Porfirija

Postojanje tvari porfirina i poremećaj njezina metabolizma otkriveni su prije više od 100 godina. H. Guntcr (1901.) bolesti koje nastaju s poremećajem metabolizma porfirina nazvao je "hemoporfirijom", a J. Waldenstrom (1937.) terminom "porfirija".

Porfirini (grčki porphyreis - tamnocrveni) su organski spojevi koji pripadaju skupini tetrapirola. U ljudskom tijelu, tamni dio hemoglobina sintetizira se iz porfirina, a u biljkama - klorofila. Hemoglobin u tijelu sastoji se od proteina globina i hema bez proteina. U čistom obliku, porfirini su crveni kristali. Ova boja ovisi o dvostrukoj vezi u pirolnom prstenu i metilnoj skupini. U tijelu, porfirini obavljaju funkcije biološke oksidacije, transporta kisika i druge važne funkcije. Egzogeni porfirini ulaze u tijelo zajedno s mesom i biljnim proizvodima, apsorbiraju se kroz krv, prodiru u jetru i pretvaraju se u koproporfirine. Glavni dio koproporfirina izlučuje se u crijeva žuči, a ostatak ulazi u krv i izlučuje se kroz bubrege urinom.

Endogeni slobodni porfirini nastaju kao rezultat razgradnje hema i mioglobina. Svi porfirini nastaju zbog kemijske promjene etilporfirina u tijelu. Porfirin IX, kao jedan od glavnih porfirina u tijelu, spaja se sa željezom i tvori hem. U koštanoj srži sintetizira se 250-300 mg porfirina dnevno, a koristi se u sintezi hema. Najveća količina slobodnih porfirina (50 mg) prodire u eritrocite. U patološkom stanju, količina porfirina unutar eritrocita povećava se 10-15 puta. Kao rezultat kršenja funkcionalnog stanja jetre, smanjuje se pretvorba porfirina u žučnu kiselinu i njegova neutralizacija. To dovodi do povećanja sadržaja porfirina. Zbog uništavanja hemoglobina u crijevima mogu se formirati i porfirini. Međutim, pod utjecajem bakterija, porfirin se pretvara u deuterporfirine IX (III) i lizoporfirin IX (III). Svi spojevi s porfirinskim prstenom apsorbiraju zrake valne duljine 400 nm. Svi porfirini fluoresciraju, emitirajući crvene zrake.

Pod utjecajem sunčeve insolacije, eritrociti mogu proći hemolizu i nastaju porfirini. Taj se proces događa s povećanjem sadržaja histamina, zbog čega se povećava osjetljivost tijela na sunčevu svjetlost. Zbog sposobnosti porfirina da izazovu grč krvnih žila, kod ove bolesti opažaju se bolovi u trbuhu, zatvor i oligurija.

U simptomskom kompleksu rahitisa, hipokalemije, hipotenzije i depresivnih stanja opaža se smanjenje sadržaja porfirina.

Ovisno o tome gdje se porfirini sintetiziraju, razlikuju se eritropoetski i jetreni oblici porfirije. Kongenitalna Guntherova porfirija, eritropoetska protoporfirija, eritropoetska koproporfirija čine skupinu eritropoetskih porfirija. Skupina jetrenih porfirija uključuje akutno promjenjivu, ili piroloporfiriju (manifestni, latentni oblici); šaroliku, ili protokoprofiriju (javlja se s osipom na koži, kožni, latentni oblici - bez osipa), kasnu kožnu porfiriju (urokaporfirija) i nasljedne koproporfirije.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci porfirije

Etilirani benzin, olovo, trovanje solima teških metala, alkoholizam, dugotrajna primjena estrogena, barbiturata, griseofulvina, teški oblici hepatitisa itd. igraju glavnu ulogu u etiologiji i patogenezi kasne kožne porfirije.

Kao rezultat studija, kod pacijenata s porfirijom utvrđeno je povišene razine željeza u krvnom serumu i parenhimu jetre, Kupfferova stanična sideroza te oštećenje jetre različitog stupnja.

