Esperal

Esperal, agens koji odbija alkohol ili senzibilizira alkohol, uzrokuje akutnu toksičnu fizičku reakciju kada se pomiješa s alkoholom. Kontinuirana istraživanja i klinički rezultati razjasnili su mehanizam djelovanja lijeka i utvrdili njegovu sigurnu i učinkovitu upotrebu u liječenju poremećaja upotrebe alkohola kod određenih populacija pacijenata.[ 1 ]

Disulfiram je bio prvi lijek koji je odobrila američka Agencija za hranu i lijekove (FDA) za liječenje kronične ovisnosti o alkoholu. U svom čistom obliku, disulfiram je bijeli do bjelkasti prah, bez mirisa i okusa, topljiv u vodi i alkoholu.

Edukacija pacijenata

Pacijentima treba dati detaljne informacije o Esperalu. Primjena ovog lijeka treba uključivati kontinuirano praćenje, liječenje i savjetovanje. Kada se koristi bez odgovarajuće edukacije pacijenata, motivacije i potporne intervencije, malo je vjerojatno da će Esperal imati više od kratkoročnog učinka na obrasce pijenja, posebno kod pacijenata sa slabim pridržavanjem liječenja, težim oblicima ovisnosti o alkoholu ili oboje.

Osim što pacijentima pružaju opće obrazovanje opisano u 6. poglavlju, zdravstveni djelatnici trebaju obavijestiti pacijente o sljedećim ključnim točkama u vezi s terapijom Esperalom:

• Prednosti i ograničenja ovog lijeka
• Što očekivati od Esperala i normalno vrijeme za puni učinak
• Potpuni detalji o reakciji disulfiram-alkohola
• Stroga upozorenja u vezi s konzumacijom alkoholnih pića tijekom uzimanja lijeka.
• Upozorenja o korištenju alkohola u prikrivenim oblicima, kao što su umaci, octovi, mješavine protiv kašlja, losioni ili masti poslije brijanja.
• Važnost kontinuiranog savjetovanja i sudjelovanja u grupi od 12 koraka ili grupi za samopomoć tijekom Esperal terapije
• Važnost informiranja konzultanta i liječnika koji je propisao lijek u slučaju pogreške ili recidiva
• Važno je obavijestiti liječnike ili stomatologe da pacijent uzima ovaj lijek kada je zakazan za operaciju, uključujući i stomatološku operaciju.
• Važnost posjedovanja sigurnosne kartice koja pokazuje da pacijent uzima Esperal, simptomi mogućih reakcija na disulfiram i alkohol te liječnik ili ustanova kojoj se treba obratiti u hitnom slučaju.
• Odmah prijavite simptome potencijalne neurološke ozljede svom liječniku.
• Odmah prijavite sve simptome mogućeg oštećenja jetre svom liječniku.
• Kliničarima se savjetuje da dokumentiraju da je pacijent primio i razumio gore opisane informacije te da dobiju pacijentov informirani pisani pristanak za liječenje prije propisivanja Esperala.

Indikacije Esperal

Disulfiram je jedan od tri lijeka koje je FDA odobrila za liječenje ovisnosti o alkoholu. To je druga linija izbora ( akamprozat i naltrekson su lijekovi prve linije) kod pacijenata uz odgovarajući liječnički nadzor. Esperal je siguran i učinkovit u nadziranom kratkoročnom i dugoročnom liječenju osoba koje su ovisne o alkoholu, ali su motivirane prestati piti. U tijeku su istraživanja u liječenju pacijenata s komorbidnom ovisnošću o alkoholu s PTSP-om, ovisnošću o alkoholu i kokainu te ovisnošću samo o kokainu. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nedavne studije o Esperalu kao inhibitoru proteasoma i agensu za demetilaciju DNA pokazuju obećavajuće nove potencijalne terapijske primjene kod malignih bolesti i gljivičnih infekcija. Esperal može igrati primarnu ili dodatnu ulogu u liječenju gljivičnih infekcija otpornih na lijekove (osobito kandidijaze) i malignih bolesti inhibiranjem transportnog proteina ABC odgovornog za otpornost. Osim toga, podaci pokazuju da metaboliti disulfirama induciraju p53, posredujući apoptozu i staničnu smrt. Istraživanje uloge disulfirama kao antikancerogenog agensa je u tijeku.

