Diferencijalna dijagnoza eksudata i transudata

Pleuralni izljev - to patološko nakupljanje tekućine u pleuralnom šupljine u upalnim procesima u susjednim organa ili pleure listova ili na povrede odnos koloidni-osmotskog tlaka u krvnoj plazmi i hidrostatskog tlaka u kapilare.

Pleuralna tekućina upalnog podrijetla je izlučevina. Tekućina akumulirana zbog neravnoteže između koloidnog osmotskog tlaka krvne plazme i hidrostatskog tlaka u kapilarnama je transudat.

Nakon primanja pleuralne tekućine, potrebno je odrediti, ovisno o boji, prozirnosti, relativnoj gustoći, biokemijskoj i citološkom sastavu, da li je izljev izlučen ili transudat.

Diferencijalno-dijagnostičke razlike između pleuralnog eksudata i transudata

Dokazi	Eksudata	Transudate
Početak bolesti	Akutan	Postepen
Prisutnost boli u prsima na početku bolesti	Karakteristično	Nije tipično
Povećana tjelesna temperatura	Karakteristično	Nije tipično
Prisutnost zajedničkih laboratorijskih znakova upale (povećana ESR, "biokemijski upalni sindrom" *)	Karakterističan i vrlo izražen	Nije tipično, ponekad opći laboratorijski znakovi upale mogu biti, ali, u pravilu, slabo izraženi
Izgled tekućine	Oblačno, a ne vrlo transparentan, intenzivan limun-žute boje (serous i seroplastic cskudat), hemoragični često može biti gnojna, truo smrdljiva	Prozirna, blago žućkasta, ponekad bezbojna tekućina, bez mirisa
Promjena izgleda pleuralne tekućine nakon stajanja	Mutnete, više ili manje obilne pahuljice fibrina ispadaju. Krvavi gnojni eksudat podijeljen je na dva sloja (gornji serozni, niži purulentni). Izljev koagulira kada stoji	Ostaje prozirna, sediment se ne formira ili je vrlo nježan (u obliku oblaka), nema sklonosti koagulaciji
Sadržaj proteina	> 30 g / l	<20 g / l
LDH	> 200 U / l ili> 1,6 g / l	<200 ED / l ili <1,6 g / l
Pleuralni protein tekućine / protein krvne plazme	> 0,5	<0.5
LDH pleural fluid / LDH plazma krvi	> 0,6	<0.6
Razina glukoze	<3,33 mmol / 1	> 3,33 mmol / 1
Gustoća pleuralne tekućine	> 1.018 kg / l	<1.015 kg / l
Kolesterol / kolesterol u krvnom serumu	> 0,3	<0.3
Istraživanje Rivalta **	Pozitivan	Negativan
Broj leukocita u pleuralnoj tekućini	> 1000 u 1 mm 3	<1000 u 1 mm 3
Broj eritrocita u pleuralnoj tekućini	Variabelʹno	<5000 u 1 mm 3
Citološki pregled sedimenta pleuralne tekućine	Neutrofilna leukocitoza prevladava	Mala količina korumpiranog mesotheliuma

Primjedbe:

* biokemijski sindrom upale - povećanje krvnog serumucoida, fibrina, haptoglobina, sijalnih kiselina - nespecifični parametri upalnog procesa;

** Rivalta uzorka - uzorak da se odredi prisutnost proteina u tekućini pleuralne: voda u stakleni cilindar zakiseli sa 2-3 kapi 80% -tne octene kiseline, zatim se dobivena otopina se u kapljicama pao istražena pleuralni tekućine. Ako je izlučaj, a nakon svake kapi vode oblak u obliku dim cigarete se proteže, s transudatom taj trag ne.

Nakon razjasnili prirodu izljeva (eksudata ili transudate) preporučljivo je uzeti u obzir najčešćih uzroka eksudata i transudate, što u određenoj mjeri olakšava daljnje razlikovanje pleuralnog izljeva.

Priroda eksudata određuje ne samo različitost uzroka nego i omjer akumulacije i resorpcije tekućine, trajanje njezinog postojanja:

• umjereni eksudat i dobra resorpcija - fibrino pleuris;
• izlučivanje prelazi usisavanje eksudata - serozno ili serozno-fibrino pleurit;
• infekcija eksudata s piogenom mikroflora - purulentna pleuritisa (empiema pleure);
• brzina resorpcije prelazi brzinu izlučivanja - stvaranje adhezija u resorpciji;
• karcinomatoza, pleuralni mezoteliom, plućni infarkt i trauma, pankreatitis, hemoragični dijateza, predoziranje antikoagulansi - hemoragije izljev;
• prevalencija alergijskih procesa - eozinofilni eksudat;
• traumatizacija prsnog kanala u slučaju tumora ili tuberkulozne lezije - chloous exudate;
• kronični višegodišnji tijek eksudativne pleure, osobito tuberkulozno-kolesterinskog izljeva.