Dokazano je da je napredak lipidne peroksidacije uključen u patogenezu bolesti. Pod utjecajem ultraljubičastih zraka, proces lipidne peroksidacije se pojačava. Kao rezultat toga, dolazi do inhibicije aktivnosti singletnog i tripletnog kisika, superoksid dismutaze, katalaze, peroksidaze, glutation reduktaze, smanjenja sadržaja alfa-tokoferola i sulfhidrilnih skupina. Zbog pojačavanja procesa lipidne peroksidacije, dolazi do povećanja količine malonskog dialdehida i željeznih iona koji se nalaze u membranama. Kao rezultat toga, linidi se uništavaju. U membrani eritrocita u bolesnika s kasnom kožnom porfirijom smanjuje se sadržaj frakcije lako oksidiranih fosfolipida, a povećava se sadržaj teško oksidiranih fosfolipida. Kako bi se smanjio sadržaj povećane količine lizofosfatidilkolina, uključuju se transmutazne i fosfolipazne reakcije. Tijek ovih reakcija u tijelu potvrđuje se povećanjem sadržaja fosfolipaza A i C. Kao rezultat toga, mijenja se oblik stanične membrane, a ponekad se stanica uništava, izlaze enzimi hidrolaze i razvija se patološki proces (upala). U razvoju porfirinske bolesti, značaj prethodnih hepatitisa A, B i C je velik.

Kao što pokazuju znanstvena istraživanja provedena posljednjih godina, kasna kožna porfirija ima nasljednu prirodu, a ova se bolest najčešće nalazi kod osoba koje su nositelji antigena HLA A3 i HLA B7. U razvoju bolesti važan patogenetski značaj ima nedostatak enzima uroporfirinogen dekorboxilaze.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi porfirije

Porfirija je bolest koja je najčešća kod muškaraca, budući da puše i piju više alkohola od žena. Bolest karakterizira stvaranje traumatskih ili aktiničnih mjehura na koži, prekomjerno povećanje sadržaja uroporfirina u mokraći u usporedbi s normom, određeno povećanje sadržaja koproporfirina te razne funkcionalne i organske promjene u jetri. Bolest uglavnom počinje u proljetnim i ljetnim mjesecima, kada je povećano sunčevo zračenje.

Klinički znakovi dermatoze pojavljuju se na izloženim dijelovima tijela (lice, vrat, ruke) u obliku pigmentacije, vezikula (ili mjehura), hipertrihoze, mikrocista i brze ranjivosti kože.

Bolest karakterizira pojava mjehura na zdravoj ili hiperpigmentiranoj koži koja je izložena sunčevoj svjetlosti ili se često oštećuje. Mjehuri su okrugli ili jajoliki, malo ih je, promjera 15-20 cm, a sadrže žućkastu ili seroznu tekućinu (ako dođe do infekcije). Mjehuri se ne spajaju međusobno, a na okolnoj koži nema znakova upale. Kao posljedica manjih oštećenja, mjehuri brzo pucaju, ostavljajući na svom mjestu erozije ili površinske čireve.

Kod kasne kožne porfirije, pozitivan Nikolskyjev sindrom može se uočiti kod 1/3 pacijenata. Na mjestu erozije ili površinskih ulkusa, nakon 10-15 dana, pojavljuju se pigmentne mrlje, ružičasto-plavičasti ožiljci, a ponekad i akne slične milijumu. Ponekad je pigmentacija na koži jedini klinički znak, ali ta pigmentacija se najčešće javlja zajedno s drugim simptomima. Pigmentacija može biti prljavo siva, crvenkasto-smeđa ili brončana. Na koži pacijenata s dugotrajnom kasnom kožnom porfirijom, uz pigmentne mrlje, mogu se vidjeti mrlje slične bijelim mrljama kod vitiliga ili akromne mrlje pseudopoikilodermijskog tipa. Ponekad se, kao posljedica manjih oštećenja ili traume (pri skidanju prstena, brisanju ruku ručnikom itd.), na otvorenim dijelovima tijela (najčešće bočna površina ruku) pojavljuju erozije ili eskorijacije. Hipertrihoza je vidljiva na temporalnim područjima glave, tj. trepavice i obrve brzo rastu, njihova boja tamni. Tijekom razdoblja kliničke remisije bolesti, ovi znakovi nestaju. Na rukama i vanjskoj strani prstiju, licu, ušima pacijenata koji dugo pate od porfirije mogu se naći mikrociste slične milijumu. Boja takvih elemenata je bjelkasta, promjera je 2-3 cm, nalaze se u skupinama, izgledom nalikuju bijelim točkicama.

