Zglobna endoprotetika

Endoprotetika zglobova smatra se jednom od najučinkovitijih metoda kirurškog liječenja pacijenata s reumatološkim bolestima. Ova operacija postala je sastavni dio rehabilitacijskog liječenja pacijenata s reumatskom patologijom i mišićno-koštanim poremećajima, jer ne samo da ublažava bol, već i vraća funkcionalnu aktivnost i poboljšava kvalitetu života.

Relevantnost ove metode kirurškog liječenja posljedica je učestalosti i prirode oštećenja zglobova. U više od 60% pacijenata s reumatskim bolestima, zglobovi donjih ekstremiteta su uključeni u proces. Klinički ili radiografski znakovi oštećenja zgloba kuka otkrivaju se u 36% pacijenata s reumatoidnim artritisom, a prosječna dob pacijenata u vrijeme operacije je 42 godine. Endoprotetika zgloba je također potrebna za 5-10% pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom u slučaju aseptične nekroze glave bedrene kosti, najčešće bilateralne. Ovaj proces se obično javlja u mladoj dobi, popraćen je jakom boli, ograničenim pokretima i smanjenom funkcionalnom aktivnošću.

U SAD-u se juvenilni reumatoidni artritis svake godine dijagnosticira kod 100 tisuća djece, a zglob kuka je, prema različitim autorima, zahvaćen kod 30-60% tih pacijenata. Smanjenje funkcionalne aktivnosti koje se javlja kod ove patologije dovodi do ozbiljnih psihoemocionalnih problema kod djece i adolescenata zbog njihove prisilne izolacije i ovisnosti o vanjskoj pomoći.

U tom smislu, reumatoidni artritis, juvenilni kronični artritis, sistemski eritemski leukemija (SLE) i ankilozirajući spondilitis zauzimaju vodeće mjesto među indikacijama za endoprotetiku zglobova.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikacije za postupak

Svrha zglobne endoprotetike je vraćanje funkcija zahvaćenog uda. To se postiže uklanjanjem boli i povećanjem opsega pokreta. Vraćanjem funkcionalnog stanja pacijenta ispunjava se glavna svrha zglobne endoprotetike - poboljšanje kvalitete života. To je posebno važno za pacijente s RA, SLE, juvenilnim kroničnim artritisom, budući da su većina njih mlade osobe radne dobi, za koje je povratak punom aktivnom životu ključ uspješnog liječenja.

Prilikom određivanja indikacija i kontraindikacija za operaciju zamjene zglobova, potrebno je procijeniti sljedeće čimbenike:

• intenzitet boli u zglobovima:
• stupanj težine funkcionalnih poremećaja;
• promjene u podacima rendgenskog pregleda;
• podatke o pacijentu (dob, spol, priroda prethodnog kirurškog liječenja, somatsko stanje).

Pri određivanju taktike liječenja, stadij patološkog procesa je od presudne važnosti. Glavni klinički znak oštećenja zglobnih površina je jačina boli. U ovom slučaju, bol je popraćena odgovarajućim funkcionalnim poremećajima i radiografskim znakovima, koji su najizraženiji u završnim fazama bolesti. Često se pri pregledu pacijenata utvrđuje nesklad između kliničke slike i jačine radiografskih promjena. U ovom slučaju mnogo je teže opravdati potrebu za operacijom. U ovoj situaciji, vodeći kriterij za određivanje indikacija za zglobnu endoprotetiku je intenzitet boli. Međutim, kod RA, pojačana bol može ukazivati na pogoršanje bolesti. Sve to zahtijeva sveobuhvatan pregled pacijenata u specijaliziranom odjelu, a operacija treba biti izvedena u fazi remisije.

Oštećena funkcija udova zbog oštećenja zglobnih površina, uz jačinu boli, smatra se jednom od glavnih indikacija za endoprotetiku zglobova. U tom smislu, važni su kvantitativni sustavi procjene koji omogućuju prikaz promjena u bodovima.

Jedan od najčešćih sustava za procjenu funkcija struktura kuka je Harrisov sustav procjene. Ako je rezultat manji od 70, indicirana je zamjena kuka endoprotezom.