Otpustite obrazac

Bočice od 20 kom., 1 bočica u kartonskom pakiranju. Polipropilenske bočice od 20 tableta od 500 mg.

Farmakodinamiku

U želucu se disulfiram pretvara u aktivni metabolit dietilditiokarbamat. U krvi se pretvara u dietilditiokarbaminsku kiselinu (DDC), koja se razgrađuje i tvori dietilamin i ugljikov disulfid. DDC prolazi kroz metabolizam faze II i tvori sulfoksidne i sulfonske metabolite. Ovi S-oksidirani spojevi su snažni aktivni metaboliti koji djeluju na Esperal. [ 5 ], [ 6 ]

Ovisnost o alkoholu

Disulfiram ireverzibilno inhibira aldehid dehidrogenazu (ALDH1A1) natjecanjem s nikotinamid adenin dinukleotidom (NAD) na ostatku cisteina u aktivnom mjestu enzima. ALDH1A1 je jetreni enzim u glavnom oksidativnom putu metabolizma alkohola koji pretvara etanol u acetaldehid. U terapijskim dozama Esperala, konzumacija alkohola povećava razinu acetaldehida u serumu, uzrokujući znojenje, palpitacije, crvenilo, mučninu, vrtoglavicu, hipotenziju i tahikardiju. Ova konstelacija simptoma poznata je kao reakcija disulfirama i alkohola i obeshrabruje konzumaciju alkohola. Reakcija je proporcionalna dozi lijeka i alkohola. Stoga, Esperal nije lijek protiv žudnje i ne modulira neurobiološki mehanizam ovisnosti.

Ovisnost o kokainu

Esperal također inhibira dopamin beta-hidroksilazu (DBH), enzim koji pretvara dopamin u norepinefrin, uzrokujući nakupljanje dopamina. Povećane razine dopamina ispravljaju temeljni deficit kod pacijenata ovisnih o kokainu. Nedavne studije pokazale su smanjenje učestalosti i količine upotrebe kokaina kod pacijenata liječenih Esperalom.

Za razliku od drugih lijekova odobrenih za liječenje ovisnosti o alkoholu, Esperal ne utječe izravno na receptore opijata, gama-aminomaslačne kiseline ili glutamata u mozgu. Međutim, ima neke učinke na središnji živčani sustav inhibiranjem enzima dopamin β-hidroksilaze i utjecajem na serotonergičku funkciju. Ostaje nejasno smanjuje li Esperal izravno želju za pićem. Međutim, lijek definitivno remeti metabolizam alkohola, uzrokujući tešku reakciju kada pacijenti miješaju Esperal i alkohol. Vjeruje se da pacijentova svijest o mogućoj teškoj reakciji na konzumaciju alkohola povećava pacijentovu motivaciju za apstinenciju. Neki stručnjaci (npr. Schuckit, 2006.) dovode u pitanje učinkovitost lijeka jer vrijeme između unosa alkohola i reakcije može biti i do 30 minuta, a intenzitet reakcije je nepredvidiv.

Učinak na oksidaciju alkohola

Normalno, enzim alkohol dehidrogenaza u jetri i mozgu pretvara alkohol u acetaldehid. Enzim aldehid dehidrogenaza (ALDH), također u jetri i mozgu, oksidira nusprodukt acetaldehid u octenu kiselinu. Esperal blokira ovu oksidaciju inhibiranjem ALDH-a, uzrokujući nagli porast razine acetaldehida u krvi kada se konzumira alkohol. Rezultat se naziva reakcija disulfiram-alkohol i može povećati razinu acetaldehida u krvi za 5-10 puta u usporedbi s stanjem bez Esperala. Lijek ne utječe na brzinu kojom se alkohol eliminira iz tijela.

Reakcija disulfirama i alkohola

Reakcija disulfiram-alkohol obično počinje oko 10-30 minuta nakon konzumiranja alkohola. Nuspojave se kreću od umjerenih do teških (Dodatak 3-2). Intenzitet ovisi o individualnim karakteristikama pacijenta. Reakcija je obično proporcionalna količini unesenog Esperala i alkohola. Blagi učinci mogu se pojaviti pri koncentracijama alkohola u krvi od 5 do 10 mg/100 ml. Pri 50 mg/100 ml, učinci su obično u potpunosti razvijeni. Kada koncentracija dosegne 125-150 mg/100 ml, može doći do gubitka svijesti. Iako reakcije disulfiram-alkohol mogu biti opasne po život, smanjene doze i pažljiv liječnički pregled pacijenata koji su sada uobičajena praksa učinili su ovaj ishod izuzetno rijetkim.