Kod kasne kožne porfirije mogu se pojaviti patološke promjene na prstima. Hiperkeratoza se opaža ispod noktiju, oni su deformirani i uništeni (fotooniholiza).

Razlikuju se jednostavni (benigni) i distrofični oblici kasne kožne porfirije.

Kod jednostavne porfirije, u ljetnim mjesecima opažaju se mjehuri tipični za porfiriju, koji ne traju dugo. Erozije epiteliziraju u kratkom vremenu. Bolest se ponavlja jednom godišnje i blaga je. Izgled i opće stanje pacijenata se gotovo ne mijenjaju.

U distrofičnom obliku bolest se nastavlja do kasne jeseni, a mjehurići dugo traju. Zahvaćeni su gornji slojevi dermisa, pojavljuju se duboke erozije i ulkusi. Naknadno se na mjestu ulkusa pojavljuju atrofični ožiljci, a na mjestu erozije ciste slične milijumu. Patološka žarišta često su komplicirana sekundarnom infekcijom, nokti ispadaju i podložni su uništavanju. Kod pacijenata se mogu otkriti razne promjene (hiperkeratoza na izloženim dijelovima tijela, hipertrihoza, koža slična sklerodermi).

Uz gore opisanu klasičnu kliničku manifestaciju kasne kožne porfirije, mogu se susresti i atipični oblici poput sklerodermi, sklerovitiliginozne, sklerolihinoidne, porfirije-melanoderme, infiltrativno-plačne porfirije ili porfirije tipa eritemskog lupusa i erozivnog heilitisa. Atipični oblici čine 8-9% strukture dermatoze.

Sklerodermi sličan oblik dermatoze je čest i manifestira se sljedećim kliničkim znakovima:

• osip se javlja na dijelovima tijela izloženim sunčevoj svjetlosti (lice, vrat, stopala - sklerodaktilija), a ponekad se opaža i proces sakaćenja;
• Uz žarišta diskromije (slijed pojave hiperpigmentiranih žarišta), mogu se uočiti zadebljana područja kože, karakteristična za sklerodermu. Nakon toga se razvija atrofija kože;
• Kao i kod kožne skleroderme, lezije su žuto-sive ili blijedožućkaste boje;
• bolest se ponavlja u proljetnim i ljetnim mjesecima, s pojavom mjehurića na glavnim lezijama;
• krhkost kože na izloženim dijelovima tijela i nedostatak iste na zatvorenim dijelovima tijela. Ovo stanje nije tipično za sklerodermu;
• povećana sinteza kolagenih vlakana fibroblastima pod utjecajem uroporfirina, što objašnjava razvoj sklerodermi sličnog oblika porfirije;
• 3% pacijenata ima kasnu kožnu porfiriju, sličnu po obliku vitiligu. Karakterizira je pojava velikih depigmentiranih mrlja na mjestu mjehura. Ponekad se kod vitiliginoznog oblika bolesti koža stvrdne, zadeblja, te se naziva sklerovitiligiformni oblik kasne kožne porfirije. Sklerodermi slični i vitiliginozni oblici razvijaju se tijekom razdoblja teške dermatoze. Patološki proces pojavljuje se na koži čela, temporalnog dijela glave. U žarištima se opažaju nepigmentirane i hiperpigmentirane mrlje, a potom se ovdje razvija atrofija kože.

Opisan je slučaj istovremene pojave sklerovitiliginoznog i sklerodermi sličnog oblika porfirije kutanea tarda u istog pacijenta.

U atipičnom obliku dermatoze u obliku eritemskog lupusa, mrlje u žarištima nalikuju "leptiru", nestaju unutar nekoliko dana i ne ostavljaju za sobom atrofiju. Oko eritematoznih žarišta na licu opaža se infiltrativni jastučić, a u središtu - polako razvijajuća atrofija kože. Međutim, pri pregledu kože pacijenata s ovim oblikom ne nalaze se znakovi karakteristični za eritemski lupus. Opisan je slučaj istovremene pojave eritemskog lupusa i kasne kožne porfirije.

Atipičan oblik porfirije, koji se javlja kao erozivni heilitis, opažen je u 10,7% pacijenata, s oticanjem donjeg ruba usne, ljuštenjem i pojavom erozije.