Uzroci pleuralnog izljeva (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, modificirani)

Vrsta izljeva	Glavni razlozi	Manje česti uzroci
Transudate	Kongestivno zatajenje srca	Nephrotski sindrom (glomerulonefritis, amiloidoza bubrega, itd.); ciroza jetre; mixedema, peritonealna dijaliza
Izbjeljuje inflamatorne infekcije	Parapneumonični izljev; tuberkuloze; bakterijske infekcije	Subdijafragmatski apsces; Intrahepatički apsces; Virusna infekcija; gljivične lezije
Upalni neinfektivni eksudati	Tromboembolija plućne arterije	Sistemske bolesti vezivnog tkiva; pankreatitis (enzimski pleurizam); reakcija na lijekove; azbestoza; Post-infarktni sindrom Dressler; sindrom "žutim noktima" *; uremija
Tumorsko izlučivanje	Raka metastaza; leukemija	Mezoteliom; Meigsov sindrom "
Gyemotoraks	Trauma; metastaza raka; pleuralna karcinomatoza	Spontani (u vezi s poremećajima hemostaze); ruptura plovila u pleuralnim šiljcima s spontanom pneumotoraksom; rupture aorte aneurizme u pleuralnu šupljinu
Hilotoraksa	Limfom; traume prsne limfne cijevi; karcinom	Limfangiolejomiomatoze

Primjedbe:

* „Žuta čavao” sindrom - kongenitalne hipoplazija limfnog sustava: naznačen debelim i zakrivljenih nokte, primarno žute limfoedem, rijetko pleuralni izljev, bronhiektazija.

** Meigsov sindrom - pleuritis i ascites u karcinomu jajnika.

Tuberkulozni pleuris

Tuberkuloza je čest uzrok exudativne pleure. Najčešće sušičava upala pluća razvija na pozadini bilo klinički oblik tuberkuloze pluća (diseminirani, žarišna, inflitrativni) bronhoadenita primarnim tuberculosis kompleksa. U rijetkim slučajevima, tuberkuloza exudativna pleura može biti jedini i primarni oblik plućne tuberkuloze. Prema AG Khomenku (1996) postoje tri glavne varijante epitelne tuberkuloze: alergijske, perifokalne i tuberkuloze pleure.

Alergijski pleuris

Je li hiperergijsko. Karakterizira ga sljedeća klinička svojstva:

• akutni napad s boli u prsima, visoka tjelesna temperatura, brzu akumulaciju eksudata, izraženu dispneju;
• brzo pozitivna dinamika (eksudat se rješava u roku od mjesec dana, rijetko - duži);
• povećana osjetljivost na tuberkulin, što uzrokuje pozitivan tuberkulinski test;
• eozinofilija u perifernoj krvi i značajno povećanje ESR;
• izlučivanje uglavnom serozno (u ranoj fazi može biti serozno-hemoragično), sadrži veliki broj limfocita, ponekad - eozinofili;
• česta kombinacija s drugim manifestacijama zbog hiperergijske reaktivnosti - poliartritis, eritema nodosum;
• odsutnost mycobacterium tuberculosis u pleuralni izljev.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifokalno pleuriranje

Upalni proces u pleuralnim pločama u prisutnosti plućne tuberkuloze - žarišne, infiltrativne, kavernozne. Posebno je lako perifocalna pleuritrija s subpleuralnom lokacijom fokusa plućne tuberkuloze. Značajke perifokalne pleurije su:

• dugotrajni, često recidivirajući tijek exudativne pleure;
• formiranje velikog broja pleuralnog cijepanja (adhezije) u fazi resorpcije;
• serozna priroda eksudata s velikim brojem limfocita i visokim sadržajem lizozima;
• odsutnost mikobakterija u eksudatu;
• prisutnost jednog od oblika tuberkuloznih lezija pluća (žarišna, infiltrativna, kavernozna), koja se dijagnosticira rendgenskim pregledom nakon preliminarne pleuralne punkcije i evakuacije eksudata;
• oštro pozitivnih testova tuberkulina.

Tuberkuloza pleure

Neposredni poraz pleure kod tuberkuloznog procesa može biti jedina manifestacija tuberkuloze ili kombinirana s drugim oblicima plućne tuberkuloze. Tuberkuloza pleure je karakterizirana pojavom višestrukih malih žarišta na pleuralnim pločama, ali moguće je da postoje velike žarišne točke s nekom slučajnom nekrozom. Osim toga, exudativna upalna reakcija pleure razvija se s akumulacijom izljeva u pleuralnoj šupljini.