Rani istraživači vjerovali su da pacijenti trebaju iskusiti barem jednu kontroliranu reakciju disulfirama i alkohola kako bi razumjeli njezine učinke. Praksa namjernog izazivanja reakcije primjenom velikih doza Esperala u kombinaciji s "opterećenjem alkoholom" je napuštena. Za većinu pacijenata dovoljan je jasan i uvjerljiv opis reakcije.

Mogući učinci reakcije disulfiram-alkohol.

Zahvaćeni dio tijela	Umjereno	Teški oblik
Koža tijela	Znojenje i valungi, posebno u gornjem dijelu prsa i lica.	Nitko
Dišni sustav	Hiperventilacija Otežano disanje/kratak dah	Respiratorna depresija
Glava, vrat, grlo	Miris acetaldehida iz daha Zamagljen vid Pulsiranje u glavi i vratu Žeđ	Nitko
Želudac, probavni sustav	Mučnina/povraćanje	Nitko
Prsa, srce, krvožilni sustav	Bol u prsima/palpitacije Hipotenzija Tahikardija	Kardiovaskularni kolaps Aritmija Infarkt miokarda (kod osoba s već postojećom koronarnom bolešću srca) Akutno kongestivno zatajenje srca (kod osoba s već postojećom miokardnom disfunkcijom)
Mozak / živčani sustav	Vrtoglavica Nesvjestica Izraženi nemir Zbunjenost	Konvulzije nesvjesnog stanja
Još	Slabost	Smrt

Rani istraživači vjerovali su da pacijenti trebaju iskusiti barem jednu kontroliranu reakciju disulfirama i alkohola kako bi razumjeli njezine učinke. Praksa namjernog izazivanja reakcije primjenom velikih doza Esperala u kombinaciji s "opterećenjem alkoholom" je napuštena. Za većinu pacijenata dovoljan je jasan i uvjerljiv opis reakcije.

Farmakokinetika

Oko 80-95 posto oralno uzetog Esperala apsorbira se iz gastrointestinalnog trakta i brzo se distribuira po tkivima i organima. Zatim se metabolizira u različite miješane disulfide. Neapsorbirani dio izlučuje se iz tijela. Disulfiram se nepovratno veže za ALDH. Tijelu može trebati i do 2 tjedna da sintetizira dovoljno nevezanog enzima za adekvatan metabolizam alkohola. Zbog toga unos alkohola može uzrokovati neugodne simptome 2 tjedna nakon što je pacijent uzeo posljednju dozu Esperala.

Doziranje i administracija

Liječnici ne bi smjeli propisivati Esperal dok se ne poduzmu sljedeći koraci:

• Obavijestite pacijenta o Esperalu i pribavite informirani pristanak.
• Pričekajte da pacijent apstinira od alkohola najmanje 12 sati i/ili da razina alkohola u dahu ili krvi bude nula.
• Obavite fizikalni pregled, osnovne testove funkcije jetre i bubrega te test na trudnoću za žene. Napravite elektrokardiogram ako je klinički indicirano (npr. anamneza bolesti srca).
• Utvrdite medicinsku i psihijatrijsku anamnezu. Utvrdite alergije na disulfiram ili druge lijekove; lijekove na recept i bez recepta, uključujući vitamine; povijest kardiovaskularnih bolesti, dijabetesa, bolesti štitnjače, napadaja, poremećaja središnjeg živčanog sustava ili bolesti bubrega ili jetre; i, za žene, reproduktivni status, uključujući trenutnu trudnoću ili planove za trudnoću ili dojenje.

Doziranje

Esperal je dostupan samo za oralnu primjenu. Tablete su dostupne u obliku od 500 mg. Tablete se mogu zdrobiti i pomiješati s tekućinama (voda, kava, mlijeko, voćni sok) i treba ih uzimati jednom dnevno. Lijek se ne smije započeti dok pacijent ne apstinira od alkohola najmanje 12 sati. Pacijenti trebaju izbjegavati alkohol i proizvode koji sadrže alkohol najmanje 14 dana nakon prestanka uzimanja Esperala, budući da je bilo izvješća o reakcijama na disulfiram i alkohol do 2 tjedna nakon prestanka uzimanja. Nema koristi od povećanja doze Esperala na više od 500 mg/dan.