Kod kasne kožne porfirije dolazi do raznih promjena u unutarnjim organima, živčanom i kardiovaskularnom sustavu. Pacijenti se žale na bol u srcu, palpitacije (tahikardiju), glavobolje, bol u lijevoj strani, povišen ili snižen krvni tlak. Pažljivim pregledom pacijenata uočava se širenje srčanih rubova, pojačano naglašavanje drugog tona nad aortom, poremećen je automatizam, ekscitabilnost, prohodnost te se mijenjaju kontraktilne funkcionalne karakteristike srčanog miokarda. Distrofične promjene koje nastaju u srcu nastaju zbog djelovanja štetnih tvari nastalih kao posljedica poremećaja metabolizma porfirina.

U očima svih pacijenata otkrivaju se specifične promjene u različitom stupnju razvoja (dilatacija krvnih žila, konjunktivitis, pigmentacija bjeloočnice i diska vidnog živca, pojava mjehura u rožnici, diseminirani koroiditis i druge distrofije).

Kod kasne kožne porfirije, promjene u jetri (specifični porfirinski hepatitis) su sekundarne kao rezultat djelovanja patoloških metabolita porfirina na parenhim jetre. Prema nekim znanstvenicima, u početnom razdoblju razvija se preciroza, a zatim ciroza jetre. Patološke promjene u jetri ukazuju na metabolički poremećaj kod pacijenata. Poremećaj metabolizma proteina uočava se u obliku smanjenja albumina i albumin-globulinskog koeficijenta, povećanja gama globulina. Prilikom palpacije desnog hipohondrija i epigastrične regije, konzistencija jetre je tvrda, jetra je povećana, bolna, pigmentacija kože se povećava, a male kapilare u području prsnog koša su proširene.

Porphyria cutanea tarda može se javiti kod psorijaze, eritemskog lupusa, skleroderme, drugih kožnih bolesti, kao i kod raka jetre, raka želuca, plućne sarkoidoze, hemokromocitoze i mijeloma.

Histopatologija

Ispod epiderme može se vidjeti prisutnost rupe ili mjehurića. Razrijeđena epiderma tvori poklopac mjehurića, papilarni sloj derme je njegovo dno. U spinoznom sloju epiderme uočava se glatka akantoza, nerazvijena spongioza, papilomatoza dermalnih papila, oštećenje vaskularnog endotela, degeneracija kolagena, stanjivanje staničnih vlakana i njihova fragmentacija. U tekućini mjehurića stanični elementi se ne otkrivaju, ponekad se mogu naći leukociti.

Diferencijalna dijagnostika

Kasnu kožnu porfiriju treba razlikovati od bulozne epidermolize, vulgarnog pemfigusa, Duhringovog dermatitisa herpetiformisa i pelagre.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kongenitalna eritropoetska porfirija (Linterova bolest)

Kliničke znakove ove bolesti prvi je opisao H. Gunter 1911. godine. Kongenitalna eritropoetska porfirija javlja se kod predstavnika svih naroda, u svim europskim i afričkim zemljama, u Japanu i SAD-u. Najveća prevalencija bolesti uočena je u Indiji.

Kako pokazuju znanstvena istraživanja, kongenitalna porfirija javlja se među braćom i sestrama koji pripadaju istoj generaciji. Opisani su slučajevi poremećaja metabolizma porfirina kod djece rođene od pacijenata s kongenitalnom eritropoetskom porfirijom. Otkriven je prijenos dermatoze autosomno recesivnim putem. Pacijenti s kongenitalnom eritropoetskom porfirijom su homozigoti u odnosu na patološki gen, a bliski srodnici su heterozigoti.

Korištenjem fluorescentne mikroskopije i radioizotopa otkrivena je prisutnost normalnih i patoloških eritroblasta u koštanoj srži pacijenata s kongenitalnom eritropoetskom porfirijom. Unutar patoloških eritroblasta porfirini se proizvode u više od norme i nakon razaranja eritrocita te tvari ulaze u krvni serum, a zatim se nakupljaju u tkivima. Dokazano je da unutar eritrocita takozvani enzimi porfobilinogen deaminaza (sinteza urokorfirina I) i uroporfirinogen izomeraza (uroporfirin III) kontroliraju sintezu hema.

Zbog nasljednog nedostatka (deficita) enzima uroporfirinogen III kosintaze, koji se nalazi u patološkim eritroblastima pacijenta, dolazi do poremećaja biosinteze hema i povećanja sadržaja uroporfirinogena I u tijelu pacijenta.

