Bol u ramenu

Kao i kod dijagnoze mnogih drugih patoloških stanja, dijagnostički algoritam za bol u području ramena pojednostavljuje se tako da se moguća patološka stanja prvo dijele u dvije skupine ovisno o prirodi početka bolesti (akutni, postupni).

I. Akutni početak:

1. Sindrom smrznutog ramena
2. Neuralgična brahijalna amiotrofija
3. Lateralna hernijacija cervikalnog intervertebralnog diska
4. Metastatska lezija vratne kralježnice
5. Upalne bolesti vratne kralježnice
6. Herpes zoster
7. "Trzajna povreda vrata"
8. Spinalno epiduralno krvarenje.

II. Postupni početak:

1. Degenerativne i druge bolesti kralježnice na cervikalnoj razini
2. Ekstramedularni tumor na cervikalnoj razini
3. Pancoastov tumor
4. Siringomijelija i intramedularni tumor
5. Artroza ramenog zgloba
6. Lezije brahijalnog pleksusa
7. Postherpetična neuralgija
8. Tunelska neuropatija supraskapularnog živca
9. Regionalna psihogena bol

[ 1 ], [ 2 ]

Postupni početak boli u području ramena

Degenerativne i druge bolesti kralježnice na cervikalnoj razini

U degenerativnim procesima vratne kralježnice, jasno definirana radikularna bol i senzorni poremećaji javljaju se rijetko; isto vrijedi i za motoričke simptome mišićne slabosti ili gubitka refleksa. To se objašnjava činjenicom da simptomi, u pravilu, nisu posljedica kompresije spinalnih korijena; izvor boli češće su intervertebralni zglobovi, koji su bogato inervirani senzornim vlaknima. Referirana bol javlja se u području ramena - ova bol ima difuzniju distribuciju, kod nje nema segmentalnih senzornih ili motoričkih poremećaja (simptoma gubitka). Pokreti u vratu su ograničeni, ali ne izazivaju nužno bol. Pokreti ramena su slobodni; ograničenje pokreta u ramenu može se pojaviti kod sekundarnog nabiranja zglobne čahure zbog imobilizacije proksimalnog dijela ruke.

Izvor boli mogu biti i druge bolesti kralježnice: reumatoidni artritis, ankilozirajući spondilitis, osteomijelitis.

[ 3 ], [ 4 ]

Ekstramedularni tumor na cervikalnoj razini

Za razliku od degenerativne patologije kralježnice, ekstramedularni tumori imaju tendenciju oštećenja odgovarajućeg korijena živca u prilično ranoj fazi bolesti, budući da više od polovice slučajeva čine neurinomi koji potječu iz stražnjeg korijena. Meningiomi se javljaju uglavnom kod žena (95%) i često su lokalizirani na stražnjoj površini leđne moždine. Postoji radikularna bol u području ramena, koja se pojačava kašljanjem. Senzorni poremećaji i promjene refleksa javljaju se u ranoj fazi bolesti. Iznimno je važno otkriti zahvaćenost jednog ili dva korijena živca, budući da se dijagnoza mora postaviti prije nego što se pojave znakovi oštećenja same leđne moždine, što može biti nepovratno. Elektrofiziološke studije zahtijevaju značajnu vještinu i iskustvo. Rendgenske snimke možda neće otkriti patološke promjene. Potrebne su analiza cerebrospinalne tekućine, neuroimaginacijske studije i CT mijelografije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoastov tumor

Bol u području inervacije donjeg dijela brahijalnog pleksusa, tj. duž ulnerne površine ruke do šake, javlja se u prilično kasnoj fazi bolesti. Ako pacijent ima ipsilateralni Hornerov sindrom, tada obično nema alternative dijagnozi "Pancoastovog tumora" (s izuzetkom siringomijelije).