Najčešći sustav za procjenu stanja koljena je sustav koji je opisao Insall, a koji uključuje karakteristiku sindroma boli i parametre hodanja. Osim toga, procjenjuju se funkcije najviše zahvaćenih zglobnih površina i stupanj deformacije udova. Treba napomenuti da ove metode omogućuju ne samo procjenu funkcija prije operacije, već i rezultate zglobne endoprotetike u ranom i kasnom postoperativnom razdoblju, kao i dinamiku oporavka i stabilizacije mišićno-koštane funkcije.

Uz navedeno, postoje i drugi pristupi i metode koji omogućuju kvantitativnu procjenu stanja mišićno-koštanog sustava. U tom smislu, preporučljivo je koristiti nekoliko pristupa kako bi se dobila sveobuhvatnija procjena funkcija.

Trenutno se dob pacijenta ne smatra kriterijem koji određuje mogućnost endoprotetike zglobova. Važnija je procjena somatskog stanja pacijenta, njegove aktivnosti, načina života, potreba i želje za aktivnim životom.

Dakle, mogu se utvrditi sljedeće indikacije za zglobnu endoprotetiku.

• Sindrom jake boli s oštećenom funkcijom udova kada je konzervativno liječenje neučinkovito i otkrivene su radiološke promjene.
• Osteoartritis III-IV radiografski stadij.
• Oštećenje kuka ili koljena kod reumatoidnog artritisa, juvenilnog kroničnog artritisa, AS-a i drugih reumatskih bolesti s radiološki uočljivim promjenama koje destruktivno utječu na kosti.
• Aseptična nekroza glave femura s progresijom deformiteta glave.
• Aseptična nekroza kondila tibije ili femura s progresivnom valgusnom ili varusnom deformacijom uda.
• Promjene u zglobu kuka s radiografskim znacima protruzije dna acetabuluma.
• Klinički otkriveno skraćivanje uda na strani zahvaćenih zglobnih površina u kombinaciji s radiografskim promjenama.
• Kontraktura uzrokovana radiološki uočljivim promjenama destruktivnim za kosti.
• Vlaknasta i koštana ankiloza.
• Posttraumatske promjene koje uzrokuju poremećaj potporne funkcije i razvoj sindroma boli.

Indikacije za endoprotetiku metakarpofalangealnih zglobova su:

• bol u zglobovima koja ne reagira na konzervativno liječenje;
• deformacija metakarpofalangealnog zgloba:
• subluksacija ili dislokacija proksimalnih falangi;
• ulnarna devijacija koja perzistira tijekom aktivne ekstenzije;
• otkrivanje destrukcije drugog ili višeg stupnja prema Larsenu tijekom radiološkog pregleda;
• stvaranje kontrakture ili ankiloze u funkcionalno nepovoljnom položaju;
• funkcionalno nepovoljan luk kretanja;
• nezadovoljavajući izgled četke.

Priprema

Tijekom preoperativne pripreme i postoperativne njege pacijenata s reumatološkim bolestima, ortopedi se suočavaju s nizom problema vezanih uz:

• sistemske manifestacije osnovne bolesti;
• uzimanje DMARD-ova;
• anesteziološke poteškoće;
• tehničke poteškoće:
• istodobna osteoporoza;
• istovremeno oštećenje mnogih zglobnih površina.

Jedna od sistemskih manifestacija reumatskih bolesti je anemija. Čak ni dugotrajno liječenje u preoperativnom razdoblju ponekad ne daje opipljive rezultate. Neizostavan uvjet za zglobnu endoprotetiku je transfuzija odgovarajuće količine plazme i eritrocita tijekom i nakon operacije, kao i reinfuzija vlastite krvi.

Kardiovaskularni poremećaji češći su kod pacijenata s reumatoidnim artritisom nego kod pacijenata s osteoartritisom. Stoga je kod reumatoidnog artritisa potreban temeljitiji pregled kardiovaskularnog sustava kako bi se utvrdio kirurški rizik i provela adekvatna predoperativna priprema.

Prilikom planiranja kirurškog zahvata potrebno je uzeti u obzir lijekove koje pacijent uzima. Nema uvjerljivih podataka o negativnom utjecaju DMARD-ova, poput metotreksata, leflunomida, inhibitora TNF-a, na tijek postoperativnog razdoblja. Međutim, zbog toksičnosti ovih lijekova, kao i radi smanjenja rizika od infektivnih komplikacija, u većini slučajeva se prekidaju 1 tjedan prije operacije i tijekom cijelog razdoblja cijeljenja rane.