Kongenitalna eritropoetska porfirija razvija se rođenjem djeteta ili u prvoj godini njegova života. Ponekad se početni znakovi bolesti mogu pojaviti u dobi od 3-4 godine i više. Bolest se podjednako javlja kod muškaraca i žena. Crveni urin je početni znak bolesti.

Dermatoza počinje uglavnom u proljetnim i ljetnim mjesecima. Na otvorenim dijelovima tijela izloženim sunčevoj svjetlosti pojavljuju se mjehuri, praćeni svrbežom. Mjehuri sadrže seroznu ili serozno-hemoragijsku tekućinu. Mjehuri se mogu pojaviti i pod utjecajem različitih mehaničkih čimbenika. Kao rezultat dodavanja sekundarne infekcije, mjehuri i erozije pretvaraju se u čireve, a na njihovom mjestu (najčešće na ekstenzornom dijelu ruku) nastaju ožiljci. Kao rezultat dugotrajnog i kroničnog tijeka bolesti, u patološki proces su uključena duboka tkiva te se opaža sakaćenje ušiju. stopala. Nokti su podložni distrofiji, zadebljaju se, deformiraju i ispadaju. RTG snimka koštano-zglobnog sustava otkriva osteoporozu, potpunu ili djelomičnu kontrakturu ligamenata. Promjene na očima pacijenta izražavaju se konjunktivitisom, zamućenjem rožnice i zjenica. Boja osipa ovisi o nakupljanju porfirina na caklini i dentinu, cijela površina zuba može biti ružičasta, ružičasto-žuta ili tamnocrvena. Zubi izloženi ultraljubičastim zrakama imaju tamnocrveni sjaj. Hipertrihoza se opaža na koži lica! Obrve i kapci.

Ružičasto-crvena fluorescencija može se vidjeti na desnima i zubima neke zdrave djece. Ovu fluorescenciju uzrokuju porfirini koje luče bakterije koje žive u ustima.

Kongenitalna eritropoetska porfirija karakterizirana je povećanom slezenom, koja može težiti 1,5 kg. Istodobno se opažaju poikilocitoza, anizocitoza, sferocitoza, trombocitopenija itd.

Prije je prognoza kongenitalne eritropoetske porfirije bila nepovoljna, pacijenti mlađi od 30 godina umirali su od raznih interkurentnih bolesti i hemolitičke anemije. Trenutno je prognoza bolesti povoljna, međutim, pacijenti se ne oporavljaju u potpunosti.

U dnevnom urinu pacijenata, u usporedbi s normom, uroporfirini se povećavaju nekoliko stotina puta, iznoseći 140-160 mg, a koproporfirini - 30-52 mg. Takvi visoki pokazatelji u urinu, za razliku od jetrenog oblika porfirina, karakteristični su samo za kongenitalnu eritropoetsku porfiriju.

Histopatološki se u bazalnom sloju epiderme povećava broj melanocita, a u dermi smanjuje broj vlakana, opaža se proliferacija fibroblasta, a oko krvnih žila, lojnih i znojnih žlijezda detektira se infiltracija koja se sastoji od limfocita. U bazalnom sloju epiderme i papilarnom sloju detektira se smještaj porfirina, stijenke površinskih krvnih žila te pozitivan Schickov i dijastazni znak, rezistentni rukopolisaharid i imunoglobulini.

U liječenju kongenitalne eritropoetske porfirije, pacijentima se preporučuje izbjegavanje izlaganja suncu, uzimanje pripravaka beta-karotena i uzimanje antipiretika. Ponekad splenektomija daje dobre rezultate.

[ 12 ]

Eritropoetska protoporfirija

Eritropoetsku protoporfiriju prvi su opisali 1953.-54. W. Kosenow i L. Treids. Autori su primijetili povišene razine protoporfirina u stolici, znakove fotosenzitivnosti kod dvoje bolesne dojenčadi i fluorescenciju crvenih krvnih stanica te su ovu bolest nazvali protoporfirinemijskom fotodermatozom. Nakon potpunog proučavanja metabolizma kod ove bolesti, L. Magnus ju je 1961. godine uvrstio u skupinu porfirija. Eritropoetska porfirija je nasljedna bolest i nasljeđuje se autosomno dominantno.