Siringomijelija i intramedularni tumor

Početni simptom siringomijelije može biti radikularna bol u području ramena, budući da šupljina u leđnoj moždini vrši pritisak i na lateralni rog leđne moždine (tj. preganglijski dio perifernog simpatičkog trakta) i na stražnji rog (tj. zonu ulaska segmentalnih senzornih informacija u leđnu moždinu). U pravilu, bol nije jasno ograničena na jedan ili dva segmenta, već se javlja difuzno po cijeloj ruci. U ovoj fazi bolesti mogu se uočiti ipsilateralni centralni Hornerov sindrom i paraliza znojenja na polovici lica ipsilateralnoj od lezije, ipsilateralnom ramenu i proksimalnim dijelovima ruke.

Druga moguća dijagnoza je intramedularni tumor, obično benigni. Ključ prognoze i kod siringomijelije i kod intramedularnih tumora je rana dijagnoza: kod obje bolesti oštećenje leđne moždine je već nepovratno ako se dijagnoza postavi kada pacijent već ima segmentalnu mišićnu atrofiju zbog oštećenja prednjeg roga, ili spastičnu paraplegiju zbog oštećenja piramidalnog trakta, ili poprečno oštećenje leđne moždine s karakterističnim gubitkom osjetljivosti na bol i temperaturu. Neuroslikovne pretrage su obavezne, po mogućnosti u kombinaciji s mijelografijom.

Artroza ramenog zgloba

Kod artroze ramenskog zgloba može se javiti reflektirana bol u području ramena, u proksimalnim dijelovima ruke bez oštećenja osjetila ili motoričkog defekta. Karakteristična značajka je postupno ograničavanje pokretljivosti u ramenskom zglobu i bol koja se javlja pri abdukciji ruke.

Druga stanja (slična patogenezi): sindrom ramena i ruke, epikondiloza ramena.

[ 13 ]

Lezije brahijalnog pleksusa

Trauma, infiltracija tumora, radijacijska pleksopatija i druge bolesti koje mogu biti popraćene boli u području ramena uključuju sindrom skalenskog mišića (četiri donja vratna spinalna živca koji tvore brahijalni pleksus, nakon izlaska iz intervertebralnih otvora, nalaze se prvo u interskalenskom prostoru između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića), sindrom gornjeg dijela trupa (V i VI vratni živac), sindrom srednjeg dijela trupa (VII vratni živac), sindrom donjeg dijela trupa (VIII vratni i prvi torakalni živac) i druge pleksopatske sindrome.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpetična neuralgija

Postherpetična neuralgija se često zamjenjuje sa simptomima boli povezanim s degenerativnom patologijom kralježnice, što je olakšano starijom dobi pacijenata i činjenicom da se rendgenski pregled ne provodi nakon kliničkog pregleda, kako bi se trebalo učiniti, već prije njega. Kod postherpetične neuralgije bol je mnogo intenzivnija i iscrpljujuća u usporedbi s boli kod osteohondroze kralježnice i ne mijenja se pokretom ili kašljanjem. U pravilu je moguće otkriti posljedice postojećih herpetičnih erupcija u obliku područja hiperpigmentacije smještenih u području odgovarajućeg segmenta.

Tunelska neuropatija supraskapularnog živca

Ovaj rijedak sindrom obično je povezan s traumom ili se razvija spontano. Karakterizira ga duboka bol na gornjem rubu lopatice. Abdukcija ramena pojačava bol. Otkriva se slabost m. infraspinatusa i m. supraspinatusa. Tipična bolna točka nalazi se na mjestu kompresije živca.

Regionalna psihogena bol

Konačno, pacijent može imati lokalnu regionalnu bol u području ramena psihogenog podrijetla. Ovo stanje je prilično često, ali takvu dijagnozu treba postaviti s oprezom, kao i kod psihogenih bolnih sindroma drugih lokalizacija. Odsutnost bilo kakvih odstupanja prema neurološkim i dodatnim istraživačkim metodama ne može u potpunosti jamčiti odsutnost neurološkog ili somatskog uzroka lokalnog bolnog sindroma. Stoga je paralelno s propisivanjem antidepresiva s analgetskim učinkom preporučljivo provoditi dinamičko promatranje; ne treba zanemariti redovite ponovljene preglede i ispitivanja, analizu mentalnog statusa i objektivnu anamnezu, tj. anamnezu prikupljenu od bliskih rođaka.