Kliničke značajke pleuralne tuberkuloze:

• dugoročni tijek bolesti s trajnom nakupljanjem izljeva;
• serozni eksudat može biti veliki broj limfocita i lizozim (razvija upala pluća zbog kontaminacije pleura i formiranja multiple žarišta) ili neutrofili (s posebnim velikim kazeozne nekroze žarišta). S raširenim pleure lezije cheesy eksudata postaje seropurulent ili gnojni (ako je vrlo opsežne lezije) s velikim brojem neutrofila;
• u pleuralnom izljevu, mikobakterija tuberkuloze se detektira, kako u mikroskopiji tako iu sjetvi eksudata.

S rasprostranjenog pleuralnog kazeozne nekroze, kolaps velikih tuberkuloznih lezija na pleura i blokade eksudata resorpcije mehanizmi mogu razviti ftizični Upala pluća (TB Empijem). U ovom slučaju, kliničkoj slici dominira vrlo izražen sindrom intoksikacije: tjelesna temperatura raste na 39 ° C i više; postoji izraženo znojenje (osobito karakteristično za znojenje znoja tijekom noći); pacijenti gube na težini. Karakteristično za kratkoću daha, značajnu slabost, bol u stranu, izražena leukocitoza u perifernoj krvi, povećana ESR, često limfopenija. Pleuralna punkcija otkriva gnušni eksudat.

Tuberkuloza pleuralni empiem može biti kompliciran stvaranjem bronhitne ili torakalne fistule.

Kada je dijagnoza tuberkulozan upala pluća velikih podataka važnost anamneze (prisutnost plućnih ili drugim mjestima u bolesnika ili u drugoj srodnika), otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u eksudata, otkriva određeni Vneplevralnaya tuberculosis biopsija pleura podataka i thoracoscopy. Karakteristični znakovi pleuralnog tuberkuloze tijekom thoracoscopy su proso brežuljke na parijetalni pleure, opsežan dijelovi caseation izražena sklonost formiranju pleure priraslica.

Parapunemična eksudativna pleurit

Bakterijska upala pluća komplicirana je eksudativnim pleuritima u 40% bolesnika, virusnih i mikoplazmi - u 20% slučajeva. Naročito često komplicirano razvojem exudativne streptocokalne i stafilokokne pneumonije pleurisa.

Glavne karakteristike parapneumonskog exudativnog pleurizma su:

• akutni napad s teškom boli u prsima (prije pojave izljeva), visoku tjelesnu temperaturu;
• prevalencija pravokutnih izljeva;
• autentično visoka učestalost bilateralnih izljeva u usporedbi s tuberkuloznim exudativnim pleuritima;
• razvoj exudativne pleurije na pozadini dijagnoze pneumonije i radiološki utvrđenog pneumoničnog fokusa u parenhimiji pluća;
• visoka učestalost purulentnih eksudata s velikim brojem neutrofila, međutim, s ranom i adekvatnom terapijom antibioticima, eksudat može biti pretežno limfocitni. Brojni bolesnici mogu imati hemoragični eksudat, u izoliranim slučajevima - eozinofilni ili kolesterni izljev;
• značajna leukocitoza u perifernoj krvi i porast ESR-a preko 50 mm h (češće nego kod drugih etiologija pleurije);
• brz početak pozitivnog učinka pod utjecajem adekvatne terapije antibioticima;
• otkrivanje patogena u izljev (eksudat nanošenjem na određenim medijima za rast), mikoplazma priroda eksudativna upala pluća potvrđuje porast krvnih titra antitijela na mikoplazme antigene.

Eksudativna pleuritza gljivične etiologije

Pleuralni izljevi gljivične etiologije čine oko 1% svih izljeva. Gljivične eksudativna pleuritis razvijaju uglavnom u bolesnika sa značajnim oštećenjem imunološkog sustava, kao i prima liječenje imunosupresivne terapije glukokortikoidima i kod pacijenata koji pate od dijabetesa.

Eksudativna pleuriterija uzrokuje sljedeće vrste gljiva: aspergillus, blastomycete, kokcidoid, cryptococcus, histoplazma, actinomycetes.

Gljivične exudativne pleureze nizvodno su slične tuberkuloznom. Obično pleuralni izljev kombinira se s gljivičnom lezijom parenhimije pluća u obliku fokalne upale pluća, infiltrativnih promjena; apscesa, pa čak i šupljina propadanja.

Pleuralni izljev u gljivičnom exudativnom pleurisu obično je serozan (serozno fibrinozno) s izrazito dominantnim limfocitima i eozinofilima. Kada je proboj u pleuralnu šupljinu subkapsularnog apscesa, iscjedak postaje gnusan.

Dijagnoza gljivica eksudativni upala pluća provjerava pomoću ponovljene detekcije pleuralni miceli gljivica u tekućinu, ispljuvak, te reizolacijom kulturom gljivica kada sijanje eksudata, pleuralni biopsije, sputum, gnoj iz fistule Prema KS Tyukhtina, S.D. Od Poletaeva eksudata kultura gljiva s blastomycosis izdvojiti 100% pacijenata, kriptokokoza - 40-50%, kokidioidomikoza - 20% bolesnika, a kod sjetve pleuralni biopsija - u gotovo svim slučajevima.