Dermatoza se uglavnom nalazi među stanovništvom Europe i Azije te Europljanima koji žive na afričkom kontinentu. Kod eritropoetske porfirije, zbog nedostatka enzima ferohelataze u eritrocitima i eritroblastima, pretvorba protoorfirina u hem je oslabljena, a sadržaj ovog metabolita u eritrocitima i eritroblastima naglo se povećava. Pacijenti su posebno osjetljivi na zrake valne duljine veće od 400 nm. Jetra igra važnu ulogu u razvoju eritronetske porfirije. Kao i u fitroblastima, protoporfirini se sintetiziraju u jetri u patološkom smjeru i nakupljaju se u stanicama jetre, zbog čega se zadržavaju slabo topljivi protoporfirini koji imaju toksični učinak na jetru. Porfirini prisutni u velikim količinama u krvnoj plazmi zatim ulaze u dermis, razvijaju se fotodinamičke reakcije, stanice i stanični organeli su pogođeni, iz njih se oslobađaju lizosomski i citolitički enzimi koji oštećuju tkiva i stanice. Dakle, na koži se pojavljuju klinički znakovi karakteristični za fitropoetsku porfiriju. Razdoblje od početka izlaganja suncu do razvoja kliničkih simptoma bolesti ovisi o jačini djelujućih zraka i koncentraciji porfirina u pobuđenom tkivu.

Biokemijskim pregledom bliskih srodnika pacijenata s eritropoetskom protoporfirijom otkrivena je dermatoza koja se javlja u latentnom obliku.

U dijagnosticiranju latentnog oblika eritropoetske protoporfirije, relativni koeficijent proto- i koproporfirina u stolici je od velike važnosti.

Eritropoetska protoporfirija je najčešća kod muškaraca i karakterizira je kronični, recidivirajući tijek.

Za razliku od drugih porfirija, pacijenti s eritropoetskom protoporfirijom vrlo su osjetljivi na sunčevu svjetlost. Čak i slabe zrake koje prodiru kroz prozorsko staklo uzrokuju difuzni edem i eritem na koži nakon 2-3 sata.

Patološki proces se javlja s takvim subjektivnim simptomima kao što su svrbež, bol, trnci. Na koži se pojavljuju mjehurići.

Klinički znakovi bolesti nisu ograničeni samo na eritem i edem, naknadno se pojavljuju purpura i mjehuri. U težim slučajevima bolesti pojavljuju se duboke ekskorijacije, a klinička slika podsjeća na pelagroidni dermatitis. Eritropoetska porfirija nema specifične kliničke znakove i po svom kliničkom tijeku vrlo je slična fotodermatozama poput urtikarije uzrokovane izlaganjem sunčevoj svjetlosti, prurigo-ekcematoznoj fotodermatoznoj i Bazinovim svjetlosnim boginjama.

Kod gotovo svih pacijenata koža oko očiju, usta, gornjeg dijela nosa i ruku je hrapava, zadebljana, a kožni uzorak izražen. U proljetnim i ljetnim mjesecima kod nekih pacijenata mogu se vidjeti hiperkeratoza i pukotine na crvenom rubu usana, ograničene svijetlosmeđe mrlje i površinski atrofični ovalni ožiljci.

U eritrocitima gotovo svih pacijenata sadržaj protoporfirina je naglo povećan. Povećani sadržaj uroporfirina rijetko se opaža. Postoje informacije o povećanom sadržaju protoporfirina u krvnom serumu, povećanom sadržaju koproporfirina kod nekih pacijenata i nemogućnosti određivanja sadržaja uroporfirina (ili malog sadržaja). U dijagnosticiranju bolesti, omjer proto- i koproporfirina igra glavnu ulogu.

Histopatološki, u akutnom razdoblju bolesti, promjene na koži karakteriziraju znakovi akutne upale. U gornjim slojevima dermisa oko krvnih žila nalaze se tvari slične hijalinu, koje se manifestiraju pozitivnim Schickovim simptomom.

[ 13 ]

Eritropoetska koproporfirija

Eritropoetska koproporfirija je rjeđa i nasljeđuje se autosomno dominantno. Bolest se temelji na povećanju sadržaja koproporfirina u eritrocitima. Dermatoza je karakterizirana manifestacijom znakova fotosenzitivnosti, a zbog sličnosti kliničke slike bolesti s eritropoetskom protoporfirijom, vrlo ih je teško razlikovati jednu od druge.

