Endoprosteti zglobova

Endoprosteti zglobova smatraju se jednim od najučinkovitijih metoda kirurškog liječenja bolesnika s reumatološkim bolestima. Ova operacija je postala sastavni dio liječenja rehabilitacije bolesnika s reumatskom bolesti i ozljeda mišićno-koštanog sustava, jer ne samo da omogućuje da se zaustavi bol, ali i vraća funkcionalnu aktivnost, poboljšava kvalitetu života.

Hitnost ove metode kirurškog liječenja je zbog učestalosti i prirode oštećenja zglobova. Više od 60% pacijenata s reumatskim bolestima uključeno je u proces donjih ekstremiteta. Klinički ili radiografski dokaz o kvaru kuka nalazi se u 36% bolesnika s reumatoidnim artritisom, a prosječna starost pacijenata u vrijeme operacije je 42 godine. Endoprosteti zglobova također su potrebni za 5-10% bolesnika s sistemskim lupus eritematosusom ako razviju aseptičku nekrozu glave bedrene, najčešće bilateralne. Taj se proces, u pravilu, pojavljuje u mladoj dobi, uz snažan sindrom boli, ograničavanje kretanja i smanjenje funkcionalne aktivnosti.

US juvenilni reumatoidni artritis godišnje otkrije na 100 tisuća. Djeca, zglob kuka je impresioniran, prema različitim autorima, u 30-60% od tih bolesnika. Smanjenje funkcionalne aktivnosti koja proizlazi iz ove patologije dovodi do ozbiljnih psihoemocionalnih problema kod djece i adolescenata zbog njihove prisilne izolacije i ovisnosti o vanjskoj pomoći.

U svezi s tim, RH, kao što je reumatoidni artritis, mlađi kronični artritis, SLE, ankilozantni spondilitis. Zauzimaju vodeću poziciju među pokazateljima zamjene zglobova.

[1], [2], [3], [4]

Što je zamjena endoproteze za zglobove?

Svrha artroplastije je vratiti funkciju zahvaćenog ekstremiteta. To se postiže uklanjanjem sindroma boli i povećanjem volumena pokreta. Vraćanje funkcionalnog stanja pacijenta obavlja glavnu svrhu zglobova artroplastije - poboljšava kvalitetu života. To je osobito istinito kod bolesnika s RA, SLE, maloljetnim kroničnim artritisom, budući da je većina mladih radno sposobnih, za koje je povratak punom aktivnom životu ključ uspjeha liječenja.

Indikacije za artroplastiju zglobova

Pri utvrđivanju indikacija i kontraindikacije na operaciju artroplastije treba procijeniti sljedeće čimbenike:

• intenzitet boli u zglobovima:
• stupanj ozbiljnosti funkcionalnih poremećaja;
• promjene u rendgenskoj studiji;
• informacije o bolesniku (dob, spol prirode prethodnog operativnog liječenja, somatska stanja).

Prilikom određivanja taktike liječenja, presudna faza je faza patološkog procesa. Glavni klinički znak uključivanja zglobnih površina je težina boli. U tom slučaju, bol je praćen odgovarajućim funkcionalnim poremećajima i radiološkim znakovima, koji su najizrazitije u posljednjoj fazi bolesti. Često u ispitivanju bolesnika otkriva se nepodudarnost između kliničke slike i ozbiljnosti radioloških promjena. U ovom slučaju, opravdavanje potrebe za operacijom je mnogo teže. U takvoj situaciji intenzitet boli smatra se vodećim kriterijem za određivanje indikacija za artroplastiju. Međutim, kod RA, intenziviranje boli može ukazivati na pogoršanje bolesti. Sve to zahtijeva sveobuhvatno ispitivanje bolesnika u specijaliziranom odjelu, a kirurška intervencija treba provesti u fazi remisije.

Kršenje funkcija ekstremiteta zbog poraza zglobnih površina, zajedno s težinom boli, smatra se jednim od glavnih pokazatelja za artroplastiju zglobova. U tom smislu važni sustavi kvantitativne procjene države, omogućujući vam da unesete promjene u bodovima.

Jedan od najčešćih sustava za procjenu funkcija struktura kuka je Harrisov sustav evaluacije. Kada je broj bodova manji od 70, prikazana je zamjena kuka s endoprotesom.

