Diferencijalna dijagnoza eksudata i transudata

Pleuralni izljev je nakupljanje patološke tekućine u pleuralnoj šupljini zbog upalnih procesa u susjednim organima ili pleuralnim slojevima, ili zbog poremećaja odnosa između koloidno-osmotskog tlaka krvne plazme i hidrostatskog tlaka u kapilarama.

Pleuralna tekućina upalnog podrijetla je eksudat. Tekućina nakupljena zbog kršenja odnosa između koloidno-osmotskog tlaka krvne plazme i hidrostatskog tlaka u kapilarama je transudat.

Nakon uzimanja pleuralne tekućine potrebno je utvrditi je li izljev eksudat ili transudat, ovisno o boji, prozirnosti, relativnoj gustoći, biokemijskom i citološkom sastavu.

Diferencijalno-dijagnostičke razlike između pleuralnog izljeva i transudata

Znakovi	Eksudat	Transudat
Početak bolesti	Ljutkasto	Postupno
Prisutnost boli u prsima na početku bolesti	Tipično	Nije tipično
Povećana tjelesna temperatura	Tipično	Nije tipično
Prisutnost općih laboratorijskih znakova upale (povećana sedimentacija eritrocita, „sindrom biokemijskog upalnog procesa“*)	Karakteristično i vrlo izraženo	Nije tipično, ponekad mogu biti prisutni opći laboratorijski znakovi upale, ali su, u pravilu, slabo izraženi
Izgled tekućine	Mutno, ne sasvim prozirno, intenzivne limun-žute boje (serozni i serozno-fibrinozni eksudat), često hemoragično, može biti gnojno, gnjilo s neugodnim mirisom	Prozirna, blago žućkasta, ponekad bezbojna tekućina, bez mirisa
Promjena izgleda pleuralne tekućine nakon ustajanja	Postaje mutno, ispadaju manje ili više obilne pahuljice fibrina. Serozno-gnojni eksudat je podijeljen u dva sloja (gornji - serozni, donji - gnojni). Izljev se zgrušava stajanjem.	Ostaje proziran, talog se ne stvara ili je vrlo osjetljiv (u obliku oblaka), nema tendencije zgrušavanja
Sadržaj proteina	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l ili > 1,6 g/l	< 200 U/l ili < 1,6 g/l
Proteini pleuralne tekućine/proteini plazme	> 0,5	< 0,5
LDH u pleuralnoj tekućini/LDH u plazmi	> 0,6	< 0,6
Razina glukoze	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/L
Gustoća pleuralne tekućine	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Efuzijski kolesterol/serumski kolesterol	> 0,3	< 0,3
Rivalta test**	Pozitivan	Negativan
Broj bijelih krvnih stanica u pleuralnoj tekućini	> 1000 u 1 mm³	< 1000 u 1 mm3
Broj crvenih krvnih stanica u pleuralnoj tekućini	Varijabla	< 5000 u 1 mm³
Citološki pregled sedimenta pleuralne tekućine	Prevladava neutrofilna leukocitoza	Mala količina deskvamiranog mezotelija

Bilješke:

* biokemijski upalni sindrom - povišene razine seromukoida, fibrina, haptoglobina, sijalinskih kiselina u krvi - nespecifični pokazatelji upalnog procesa;

**Rivalta test - test za određivanje prisutnosti proteina u pleuralnoj tekućini: voda u staklenom cilindru zakiseli se s 2-3 kapi 80%-tne octene kiseline, zatim se testirana pleuralna tekućina kap po kap u dobivenu otopinu. Ako se radi o eksudatu, tada se nakon svake kapi u vodi izvlači oblak u obliku cigaretnog dima; kod transudata taj trag izostaje.

Nakon utvrđivanja prirode izljeva (eksudat ili transudat), preporučljivo je uzeti u obzir najčešće uzroke eksudata i transudata, što do određene mjere olakšava daljnju diferencijaciju pleuralnih izljeva.

Priroda eksudata određena je ne samo raznolikošću uzroka, već i omjerom akumulacije i resorpcije izljeva, trajanjem njegovog postojanja:

• umjereni izljev i njegova dobra resorpcija - fibrinozni pleuritis;
• eksudacija premašuje apsorpciju eksudata - serozni ili serozno-fibrinozni pleuritis;
• infekcija eksudata gnojnom mikroflorom - gnojni pleuritis (pleuralni empijem);
• brzina resorpcije premašuje brzinu eksudacije - stvaranje adhezija tijekom resorpcije;
• karcinomatoza, pleuralni mezoteliom, plućni infarkt i trauma, pankreatitis, hemoragijska dijateza, predoziranje antikoagulansima - hemoragični izljev;
• prevlast alergijskih procesa - eozinofilni eksudat;
• trauma torakalnog kanala zbog tumora ili tuberkuloznih lezija - hilozni eksudat;
• kronični dugotrajni tijek eksudativne pleuritisa, posebno kod tuberkuloze - izljev kolesterola.