Eritropoetske porfirije treba razlikovati od drugih oblika porfirije, atrofije kože.

U liječenju eritropoetske proto- i koproporfirije preporučuje se uzimanje 60-180 mg beta-karotena svaki dan tijekom sunčanih dana (ili mjeseci). Učinkovitost liječenja počinje se manifestirati nakon 1 i 3 dana. Korekcija patoloških promjena u jetri složen je zadatak. Za to je preporučljivo konzultirati hepatologa, gastroenterologa, transfuzirati eritrocite, kolesterolamin, hematin i druge hepatotropne lijekove.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mješovita porfirija

Mješovita porfirija pripada skupini kongenitalnih jetrenih porfirija i prenosi se dominantno.

Uzroci i patogeneza. Bolest se temelji na nedostatku enzima protoporfirinogen oksidaze, zbog čega se protoporfirinogen ne može pretvoriti u protoporfirin. Tijekom napadaja, sadržaj aminolevulanske kiseline naglo se povećava. Kod miješane porfirije postoje informacije o smanjenju aktivnosti ferodelataza, koje su dio normoblasta.

Abdominalni i neurološki znakovi bolesti mogu biti uglavnom uzrokovani lijekovima (barbiturati, sulfonamidi, analgetici, antipiretici itd.), alkoholnim pićima i drugim hepatotoksičnim sredstvima. Virusni hepatitis, trudnoća, nizak sadržaj ugljikohidrata u hrani imaju određeno značenje u nastanku bolesti.

Simptomi

Bolest se uglavnom javlja kod bijele populacije u dobi od 20 do 30 godina koja živi u Južnoj Africi. Kožne manifestacije bolesti vrlo su slične porphyria cutanea tarda (fotosenzitivnost na izloženoj koži, mjehurići, erozije, ožiljci). Osim toga, uočavaju se mentalni poremećaji, disfunkcija središnjeg i perifernog živčanog sustava te bolovi u trbuhu. Gore opisani klinički znakovi ne pojavljuju se uvijek istovremeno. Prilikom pregleda 113 pacijenata s miješanom porfirijom, 50% njih imalo je akutne napadaje i osip na koži, 3,4% imalo je samo osip na koži, a 15% samo napadaje. Prema nekim autorima, miješana porfirija u Engleskoj i Finskoj, u usporedbi s Južnom Afrikom, je blaga, osip na koži je početni znak bolesti.

Sadržaj proto- i koproporfirija u stolici može biti naglo povećan. Tijekom napadaja, u urinu se otkrivaju porfobilinogen, aminolevulin i X-porfirini.

Histopatologija

Patološke promjene na koži ne razlikuju se od kasne kožne porfirije.

Liječenje

Provode se simptomatske mjere liječenja. Tijekom napada propisuju se glukoza, adenozin monofosfat, riboksin, a u težim slučajevima bolesti - hematin. Preporučljivo je koristiti antioksidanse.

Hepatoeritropoetska porfirija

Uzroci i patogeneza hepatoeritropoetske porfirije nisu u potpunosti razjašnjeni. Postoje dokazi da je gen jedini koji uzrokuje hepatoeritropoetsku porfiriju i miješani oblik kasne kožne porfirije, aktivnost protoporfiropogen dekarboksilaze je inhibirana.

Sadržaj protoporfirina povećava se u eritrocitima i serumu, uroporfirina u urinu, a koproporfirina u stolici.

Simptomi

Bolest počinje pri rođenju ili u ranom djetinjstvu. Hepato-eritropoetska porfirija uključuje kliničke znakove bolesti kao što su porphyria cutanea tarda, kongenitalna eritropoetska porfirija.

Histopatologija

Ispod epiderme se opaža mjehur, u dermisu - hemogenizacija kolagenih vlakana, zadebljanje stijenki krvnih žila, a oko njih - nakupljanje hijalina.

Diferencijalna dijagnoza

Bolest treba razlikovati od kongenitalne elidermolize, Bazinovih fotoboginja, koje nastaju od zraka, i drugih oblika porfirije.

Liječenje

Koriste se lijekovi koji se koriste u liječenju kongenitalne eritropoetske porfirije.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nasljedna koproporfirija

Uzroci i patogeneza nasljedne koproporfirije: nastaje zbog nedostatka enzima koproporfirinogenaze.