Bol u ramenu može se javiti i kod sindroma prednjeg skalenskog mišića, sindroma malog pektoralis mišića, posteriornog cervikalnog simpatičkog sindroma, disekcije karotidne arterije, karotidinije, tumora u jugularnom foramenu, infekcije retrofaringealnog prostora, bolesti kože i potkožnog tkiva, hemiplegije (varijanta sindroma smrznutog ramena); kao i kod nekih drugih bolesti (polimiozitis, reumatska polimialgija, osteomijelitis, fibromialgija, okluzija subklavijske arterije). Međutim, ove se bolesti značajno razlikuju u topografiji sindroma boli i imaju karakteristične dodatne kliničke manifestacije koje ih omogućuju prepoznavanje.

Oštra bol u području ramena

Sindrom smrznutog ramena

Izraz "smrznuto rame" obično se koristi za opisivanje simptomskog kompleksa koji se najčešće razvija u završnoj fazi postupno razvijajuće patologije ramenog zgloba (sindrom skapulohumeralne periartropatije). U takvim slučajevima, radiografija ramenog zgloba otkriva artrozu i/ili naslage kalcija u lateralnim dijelovima zglobne kapsule. Međutim, ponekad se ovaj sindrom razvija akutno: javlja se bol u ramenu i prenesena bol u ruci, što prisiljava pacijenta da izbjegava pokrete u ramenom zglobu. Pokreti u vratu ne utječu na bol ili je samo neznatno pojačavaju; povećanje tlaka cerebrospinalne tekućine također ne utječe na intenzitet boli. Prilikom abdukcije ruke dolazi do intenzivne boli i refleksne kontrakcije mišića ramenog pojasa. U ovom stanju motoričke funkcije je vrlo teško ispitati. Duboki refleksi nisu smanjeni, nema senzornih poremećaja. Miofascijalni sindrom često je u osnovi takve kliničke slike.

U ovom slučaju, okidačka točka se često prvo detektira u subskapularnom mišiću, zatim u velikom i malom prsnom mišiću, u širokom leđnom mišiću (latissimus dorsi) i u tricepsu brachii (rjeđe u drugim mišićima). Pokret u ramenom zglobu ograničen je boli i grčem mišića, što je u ovom slučaju dio odgovora na bol. Moguće su sekundarne promjene u tetivama i tkivima spazmodičnih mišića.

Neuralgična brahijalna amiotrofija (Parsonage-Turnerov sindrom)

Bolest se razvija akutno. U pravilu je zahvaćena dominantna ruka (u većini slučajeva desna). Uglavnom su pogođeni mladi muškarci. Glavni simptom je intenzivna bol u području ramena i proksimalnih dijelova ruke, koja se može širiti niz radijalnu površinu podlaktice do palca. Nakon nekoliko sati ili drugog dana bolesti dolazi do ograničenja pokreta u ramenu zbog slabosti mišića ramenog pojasa i boli koja se pojačava pokretima ruke. Važan diferencijalno-dijagnostički kriterij koji omogućuje isključivanje hernije diska je odsutnost pojačanja boli pokretima u vratu.

Stupanj mišićne slabosti može se procijeniti do kraja prvog tjedna bolesti, kada bol postaje tupa. Neurološki status otkriva simptome oštećenja motornih vlakana gornjeg dijela brahijalnog pleksusa. Većina pacijenata ima parezu deltoidnog, prednjeg nazubljenog i supraspinatnog mišića. Može biti zahvaćen i biceps brachii. U rijetkim slučajevima utvrđuje se izolirana pareza jednog mišića, na primjer, nazubljenog mišića ili dijafragme. Karakterističan je brzi razvoj mišićne atrofije. Refleksi su obično očuvani; u nekim slučajevima refleks s bicepsa brachii može se smanjiti. Nema senzornih poremećaja (osim prolazne boli) ili su minimalni, što se objašnjava činjenicom da zahvaćeni dio brahijalnog pleksusa sadrži uglavnom motorna vlakna (s izuzetkom aksilarnog živca, čija se inervacijska zona nalazi na vanjskoj površini gornjeg dijela ramena i po površini je usporediva s područjem dlana).