Uzroci pleuralnog izljeva (SL Malaničev, GM Šilkin, 1998., s izmjenama i dopunama)

Vrsta izljeva	Glavni razlozi	Manje uobičajeni uzroci
Transudat	Kongestivno zatajenje srca	Nefrotski sindrom (glomerulonefritis, bubrežna amiloidoza itd.); ciroza jetre; miksedem, peritonealna dijaliza
Upalni infektivni eksudati	Parapneumonijski izljev; tuberkuloza; bakterijske infekcije	Subfrenični apsces; Intrahepatični apsces; Virusna infekcija; Gljivične infekcije
Upalni neinfektivni eksudati	Plućna embolija	Sistemske bolesti vezivnog tkiva; pankreatitis (enzimski pleuritis); reakcije na lijekove; azbestoza; postinfarktni Dresslerov sindrom; sindrom žutog nokta*; uremija
Tumorski eksudati	Metastaze raka; leukemija	Mezoteliom; Meigsov sindrom"
Hemotoraks	Trauma; metastaze raka; pleuralna karcinomatoza	Spontano (zbog poremećaja hemostaze); ruptura krvne žile kod pleuralnih adhezija sa spontanim pneumotoraksom; ruptura aortne aneurizme u pleuralnu šupljinu
Hilotoraks	Limfom; ozljeda torakalnog kanala; karcinom	Limfangioleiomiomatoza

Bilješke:

* Sindrom "žutih noktiju" je kongenitalna hipoplazija limfnog sustava: karakterizirana zadebljanim i zakrivljenim žutim noktima, primarnim limfnim edemom i, rjeđe, eksudativnim pleuritisom i bronhiektazijama.

** Meigsov sindrom - pleuritis i ascites kod karcinoma jajnika.

Tuberkulozni pleuritis

Tuberkuloza je čest uzrok eksudativnog pleuritisa. Najčešće se tuberkulozni pleuritis razvija na pozadini nekog kliničkog oblika plućne tuberkuloze (diseminirane, fokalne, infiltrativne), bronhoadenitisa ili primarnog tuberkuloznog kompleksa. U rijetkim slučajevima, tuberkulozni eksudativni pleuritis može biti jedini i primarni oblik plućne tuberkuloze. Prema A. G. Khomenku (1996.), postoje tri glavne vrste tuberkuloznog pleuritisa: alergijska, perifokalna i pleuralna tuberkuloza.

Alergijski pleuritis

Hiperergičan je. Karakteriziraju ga sljedeće kliničke značajke:

• akutni početak s bolovima u prsima, visokom tjelesnom temperaturom, brzim nakupljanjem eksudata, teškom dispnejom;
• brza pozitivna dinamika (eksudat se apsorbira unutar mjesec dana, rijetko dulje);
• povećana osjetljivost na tuberkulin, što uzrokuje pozitivan tuberkulinski test;
• eozinofilija u perifernoj krvi i značajno povećanje ESR-a;
• eksudat je pretežno serozan (u ranim fazama može biti serozno-hemoragičan), sadrži veliki broj limfocita, ponekad eozinofila;
• često u kombinaciji s drugim manifestacijama uzrokovanim hiperergijskom reaktivnošću - poliartritis, eritem nodosum;
• odsutnost Mycobacterium tuberculosis u pleuralnom izljevu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perifokalni pleuritis

Upalni proces u pleuralnim slojevima u prisutnosti plućne tuberkuloze - fokalni, infiltrativni, kavernozni. Perifokalni pleuritis se posebno lako javlja kod subpleuralne lokacije žarišta plućne tuberkuloze. Značajke perifokalnog pleuritisa su:

• dugotrajni, često ponavljajući tijek eksudativnog pleuritisa;
• stvaranje velikog broja pleuralnih adhezija tijekom faze resorpcije;
• serozna priroda eksudata s velikim brojem limfocita i visokim sadržajem lizocima;
• odsutnost mikobakterija u eksudatu;
• prisutnost jednog od oblika tuberkuloznih plućnih lezija (fokalnih, infiltrativnih, kavernoznih), koja se dijagnosticira rendgenskom metodom pregleda nakon prethodne pleuralne punkcije i evakuacije eksudata;
• snažno pozitivni tuberkulinski testovi.

Tuberkuloza pleure

Izravna zahvaćenost pleure tuberkuloznim procesom može biti jedina manifestacija tuberkuloze ili se kombinirati s drugim oblicima plućne tuberkuloze. Pleuralna tuberkuloza karakterizirana je pojavom više malih žarišta na pleuralnim listovima, ali su moguća i velika žarišta s kazeoznom nekrozom. Osim toga, razvija se eksudativna upalna reakcija pleure s nakupljanjem izljeva u pleuralnoj šupljini.