Početna doza	250 mg/dan u 1 jutarnjoj ili večernjoj dozi tijekom 1-2 tjedna.
Prosječna doza održavanja	250 mg/dan
Raspon doziranja	125–500 mg/dan
Maksimalna doza	500 mg/dan

Dodatne informacije o doziranju uključuju sljedeće:

• Pacijentima koji osjećaju sedaciju nakon uzimanja Esperala savjetujte da ga uzimaju prije spavanja. Ako sedacija tijekom dana ne prestaje, smanjite dozu.
• Ako pacijent može piti alkohol bez problema dok uzima standardnu početnu dozu (što je rijetko), povećajte dozu (doza se može povećati na 500 mg/dan uz pažljivo praćenje). Nikada ne prekoračujte 500 mg/dan.
• Pacijentima koji propuste dozu savjetujte da je uzmu čim se sjete. Međutim, ako je gotovo vrijeme za sljedeću dozu, trebaju preskočiti propuštenu dozu.
• Recite pacijentima da nikada ne uzimaju dvostruku dozu Esperala.

Kontrola liječenja

Postoje snažni dokazi da je nadzirana primjena ključna za pridržavanje terapije Esperalom (npr. Brewer i sur., 2000.; Kristenson, 1995.; pregledali Fuller i Gordis, 2004. ). Iako nije apsolutno nužno, nadzirana primjena od strane ljekarnika, zdravstvenog djelatnika ili člana obitelji poželjna je kao ključna komponenta plana liječenja.

Tablica prikazuje preporučene režime laboratorijskih ispitivanja za terapiju Esperalom. Općenito, funkcija jetre zahtijeva stalno praćenje zbog povremene povezanosti Esperala s oštećenjem jetre. Za razliku od oštećenja jetre uzrokovanog alkoholom, koje obično pokazuje visok omjer aspartat aminotransferaze i alanin aminotransferaze, oštećenje jetre uzrokovano disulfiramom obično pokazuje ekvivalentna i vrlo visoka povišenja oba enzima ( Bjornsson, Nordlinder i Olsson, 2006. ). Trudnice trebaju odmah prestati uzimati lijek. Probir toksikologije urina nije idealna metoda za otkrivanje konzumacije alkohola, iako ponekad može otkriti konzumaciju alkohola unutar nekoliko sati od testiranja.

Laboratorijske studije Esperal terapije

Interval / Razdoblje	Vrsta testa
Prije početka terapije Esperalom kako bi se potvrdila apstinencija i odredile početne vrijednosti nakon stabilizacije	Testiranje daha ili krvi na alkohol (ako je klinički indicirano za potvrdu apstinencije) Testovi jetrene funkcije: alanin aminotransferaza, aspartat aminotransferaza, gama-glutamil transferaza, alkalna fosfataza, laktat dehidrogenaza, bilirubin, ukupni protein, albumin, protrombinsko vrijeme Kompletna krvna slika, rutinske biokemijske pretrage (ako je klinički indicirano) Testovi bubrežne funkcije: standardni urea u krvi (BUN), kreatinin Test na trudnoću (žene reproduktivne dobi)
10-14 dana nakon početka terapije, zatim mjesečno (ili češće) tijekom prvih 6 mjeseci terapije; nakon toga svaka 3 mjeseca	Testovi jetrene funkcije: alanin aminotransferaza, aspartat aminotransferaza, gama-glutamil transferaza, bilirubin.
Mjesečno tijekom terapije	Test trudnoće (žene u reproduktivnoj dobi)
Kako je klinički indicirano tijekom terapije	Testovi bubrežne funkcije: urea, kreatinin. Toksikološki pregled urina: provodi se samo ako postoji zabrinutost zbog neprijavljene upotrebe alkohola ili droga.

Trajanje liječenja i prekid primjene Esperala

Dugotrajna primjena Esperala ne uzrokuje toleranciju. Dnevno kontinuirano doziranje može se nastaviti sve dok pacijent ne uspostavi stabilnu dugotrajnu apstinenciju od alkohola. Ovisno o pacijentu, terapija ovim lijekom može trajati nekoliko mjeseci ili godina. Devetogodišnja studija na 180 pacijenata s kroničnom ovisnošću o alkoholu (Krampe i sur., 2006.) zaključila je da je pozitivan učinak dugotrajne (12 do 20 mjeseci) nadzirane terapije lijekom bio psihološki, a ne farmakološki, budući da je placebo djelovao jednako dobro kao Esperal. Međutim, studija je pokazala da je vjerojatnost da će pacijent nastaviti apstinirati nekoliko godina nakon prestanka terapije lijekovima izravno povezana s trajanjem nadzirane terapije Esperalom ili placebom.