Najčešći sustav za procjenu stanja koljena je sustav opisan od Insall, koji uključuje karakteristike sindroma boli i pokazatelja hodanja. Nadalje, vrednuju se funkcije najzaine pogođenih zglobnih površina, stupanj deformacije ekstremiteta. Valja napomenuti da su ove tehnike ne samo da može funkcionirati za procjenu rada, ali također rezultira endoproteze ranom i kasnom poslijeoperacijskom razdoblju, kao i dinamike stabilizaciju i oporavak lokomotornog funkcije.

Pored gore navedenog, postoje i drugi pristupi i metode koje omogućuju kvantitativnu procjenu stanja mišićno-koštanog sustava. U tom smislu, kako bi se postigla višestruka procjena funkcija, poželjno je koristiti nekoliko pristupa.

Trenutno, dob pacijenta ne smatra se kriterijem koji određuje mogućnost zamjene zglobova. Važnije je procjena pacijentove somatske države, njegove aktivnosti, načina života, potreba, želje za aktivnim životom.

Dakle, moguće je izdvojiti sljedeće indikacije za artroplastiju zglobova.

• Izraženi bolni sindrom do kršenja funkcija konačnog na neučinkovitost konzervativnog liječenja i otkrivanja radioloških promjena.
• Osteoartroza III-IV radiografska faza.
• Hip ili ozljeda koljena kod reumatoidnog artritisa, maloljetnog kroničnog artritisa, AS-a i drugih reumatskih bolesti s radiološkim i koštanim destrukcijskim promjenama.
• Aseptična nekroza glave femura s progresivnom deformacijom glave.
• Aseptična nekroza kondilata tibije ili femura s progresivnim valtozom ili varusnom deformacijom.
• Promjene u zglobu kuka s radiografskim znakovima protruzije dna acetabula.
• Klinički otkriveni skraćivanje ekstremiteta na strani zahvaćenih zglobnih površina u kombinaciji s radiološkim promjenama.
• Kontraktura uzrokovana otkrivanjima promjene destruktivnih rendgenskih kostiju.
• Vlaknasta i koštana ankiloza.
• Posttraumatskih promjena, uzrokujući povredu funkcije podrške i razvoj sindroma boli.

Indikacije za endoprostetiku metakarpophalangealnih zglobova su:

• bol u zglobu, koji nije prikladan za konzervativno liječenje;
• deformacija u metakarpophalangealnom zglobu:
• subluksaciju ili dislokaciju proksimalnih falange;
• Ulnarov odstupanje, koji se nastavlja s aktivnim proširenjem;
• identifikacija drugog i više stupnja degradacije Larsena tijekom rendgenskog pregleda;
• formiranje kontrakture ili ankiloze u funkcionalno nepovoljnom položaju;
• funkcionalno neprofitabilni kretanje pokreta (kretanje pokreta);
• nezadovoljavajući izgled četke.

Kako ću se pripremiti za artroplastiju?

Kod preoperativne pripreme i postoperativnog liječenja bolesnika s reumatološkim bolestima, ortopedi imaju niz problema povezanih s:

• sistemske manifestacije osnovne bolesti;
• prijem BPO;
• teškoće anestezije;
• tehničke poteškoće:
• istodobna osteoporoza;
• istovremeni poraz mnogih zglobnih površina.

Jedna od sustavnih manifestacija reumatskih bolesti je anemija. Štoviše, čak i dugotrajno liječenje u predoperativnom razdoblju ponekad ne daje opipljive rezultate. Neophodan uvjet za zamjenu zgloba je transfuzija za vrijeme i nakon operacije adekvatne količine plazme i eritrocitne mase, kao i reinfuziju vlastite krvi.

U bolesnika s reumatoidnim artritisom, kardiovaskularni poremećaji su češći nego kod bolesnika s osteoartritisom. U tom pogledu, reumatoidni artritis zahtijeva temeljitije ispitivanje kardiovaskularnog sustava kako bi se utvrdio operativni rizik i provede odgovarajuću preoperativnu pripremu.