I od velike važnosti u dijagnostici gljivične ekssudatativnyh upala pluća su serološki metode ispitivanja seruma i ekssudatata - visoki titar antitijela u fiksacije komplementa, reakcija aglutinacije antigena-taloženje s određenim gljivica. Antitijela se također mogu detektirati pomoću imunofluorescencije i metode radioimunološkog ispitivanja. Određena dijagnostička vrijednost može imati pozitivne testove kože s uvođenjem alergena odgovarajuće gljivice.

[10], [11]

Plemstvo aspergiloze

Aspergillus exudative pleurisy najčešće se razvija kod bolesnika s terapijskim umjetnim pneumotoraksom (osobito kod bronhopleuralne fistulacije) i kod pacijenata koji su podvrgnuti resekciji pluća. Pleuralna tekućina može sadržavati smeđe kože u kojima se nalazi aspergillus. Karakterističan je i prisutnost u znoju kalcijevih kristala oksalata

Dijagnoza se potvrđuje otkrivanje Aspergillus u kulturi pleuralnog kaustičnost stavljene u posebnu otkrivanje mediji antiaspergill u pleuralni tekućine pomoću metode radio-imuno.

[12], [13]

Blastomikoidni pleuris

Eksudativna pleuritnja blastomikoze na kliničkoj slici podsjeća na tuberkuloznu pleuriju. U parenhima pluća često se opaža infiltrativne promjene. Izlučivanje dominiraju limfociti. Pomoću mikroskopske analize moguće je otkriti tipične kvasne gljivice Blastomyces dermatitidis, kultura pleuralne tekućine na blastomikozi je uvijek pozitivna. U biopsijama pleure otkrivaju se nejasni granulomi.

[14]

Pleurijus kokcidioidoze

Eksudativna pleuritisa u koccidioidozima u 50% slučajeva popraćena je infiltrativnim promjenama u plućima, nodularnom ili multiformnom eritemom, eozinofilijom u perifernoj krvi. Pleuralni izljev je exudat, sadrži mnogo malih limfocita i detektira visoku razinu glukoze, eozinofilija izljeva nije karakteristična.

Uz pleuralnu biopsiju nalaze se granulomi slučajnih i nemjelotvornih. Sjetva pleuralnih biopsija za kokcidiozu daje pozitivan rezultat u 100% slučajeva i sjetvu izljeva - samo u 20% slučajeva. Svi bolesnici imaju pozitivan kožni test na Coccidioides immitis. Nakon 6 tjedana od pojave bolesti, protutijela titra 1:32 su detektirana reakcijom fiksacije komplementa.

[15], [16]

Kriptokokna pleura

Cryptococcusneotormans se širi svugdje i živi u tlu, osobito ako je kontaminiran sa svinjskim izmetom. Eksudativna pleurit crippokoccnog porijekla češće se razvija kod pacijenata koji pate od hemoblastoze, a obično je jednostrana. U većini pacijenata, zajedno s pleuralnim izljepljenjem, upadljiva je parenhima u pluća kao intersticijska infiltracija ili nodalna formacija. Pleuralni izljev je eksudat i sadrži mnoge male limfocite. Visoke razine kriptokoknih antigena nalaze se u pleuralnoj tekućini i serumu. Kriptokokoza pleurije potvrđuje pozitivan rezultat pleuralne tekućine i pleuralne biopsije pleura ili pluća na kriptokoku.

[17], [18], [19], [20]

Histoplazmatski pleuris

Hystoplasma capsulatum je uobičajen u tlu, stvaranje pleuralnog izljeva je rijetka. Obično se eksudativna pleuriza zbog histoplazme ima subakutni tijek, a istodobno se promjene u plućima pojavljuju u obliku infiltrata ili subpleuralnih čvorova.

Pleuralni izljev je eksudat i sadrži mnoge limfocite. S pleuralnom biopsijom, nalazi se granulom bez vezivanja. Dijagnoza se potvrđuje dobivanjem histoplazmatske kulture sijanjem pleuralne tekućine, sputuma, pleuralne biopsije i također biopsijskog materijala. Može postojati visoka titra antitijela na histoplazmu u krvi pacijenata, koja se određuje metodom imunoelektroforeze.

Plemeniti aktinomikoze

Actinomicete su anaerobne ili mikroaerofilične Gram-pozitivne bakterije, koje se normalno nalaze u usnoj šupljini. Infekcija s aktinomicetom obično se javlja iz inficirane gume, karijesnih zuba, tonzila samog bolesnika. Actinomikoza je karakterizirana formiranjem apscesa, prijelazom upalnog procesa na prsni zid uz formiranje pleurotoralnih fistula. Moguće tvorbe perifernih kožnih, subkutanih i apscesnih mišića.