Kliničke značajke pleuralne tuberkuloze:

• dugotrajni tijek bolesti s trajnim nakupljanjem izljeva;
• eksudat može biti serozan s velikim brojem limfocita i lizocima (s razvojem pleuritisa zbog zasijavanja pleure i stvaranja višestrukih žarišta) ili neutrofila (s kazeoznom nekrozom pojedinačnih velikih žarišta). Kod raširenih kazeoznih pleuralnih lezija, eksudat postaje serozno-gnojni ili gnojni (s vrlo opsežnim lezijama) s velikim brojem neutrofila;
• Mycobacterium tuberculosis se otkriva u pleuralnom izljevu, i mikroskopijom i sijanjem eksudata.

Kod raširene kazeozne nekroze pleure, raspada velikih tuberkuloznih žarišta na pleuri i blokade mehanizama resorpcije eksudata, može se razviti gnojni tuberkulozni pleuritis (tuberkulozni empijem). U tom slučaju, u kliničkoj slici dominira vrlo izražen sindrom intoksikacije: tjelesna temperatura raste na 39 C i više; pojavljuje se jako znojenje (posebno karakteristično je obilno znojenje noću); pacijenti gube na težini. Karakteristični su kratkoća daha, značajna slabost, bol u boku, izražena leukocitoza u perifernoj krvi, povećana sedimentacija eritrocita (ESR), često limfopenija. Pleuralna punkcija otkriva gnojni eksudat.

Tuberkulozni empijem pleure može biti kompliciran stvaranjem bronhopleuralne ili torakalne fistule.

Prilikom dijagnosticiranja tuberkuloznog pleuritisa od velike su važnosti: podaci anamneze (prisutnost plućne tuberkuloze ili druge lokalizacije kod pacijenta ili bliskih srodnika), otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u eksudatu, otkrivanje ekstrapleuralnih oblika tuberkuloze, specifični rezultati pleuralne biopsije i podaci torakoskopije. Karakteristični znakovi pleuralne tuberkuloze u torakoskopiji su prosoliki tuberkuli na parijetalnoj pleuri, opsežna područja kazeoze i izražena sklonost stvaranju pleuralnih priraslica.

Parapneumonični eksudativni pleuritis

Bakterijske pneumonije komplicirane su eksudativnim pleuritisom u 40% pacijenata, virusne i mikoplazmatske - u 20% slučajeva. Streptokokne i stafilokokne pneumonije posebno su često komplicirane razvojem eksudativnog pleuritisa.

Glavne karakteristične značajke parapneumonične eksudativne pleuritisa su:

• akutni početak s jakom boli u prsima (prije pojave izljeva), visoka tjelesna temperatura;
• prevlast izljeva na desnoj strani;
• značajno veća učestalost bilateralnih izljeva u usporedbi s tuberkuloznim eksudativnim pleuritisom;
• razvoj eksudativne pleuritisa na pozadini dijagnosticirane pneumonije i radiološki određenog pneumonijskog fokusa u plućnom parenhimu;
• visoka učestalost gnojnih eksudata s velikim brojem neutrofila, međutim, uz ranu i adekvatnu antibakterijsku terapiju, eksudat može biti pretežno limfocitan. Kod nekih pacijenata moguć je hemoragični eksudat, u izoliranim slučajevima - eozinofilni ili kolesterolni izljev;
• značajna leukocitoza u perifernoj krvi i povećanje ESR-a za više od 50 mm h (češće nego kod drugih etiologija pleuritisa);
• brzi početak pozitivnog učinka pod utjecajem adekvatne antibakterijske terapije;
• detekcijom patogena u izljevu (sjetvom eksudata na određene hranjive podloge), mikoplazmatska priroda eksudativnog pleuritisa potvrđuje se povećanjem titra antitijela na antigene mikoplazme u krvi.

Eksudativni pleuritis gljivične etiologije

Gljivični pleuralni izljevi čine oko 1% svih izljeva. Gljivični eksudativni pleuritis razvija se prvenstveno kod osoba sa značajnim oštećenjem imunološkog sustava, kao i kod onih koji se liječe imunosupresivima, glukokortikoidima i kod pacijenata koji boluju od šećerne bolesti.

Eksudativni pleuritis uzrokuju sljedeće vrste gljivica: aspergili, blastomiceti, kokcidioidi, kriptokoki, histoplazme, aktinomiceti.

Gljivični eksudativni pleuritis sličan je tuberkulozi po svom tijeku. Obično se pleuralni izljev kombinira s gljivičnom infekcijom plućnog parenhima u obliku fokalne pneumonije, infiltrativnih promjena; apscesa, pa čak i karijesnih šupljina.

Pleuralni izljev kod gljivičnog eksudativnog pleuritisa obično je serozan (sero-fibrinozan) s izraženom prevlasti limfocita i eozinofila. Kada subkapsularni apsces probije u pleuralnu šupljinu, izljev postaje gnojan.

Dijagnoza gljivičnog eksudativnog pleuritisa potvrđuje se ponovljenim otkrivanjem gljivičnih micelija u pleuralnoj tekućini, u sputumu, a također i ponovljenom izolacijom gljivične kulture tijekom sjetve eksudata, pleuralne biopsije, sputuma i gnoja iz fistula. Prema podacima K. S. Tyukhtina i S. D. Poletaeva, gljivična kultura se izolira iz eksudata u 100% bolesnika s blastomikozom, u 40-50% s kriptokokozom, u 20% bolesnika s kokcidioidomikozom i u gotovo svim slučajevima tijekom sjetve pleuralne biopsije.