Kod dugotrajne primjene glukokortikosteroida opaža se atrofija nadbubrežne kore, pa je takvim pacijentima potrebno pažljivo praćenje tijekom operacije i u ranom postoperativnom razdoblju. Po potrebi se provodi pulsna terapija.

Poteškoće u anesteziji povezane su s osobitostima tijeka reumatoloških bolesti. Na primjer, kod juvenilnog reumatoidnog artritisa, oštećenje temporomandibularnih zglobova u kombinaciji s mikrognatijom može značajno otežati intubaciju i otežati obnovu disanja nakon intubacije. Vratna kralježnica je zahvaćena u 30-40% slučajeva reumatoidnog artritisa. Obično je proces asimptomatski, ali zbog krutosti vratne kralježnice često se javljaju poteškoće s intubacijom. Kod pacijenata s nestabilnošću C1-C2 postoji rizik od oštećenja respiratornog centra tijekom manipulacija vratom tijekom intubacije. Poteškoće u izvođenju spinalne anestezije mogu nastati zbog oštećenja kralježnice, osifikacije kralježničnih ligamenata, na primjer, kod pacijenata s ankilozantnim spondilitisom.

S obzirom na višestruke lezije zglobnih površina kod reumatoloških bolesti, temeljit pregled mišićno-koštanog sustava i funkcionalnog stanja smatra se vrlo važnim kako bi se utvrdila pacijentova sposobnost korištenja dodatne potpore u postoperativnom razdoblju. U slučaju lezija zglobova ramena, lakta ili zapešća, pacijenti mogu imati problema s korištenjem štaka. U takvim slučajevima često je potrebno prvo izvesti operacije na zglobovima gornjih udova. Velike zglobne površine gornjih udova, poput ramena i lakta, rjeđe se opremaju protezama. U slučaju bolova u zglobovima ramena, potrebno je što više ukloniti bol kako bi pacijent mogao koristiti dodatnu potporu.

Pacijenti s višestrukim lezijama mišićno-koštanog sustava obično doživljavaju izraženu atrofiju mišića gornjih i donjih ekstremiteta, kako kao posljedicu samog patološkog procesa, tako i zbog ograničene pokretljivosti i adinamije. Osim toga, meka tkiva koja okružuju zglob često su uključena u patološki proces. Oštećenje periartikularnih tkiva znači da su pokretljivost i opseg pokreta postignuti u operiranom zglobu često manji nego što bi se očekivalo ovom vrstom kirurškog liječenja. Uključenost mnogih zglobnih površina u proces često dovodi do razvoja kontraktura, subluksacija i ukočenosti, što otežava provedbu restorativnog funkcionalnog liječenja. U tom smislu, sudjelovanje iskusnog specijalista fizikalne terapije u rehabilitaciji je od velike važnosti.

Evaluacija rendgenskih snimaka smatra se nužnom fazom predoperativnog planiranja. Na temelju radiografskih snimaka elemenata zgloba odabire se vrsta endoproteze, određuje se veličina njegovih elemenata i planiraju se faze kirurške intervencije. Osim toga, radiografski pregled, uz druge metode, omogućuje određivanje indikacija za cementiranu ili bescementnu zglobnu endoprotezu. Prilikom procjene rendgenskih snimaka zgloba kuka uzimaju se u obzir oblik femura, medularni kanal femura, acetabulum, stupanj protruzije dna acetabuluma, težina displazije elemenata zglobnih površina, a rendgenskih snimaka koljena - odnos njegovih elemenata, stupanj uništenja kosti kondila, težina deformacije.

Tehnika zamjena zgloba

Zamjena kuka

Za kirurški zahvat, pacijent se može postaviti na leđa ili na bok. Kirurški pristupi su različiti, ali najčešće korišteni i najtipičniji su prednje-vanjski i stražnji pristup. U prvom slučaju, kirurški zahvat može se izvesti dok pacijent leži na leđima ili na boku. Kod korištenja stražnjeg pristupa, pacijent se postavlja na bok.

Tijekom operacije, pažljiva hemostaza je neophodna zbog anemije kao sistemske manifestacije osnovne bolesti, kao i nepoželjnosti izvođenja transfuzija krvi kod ovih pacijenata.

Važnom fazom operacije smatra se probna repozicija kuka i sastavljanje endoprotetskog sklopa. U tom slučaju provjerava se usklađenost svih elemenata endoproteze jednih s drugima, njihova stabilnost, ispravnost anatomske orijentacije elemenata u odnosu jednih na druge i na osi tijela, kao i opseg pokreta, te se provodi test dislokacije. Tek nakon toga se vrši konačna ugradnja femoralne komponente i glave endoproteze.