Karakteristična značajka pleuralnog eksudata u aktinomikozi je prisutnost zrnaca sumpora s promjerom od 1-2 mm - to su grudi finih sojeva bakterija. Dijagnoza aktinomikotičkog exudativnog pleurizma ustanovljena je otkrivanjem Actinomyces izraelskih kada se tekućina plaka posijava na posebne medije. Također je moguće zamrljati mrlje eksudata Gramom i otkriti suptilne gram-pozitivne niti s dugim granama, što je karakteristično za aktinomikozu.

[21], [22]

Pleuratoznost parazitske etiologije

Najčešći exudativni pleurizam opažen je s amebiasisom, ehinokokozom, paragonimozom.

Amoebae pleuris

Uzročnik amebiaze je Entamoeba histolytica. Amebic eksudativna pleuritis pojavljuje, obično prekida pleuralni šupljine kroz membrane amebic apsces jetre u. Dakle, postoji oštra bol u pravom hipohondrijumu, desnu polovicu prsa, nedostatak daha, tjelesna temperatura značajno raste, što je popraćeno zimice. Pacijent razvija gnojno pleuris. Pleuralni izljev je eksudata, ima karakterističan oblik „čokoladni sirup” ili „ulje haringe” i sadrži velik broj neutrofila, hepatocitima i male netopive krutih čestica jetreni parenhim. U 10% pacijenata izlučuje amoebas. Pomoću imunoradioloških metoda mogu se otkriti visoki titri antitijela na amoebu. Ultrazvučna i kompjuterizirana tomografija jetre može dijagnosticirati apsces jetre.

[23], [24]

Ehinokokkovıy upala pluća

Ekinokokna eksudativna pleuritka razvija se s probojem ehinokokalne ciste jetre, pluća ili slezene u pleuralnu šupljinu. Vrlo rijetko, cista se prvenstveno razvija u pleuralnoj šupljini. U trenutku izbijanja, postoji vrlo oštra bol u odgovarajućoj polovici prsa, tešku dispneju, može se razviti anafilaktički šok kao odgovor na gutanje ehinokoknih antigena. Uz proboj u pleuralnu šupljinu zagušujuće ehinokokne ciste nastaje empiema pleure.

Pleuralni izljev je eksudata i sadrži velik broj eozinofila (tekućine u sekundarnoj infekciji - neutrofila), kao i sa kukama scolexes echinococci, hidatidnih cista školjke. U pleuralnim biopsijama također se identificiraju uzorci parazita.

Test kože s ehinokoknim antigenom (Katsoni test) je pozitivan u 75% slučajeva. Također se otkrivaju protutijela na ehinokokni antigen u krvi pomoću testa fiksacije komplementa (Weinberg test).

[25], [26],

Paragonalna pleuriza

Paragonimoza se razvija kad je parotim zaražen Parostimus westermani ili miyazflkii. Osoba postaje inficirana jedući sirove ili nezamrvene rakove, rakovi koji sadrže parazitske ličinke. Ličinke ulaze u ljudskim crijevima, a zatim prodiru kroz crijevni zid u trbušnoj šupljini, a zatim prelazak na dijafragmu, kroz nju prodrijeti u pleuralni šupljine, a zatim kroz visceralne pleure - pluća. U plućima ličinke se pretvaraju u pluća pluća odraslih, koji već godinama parazitiziraju pluća i proizvode oko 10.000 jaja dnevno.

Razvoj eksudativne pleurije izrazito je karakterističan za paragonimozu. Istodobno, mnogi pacijenti imaju fokalne i infiltrativne promjene u plućima. Karakteristične karakteristike paragonske eksudatne pleurije su:

• produženi tečaj s formiranjem izražene pleuralne fuzije;
• niski sadržaj glukoze u pleuralnom eksudatu i visoku razinu laktat dehidrogenaze i IgE, sadržaj IgE je čak i veći nego u krvi;
• izražena eozinofilija pleuralne tekućine;
• detekcija u pleuralnoj tekućini, ispljuvak, izmet plućnih flukova, presvučen membranom;
• pozitivno testiranje kože s plućnim fluke antigenom;
• visoki titri protutijela u krvi.

Endemske žarišne infekcije nalaze se na Dalekom Istoku.

Pleuriji tumorske etiologije

Među svim pleuralnim izljecima, izljevi tumora su 15-20%. Prema podacima Svjetlosti (1983), 75% malignih pleuralnih izljeva uzrokovano je karcinomom pluća, rakom dojke, limfomom. Na prvom mjestu među svim tumorima koji uzrokuju pojavu pleuralnog izljeva je rak pluća. Prema NS Tyukhtinu i SD Poletayev (1989), karcinom pluća (obično središnji) dijagnosticira se u 72% bolesnika s pleuritima tumora.