Za neke pacijente koji su uspješno završili liječenje Esperalom i koji se suočavaju s očekivanim visokorizičnim situacijama recidiva, poput društvenih događaja ili putovanja, može biti prikladno nastaviti terapiju uz intervencije u ponašanju kako bi im se pomoglo u suočavanju s visokorizičnom situacijom i izbjegavanju recidiva.

Nema sindroma odvikavanja nakon prestanka uzimanja Esperala, ali pacijente treba upozoriti da se reakcije na disulfiram-alkohol mogu pojaviti unutar 2 tjedna nakon prestanka uzimanja lijeka.

Koristite Esperal tijekom trudnoće

Iako Esperal nije apsolutno kontraindiciran, treba ga izbjegavati jer je rizik za fetus nepoznat. (Trudnice trebaju primati bihevioralnu terapiju, ako je potrebno u bolničkom okruženju.) Nemojte davati Esperal dojiljama. Pacijenti trebaju prestati dojiti prije uzimanja ovog lijeka.

Kontraindikacije

Esperal nije sigurna opcija za svakoga. Ovaj lijek je apsolutno kontraindiciran kod pacijenata sa značajnom koronarnom bolešću srca ili zatajenjem srca. Slučajevi zatajenja srca i smrti zabilježeni su kod pacijenata s teškom bolešću miokarda ubrzo nakon početka uzimanja lijeka. Esperal je kontraindiciran kod psihoze, jer može pogoršati pacijentovu psihozu. Oprez je potreban kod pacijenata s anamnezom bolesti jetre, a liječnik mora odvagnuti rizike i koristi. Pacijenti koji primaju metronidazol, paraldehid, alkohol ili proizvode koji sadrže alkohol (umaci, mješavine protiv kašlja, ocat) ne smiju primati ovaj lijek i treba ih unaprijed podučiti kako bi izbjegli reakciju disulfiram-alkohol. Nikada ne davati pacijentu sa ili bez sumnje na unos alkohola. Potreban je pristanak i razumijevanje reakcije disulfiram-alkohol. Esperal može biti terapijska opcija s oprezom kod pacijenata s napadajima, dijabetesom, bolestima štitnjače, traumatskom ozljedom mozga i bolestima bubrega zbog mogućnosti slučajne reakcije disulfiram-alkohol.

Upozorenja o disulfiramu

Pacijentovo stanje ili okolnosti	Preporuke za liječenje
Povijest bolesti srca, dijabetes melitus, hipotireoza, epilepsija, oštećenje mozga, kronični ili akutni nefritis, ciroza jetre ili zatajenje jetre	Koristiti s oprezom. Nema dokaza da su pacijenti s već postojećom bolešću jetre skloniji teškoj hepatotoksičnosti zbog terapije Esperalom.
Pacijenti s hepatitisom C	Na temelju trenutno dostupnih podataka, ako su početne razine transaminaza normalne ili samo umjereno povišene (manje od pet puta veće od gornje granice normale), treba ih koristiti uz pažljivo praćenje funkcije jetre.
Djeca i tinejdžeri	Sigurnost i učinkovitost kod djece nisu utvrđene. Jedna studija sugerira da Esperal može biti siguran i učinkovit kod adolescenata ( Niederhofer & Staffen, 2003. ). Koristiti s oprezom.
Pacijenti koji primaju ili su nedavno primali metronidazol, paraldehid, alkohol ili proizvode koji sadrže alkohol (npr. sirupe protiv kašlja, tonike); također pacijenti izloženi etilen dibromidu ili njegovim parama (npr. u boji, razrjeđivaču boje, laku, šelaku)	Ne koristite Esperal dok se tvari ne izluče iz tijela pacijenta.
Pacijenti koji koriste proizvode koji sadrže alkohol u prikrivenim oblicima (npr. oct, umaci, losioni poslije brijanja, masti)	Zamolite pacijente da testiraju bilo koji proizvod koji sadrži alkohol prije upotrebe tako da ga nanesu na malo područje kože 1-2 sata. Ako nema crvenila, svrbeža ili nuspojava, proizvod je siguran za upotrebu.
61 godina i više	Može biti potrebno smanjenje doze.