Prilikom planiranja kirurške intervencije, potrebno je uzeti u obzir lijekove koje uzima pacijent. Nema uvjerljivih dokaza o negativnim učincima DMARD-a, kao što su metotreksat, leflunomid, inhibitori TNF-a, tijekom postoperativnog perioda. Međutim, zbog toksičnosti tih lijekova, a također i za smanjenje rizika od razvoja zaraznih komplikacija, u većini slučajeva oni su otkazani 1 tjedan prije operacije i za cijelo razdoblje zacjeljivanja rana.

S dugogodišnjim primanjem glukokortikosteroida, primijećena je atrofija adrenalnog korteksa pa stoga pacijenti moraju pažljivo pratiti tijekom operacije iu ranom poslijeoperativnom razdoblju. Ako je potrebno, provodi se pulsna terapija.

Poteškoće u provođenju anestezije povezane su s osobitostima reumatoloških bolesti. Na primjer, juvenilni reumatoidni artritis lezije donjih spojeva u kombinaciji s micrognathia može značajno otežati disanje intubaciju i spriječiti oporavak nakon uvlačenja. Cervikalna kralježnica s reumatoidnim artritisom je pogođena u 30-40% slučajeva. Obično je proces asimptomatski, ali zbog krutosti vratne kralježnice, često postoje poteškoće s intubacijom. U bolesnika s nestabilnošću C1-C2 kod manipulacije vratom tijekom intubacije, postoji opasnost od oštećenja dišnog centra. Kada se provodi spinalna anestezija, mogu se pojaviti poteškoće vezane uz ozljedu kralježnice, luženje ligamenta kralježnice, na primjer kod pacijenata s ankilozantnim spondilitisom.

S obzirom na mnoštvo ozljeda zglobne površine s reumatskim bolestima, vrlo je važno uzeti u obzir temeljit pregled lokomotornog sustava i funkcionalnog statusa kako bi se utvrdilo sposobnost pacijenta da koristi dodatnu podršku u postoperativnom razdoblju. Ako su zahvaćeni rameni, laktični ili zglobni zglobovi, pacijenti mogu imati problema s uporabom štapića. U takvim slučajevima često je nužno obavljati operacije na zglobovima gornjih ekstremiteta. Velike zglobne površine gornjih ekstremiteta poput ramena i lakta zamjenjuju se rjeđe. Uz bol u zglobovima ramena, potrebno je, koliko je to moguće, ukloniti bol, tako da pacijent može koristiti dodatnu podršku.

U bolesnika s višestrukim povredama lokomotornog sustava, u pravilu, postoji izrazita atrofija mišića gornjih i donjih ekstremiteta što je posljedica patoloških procesa sama, a zbog ograničenog kretanja i adinamii. Osim toga, vrlo često mekano tkivo oko zgloba je uključeno u patološki proces. Poraz periartikularnih tkiva dovodi do činjenice da je mobilnost i postignuti volumen kretanja u operiranom zglobu često manji od očekivanog s ovom vrstom kirurškog liječenja. Uključivanje mnogih zglobnih površina u proces često dovodi do razvoja kontraktura, subluksacija i ukočenosti što komplicira oporavak funkcionalnog liječenja. U tom je smislu od velike važnosti sudjelovati u rehabilitaciji iskusnog metodologa u fizioterapiji.

Bitan korak u planiranju prije operacije jest procjena radiografskih snimaka. Fokusirajući se na rendgenskim slikama zajedničkih elemenata, pokupiti vrstu implantata, veličina njegovih elemenata, kao i faze planiranja operacije. Osim toga, rendgenski pregled i druge metode, omogućava određivanje indikacije za cement ili cementless endoproteze. Kod procjenjivanja kuka radiografe uzeti u obzir oblik bedrene kosti medularnog bedrene kanal, i acetabuluma, stupanj izbočini dna u acetabulum, ozbiljnosti displazija elemenata zglobova površine koljena radiograma - odnos njegovih dijelova, stupanj razgradnje kostiju kondila, težini deformacije.

Hip endoprotetičari

Za provođenje kirurške intervencije pacijent može biti položen na leđima ili na njegovoj strani. Varijacije operativnog pristupa su različite, ali se najčešće koriste i smatraju se najčešćim prednjim i stražnjim pristupom. U prvom slučaju kirurška intervencija može se izvesti stavljanjem pacijenta na leđa i na stranu. Kada koristite pacijentov pristup leđima, postavljaju se na njihovu stranu.