Drugi najčešći uzrok malignog exudativnog pleuritisa je metastazirajući karcinom dojke, treći je maligni limfom, limfogranulomatoza. U drugim slučajevima govorimo o pleural mesothelioma, raku jajnika i maternice, raka različitih dijelova gastrointestinalnog trakta i tumora drugih lokalizacija.

Glavni mehanizmi za formiranje pleuralnog izljeva u malignim tumorima su (Light, 1983):

• metastaza tumora do pleure i značajno povećanje propusnosti njezinih plovila;
• opstrukcija limfatičkih metastaza i oštro smanjenje resorpcije tekućine iz pleuralne šupljine;
• poraz limfnih čvorova mediastina i smanjenje odljeva limfe iz pleure;
• opstrukcija prsnog limfnog kanala (razvoj hilotoraksa);
• razvoj hipoproteinemije zbog opijanja raka i smanjene proteinske funkcije jetre.

Pleuralni izljev tumorske prirode ima vrlo različita obilježja:

• postupno razvoj izljeva i drugih kliničkih simptoma (umor, anoreksija, gubitak težine, otežano disanje, kašalj s ispljuvak, ponekad s krvi);
• detekcija dovoljno velike količine tekućine u šupljini pleure i njegovu brzu akumulaciju nakon provedene pleurocenteze;
• identifikacija pomoću radiografijom ili kompjutorske tomografije (nakon skidanja fluida iz šupljine pleuralni) znakova bronhogeni karcinom, povećanje limfnim čvorovima metastatskih plućne lezije;
• hemoragični karakter izljeva; s malignim limfomom - često postoji chylothorax;
• sukladnost pleuralnog izljeva sa svim kriterijima eksudata i vrlo često niskim sadržajem glukoze (što je niža razina glukoze u eksudatu, to je lošija prognoza za pacijenta);
• otkrivanje pleuralnog izljeva malignih stanica; preporučljivo je analizirati nekoliko uzoraka pleuralnih fluida kako bi se dobili pouzdanije rezultate;
• otkrivanje raka pleuralnih kancerogenih embrionalnih antigena.

U nedostatku malignih stanica u pleuralnom eksudatu i sumnji na proces tumora treba provesti torakoskopiju s pleuralnom biopsijom i naknadnim histološkim pregledom.

Pleurat s malignim mesothelioma

Maligni mesothelioma nastaje iz mezotelijalnih stanica koje oblažu pleuralnu šupljinu. Razvoj ovog tumora osobito utječu osobe koje dugo rade s azbestom. Razdoblje između razvoja tumora i vremena nastanka kontakta s azbestom je 20 do 40 godina.

Starost pacijenata varira od 40 do 70 godina. Glavni klinički simptomi malignih mesothelioma su:

• postupno povećava bol trajnog znaka u prsima bez jasne veze s pokretima dišnih puteva;
• paroksizmalno suhi kašalj, neprestano povećava nedostatak daha, gubitak težine;
• Pleuralni izljev je najčešći i raniji simptom malignih mesothelioma;
• kompresija je gornja šuplja vena sindrom rastući tumor (oticanje vrata i lica, vene u vrata i gornjeg prsima, otežano disanje); klijanje tumora u perikardu i zidovima srčanih šupljina dovodi do razvoja eksudativnog perikarditisa, zatajenja srca, srčanih aritmija;
• Karakteristični podaci u kompjuteriziranu tomografiju pluća - zadebljanje pleure s neravnim čvorovima unutarnje granice, posebno u plućima baze, u nekim slučajevima, tumorske čvorovi u pluća su određene;
• ima pleuralnu tekućinu: žućkasto ili ozbiljno-krvava boja; ima sve znakove eksudata; smanjenje glukoze i pH; visoki sadržaj hijaluronske kiseline i povezanu visoku viskoznost tekućine; veliki broj limfocita i mezotelijalnih stanica u sedimentu eksudata; otkrivanje malignih stanica u višestrukim istraživanjima eksudata u 20-30% pacijenata.

Za konačnu provjeru dijagnoze potrebno je provesti višestruku biopsiju parietalnog pleura, torakoskopiju s biopsijom, pa čak i dijagnostičku torakotomiju.

Pleuratozu s Meigsovim sindromom

Meigsov sindrom je ascites i pleuralni izljev u malignim tumorima zdjeličnih organa (rak jajnika, rak maternice). U tumorima ove lokalizacije pojavljuju se značajni ascites zbog peritonealne karcinomatoze, a ascitesna tekućina prolazi kroz membranu u pleuralnu šupljinu. Najčešće se zdesna nalazi pleuralni izljev, ali moguće je bilateralno lokaliziranje. Pleuralni izljev može također biti uzrokovan tumorskim metastazama do pleure.

Pleuralni izljev u Meigsovom sindromu je eksudat, može otkriti maligne stanice.