Nuspojave Esperal

Esperal ima prihvatljiv profil rizika. Međutim, povezan je s mnogim nuspojavama i interakcijama lijekova, uključujući smrt. Najčešće i manje ozbiljne nuspojave uključuju glavobolju, pospanost, umor i loš zadah (ili metalni okus). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Prijavljeni su dermatološki, neurološki, psihijatrijski i srčani događaji. Ozbiljni neželjeni događaji uključuju hepatitis, hepatotoksičnost, psihozu, napadaje, perifernu neuropatiju i optički neuritis. Dermatološki neželjeni događaji su rijetki i uključuju eksfolijativni dermatitis, osip i svrbež. Zatajenje jetre može se razviti nakon mnogo mjeseci terapije. Prijavljeni su slučajevi fulminantnog zatajenja jetre sa smrtnim ishodom unatoč prekidu uzimanja lijeka (1 slučaj na 30 000 liječenih pacijenata godišnje).

Psihijatrijske nuspojave su rijetke. Prijavljeni su psihoza, stanja konfuzije, mutizam, trešenje glavom, oštećenje pamćenja i, rijetko, stupor, a učinci su ovisni o dozi. Simptomi se obično povlače prekidom uzimanja lijeka i kratkotrajnom primjenom antipsihotika. Psihoza može biti posljedica interakcije između Esperala i kanabisa. Nuspojave neuroloških učinaka mogu se pojaviti već 10 dana nakon početka. Aksonska polineuropatija je rijetka nuspojava. Neki slučajevi teške senzomotorne polineuropatije koja zahvaća kranijalne živce prijavljeni su unutar nekoliko tjedana od početka uzimanja Esperala u dozi od 500 mg. Neuropatija se javlja u 1 slučaju na 1000 pacijenata koji uzimaju Esperal godišnje.

Interakcije lijekova javljaju se sa spojevima koji koriste enzimski sustav citokroma P450 za oksidativni metabolizam. Do ove interakcije može doći sa sljedećim lijekovima: amitriptilin, imipramin, fenitoin, klordiazepoksid, diazepam, omeprazol i acetaminofen. Interakcije lijekova mogu se pojaviti i s drugim lijekovima koji nisu navedeni. Sporo uklanjanje Esperala može uzrokovati reakciju disulfiram-alkohol unutar četrnaest dana od prestanka uzimanja.

Nuspojave Esperala i njihovo liječenje

Optički neuritis	Obično se dijagnosticira nakon što se pacijent požali na oštećenje vida. Prestanite uzimati lijek i obavite oftalmološki pregled.
Periferni neuritis, polineuritis, periferna neuropatija	Obično se dijagnosticira nakon što se pacijent požali na paresteziju (utrnulost ili trnce). Prestanite uzimati Esperal i promatrajte pacijenta ili naručite neurološki pregled.
Hepatitis, uključujući kolestatski i fulminantni hepatitis, te zatajenje jetre*	Kada se pojave ili primijete simptomi disfunkcije jetre, potrebno je uzeti anamnezu i provesti fizikalni pregled te napraviti kontrolne pretrage funkcije jetre. Ako se otkriju klinički ili laboratorijski dokazi disfunkcije jetre, odmah prekinite uzimanje Esperala. Nastavite klinički pratiti simptome i funkciju jetre. Pratite nalaze dok se simptomi ne povuku.
Psihoza	Prijavljene su psihotične reakcije na Esperal, obično povezane s visokim dozama lijeka, povezanom toksičnošću na druge lijekove (npr. metronidazol, izoniazid) ili otkrivanjem temeljnih psihoza kod pacijenata koji doživljavaju stres uzrokovan odvikavanjem od alkohola. Ako se dijagnosticira psihoza i prisutni su drugi lijekovi koji međusobno djeluju, treba smanjiti ili prekinuti dozu lijeka i liječiti temeljne psihoze prema indikacijama.

* Ozbiljno oštećenje jetre uzrokovano Esperalom je rijetko i njegova točna etiologija nije poznata.