Simptomi

Što se tiče kliničke manifestacije, bolest je, budući da je bliska miješanoj porfiriji, blaga. Bol u crijevima je češća. Neurološke i psihološke promjene su rjeđe. Zbog činjenice da koproporfirini imaju niži fototoksični kapacitet od uroporfirinogena, malo se nakupljaju na koži. Promjene na koži javljaju se samo u 1/3 pacijenata. Na mjestu ozljede stvaraju se mjehurići, a klinička slika podsjeća na kasnu kožnu porfiriju.

Pacijentov izmet pokazuje nagli porast razine koproporfirina III. Ponekad se ova tvar može otkriti u urinu.

Histopatologija

Patološki, promjene na koži se ne razlikuju od onih kod kasne kožne porfirije.

Liječenje

Iste mjere se koriste kao i kod liječenja miješane porfirije.

Liječenje porfirije

Ne postoji specifičan tretman za porfiriju kutanea tarda. Tijekom liječenja potrebno je normalizirati poremećeni metabolizam u tijelu, ukloniti povećanu količinu cirkulirajućih porfirina iz tijela. U terapijskim dozama preporučljivo je koristiti vitamine B skupine (B1, B6, B12), nikotinsku kiselinu. Vitamini se preporučuju svaki drugi dan, vitamini B1 i B6 ne mogu se davati istovremeno istog dana. Uz to se preporučuje folna kiselina (0,01 g 3 puta dnevno), riboflavin (3 puta 0,005 g), askorbinska kiselina (3 puta dnevno 0,1 g), aevit (2-3 puta 1 kapsula), metionin (0,5-0,75 g dnevno), sirepar (intramuskularno 2-3 ml, 50-60 injekcija po 1 kuri) itd.

Kod kasne kožne porfirije ne postoji konsenzus o upotrebi antimalaričnih (antipiretičkih) lijekova. Neki dermatolozi smatraju da je nemoguće koristiti delagil ili druge antipiretičke lijekove kod kasne kožne porfirije, budući da se pod utjecajem tih lijekova često javljaju retinopatija, agranulocitoza, povraćanje, toksična psihoza, depigmentacija kose i druge negativne posljedice. Uz to, drugi znanstvenici predlažu upotrebu antipiretičkih lijekova u malim dozama (125 mg klorikina 2 puta tjedno tijekom 8-18 mjeseci). Prema znanstvenicima, antipiretički lijekovi tvore topljive komplekse s porfirima u vodi i lako se izlučuju iz tijela zajedno s urinom. Preporučljivo je preporučiti antipiretike nakon vitaminske terapije, nakon 15-20 dana.

Za suzbijanje lipidne peroksidacije propisuju se antioksidativni lijekovi, beta-karoten, alfa-tokoferol (100 mg jednom dnevno).

U teškim slučajevima bolesti, prednizolon se propisuje 2 tjedna po 5 mg 2 puta dnevno, kao i vitamini B skupine, askorbinska kiselina, kalcijev klorid (10% otopina, jedna žlica 3 puta dnevno).

Za zaštitu od sunčevih zraka preporučuje se korištenje krema za sunčanje. Pacijentima su zabranjeni sljedeći lijekovi: sulfonamidi, griseofulvin, barbiturati (barbital, tiopental, fenobarbital itd.).

Preporučuje se dijetalna prehrana. Prehrana ne smije uključivati masno meso (janjetinu ili svinjetinu), prženu ribu ili bogate juhe.

Eritropoetske porfirije karakteriziraju sljedeće značajke:

• bolest obično počinje u djetinjstvu;
• uzrok bolesti je genetski (nasljedni) nedostatak enzima;
• prije razvoja kliničkih simptoma bolesti, provocirajući faktori nemaju učinka;
• poremećaj metabolizma porfirina javlja se u eritroblastima koštane srži;
• Tijekom fluorescentne mikroskopije eritrocita i eritroblasta pronađenih u perifernoj krvi može se uočiti crvena fluorescencija (sjaj) karakteristična za porfirine;
• Crvene krvne stanice u perifernoj krvi uvijek sadrže visok sadržaj porfirina.

Razlikuje se kongenitalna eritropoetska porfirija, eritropoetska proto- i koproporfirija.