Tijekom rada zahtijeva pažljivo hemostazu zbog anemije kao sustavne manifestacija osnovne bolesti, kao i željnosti transfuzije krvi u ovih bolesnika.

Važan korak u operaciji je podešavanje testnog kuka i montaža sklopa endoproteze. Kada je ovo uključeno podudaranje sve elemente endoproteze međusobno, njihova stabilnost je ispravan anatomska orijentacija elemenata u odnosu na svaki drugi i osi tijela, kao i količine kretanja, izvođenje testa na izmještanju. Tek nakon toga, obavlja se konačna montaža femoralne komponente i glave endoproteze.

Endoprostetika koljena

Endoprosteti zglobova izvode se pneumatskim okretnim steznikom na bedro. Primijeni parapatelarni pristup (vanjski, često interni). Važan korak operacije je uklanjanje patološki izmijenjenog sinovijuma koji podupire upalu na zglobnim površinama i razvoju razaranja kostiju. Sačuvano patološki sinovijalno tkivo može uzrokovati razvoj aseptičke nestabilnosti komponentom endoproteze.

Tehnika postavljanja resekcijskih uzoraka, naknadni odabir potrebnih komponenata endoproteze i njihova postavka smatra se tipičnim za ovu operaciju. Razlike su zbog osobitosti nacrta različitih modela i tipova endoproteza.

Vrlo je važno postići ravnotežu ligamenata koljena tijekom operacije artroplastije. Razvijajući se s reumatoidnim artritisom valgusna deformacija dovodi do nedostatka unutrašnjih ligamentarnih koljena. U tom pogledu, kako bi se postigao dobar rezultat tijekom operacije, potrebno je procijeniti stanje aparata ligamenta i njegovo potpuno balansiranje.

[5], [6], [7], [8], [9]

Endoprosteti metakarpophalangealnih zglobova

U artroplastiji, većina bolesnika koristi poprečni pristup u projekciji metakarpalnih glava. U ovom slučaju, najvažnije u radu endoprotehije metakarpophalangealnih zglobova nije postavljanje samih implantata, nego kompleks intervencija na meko tkivo koje okružuje zglob. Za eliminaciju sinitis, potrebno je obaviti sinovektomiju.

Dalje, trebali bismo procijeniti sigurnost hrskavice i, ako se izvrši zamjena zglobova, treba utvrditi proksimalnu falaniku. U nekim slučajevima, njegov stražnji kortikalni sloj može imati kvar, koji treba uzeti u obzir prilikom resekcije glave. Obično, resekcija phalangeal baze nije potrebna. Prilikom oblikovanja kanala, važno je zapamtiti da je prvi kanal formiran, budući da je njegov medularni kanal manji od metakarpalnog kanala. To vrijedi i za metakarpophalangealne spojeve II, III i V.

Također je potrebno izrezati ulnarne dijelove stražnjih interosseous mišića s obližnjim ligamentima. U metakarpophalangealnom zglobu II to može uzrokovati rotaciju prsta, stoga, ukoliko se izvrši korekcija ulnarskog odstupanja, ne bi se trebalo izbjeći izrezivanje mišića. Takva manipulacija se provodi ne samo s artroplastijom zglobova, već s sinovektomijom, tada (uzimajući u obzir vremensku rezervu), ove tetive mogu se prenijeti na radijalnu stranu susjednog prsta. Budući da je deformacija uzrokovana ulnarskim pomakom tetive ekstenzora, oni obavljaju svoju radijalizaciju na bilo koji način pristupačan kirurgu.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Operativna svojstva

Za procjenu učinkovitosti artroplastije, zglobovi se koriste kao alati za instrumentalnu dijagnozu (uglavnom radiografiju) i za višestruke ljestvice i upitnike. Prema rendgenskim slikama može se procijeniti stabilnost endoproteze, ispravno mjesto njegovih elemenata, stupanj njihove migracije, izgled i težinu osteolize. Intenzitet boli procjenjuje kao pacijenta na vizualnoj analognoj skali, a liječnik provjeri rad operiranog zgloba, koliko je to moguće učitati upravlja ud, potrebna dodatna podrška pri hodanju uz stepenice i na velike udaljenosti. S obzirom na skup čimbenika, moguće je dati objektivnu procjenu učinkovitosti izvršene operacije.