Predozirati

U slučaju predoziranja obratite se lokalnom centru za kontrolu trovanja. Nema informacija o liječenju predoziranja Esperalom niti postoji antidot. Možda će biti potrebna potporna njega s dodatnim kisikom, praćenjem rada srca i intravenoznom tekućinom. Ako su simptomi teški, obratite se liječniku. Slučajevi gutanja 5 g ili više rezultirali su parkinsonizmom, koreoatetozom i talamičkim sindromom. Doze ne smiju prelaziti 500 mg/dan za liječenje ovisnosti o alkoholu, a doze za liječenje malignih bolesti još nisu određene.

Interakcije s drugim lijekovima

Priprema, lijek, lijek	Esperal efekt	Preporučena radnja
Benzodiazepini Klordiazepoksid (Librium ® ) Diazepam (Valium ® )	Smanjuje plazmatski klirens klordiazepoksida ili diazepama.	Zamjena za oksazepam (Serax ® ) ili lorazepam (Ativan ® )
Izoniazid	Može uzrokovati nestabilan hod, promjene u mentalnom stanju	Prestanite uzimati Esperal ako se pojavi bilo kakav učinak.
Rifampicin ( Rifadin®, Rimactan® )	Ako se koristi s izoniazidom za liječenje tuberkuloze, vidjeti gore navedene učinke izoniazida.	Po potrebi prilagodite dozu.
Metronidazol (Flagyl® )	Povećava vjerojatnost konfuzije ili psihoze.	Esperal i metronidazol se ne smiju propisivati istodobno.
Oralni antikoagulans (npr. varfarin [Coumadin ® ])	Inhibira metabolizam varfarina	Po potrebi prilagodite dozu.
Oralni hipoglikemik	S alkoholom stvara reakcije slične disulfiramu.	Pažljivo pratite istodobnu primjenu oralnih hipoglikemijskih sredstava i Esperala.
Fenitoin ( Dilantin® )	Povećava serumske razine inhibicijom CYP 450 2C9	Prije terapije Esperalom potrebno je izmjeriti početnu razinu fenitoina u serumu; ponovno procijeniti razinu tijekom terapije; prilagoditi dozu ako se razina fenitoina poveća.
Teofilin	Povećava serumske razine inhibicijom CYP 450 1A2	Prije terapije Esperalom utvrdite početnu razinu teofilina u serumu; ponovno procijenite razinu tijekom terapije; prilagodite dozu ako se razina teofilina u serumu poveća.
Triciklički antidepresivi, amitriptilin (Elavil ® )	Može izazvati delirij kada se koristi istodobno	Prilagodite dozu, prestanite uzimati Esperal ili prijeđite na drugu klasu antidepresiva.
Desipramin (Norpramin® ), imipramin ( Tofranil® )	Smanjuje ukupni klirens iz tijela i povećava poluvrijeme eliminacije i vršne razine desipramina ili imipramina u plazmi.	Pažljivo pratite; prilagodite dozu ako je potrebno.

Uvjeti skladištenja

Čuvati izvan dohvata djece; dobro zatvoriti u originalnom pakiranju; čuvati na sobnoj temperaturi, dalje od prekomjerne topline i vlage (ne u kupaonici ili blizu sudopera); baciti kada istekne rok trajanja ili više nije potrebno.

Analogi

Analogi lijeka su Antakson, Naltreksin, Lidevin s Biotredinom, Teturam i Vivitrol s Medichronalom i Disulfiramom, kao i Colme i Naltrex.

Esperal može djelovati kao dodatak psihosocijalnom liječenju za prestanak uzimanja alkohola kod pacijenata koji mogu postići početnu apstinenciju od najmanje 12 sati, predani su održavanju apstinencije, pristaju na uzimanje lijekova i nemaju kontraindikacije za lijek.

Učinkovitost

Dokazi o učinkovitosti liječenja Esperalom su mješoviti. (Za pregled nekih izvješća pogledajte Annotated Bibliography and Literature Review na www.kap.samhsa.gov.)

Pozitivni rezultati

Studije koje utvrđuju da je Esperal učinkovit u liječenju ovisnosti o alkoholu često naglašavaju okolnosti pod kojima se primjenjuje pacijentima. Posebno se smatra da su razina i kvaliteta nadzora pacijenta tijekom uzimanja lijeka važni elementi njegovog uspjeha (npr. Brewer, Meyers i Johnsen, 2000.; Kristenson, 1995. ). Neke studije su pokazale da sudski naloženi Esperal povećava učinkovitost povećanjem pridržavanja lijeka ( Martin, Clapp, Alfers i Beresford, 2004.; Martin, Mangum i Beresford, 2005. ). Korištenje poticaja, ugovaranje s pacijentom i bliskom osobom kako bi se osiguralo pridržavanje, redoviti podsjetnici za pacijente te edukacija o ponašanju pacijenata i socijalna podrška također mogu poboljšati učinkovitost Esperala povećanjem pridržavanja.