Endoprotetika koljenskog zgloba

Zglobna endoprotetika se izvodi pneumatskim podvezom na kuku. Koristi se parapatelarni pristup (vanjski, češće unutarnji). Važna faza operacije je uklanjanje patološki promijenjene sinovijalne membrane, koja podržava upalu u zglobnim površinama i razvoj destrukcije kosti. Očuvano patološko sinovijalno tkivo može uzrokovati razvoj aseptične nestabilnosti endoprotetske komponente.

Tehnika ugradnje resekcijskih predložaka, naknadni odabir potrebnih komponenti endoproteze i njihovo postavljanje smatraju se tipičnima za ovu operaciju. Razlike su posljedica dizajnerskih značajki različitih modela i vrsta endoproteza.

Vrlo je važno postići ravnotežu ligamentnog aparata koljena tijekom operacije endoproteze zgloba. Valgusna deformacija koja se razvija kod reumatoidnog artritisa dovodi do insuficijencije unutarnjeg ligamentnog kompleksa koljena. U tom smislu, za postizanje dobrog rezultata tijekom operacije potrebno je procijeniti stanje ligamentnog aparata i potpuno ga uravnotežiti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Endoprotetika metakarpofalangealnih zglobova

Prilikom izvođenja endoprotetike zglobova, većina pacijenata koristi transverzalni pristup u projekciji glava metakarpalnih kostiju. Istovremeno, najvažnija stvar kod operacije endoprotetike metakarpofalangealnih zglobova nije samo postavljanje implantata, već kompleks intervencija na mekim tkivima koja okružuju zglob. Kako bi se uklonio sinovitis, sinovektomija se mora izvršiti bez greške.

Zatim treba procijeniti integritet hrskavice i, ako se izvodi endoprotetika zgloba, treba izolirati proksimalnu falangu. U nekim slučajevima, njezin dorzalni korteks može imati defekt, što treba uzeti u obzir prilikom resekcije glave. Obično nije potrebna resekcija baze falange. Prilikom formiranja kanala važno je zapamtiti da se prvi formira kanal falange, budući da je njezin medularni kanal manji od metakarpalnog kanala. To vrijedi za metakarpofalangealne zglobove II, III i V.

Također je potrebno odrezati ulnarne dijelove dorzalnih interossealnih mišića sa susjednim ligamentima. U metakarpofalangealnom zglobu II to može uzrokovati rotaciju prsta, pa ako se korekcija ulnarne devijacije može izvesti bez ovog postupka, treba izbjegavati odrezivanje tih mišića. Takva se manipulacija izvodi ne samo tijekom endoprotetike zgloba, već i tijekom sinovektomije, tada je (s obzirom na vremensku rezervu) moguće prenijeti te tetive na radijalnu stranu susjednog prsta. Budući da je deformacija također uzrokovana ulnarnim pomicanjem ekstenzornih tetiva, njihova radijalizacija se izvodi bilo kojom metodom dostupnom kirurgu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radne karakteristike

Za procjenu učinkovitosti zglobne endoprotetike koriste se i instrumentalne dijagnostičke metode (uglavnom radiografija) i brojne skale i upitnici. Rendgenske snimke mogu se koristiti za procjenu dinamike stabilnosti endoproteze, ispravnosti položaja njezinih elemenata, stupnja njihove migracije, pojave i težine osteolize. Intenzitet boli procjenjuje i sam pacijent pomoću vizualne analogne skale i liječnik pri provjeri funkcioniranja operiranog zgloba, mogućnosti opterećenja operiranog uda, potrebe za dodatnom potporom, pri hodanju stepenicama i na velike udaljenosti. Samo uzimanjem u obzir skupa čimbenika može se dati objektivna procjena učinkovitosti operacije.

Nakon endoprotetike zglobova kod pacijenata s reumatološkim bolestima, mnogi istraživači primjećuju dobre udaljene rezultate: povećanu funkcionalnu aktivnost i smanjenje boli. Pokazalo se da 10 godina nakon endoprotetike zglobova većina pacijenata nije osjećala bol ili je bol bila beznačajna. Međutim, smatra se da je bol kod pacijenata s reumatskim bolestima najvarijabilniji simptom, a obnova funkcionalne aktivnosti je znatno lošija nego kod pacijenata s drugim patologijama, što je posljedica poliartikularne prirode lezije i sistemske prirode reumatološke bolesti. U ovoj situaciji nije uvijek moguće objektivno procijeniti funkcionalno stanje jednog specifičnog zgloba.

