomenuti da ponekad čak ni klasičnom provedbom tehnike nije moguće obnoviti zglob. To su takozvane ireponibilne dislokacije Meškovljevog ramena. Nastaju kada tkivo dospije između zglobnih površina. Interponatum se najčešće sastoji od oštećenih tetiva i mišića, rubova poderane i uvrnute zglobne kapsule, iskliznute tetive duge glave mišića bicepsa, koštanih fragmenata. Osim toga, prepreka mogu biti tetive mišića lopatice otkinute od velikog tuberkula, srasle sa zglobnom kapsulom i koje kirurzi nazivaju rotatorna manšeta.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kirurško liječenje dislokacije ramena

Ireponibilne dislokacije smatraju se indikacijom za kirurško liječenje dislokacije ramena - artrotomija ramenog zgloba, uklanjanje prepreke, uklanjanje dislokacije i vraćanje podudarnosti zglobnih površina.

Nakon zatvorene ili otvorene repozicije ramena, ud treba imobilizirati Turnerovim gipsanim zavojem od zdravog ramena do glava metakarpalnih kostiju ozlijeđenog uda. Razdoblje imobilizacije, kako bi se izbjegao razvoj habitualnog iščašenja ramena, treba biti najmanje 4 tjedna kod mladih, a 3 tjedna kod starijih osoba. Kod starijih i starih osoba koriste se sling zavoji (umjesto gipsanih zavoja) tijekom 10-14 dana.

Propisani su analgetici, UHF terapija za ramenski zglob, statička terapija vježbama i aktivni pokreti u zglobovima ruke.

Nakon što se imobilizacija ukloni, propisuje se terapija vježbama za ramenski zglob. Vježbe trebaju biti pasivne i aktivne, usmjerene na vraćanje kružnih pokreta i abdukcije ramena. Tijekom terapije vježbama potrebno je osigurati da su pokreti ramena i lopatice odvojeni, a u prisutnosti skapulohumeralnog sindroma (rame se pomiče zajedno s lopaticom), lopaticu treba fiksirati rukama terapeuta. Također se propisuje ritmička galvanizacija ramena i supraklavikularnih mišića, elektroforeza s prokainom, ozokerit, laserska zraka, magnetoterapija i vježbe u bazenu.

Približno razdoblje nesposobnosti

Radna sposobnost se vraća unutar 4-6 tjedana.

[ 22 ], [ 23 ]