Osim toga, serološke metode proučavanja krvnog seruma i eksudata od velike su važnosti u dijagnostici gljivičnog eksudativnog pleuritisa - visoki titri antitijela u reakciji fiksacije komplementa, aglutinacije-precipitacije s antigenima određenih gljivica. Antitijela se mogu otkriti i pomoću imunofluorescencije i radioimunoloških metoda. Pozitivni kožni testovi uvođenjem alergena odgovarajuće gljivice mogu imati određenu dijagnostičku vrijednost.

[ 10 ], [ 11 ]

Aspergiloza pleuritisa

Aspergilozni eksudativni pleuritis najčešće se razvija kod pacijenata s terapijskim umjetnim pneumotoraksom (osobito u slučaju stvaranja bronhopleuralne fistule) i kod pacijenata koji su podvrgnuti resekciji pluća. Pleuralna tekućina može sadržavati smeđe grudice u kojima se nalaze aspergili. Karakteristična je i prisutnost kristala kalcijevog oksalata u izljevu.

Dijagnoza se potvrđuje identifikacijom aspergila u kulturi pleuralne tekućine kada se nasadi na posebne podloge, te detekcijom antiaspergila u pleuralnom izljevu radioimunološkom metodom.

[ 12 ], [ 13 ]

Blastomikoza pleuritisa

Blastomikotički eksudativni pleuritis po svojoj kliničkoj slici podsjeća na tuberkulozni pleuritis. Infiltrativne promjene često se opažaju u plućnom parenhimu. U eksudatu prevladavaju limfociti. Mikroskopskom analizom mogu se otkriti tipične kvasne gljivice Blastomyces dermatitidis, kultura pleuralne tekućine za blastomikozu uvijek je pozitivna. Nekazeozni granulomi otkrivaju se u pleuralnim biopsijama.

[ 14 ]

Kokcidioidomikozni pleuritis

Eksudativni pleuritis kod kokcidioidomikoze u 50% slučajeva prati infiltrativne promjene u plućima, nodularni ili multiformni eritem, eozinofilija u perifernoj krvi. Pleuralni izljev je eksudat, sadrži mnogo malih limfocita i određuje se visoka razina glukoze, eozinofilija izljeva nije karakteristična.

Pleuralna biopsija otkriva kazeozne i nekazeozne granulome. Kultura pleuralne biopsije na kokcidiozu pozitivna je u 100% slučajeva, dok je kultura izljeva pozitivna samo u 20% slučajeva. Svi pacijenti imaju pozitivan kožni test na Coccidioides immitis. Šest tjedana nakon početka bolesti, antitijela se detektiraju u titru 1:32 pomoću reakcije fiksacije komplementa.

[ 15 ], [ 16 ]

Kriptokokni pleuritis

Cryptococcus neotormans je sveprisutan i nastanjuje tlo, posebno ako je kontaminirano svinjskim izmetom. Eksudativni pleuritis kriptokokne geneze najčešće se razvija kod pacijenata koji boluju od hemoblastoza i obično je jednostran. Kod većine pacijenata, uz pleuralni izljev, postoji oštećenje plućnog parenhima u obliku intersticijske infiltracije ili nodularne formacije. Pleuralni izljev je eksudat i sadrži mnogo malih limfocita. Visoke razine kriptokoknih antigena nalaze se u pleuralnoj tekućini i krvnom serumu. Kriptokokna geneza pleuritisa potvrđuje se pozitivnim rezultatom kulture pleuralne tekućine i pleuralne ili plućne biopsije na kriptokoke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Histoplazmoza pleuritisa

Histoplasma capsulatum je široko rasprostranjena u tlu i rijetko uzrokuje pleuralni izljev. Tipično, eksudativni pleuritis uzrokovan histoplazmom ima subakutni tijek, s promjenama na plućima u obliku infiltrata ili subpleuralnih čvorića.

Pleuralni izljev je eksudat i sadrži mnogo limfocita. Nekazeitirajući granulom otkriva se tijekom pleuralne biopsije. Dijagnoza se potvrđuje dobivanjem kulture histoplazme tijekom pleuralne tekućine, sputuma, pleuralne biopsije i bakterioskopijom biopsijskog materijala. U krvi pacijenata mogu postojati visoki titri antitijela na histoplazmu, što se određuje imunoelektroforezom.

Aktinomikotički pleuritis

Aktinomiceti su anaerobne ili mikroaerofilne gram-pozitivne bakterije koje normalno nastanjuju usnu šupljinu. Infekcija aktinomicetima obično nastaje iz zaraženih desni, karijesnih zuba i tonzila samog pacijenta. Aktinomikozu karakterizira stvaranje apscesa, prijelaz upalnog procesa na stijenku prsnog koša s nastankom pleurotorakalnih fistula. Moguće je stvaranje perifernih kožnih, potkožnih i mišićnih apscesa.