Čimbenici koji utječu na učinkovitost operacije zamjene zglobova

Učinkovitost zamjene zgloba određena je mnogim čimbenicima, kao što su:

• somatsko stanje pacijenta:
• aktivnost bolesti i težina sistemskih poremećaja;
• broj zahvaćenih zglobnih površina;
• stadiji oštećenja operiranog zgloba, stupanj njegovog uništenja i težina promjena u periartikularnim tkivima;
• preoperativno planiranje i odabir endoproteze;
• individualno odabran adekvatan program rehabilitacije; kvalifikacija medicinskog osoblja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Alternativne metode

Alternativne metode uključuju artroplastiku, korektivnu osteotomiju femura i tibije, artrodezu. Međutim, razvojem zglobne endoprotetike i poboljšanjem modela endoproteza, indikacije za korištenje navedenih metoda se sužavaju. Na primjer, izolirana korektivna osteotomija, čija je svrha promjena osi opterećenja i rasterećenje zahvaćenog dijela zgloba, posljednjih se godina sve više izvodi unikompartmentalnom zglobnom endoprotetikom, a artrodeza se koristi vrlo ograničeno i prema strogim indikacijama.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikacije u postupku

Kontraindikacije za zglobnu endoprotetiku određuju se uzimajući u obzir rizik intraoperativnih i postoperativnih komplikacija, anesteziološki rizik. Uzima se u obzir psihoemocionalno stanje pacijenta, kao i izvedivost operacije u smislu daljnje sposobnosti vođenja aktivnog života.

Mogu se identificirati sljedeće glavne kontraindikacije za kirurško liječenje.

• Nezadovoljavajuće somatsko stanje pacijenta, identifikacija teških istodobnih bolesti koje značajno povećavaju anesteziološki rizik i rizik od razvoja intraoperativnih ili postoperativnih komplikacija.
• Otkrivanje žarišta infekcije i na mjestu planirane kirurške intervencije i na udaljenim mjestima.
• Mentalni poremećaji koji sprječavaju pacijenta da adekvatno procijeni svoje stanje i slijedi postoperativni režim.
• Višestruke lezije mekog tkiva koje pacijentu onemogućuju korištenje operiranog uda ili štaka za hodanje nakon operacije.

Posljednja kontraindikacija za operaciju endoprotetike zglobova ne smatra se apsolutnom. U ovom slučaju moguće je razmotriti mogućnosti postupnog kirurškog liječenja s prethodnom restauracijom funkcija drugih zglobnih površina, što će pacijentu omogućiti da ponovno stekne sposobnost stajanja i korištenja dodatne potpore za hodanje.

Kontraindikacije za endoprotetiku metakarpofalangealnih zglobova, osim općih (stanje kože, psiha pacijenta itd.), uključuju:

• iščašene zglobne površine sa skraćivanjem većim od 1 cm ili s teškim gubitkom kortikalne kosti;
• zglobne strukture s fiksnom deformacijom labuđeg vrata i ograničenom fleksijom u proksimalnom interfalangealnom zglobu;
• uništenje ekstenzornih tetiva kao posljedica ozljede ili osnovne bolesti.

Treba napomenuti da se gore navedene kontraindikacije smatraju relativnima (osim septičkih procesa kože u području operacije), tj. operacija je moguća, ali učinak i posljedice su slabo predvidljivi. Dakle, s razvojem fibrozne ankiloze u proksimalnom interfalangealnom zglobu, endoprotetika zgloba može se izvesti, ali funkcije šake, naravno, neće biti vraćene na razinu koja bi se mogla očekivati kod pacijenata s intaktnim pokretima.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikacije nakon postupka

Najčešća komplikacija nakon endoprotetike zglobova smatra se razvojem nestabilnosti elemenata endoproteze. Kršenje obnove koštanog tkiva kod reumatskih bolesti povezanih s razvojem sekundarne osteoporoze nepovoljni su čimbenici tijekom endoprotetike zglobova.