Pleuratozu u sustavnim bolestima vezivnog tkiva

Najčešća eksudativna pleuritka razvija se s sistemskim lupus eritematosusom. Pleuralna oštećenja kod ove bolesti opažena je kod 40-50% bolesnika. Eksudativna pleuritka je obično bilateralna, izlučujuća seroza, sadrži veliki broj limfocita, otkriva lupusne stanice, antinuklearna antitijela. Karakteristična značajka exudativne pleurije u sistemskom lupus erythematosusu je velika učinkovitost glukokortikoidne terapije. Uz pleuralnu biopsiju, pronađena je kronična upala i fibroza.

S reumatizmom, u 2-3% bolesnika primjećuje se exudativna pleuriterija, izljev je serozni eksudat, sadrži mnogo limfocita. Obično se pleurisy razvija na pozadini drugih kliničkih manifestacija reumatizma, prvenstveno reumatskih bolesti srca i dobro se liječi nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Biopsija punkture otkriva sliku kronične upale pleure i fibroze.

Eksudativna pleuritis kod reumatoidnog artritisa je karakteriziran kroničnom relaps, serozni eksudat limfocita obuhvaća reumatoidni faktor u visokim titrima (<1: 320), male količine glukoze, postoji visoka razina LDH, otkrivene su kristali kolesterola.

Može se razviti egzudativna pleuriterija i s drugim sustavnim bolestima vezivnog tkiva - sklerodermom, dermatomiozitisom. Da bi se utvrdila etiološka dijagnoza eksudativne pleure, koriste se dijagnostički kriteriji za te bolesti, a isključeni su i drugi uzroci pleuralnog izljeva.

Pleurat s akutnim pankreatitisom

Pleuralni izljev u akutnom pankreatitisu ili ozbiljna pogoršanja kroničnog pankreatitisa opažena je u 20-30% slučajeva. Patogeneza ovog izljeva je prodiranje enzima gušterače u pleuralnu šupljinu kroz limfne žile kroz membranu.

Pleuralni izljev odgovara istaknute eksudata, serozni ili serosanguineous obiluje s neutrofilima i sadrži velike količine amilaze (više nego u serumu). Pancreatogenic izljev je češće lokaliziran na lijevoj strani i ima tendenciju kroničnog zaostajanja.

Pleuritis s uremijom

Izlučujući uremski pleurij, u pravilu, kombinira se s fibrinoznim ili eksudativnim perikarditisom. Izluči od serozno-fibrinog, hemoragičan, sadrži nekoliko stanica, obično monocita. Razina kreatinina u pleuralnoj tekućini je povišena, ali je niža nego u krvi.

Liječenje pleurisa

Pleuralni izljev može se pojaviti kod hidralazina, novokainamida, isoniazida, klorpromazina, fenitoina, ponekad s bromokriptinom. Pojava nestanka dovodi do dugotrajnog liječenja tim lijekovima. Obično postoji i medicinska lezija pluća.

Empiema pleure

Empiema pleure (gnojni pleurizam) - nakupljanje gnoja u pleuralnoj šupljini. Empijem može zakomplicirati tijekom upale pluća (osobito streptokokne) spontani pneumotoraks prodiranje rana prsa, plućne tuberkuloze, a također se može razviti u vezi s postupkom prijelaz gnojni sa susjednim organima (posebice, u apsces pauze pluća)

Empiemu pleure karakterizira sljedeća klinička i laboratorijska obilježja:

• u prsima su snažne bolove i nedostatak daha;
• tjelesna temperatura raste na 39-40 ° C, postoje ogromne zimice i obilna znojenja;
• ima oteklina prsnoga tkiva na strani lezije;
• označeni simptomi opijanja, pogodna bol, opća slabost, anoreksija, mialgija, artralgija;
• analiza periferne krvi karakterizira značajna leukocitoza, pomak leukocitne formule lijevo, oštar porast ESR-a, toksična granularnost neutrofila;
• karakteristično sklonstvo za inkapsulaciju;
• eksudata gnojni, stanični pripravak karakterizira velikim brojem neutrofila (više od 85% svih stanica, apsolutni broj neutrofila> 100.000 do 1 mm), niže razine glukoze (manje od 1,6 mmol / l), odsustvo fibrinogena (ugrušak ne formira), visoki sadržaj ukupnog LDH (više od 5,5 mmol / l / h), niska - LDG1 (manje od 20%) i visokim LDG5 (30%); pH <7,2;
• od eksudata može izolirati kultura streptokoka, stafilokoka i drugim patogenim patogena, naročito bakterija često anaerobne.

[27], [28], [29], [30], [31]

Pleuralni izljevi u plućnoj emboliji

Pleuralni izljevi se opažaju s PE u 30-50% slučajeva. Njihov izgled je uglavnom posljedica povećane propusnosti visceralne pleure u projekciji infarkta pluća. U 20% slučajeva pleuralni izljev u PE je transudat u drugim slučajevima eksudati, ponekad hemoragijski.