Karakteristična značajka pleuralnog eksudata kod aktinomikoze je prisutnost sumpornih granula promjera 1-2 mm - to su grudice tankih bakterijskih niti. Dijagnoza aktinomikotičkog eksudativnog pleuritisa postavlja se identifikacijom Actinomyces Israeli prilikom sjetve pleuralne tekućine na posebne podloge. Također je moguće obojiti razmaze eksudata prema Gramu i otkriti tanke gram-pozitivne niti s dugim granama, što je karakteristično za aktinomikozu.

[ 21 ], [ 22 ]

Pleuritis parazitske etiologije

Najčešće se eksudativni pleuritis opaža kod amebijaze, ehinokokoze i paragonimijaze.

Amebni pleuritis

Uzročnik amebijaze je Entamoeba histolytica. Amebni eksudativni pleuritis obično se javlja kada amebni apsces jetre probije dijafragmu u pleuralnu šupljinu. To je popraćeno oštrom boli u desnom hipohondriju i desnoj polovici prsnog koša, nedostatkom daha i značajnim porastom tjelesne temperature, što je popraćeno zimicom. Pacijent razvija gnojni pleuritis. Pleuralni izljev je eksudat, ima karakterističan izgled "čokoladnog sirupa" ili "maslaca od haringe" i sadrži veliki broj neutrofilnih leukocita, hepatocita i malih čvrstih netopljivih čestica parenhima jetre. U 10% pacijenata amebe se nalaze u eksudatu. Korištenjem imunoradioloških metoda mogu se otkriti visoki titri antitijela na amebe. Ultrazvuk i kompjuterizirana tomografija jetre mogu dijagnosticirati apsces jetre.

[ 23 ], [ 24 ]

Ehinokokni pleuritis

Ehinokokni eksudativni pleuritis razvija se kada ehinokokna cista jetre, pluća ili slezene probije u pleuralnu šupljinu. Vrlo rijetko se cista razvija prvenstveno u samoj pleuralnoj šupljini. U trenutku probijanja javlja se vrlo oštra bol u odgovarajućoj polovici prsnog koša, jaka dispneja, a kao odgovor na ulazak ehinokoknih antigena može se razviti i anafilaktički šok. Kada gnojna ehinokokna cista probije u pleuralnu šupljinu, nastaje pleuralni empijem.

Pleuralni izljev je eksudat i sadrži veliki broj eozinofila (neutrofila u slučaju sekundarne infekcije tekućine), kao i skolekse s kukama ehinokoka, membrane ehinokokne ciste. U pleuralnoj biopsiji također se otkrivaju skoleksi s kukama parazita.

Kožni test s ehinokoknim antigenom (Katsoni test) pozitivan je u 75% slučajeva. Antitijela na ehinokokni antigen također se otkrivaju u krvi pomoću reakcije fiksacije komplementa (Weinbergov test).

[ 25 ], [ 26 ]

Paragonimijaza pleuritisa

Paragonimijaza se razvija kada se zarazi plućnim metiljem Paragonimus westermani ili miyazflkii. Osoba se zarazi kada jede sirove ili nedovoljno kuhane rakove ili rakove koji sadrže ličinke parazita. Ličinke ulaze u ljudsko crijevo, zatim prodiru kroz crijevnu stijenku u trbušnu šupljinu, pa migriraju do dijafragme, kroz nju prodiru u pleuralnu šupljinu, a zatim kroz visceralnu pleuru u pluća. U plućima se ličinke pretvaraju u odrasle plućne metilje, koji parazitiraju u plućima dugi niz godina i proizvode oko 10 000 jaja dnevno.

Razvoj eksudativnog pleuritisa izuzetno je karakterističan za paragonimijazu. Istovremeno, mnogi pacijenti pokazuju fokalne i infiltrativne promjene u plućima. Karakteristične značajke paragonimijaznog eksudativnog pleuritisa su:

• dugotrajni tijek s stvaranjem izraženih pleuralnih adhezija;
• nizak sadržaj glukoze u pleuralnom eksudatu i visoke razine laktat dehidrogenaze i IgE, s sadržajem IgE čak i višim nego u krvi;
• izražena eozinofilija pleuralne tekućine;
• otkrivanje jaja plućnog metilja s ljuskom u pleuralnoj tekućini, sputumu i stolici;
• pozitivan kožni test s antigenom plućnog metilja;
• visoki titri antitijela u krvi.

Endemska žarišta infekcije nalaze se na Dalekom istoku.

Pleuritis tumorske etiologije

Među svim pleuralnim izljevima, tumorski izljevi čine 15-20%. Prema Lightu (1983.), 75% malignih pleuralnih izljeva uzrokovano je rakom pluća, rakom dojke i limfomom. Rak pluća najčešći je tumor koji uzrokuje pleuralni izljev. Prema NS Tyukhtinu i SD Poletaevu (1989.), rak pluća (obično središnji) dijagnosticira se u 72% pacijenata s tumorskim pleuritisom.

