Eritropoetska protoporfirija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Karakteristične kliničke manifestacije eritropoetske protoporfirije mogu se razviti kod novorođenčadi u obliku opeklina kože čak i nakon kratkotrajnog izlaganja suncu. Razvoj kolelitijaze tipičan je za kasniju dob, kako bolest napreduje, a akutno zatajenje jetre razvija se kod otprilike 10% pacijenata. Dijagnoza se temelji na kliničkim simptomima i povećanoj razini protoporfirina u eritrocitima i krvnoj plazmi. Liječenje se sastoji od propisivanja beta-karotena i zaštite kože od izravne sunčeve svjetlosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci eritropoetske protoporfirije

Eritropoetska protoporfirija nastaje zbog nedostatka enzima ferohelataze u eritroidnom tkivu. Fototoksični protoporfirini nakupljaju se u koštanoj srži i crvenim krvnim stanicama, ulaze u plazmu i talože se u koži ili se izlučuju iz jetre žuči i stolicom. Izlučivanje teškog bilijarnog protoporfirina može doprinijeti stvaranju žučnih kamenaca. Ove citotoksične molekule ponekad oštećuju hepatobilijarni trakt, što rezultira nakupljanjem protoporfirina u jetri i dovodi do akutnog zatajenja jetre (ALF); kliničke manifestacije akutnog zatajenja bubrega mogu napredovati do akutnih simptoma unutar nekoliko dana.

Nasljeđivanje je autosomno dominantno, ali kliničke manifestacije se opažaju samo kod onih pacijenata koji imaju i defektni EPP gen i neobičan, slabo funkcionirajući (ali inače normalan) alel od zdravih pacijenata. Prevalencija patologije je 5/1.000.000.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi eritropoetske protoporfirije

Ozbiljnost patologije u razvoju varira čak i među pacijentima iz iste obitelji. Obično novorođenčad ili mala djeca vrište satima nakon kratkog boravka na suncu bez prestanka. Međutim, obično nemaju kožne simptome, a dijete ne može opisati svoje simptome, pa eritropoetska protoporfirija često ostaje neprepoznata.

Ako se bolest ne dijagnosticira, latentna eritropoetska protoporfirija može uzrokovati psihosocijalne probleme u obitelji jer dijete neobjašnjivo odbija izaći iz kuće. Bol može biti toliko jaka da može uzrokovati nervozu, napetost, agresiju pacijenata ili čak osjećaj otuđenosti od drugih ili pokušaj samoubojstva. U djetinjstvu se oko usana i na nadlanicama mogu stvoriti kraste nakon duljeg izlaganja suncu. Plikovi i ožiljci od opeklina se ne razvijaju. Ako pacijenti kronično zanemaruju zaštitu kože, mogu razviti grubu, zadebljanu, životinjsku kožu, posebno oko zglobova. Mogu se razviti perioralne pruge (šaranova usta). Izlučivanje velikih količina protoporfirina u žuč može uzrokovati kolestazu, što može rezultirati nodularnom cirozom i akutnim zatajenjem jetre kod 10% ili više pacijenata; simptomi uključuju žuticu, malaksalost, bol u gornjem dijelu trbuha (u desnom hipohondriju) i difuzno povećanje jetre.

Dijagnoza eritropoetske protoporfirije

Na eritropoetsku protoporfiriju treba posumnjati kod djece ili odraslih s bolnom kožnom fotosenzitivnošću, ali bez anamneze mjehura ili ožiljaka od opeklina. Obično nema obiteljske anamneze. Dijagnoza se potvrđuje nalazom visokih razina protoporfirina u crvenim krvnim stanicama i plazmi. Identificirani su genetski markeri koji predisponiraju razvoj kolestatskih komplikacija.

Probir potencijalnih nositelja abnormalnog gena među rođacima pacijenta ilustrira povećan sadržaj protoporfirina u crvenim krvnim stanicama i smanjenu aktivnost ferohelataze (pri pregledu limfocita) ili genetsko testiranje u slučaju identificirane genske mutacije u tipičnim slučajevima. Predispozicija nositelja za kožne manifestacije bolesti prepoznaje se detekcijom slabo funkcionirajućeg alela ferohelataze.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje eritropoetske protoporfirije

Akutni simptomi se ublažavaju propisivanjem hladnih kupki, obloga od mokrih ručnika i analgetika. Od najveće su važnosti redovite konzultacije pacijenta s liječnikom, primanje od njega potrebnih preporuka, informativnih brošura, zajednički (s liječnikom) razgovor o njegovom stanju i mogućnost primanja potrebnih konzultacija o pitanjima provođenja genetske analize pod nadzorom specijalista.

Pacijenti trebaju izbjegavati izlaganje suncu, koristiti tamne kreme za sunčanje s titanijevim dioksidom ili cinkovim oksidom i ekrane koji apsorbiraju UV zračenje (poput onih koji sadrže dibenzilmetan), što može donekle pomoći u zaštiti kože. Pacijenti trebaju izbjegavati alkohol i post kada postoji povećana proizvodnja crvenih krvnih stanica i kada su razine protoporfirina povišene. Lijekovi koji izazivaju akutnu porfiriju nisu kontraindicirani.

Primjena beta-karotena od 120 do 180 mg oralno jednom dnevno za djecu ili 300 mg jednom dnevno za odrasle uzrokuje pojavu svijetložute zaštitne boje kože i neutralizira toksične radikale u njoj, koji uzrokuju razvoj kožnih simptoma. Drugi antioksidans, cistein, također može pomoći u smanjenju fotosenzitivnosti. Pojava smeđe zaštitne boje kože s lokalnim taloženjem dihidroksiacetona-3 glavni je učinak, kozmetički poželjniji od žućkastog tona kože dobivenog primjenom beta-karotena.

Ako su gore navedene mjere neučinkovite (npr. kod povećane fotosenzibilnosti, povećanih koncentracija porfirina, progresivne žutice), liječenje uključuje hipertransfuziju (tj. iznad normalne razine hemoglobina) crvenih krvnih stanica, što će pomoći u smanjenju proizvodnje crvenih krvnih stanica koje sadrže porfirin. Primjena žučnih kiselina olakšava bilijarno izlučivanje protoporfirina. Oralna primjena kolestiramina ili aktivnog ugljena može zaustaviti intrahepatičnu cirkulaciju, što rezultira povećanim izlučivanjem porfirina stolicom. Ako se razvije teško zatajenje jetre, može biti potrebna transplantacija jetre.