Poznato je da su razvoj osteoporoze i rizik od nestabilnosti endoproteze kod reumatskih bolesti uzrokovani, s jedne strane, utjecajem osnovne bolesti, aktivnošću upalnog procesa, smanjenom tjelesnom aktivnošću, težinom funkcionalnih poremećaja, a s druge strane lijekovima koji se koriste za liječenje, a koji inhibiraju lokalne faktore rasta i narušavaju prilagodbu kosti na stresna opterećenja. U tom smislu, povećava se rizik od nestabilnosti elemenata endoproteze kod pacijenata. S razvojem nestabilnosti, koja se klinički manifestira jakom boli i oštećenom potpornom sposobnošću uda, u većini slučajeva postoji potreba za revizijskom artroplastikom.

Funkcionalno, nestabilnost je povezana s pokretljivošću endoproteze pod relativno malim opterećenjima. Tijekom revizije, amplituda pomaka može se kretati od nekoliko milimetara do nekoliko desetaka milimetara. Radiološki se nestabilnost otkriva pojavom zone bistrenja između implantata (ili cementa) i kosti.

Podaci o razvoju nestabilnosti vrlo su varijabilni. U jednoj studiji, 6 godina nakon artroplastike kuka, radiografski znakovi nestabilnosti acetabularne komponente otkriveni su u 26% slučajeva, a nestabilnost femura u 8%. U drugoj studiji, 8 godina nakon cementirane endoproteze, radiografski znakovi nestabilnosti uočeni su u 57% pacijenata. Međutim, promjene otkrivene radiografski nemaju uvijek kliničke manifestacije. Tako je jedna studija pokazala da u razdoblju od 2 do 6 godina nakon artroplastike zgloba niti jedan od 30 operiranih pacijenata nije podvrgnut revizijskim operacijama, iako su male zone resorpcije uočene oko 43% femoralnih i 12,8% acetabularnih komponenti endoproteza.

Druge komplikacije uključuju:

• dislokacija femoralne komponente nakon totalne artroplastike kuka (prema raznim autorima, učestalost ove komplikacije je „oko 8%);
• sekundarna infekcija (1-2% slučajeva);
• prijelomi femura i tibije proksimalno i distalno od komponenti endoproteza (0,5% slučajeva):
• ukočenost nakon zamjene koljena (1,3-6,3% slučajeva);
• oštećenje ekstenzornog mehanizma (1,0-2,5% slučajeva).

Komplikacije nakon endoprotetike metakarpofalangealnih zglobova uključuju, osim infekcija, frakturu implantata, razvoj silikonskog sinovitisa, gubitak početno postignutog opsega pokreta i recidiv ulnerne devijacije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Njega nakon postupka

U postoperativnom razdoblju, od drugog dana, pacijenti bi trebali početi s kretanjem: hodanje s štakama s odmjerenim opterećenjem na operiranom udu, izvođenje terapijskih vježbi. Potrebno je rano započeti aktivne i pasivne pokrete u operiranom zglobu, pasivni razvoj pokreta uz pomoć posebnih pomagala. To se smatra jamstvom kasnijeg dobrog funkcioniranja uda.

Do dana otpusta (ali skidanja šavova), opseg pokreta u koljenu trebao bi biti najmanje 100, pacijent bi trebao biti sposoban u potpunosti se brinuti o sebi, hodati stepenicama. Nakon artroplastike kuka u postoperativnom razdoblju postoje privremena ograničenja u pokretima (fleksija, adukcija, vanjska rotacija). Ove mjere su potrebne kako bi se spriječilo iščašenje u zglobu.

Razdoblje rehabilitacije nakon endoprotetike metakarpofalangealnih zglobova traje oko 6 tjedana i uključuje radnu terapiju, nastavu s predmetima, fizioterapiju i nošenje dinamičke udlage.

Reference

Smjernice za primarnu artroplastiku koljena. Drugo izdanje, revidirano i dopunjeno, Kulyaba TA, Kornilov NN, Tikhilov RM Sankt Peterburg: Nacionalni medicinski istraživački centar za traumatologiju i ortopediju RR Vreden, 2022.

Zamjena kuka za koksartrozu. Zagorodniy NV, Kolesnik AI, Kagramanov SV [et al.]. GEOTAR-Media, 2022.

Endoprotetika za ozljede, oštećenja i bolesti kuka. Vodič za liječnike. Nikolenko VK, Buryachenko BP, Davydov DV, Nikolenko MV Izdavačka kuća Medicina, 2009

Zamjena kuka. Osnove i praksa. Zagorodniy NV Geotar-Media Publishing House, 2013.