Drugi najčešći uzrok malignog eksudativnog pleuritisa je metastatski rak dojke, treći je maligni limfom, limfogranulomatoza. U ostalim slučajevima govorimo o pleuralnom mezoteliomu, raku jajnika i maternice, raku različitih dijelova gastrointestinalnog trakta i tumorima drugih lokalizacija.

Glavni mehanizmi nastanka pleuralnog izljeva kod malignih tumora su (Light, 1983):

• metastaze tumora u pleuru i značajno povećanje propusnosti njezinih krvnih žila;
• začepljenje limfnih žila metastazama i oštro smanjenje resorpcije tekućine iz pleuralne šupljine;
• oštećenje medijastinalnih limfnih čvorova i smanjena limfna drenaža iz pleure;
• začepljenje torakalnog limfnog kanala (razvoj hilotoraksa);
• razvoj hipoproteinemije zbog intoksikacije rakom i poremećaja funkcije stvaranja proteina u jetri.

Pleuralni izljev tumorskog podrijetla ima prilično karakteristične značajke:

• postupni razvoj izljeva i drugih kliničkih simptoma (slabost, anoreksija, gubitak težine, kratkoća daha, kašalj s iskašljavanjem, često s krvlju);
• otkrivanje dovoljno velike količine tekućine u pleuralnoj šupljini i njezino brzo nakupljanje nakon torakocenteze;
• otkrivanje znakova bronhogenog raka, povećanih medijastinalnih limfnih čvorova i metastatskih lezija pluća pomoću kompjuterizirane tomografije ili radiografije (nakon prethodnog uklanjanja eksudata iz pleuralne šupljine);
• hemoragična priroda izljeva; kod malignog limfoma - često se opaža hilotoraks;
• usklađenost pleuralnog izljeva sa svim kriterijima eksudata i vrlo često nizak sadržaj glukoze (što je niža razina glukoze u eksudatu, to je prognoza za pacijenta lošija);
• otkrivanje malignih stanica u pleuralnom izljevu; preporučljivo je analizirati nekoliko uzoraka pleuralne tekućine kako bi se dobili pouzdaniji rezultati;
• detekcija karcinoembrionskog antigena u pleuralnoj tekućini.

U odsutnosti malignih stanica u pleuralnom eksudatu i sumnji na tumorski proces, treba provesti torakoskopiju s pleuralnom biopsijom i naknadnim histološkim pregledom.

Pleuritis kod malignog mezotelioma

Maligni mezoteliom razvija se iz mezotelnih stanica koje oblažu pleuralnu šupljinu. Ljudi koji su dugo radili s azbestom posebno su skloni razvoju ovog tumora. Razdoblje između razvoja tumora i vremena kontakta s azbestom je od 20 do 40 godina.

Dob pacijenata kreće se od 40 do 70 godina. Glavni klinički simptomi malignog mezotelioma su:

• postupno povećanje boli stalne prirode u prsima bez jasne veze s pokretima disanja;
• paroksizmalni suhi kašalj, stalno povećanje kratkoće daha, gubitak težine;
• Pleuralni izljev je najčešći i najraniji znak malignog mezotelioma;
• sindrom kompresije gornje šuplje vene rastućim tumorom (oticanje vrata i lica, širenje vena u vratu i gornjem dijelu prsnog koša, kratkoća daha); rast tumora u perikard i stijenke srčanih šupljina dovodi do razvoja eksudativnog perikarditisa, zatajenja srca i srčanih aritmija;
• karakteristični podaci u kompjuteriziranoj tomografiji pluća - zadebljanje pleure s neravnomjernim nodularnim unutarnjim rubom, posebno u bazi pluća, u nekim slučajevima se u plućima otkrivaju tumorski čvorovi;
• Značajke pleuralne tekućine: žućkasta ili serozno-krvava boja; ima sve znakove eksudata; smanjen sadržaj glukoze i pH vrijednost; visok sadržaj hijaluronske kiseline i povezana visoka viskoznost tekućine; veliki broj limfocita i mezotelnih stanica u sedimentu eksudata; otkrivanje malignih stanica u višestrukim studijama eksudata u 20-30% pacijenata.

Za konačnu provjeru dijagnoze treba učiniti višestruke biopsije parijetalne pleure, torakoskopiju s biopsijom, pa čak i dijagnostičku torakotomiju.

Pleuritis kod Meigsovog sindroma

Meigsov sindrom je ascites i pleuralni izljev kod malignih tumora zdjeličnih organa (rak jajnika, rak maternice). Kod tumora ove lokalizacije, značajan ascites se razvija zbog peritonealne karcinomatoze i ascitna tekućina curi kroz dijafragmu u pleuralnu šupljinu. Najčešće se pleuralni izljev opaža s desne strane, ali moguća je i bilateralna lokalizacija. Pleuralni izljev mogu uzrokovati i metastaze tumora u pleuru.

Pleuralni izljev kod Meigsovog sindroma je eksudat, a u njemu se mogu naći maligne stanice.