Pri proučavanju brzine provođenja živaca otkriva se usporavanje provođenja pobude duž brahijalnog pleksusa. Do kraja 2. tjedna bolesti, EMG otkriva znakove denervacije zahvaćenih mišića. Obično nema promjena u cerebrospinalnoj tekućini kod ove bolesti, pa u prisutnosti karakteristične kliničke slike lumbalna punkcija nije potrebna. Prognoza je povoljna, međutim, funkcionalni oporavak može potrajati nekoliko mjeseci. Patogeneza nije u potpunosti jasna.

Lateralna hernijacija cervikalnog intervertebralnog diska

Za nastanak hernije diska na cervikalnoj razini nije potrebno pretjerano opterećenje. Vlaknasti prsten uključen u degenerativni proces vrlo je tanak, a do njegove rupture može doći spontano ili tijekom najobičnijeg pokreta, na primjer, pri istezanju ruke. Pacijent razvija radikularnu bol. Najveću dijagnostičku vrijednost ima fiksni položaj glave s blagim nagibom prema naprijed i na bolnu stranu. Pokreti u vratu, posebno ekstenzija, bolniji su od pokreta u ruci.

Ispitivanje refleksa s ruke u akutnoj fazi bolesti (kada se pacijent još nije uspio barem djelomično prilagoditi akutnoj boli) obično daje malo informacija; isto vrijedi i za ispitivanje osjetljivosti. Nema abnormalnosti u EMG pregledu. Degenerativne promjene u kralježnici ne moraju se otkriti radiografijom; smanjenje visine intervertebralnog prostora ne treba nužno očekivati u svim slučajevima. Neuroimaginacijske metode (CT ili MRI) mogu otkriti protruziju ili prolaps intervertebralnog diska. Iznimno je važno otkriti kompresiju vratnog korijena u posterolateralnom kutu cervikalnog kanala ili kompresiju same leđne moždine, što se klinički manifestira povećanjem dubokih refleksa s uda ispod pretpostavljene razine oštećenja i oštećenjem osjetljivosti u trupu. Neki pacijenti razvijaju kliničku sliku Brown-Sequardovog sindroma.

Metastatska lezija vratne kralježnice

U slučaju metastaza u vratnu kralježnicu, rijetko se javlja akutna radikularna bol u području ramena bez prethodnog, prilično dugog razdoblja lokalne boli. Ako anamneza ukazuje na prethodnu lokalnu bol, obično se pogrešno tumači kao manifestacija degenerativne patologije kralježnice (česta pogreška).

Postavljanje ispravne dijagnoze samo na temelju anamneze i procjene neurološkog statusa u početku je gotovo nemoguće (!). Simptomi su vrlo slični manifestacijama diskogenog procesa. Siguran pokazatelj mogućnosti metastatskog oštećenja može biti razina segmentalnih poremećaja: hernije diskova smještene iznad šestog vratnog segmenta izuzetno su rijetke. Laboratorijski testovi mogu pružiti korisne informacije, međutim, svaki liječnik poznaje slučajeve metastatskog stadija tumorskog procesa s normalnim vrijednostima ESR-a. Najinformativniji su neuroimaging i radiografija, na temelju čijih se rezultata, ako je potrebno, izvodi mijelografiju, koja se prikladno kombinira s neuroimagingom. U slučaju kada pacijent nema potpunu transverzalnu leziju leđne moždine, ne smije se gubiti vrijeme tražeći primarnu lokalizaciju tumorskog procesa. Pacijentu se prikazuje kirurška intervencija, koja, s jedne strane, omogućuje dekompresiju leđne moždine, a s druge - dobivanje materijala za histološki pregled.