Hilotoraksa

Chilotorax je chyleous pleural effusion, tj. Akumulacija u pleuralnoj šupljini limfe. Glavni uzroci oštećenja su hilotoraksa prsišta kanal (tijekom operacije na jednjak, aorte i traume), i blokadu limfnog sustava i vene Medijastinalni tumora (najčešće limfosarkom). Razvoj chylotoraxa je također izuzetno karakterističan za limfangolioleomiomozu.

Vrlo često uzrok hilotorakse ne može se utvrditi. Takav hilotorak se zove idiopatski. Prema Light (1983), idiopatski hilotoraksa u odraslih je često rezultat manjih trauma torakalnog kanala (kada kašalj, štucanje) koji je nastao nakon masnog obroka. U rijetkim slučajevima, chylothorax se razvija s cirozom jetre, zatajenjem srca.

Kliničke manifestacije hilotoraksa u potpunosti odgovaraju pleuralni izljev simptoma: progresivne pacijenti se žale na otežano disanje i težine u istom polovici prsa. Akutni napad bolesti je karakterističan. Za razliku od drugih pleuralnog izljeva prirode hilotoraksa obično nije popraćeno boli u prsima i groznice, kao i limfe ne iritiraju pleura.

Na objektivnom istraživanju bolesnika otkrivaju se znakovi pleuralnog izljeva, što potvrđuje i roentgenološko istraživanje.

Dijagnoza chylotoraxa verificira pleuralna punkcija. Sljedeća svojstva pleuralne tekućine su karakteristična za chylothorax:

• boja je mliječno bijela, tekućina nije prozirna, oblačna, nema miris;
• sadrži veliku količinu neutralnih masnoća (triglicerida) i masnih kiselina, kao i hilomikrona. Općenito je prihvaćeno da je za chilothorax sadržaj triglicerida veći od mg mg%. Ako je razina triglicerida manja od 50 mg%, tada pacijent nema chylotorax. Ako je sadržaj triglicerida između 50 i 110 mg%, potrebno je odrediti pleuralnu tekućinu lipoproteina diskelektroforezom u poliakrilamidnom gelu. Ako se istovremeno u pleuralnoj tekućini nalaze hilomikroni, onda je to chylotorax.

Chilotorax je također karakteriziran određivanjem velikog broja kapljica neutralnog masnog tkiva (triglicerida) u mikroskopiji razmaza tekućine od chyle nakon bojenja s Sudanom.

S dugoročnog postojanja hilotoraksa, pogotovo kada akumulacija u pleuralni šupljini velikog broja limfe, često moraju obavljati pleuralni punkciju zbog kompresije pluća i sredoprsja smjeni. To dovodi do gubitka velike količine limfe i iscrpljenosti pacijenta. To je zbog činjenice da oko 2500 do 2700 ml tekućine koja sadrži velike količine bjelančevina, masti, elektrolita i limfocita svakodnevno ulazi u limfni čvor dojke. Naravno, učestalo uklanjanje iz pleuralne šupljine limfe dovodi do pada tjelesne težine pacijenta i kršenja imunološkog statusa.

[32], [33], [34]

Pseudohileptični pleuralni izljev

Psevdohilezny pleuralni izljev (psevdohilotoraks) - je nakupljanje u pleuralnom šupljinu zamućene tekućine ili mliječna boja koja sadrži velike količine kolesterola, bez oštećenja torakalnog kanala.

U pravilu, pacijenti s pseudo-klorotorakom imaju zadebljanje i često kalcifikaciju pleure kao posljedica dugotrajne izloženosti pleuralnom izljevanju u pleuralnoj šupljini. Trajanje pleuralnog izljeva može trajati od 3 do 5 godina, ponekad i duže. Pretpostavlja se da se kolesterol formira u pleuralnoj tekućini kao rezultat degenerativnih promjena u eritrocitima i leukocitima. Patološke promjene same pleure onesposobljuju transport kolesterola, što dovodi do nakupljanja u pleuralnoj tekućini.

Općenito se vjeruje da se u bolesnika s dugotrajnim pleuralnim izljevom opaža čilično izljev u pleurima. To se najčešće primjećuje kod tuberkuloze i reumatoidnog artritisa.

Kliničku sliku pseudo-klorotoraksa karakterizira prisutnost gore opisanih fizikalnih i radioloških simptoma pleuralnog izljeva. Konačno, dijagnoza se utvrđuje pomoću pleuralne punkcije i analize dobivenih pleuralnih fluida. Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku između chyle i pseudo-chyle eksudata.

Primjer formulacije dijagnoze

Desna bočna pneumonija, ozbiljan oblik. Desni desni pneumokokni serozno-fibrinični pleuris, akutni tijek. Zatajenje dišnog sustava II. St.

[35], [36], [37]