Pleuritis kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva

Najčešće se eksudativni pleuritis razvija kod sistemskog eritemskog lupusa. Oštećenje pleure kod ove bolesti opaža se kod 40-50% pacijenata. Eksudativni pleuritis je obično bilateralni, eksudat je serozan, sadrži veliki broj limfocita, lupusnih stanica, u njemu se nalaze antinuklearna antitijela. Karakteristična značajka eksudativnog pleuritisa kod sistemskog eritemskog lupusa je visoka učinkovitost terapije glukokortikoidima. Biopsija pleure otkriva kroničnu upalu i fibrozu.

Kod reumatizma se eksudativni pleuritis opaža u 2-3% pacijenata, izljev je serozni eksudat, sadrži mnogo limfocita. Obično se pleuritis razvija na pozadini drugih kliničkih manifestacija reumatizma, prvenstveno reumatskog karditisa, i dobro reagira na liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Punkcijska biopsija otkriva sliku kronične upale pleure i njezine fibroze.

Eksudativni pleuritis kod reumatoidnog artritisa karakterizira kronični recidivirajući tijek, eksudat je serozni limfocitni, sadrži reumatoidni faktor u visokim titrima (< 1:320), niske razine glukoze, primjećuje se visoka razina LDH i detektiraju se kristali kolesterola.

Eksudativni pleuritis može se razviti i s drugim sistemskim bolestima vezivnog tkiva - sklerodermom, dermatomiozitisom. Za postavljanje etiološke dijagnoze eksudativnog pleuritisa koriste se dijagnostički kriteriji tih bolesti i isključuju se drugi uzroci pleuralnog izljeva.

Pleuritis kod akutnog pankreatitisa

Pleuralni izljev kod akutnog pankreatitisa ili teškog pogoršanja kroničnog pankreatitisa opaža se u 20-30% slučajeva. Patogeneza ovog izljeva je prodiranje pankreasnih enzima u pleuralnu šupljinu kroz limfne žile kroz dijafragmu.

Pleuralni izljev odgovara znakovima eksudata, seroznog ili serozno-hemoragičnog, bogatog neutrofilima i sadrži veliku količinu amilaze (više nego u krvnom serumu). Pankreatogeni izljev češće je lokaliziran s lijeve strane i ima tendenciju kroničnog tijeka.

Pleuritis s uremijom

Eksudativni uremijski pleuritis obično se kombinira s fibrinoznim ili eksudativnim perikarditisom. Eksudat je serozno-fibrinozan, može biti hemoragičan, sadrži malo stanica, obično monocita. Razina kreatinina u pleuralnoj tekućini je povišena, ali je niža nego u krvi.

Pleuritis uzrokovan lijekovima

Pleuralni izljev može se pojaviti kod liječenja hidralazinom, novokainamidom, izoniazidom, klorpromazinom, fenitoinom, a ponekad i bromokriptinom. Dugotrajno liječenje tim lijekovima dovodi do izljeva. Oštećenje pluća uzrokovano lijekovima također je često.

Empijem pleure

Empijem pleure (gnojni pleuritis) je nakupljanje gnoja u pleuralnoj šupljini. Empijem pleure može komplicirati tijek upale pluća (osobito streptokokne), spontanog pneumotoraksa, prodornih rana prsnog koša, plućne tuberkuloze, a može se razviti i zbog prijelaza gnojnog procesa iz susjednih organa (osobito s rupturom plućnog apscesa).

Pleuralni empijem karakteriziraju sljedeći klinički i laboratorijski znakovi:

• pojavljuju se intenzivna bol u prsima i kratkoća daha;
• tjelesna temperatura raste na 39-40°C, pojavljuju se jake zimice i obilno znojenje;
• dolazi do oticanja tkiva prsnog koša na zahvaćenoj strani;
• primjećuju se izraženi simptomi intoksikacije: jaka bol, opća slabost, anoreksija, mialgija, artralgija;
• analiza periferne krvi karakterizirana je značajnom leukocitozom, pomakom leukocitne formule ulijevo, naglim porastom ESR-a i toksičnom granulacijom neutrofila;
• karakteriziran sklonošću enkapsulaciji;
• eksudat je gnojan, stanični sastav karakterizira veliki broj neutrofilnih leukocita (više od 85% svih stanica, apsolutni broj neutrofila > 100 000 u 1 mm), niska razina glukoze (manje od 1,6 mmol/l), odsutnost fibrinogena (ne stvara se ugrušak), visoke razine ukupnog LDH (više od 5,5 mmol/l/h), niska LDH1 (manje od 20%) i visoke razine LDH5 (više od 30%); pH < 7,2;
• Iz eksudata je moguće izolirati kulturu streptokoka, patogenog stafilokoka i drugih patogena, posebno anaerobnih bakterija.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pleuralni izljevi kod plućne embolije

Pleuralni izljevi se opažaju kod plućne embolije u 30-50% slučajeva. Njihova pojava je uglavnom uzrokovana povećanom propusnošću visceralne pleure u projekciji plućnog infarkta. U 20% slučajeva pleuralni izljev kod plućne embolije je transudat; u ostalim slučajevima to su eksudati, ponekad hemoragični.