Nakon artroplastije u bolesnika s reumatološkim bolestima, mnogi istraživači zabilježili su dobre dugoročne rezultate: povećanu funkcionalnu aktivnost i smanjenje boli. Pokazano je da 10 godina nakon artroplastije većina bolesnika nije imala bol ili bol bila beznačajna. Međutim, ja vjerujem da je bol u bolesnika s reumatskim bolestima - najviše promjenjivom simptom, a oporavak funkcionalne aktivnosti je znatno lošije nego druge patologije, s obzirom na prirodu poraz poliartikularnog i sustavne naravi reumatoloških bolesti. U ovoj situaciji, nije uvijek moguće objektivno procijeniti funkcionalno stanje jednog određenog spoja.

Čimbenici koji utječu na učinkovitost artroplastije

Učinkovitost artroplastije zglobova određuje brojni čimbenici, kao što su:

• somatsko stanje pacijenta:
• aktivnost bolesti i težina sistemskih poremećaja;
• broj pogođenih zglobnih površina;
• stupanj poraza operiranog zgloba, stupanj njegovog uništenja i ozbiljnost promjena u periartikularnim tkivima;
• preoperativno planiranje i odabir endoproteze;
• pojedinačno odabran odgovarajući rehabilitacijski program; kvalifikacija medicinskog osoblja.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Alternativne metode

Alternativne metode uključuju artroplastiju, korektivnu osteotomiju bedra i donje noge, arthrodesis. Međutim, s razvojem artroplastije zglobova, poboljšanje modela endoproteza indikacije za korištenje gore navedenih metoda su sužene. Na primjer, izolirani korektivna osteotomija, čija je svrha - za promjenu osovinskog opterećenja i istovar zahvaćene zajedničke službe, u posljednjih nekoliko godina sve više obavljaju unicompartmental zamjenski endoproteze i artrodeza se koristi vrlo ograničen i stroge uvjete.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kontraindikacije na artroplastiju zglobova

Kontraindikacije na artroplastiju zglobova određene su uzimajući u obzir rizik od intraoperativnih i postoperativnih komplikacija, rizika anestezije. Uzmite u obzir psiho-emocionalno stanje pacijenta, kao i svrsishodnost obavljanja operacije u pogledu daljnje sposobnosti aktivnog života.

Sljedeće glavne kontraindikacije za kirurško liječenje mogu se razlikovati.

• Nezadovoljavajuće somatsko stanje pacijenta, otkrivanje teških popratnih bolesti, značajno povećanje anestetičkog rizika i rizik od intraoperativnih ili postoperativnih komplikacija.
• Otkrivanje žarišta infekcije i na mjestu planirane kirurške intervencije i udaljenog.
• Mentalni poremećaji koji ne dopuštaju pacijentu adekvatno procijeniti svoje stanje i pratiti postoperativni režim.
• Višestruke lezije mekih tkiva, koje sprečavaju rad operiranog ekstremiteta i hodanje štapića nakon operacije.

Posljednja kontraindikacija za operaciju artroplastije se ne smatra apsolutnom. U tom slučaju, možete uzeti u obzir mogućnosti stupili kirurško liječenje s idejnim smanjenje zglobne površine drugih funkcija koje će vratiti sposobnost pacijenta stajati i iskoristiti dodatnu podršku za šetnju.

Kontraindikacije za endoprostetiku metakarpophalangealnih zglobova, pored općih (stanje kože, pacijentova psiha itd.) Uključuju:

• dislocirane zglobne površine s skraćenjem većim od 1 cm ili s izraženim gubitkom kortikalne kosti;
• zajedničke konstrukcije s fiksnom deformacijom "vrata labuda" i ograničenog savijanja u proksimalnom interfalangealnom zglobu;
• uništavanje tetiva ekstenzora kao rezultat traume ili temeljne bolesti.