Većina stručnjaka (npr. Schuckit, 2006. ) slaže se da je potrebno koristiti Esperal u namjenskom programu liječenja ovisnosti kako bi se postigao optimalni odgovor. Jedna studija sugerira da bi mogao biti učinkovitiji u promicanju kratkotrajne apstinencije i održavanju liječenja nakon detoksikacije nego u sprječavanju dugoročnog relapsa (npr. Chandrasekaran, Sivaprakash i Chitraleka, 2001. ). Međutim, najrigoroznija studija terapije disulfiramom ( Fuller i sur., 1986. ) dosljedno je pokazala da je Esperal (250 mg/dan), u usporedbi s placebom (1 mg/dan) ili vitaminom, smanjio udio dana pijenja tijekom studije (1 godina) kod muških veterana koji su prijavili pijenje. Međutim, nije bilo razlike između skupina liječenja u postotku veterana koji su ostali apstinentni tijekom cijelog razdoblja studije.

Negativni nalazi

Neki stručnjaci odbacuju Esperal kao održivu mogućnost liječenja, posebno u okruženjima primarne zdravstvene zaštite. Taj zaključak temelji se na mješovitim rezultatima kliničkih ispitivanja Esperala i ozbiljnim nuspojavama koje mogu nastati zbog reakcije disulfiram-alkohol, kao i zabrinutosti zbog drugih potencijalno ozbiljnih nuspojava i „problema s pridržavanjem terapije“ ( Williams, 2005., str. 1776–1777). Mogućnost kontinuiranog nadzora nad Esperalom može biti ograničena u okruženjima primarne zdravstvene zaštite.

Pacijenti koji ispunjavaju uvjete

Konsenzusna skupina zaključila je da je disulfiram najučinkovitiji za pacijente koji su prošli detoksikaciju ili su u ranim fazama apstinencije, posebno kada su predani apstinenciji i kontinuirano se adekvatno prate. Esperal možda neće smanjiti želju za pijenjem alkohola. Međutim, može pomoći motivirati pacijenta na apstinenciju. Kao i kod drugih lijekova, ukupna učinkovitost se također povećava kada se Esperal primjenjuje u kombinaciji s intenzivnim intervencijama u ponašanju.

Pacijenti s teško oštećenom prosudbom ili visokom impulzivnošću zbog teške mentalne bolesti ili kognitivnog oštećenja možda nisu prikladni kandidati za liječenje ovim lijekom.

Sigurnost

Disulfiram se koristi za liječenje ovisnosti o alkoholu već gotovo 60 godina. Smrtni slučajevi od reakcija na disulfiram i alkohol postali su rijetki jer se koriste niže doze, a pacijenti s teškim srčanim bolestima isključeni su iz liječenja Esperalom ( Chick, 1999. ). Njegova hepatotoksičnost i dalje predstavlja problem kod nekih pacijenata.

Nuspojave su općenito blage. Ozbiljne nuspojave su rijetke. Međutim, pacijente koji primaju disulfiram treba pratiti zbog hepatotoksičnosti. Esperal može uzrokovati hepatitis, ali rizik je mali. Procjenjuje se da se hepatitis izazvan disulfiramom javlja kod 1 od 25 000 ( Wright, Vafier i Lake, 1988. ) do 1 od 30 000 ( Chick, 1999., str. 427) pacijenata liječenih godišnje. Nesrazmjeran broj ovih slučajeva može biti posljedica upotrebe Esperala za liječenje alergije na nikal (rijetka, ali poznata indikacija za upotrebu disulfirama).

Upozorenje na zamke Esperala

Esperal se nikada ne smije davati pacijentu koji je pod utjecajem alkohola ili bez njegovog/njezinog punog znanja. Liječnik treba o tome uputiti rodbinu. Prije početka terapije, liječnik treba obavijestiti pacijente i njihove obitelji o reakciji na disulfiram i alkohol, uključujući i to da se ta reakcija može pojaviti unutar 14 dana između posljednje doze lijeka i konzumacije alkohola.