Hilotoraks

Hilotoraks je hilozni pleuralni izljev, tj. nakupljanje limfe u pleuralnoj šupljini. Glavni uzroci hilotoraksa su oštećenje torakalnog limfnog kanala (tijekom operacija na jednjaku, aorti i traume), kao i začepljenje limfnog sustava i medijastinalnih vena tumorom (najčešće limfosarkomom). Razvoj hilotoraksa također je izuzetno karakterističan za limfangioleiomiomatozu.

Često se uzrok hilotoraksa ne može utvrditi. Takav hilotoraks naziva se idiopatskim. Prema Lightu (1983.), idiopatski hilotoraks kod odraslih najčešće je posljedica manje traume torakalnog limfnog kanala (tijekom kašljanja, štucanja), koja se javlja nakon jedenja masne hrane. U rijetkim slučajevima, hilotoraks se razvija kod ciroze jetre, zatajenja srca.

Kliničke manifestacije hilotoraksa potpuno su u skladu sa simptomima pleuralnog izljeva: pacijenti se žale na progresivnu dispneju i težinu u odgovarajućoj polovici prsnog koša. Karakterističan je akutni početak bolesti. Za razliku od pleuralnih izljeva drugog podrijetla, hilotoraks obično nije praćen bolovima u prsima i vrućicom, budući da limfa ne iritira pleuru.

Tijekom objektivnog pregleda pacijenta otkrivaju se znakovi pleuralnog izljeva, što se potvrđuje rendgenskim pregledom.

Dijagnoza hilotoraksa potvrđuje se pleuralnom punkcijom. Sljedeća svojstva pleuralne tekućine karakteristična su za hilotoraks:

• boja je mliječno bijela, tekućina nije prozirna, mutna, nema mirisa;
• sadrži veliku količinu neutralnih masti (triglicerida) i masnih kiselina, kao i hilomikrona. Općenito je prihvaćeno da je hilotoraks karakteriziran sadržajem triglicerida većim od 100 mg%. Ako je razina triglicerida manja od 50 mg%, pacijent nema hilotoraks. Ako je sadržaj triglicerida između 50 i 110 mg%, potrebno je odrediti lipoproteine u pleuralnoj tekućini metodom disk elektroforeze u poliakrilamidnom gelu. Ako se u pleuralnoj tekućini pronađu hilomikroni, onda se radi o hilotoraksu.

Hilotoraks je također karakteriziran otkrivanjem velikog broja kapi neutralne masti (triglicerida) tijekom mikroskopije razmaza hilozne tekućine nakon bojenja Sudanom.

Kod dugotrajnog postojanja hilotoraksa, posebno kod nakupljanja velike količine limfe u pleuralnoj šupljini, potrebno je često izvoditi pleuralne punkcije zbog kompresije pluća i pomicanja medijastinuma. To dovodi do gubitka velike količine limfe i iscrpljenosti pacijenta. To je zbog činjenice da dnevno kroz torakalni limfni kanal ulazi oko 2500-2700 ml tekućine koja sadrži veliku količinu proteina, masti, elektrolita i limfocita. Naravno, često uklanjanje limfe iz pleuralne šupljine dovodi do gubitka težine pacijenta i poremećaja imunološkog statusa.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pseudohilozni pleuralni izljev

Pseudohilozni pleuralni izljev (pseudohilotoraks) je nakupljanje mutne ili mliječne tekućine koja sadrži velike količine kolesterola u pleuralnoj šupljini, bez oštećenja torakalnog kanala.

U pravilu, pacijenti s pseudokilotoraksom imaju zadebljanje, a često i kalcifikaciju pleure kao posljedicu dugotrajne prisutnosti izljeva u pleuralnoj šupljini. Trajanje pleuralnog izljeva može varirati od 3 do 5 godina, ponekad i dulje. Pretpostavlja se da se kolesterol stvara u pleuralnoj tekućini kao posljedica degenerativnih promjena eritrocita i leukocita. Patološke promjene u samoj pleuri remete transport kolesterola, što dovodi do njegovog nakupljanja u pleuralnoj tekućini.

Općenito je prihvaćeno da se pleuralni izljev sličan hilusu opaža kod pacijenata s dugotrajnim pleuralnim izljevom. To se najčešće opaža kod tuberkuloze i reumatoidnog artritisa.

Kliničku sliku pseudokilotoraksa karakterizira prisutnost gore opisanih fizikalnih i radiografskih simptoma pleuralnog izljeva. Konačna dijagnoza postavlja se pleuralnom punkcijom i analizom dobivene pleuralne tekućine. Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku između hiloznog i pseudohiloznog izljeva.

Primjer formulacije dijagnoze

Pneumonija donjeg režnja desne strane, teški oblik. Desnostrani pneumokokni serozno-fibrinozni pleuritis, akutni tijek. Respiratorno zatajenje II. stupnja.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]