Treba napomenuti da navedene kontraindikacije smatrati relativno (osim kože septičke procesa u poslovanju), to jest Operacija je moguća, ali efekt i posljedice lošeg prognoziruemy.Tak, razvoj vlaknastog ankiloza proksimalnog interfalangealnog zamjene zgloba endoproteze može biti izvedena, međutim, ruka funkcija, naravno, neće biti vraćena na razinu koja bi se mogla očekivati u bolesnika s netaknutim pokreta.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Komplikacije nakon artroplastije zglobova

Najčešća komplikacija nakon artroplastije zglobova je pojava nestabilnosti elemenata endoproteze. Poremećaj obnove koštanog tkiva u reumatskim bolestima, povezan s razvojem sekundarne osteoporoze - nepovoljni čimbenici u provedbi artroplastije.

Poznato je da je razvoj osteoporoze i rizika na endoproteze nestabilnosti s reumatskim bolestima uzrokovane, s jedne strane, utjecaj osnovne bolesti, aktivnost upalnog procesa, smanjuje fizičku aktivnost, ozbiljnost funkcionalnih poremećaja, s druge strane - se koristi za liječenje upalnih lijekova koji inhibiraju lokalne čimbenike rast i poremetiti prilagodbu kosti na stres. U tom smislu, povećava se rizik od nestabilnosti elemenata endoproteze u bolesnika. S razvojem nestabilnosti, manifestira se klinički jake bolove povrede oporosposobnosti naravno, u većini slučajeva postoji potreba za reviziju endoproteze.

Funkcionalna nestabilnost je povezana s mobilnošću endoproteze pod relativno malim opterećenjima. Pri reviziji amplituda pomaka može biti od nekoliko milimetara do nekoliko desetaka milimetara. Radiografski se nestabilnost detektira pojavanjem zone izbjeljivanja između implantata (ili cementa) i kosti.

Podaci o razvoju nestabilnosti vrlo su varijabilni. Don studija 6 godina nakon hip zamjena acetabular radioloških znakova nestabilnosti pronađeni su u 26% slučajeva, a bedrene - 8%. U drugoj studiji, 8 godina nakon endonotisa s cementom, u 57% bolesnika zabilježeni su radiološki znakovi nestabilnosti. Međutim, promjene otkrivene radiološkim, nemaju uvijek kliničke manifestacije. Dakle, u jednom raditi, pokazalo se da je u razdoblju od 2 do 6 godina nakon endoproteze 30 operiran pacijenata niti jedan nije obavljena revizija operacije, iako male površine resorpcije zabilježeno je oko 43% i 12,8% od bedrene komponenti acetabular endoproteze.

Ostale komplikacije uključuju:

• dislokacija femoralne komponente nakon ukupne artroplastije kuka (podnesene od strane različitih autora, učestalost ove komplikacije je "oko 8%);
• sekundarna infekcija (1-2% slučajeva);
• frakture femura i tibije su proksimalne i distalne komponente endoproteze (0,5% slučajeva):
• ukočenost nakon artroplastije koljena (1,3-6,3% slučajeva);
• ekstenzorski mehanizam oštećenja (1,0-2,5% slučajeva).

Od komplikacija sljedeći kuka metakarpoflangealnih zglobova treba napomenuti, osim infekcije, loma implantata, razvoj silikon sinovitis, gubitak opseg pokreta izvorno napravljen i povremeno odstupanje lakatni.

[36], [37], [38]

Postoperativno razdoblje

U postoperativnom periodu od drugog dana, pacijenti bi se trebali početi kretati: hodati s pincetama s doziranim opterećenjem na operiranom ekstremitetu i baviti se fizioterapijskim vježbama. Potrebno je započeti rano aktivno i pasivno kretanje u zajedničkom, pasivnom razvoju pokreta uz pomoć posebnih uređaja. Ovo se smatra jamstvom naknadnog dobrog rada udova.

Do dana pražnjenja (ali uklanjanja šavova) volumen pokreta u koljenu treba biti najmanje 100, pacijent treba biti u mogućnosti da u potpunosti služi sebi, hoda po stepenicama. Nakon endoprotehije zgloba kuka u postoperativnom razdoblju, postoje privremena ograničenja u kretanju (fleksibilnost, smanjenje, vanjska rotacija). Ove mjere su neophodne za sprječavanje dislokacije u zglobu.

Rehabilitacijski period nakon artroplastije metakarpophalangealnih zglobova je oko 6 tjedana, a uključuje profesionalnu terapiju, vježbe s subjektima, fizikalnu terapiju i nošenje dinamičke gume.