Upalne bolesti vratne kralježnice

Spondilitis je postao prilično rijetka patologija. Spondilitis uzrokuje lokalnu i prenesenu bol u području ramena. Dijagnoza se postavlja na temelju rendgenskih ili neuroimaginacijskih podataka. Intervertebralni discitis može biti posljedica kirurškog liječenja hernije diska. Pacijent osjeća bol pri svakom pokretu u kralježnici i prenesenu radikularnu bol. Obično nema promjena u neurološkom statusu, s izuzetkom refleksne imobilizacije zahvaćenog dijela kralježnice. Dijagnoza se temelji na rendgenskom pregledu.

Otprilike 15% svih epiduralnih apscesa javlja se na cervikalnoj razini. Kliničke manifestacije epiduralnog apscesa su vrlo izražene. Pacijent osjeća akutnu, nepodnošljivu bol, što dovodi do imobilizacije kralježnice. Simptomi kompresije leđne moždine razvijaju se brzo, a preklapaju se s manje izraženim radikularnim simptomima. Laboratorijske pretrage otkrivaju izražene "upalne" promjene, značajno povećanje ESR-a. Provođenje neuroimaginga je problematično, budući da je razinu lokalizacije lezije teško klinički odrediti. Najbolja metoda je kompjuterizirana tomografija u kombinaciji s mijelografijom, koja omogućuje uzimanje cerebrospinalne tekućine na pregled. U onim rijetkim slučajevima kada je epiduralna kompresija uzrokovana tumorom ili limfomom, citološki pregled cerebrospinalne tekućine pruža važne informacije.

Herpes zoster

U prvih 3-5 dana bolesti, kada nema vezikularnih erupcija u području određenog segmenta, teško je ili čak nemoguće dijagnosticirati herpes zoster, budući da je u ovoj fazi jedina manifestacija radikularna bol. Bol u području ramena obično ima karakter peckanja, usporediv s osjećajem opekline kože; bol je stalna i ne pojačava se pokretom ili povećanjem tlaka cerebrospinalne tekućine (na primjer, pri kašljanju). Do kraja prvog tjedna dijagnoza zbog kožnih erupcija postaje nekomplicirana. U rijetkim slučajevima mogući su simptomi gubitka u motoričkoj sferi - gubitak dubokih refleksa i segmentalna pareza.

"Trzajna povreda vrata"

Ova specifična ozljeda vratne kralježnice događa se u prometnim nesrećama kada automobil u pokretu ili mirujući automobil udari straga automobil koji se kreće većom brzinom. Automobil koji se sporo kreće prvo naglo ubrzava, a zatim naglo usporava, što uzrokuje, shodno tome, prekomjerno istezanje vrata putnika (ozljeda hiperekstenzijom), koje se brzo zamjenjuje njegovim prekomjernim savijanjem. To dovodi do oštećenja uglavnom intervertebralnih zglobova i ligamenata.

Nekoliko sati ili sljedeći dan nakon ozljede, javlja se bol duž stražnjeg dijela vrata, prisiljavajući pacijenta da drži vrat i glavu mirno; bol se širi u rame i ruku. Ovo bolno stanje može trajati nekoliko tjedana. Refleksi su netaknuti, nema senzornih poremećaja, elektrofiziološke i radiološke pretrage ne otkrivaju patologiju. Dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir specifičnu anamnezu. Prilično je teško objektivno procijeniti stvarno trajanje i jačinu boli.

Spinalno epiduralno krvarenje

Spinalna epiduralna hemoragija je rijedak poremećaj karakteriziran iznenadnim početkom jake boli, često s radikularnom komponentom, i brzim razvojem donje paraplegije ili tetraplegije. Najčešći uzrok je antikoagulantna terapija. U 10% slučajeva postoji vaskularna anomalija (obično kavernozni angiom). Trećina svih slučajeva hemoragije razvija se na razini između segmenta C5 i D2. Magnetska rezonancija ili CT otkrivaju hematom. Prognoza ovisi o težini i trajanju neurološkog deficita.

Diferencijalna dijagnoza uključuje akutni transverzalni mijelitis, okluziju prednje spinalne arterije, akutno subarahnoidno krvarenje, disekciju aorte i infarkt leđne moždine.