Febrilna neutropenija

Febrilna neutropenija ili "neutropenična groznica" je stanje u kojem se razina neutrofila (manje od petsto) u krvnoj plazmi osobe pada vrlo naglo i odmah u vrlo teškom obliku.

Napredovanje ove države je ispunjeno prijetnjom za život.

[1],

Uzroci febrilna neutropenija

Ozbiljno stanje bolesnika i vjerojatnost pojave još većih zdravstvenih problema, izraženih komplikacijama bakterijske i infektivne geneze, izravno ovise o razini neutrofila u serumu. Niske vrijednosti broja tih krvnih stanica iz leukocitne skupine i određivanje težine neutropenije. Uzroci febrilne neutropenije mogu biti:

• Posljedice citostatske kemoterapije, koje su provedene u vezi s dijagnozom leukemije.
• Nešto rjeđe nakon sličnog postupka, ali u vezi s dijagnozom kanceroznih lezija drugih područja lezije.
• To je vrlo rijetko, ali slučajevi su dokumentirani nakon radioterapije.
• Kongenitalne patologije. Na primjer, kao što su:
  • Neutropenija je ciklička priroda.
  • Kongenitalna imunodeficijencija.
  • Agranulocitoza - potpuna ili djelomična odsutnost neutrofila.
  • Myelokakeksia je kongenitalna nesposobnost neutrofila da napuste koštanu srž.
  • Dyskeratosis - neuspjeh na razini fiziologije, izazivajući kršenje procesa keratinizacije, koji utječu na neke stanice epiderme.
• Infekcija, čija lokalizacija nije pravovremeno utvrđena zbog činjenice da nije bilo odgovora na tijelo pacijenta na iritaciju. No, u odsutnosti reakcije, upalni proces je vrlo težak. Ima visoku razinu širenja, što dovodi do smrti.
• Akutni faringitis ili uretritis.
• Uzrokuje febrilne neutropenije može postati anaerobni mikroorganizmi (npr klostridije, Bacillus fragilis ili Pseudomonas aeruginosa), kao i streptokoki i stafilokoki, mikroskopski gljivica, Candida spp. Vrlo rijetko, ali još uvijek postoje slučajevi kada je „provokator” patologija postao citomegalovirus ili herpesa.

[2], [3], [4], [5]

Simptomi febrilna neutropenija

Patološko stanje manifestira se vrlo brzo. Vizualna reakcija, izražena simptomima, može se doslovce pojaviti za nekoliko sati. Postoje slučajevi kada se neuropatija razvila unutar nekoliko desetaka minuta. Simptomi febrilne neutropenije:

• U pozadini oštrog pada apsolutnog broja neutrofila (to je manje od 500) ili granulocita (to je manje od 1000), došlo je do oštrog povećanja tjelesne temperature pacijenta do 38 ° C ili više.
• Ukupni pad u tonu cijelog tijela, do asteničnog sindroma teške ozbiljnosti.
• Malo tremor.
• Povećanje broja otkucaja srca.
• Smanjeni krvni tlak. Takva manifestacija može dovesti do stanja šoka ili kardiovaskularnog kolapsa.
• Može postojati teška znojenja.

Na temelju gore navedenog, može se sažeti da je febrilna neutropenija simptomatologija isključenosti, dokazana je patologija bez patognomoničkih simptoma. Ako je moguće u budućnosti odrediti upalni fokus, tada je određena i prilagođena dijagnoza. Na primjer, može biti razvoj sepsa bakterijske etiologije ili upale pluća.

[6], [7], [8]

Febrilna neutropenija u bolesnika s rakom

Osobe čija je povijest opterećena onkologijom svake lokalizacije, izložena su opasnosti od infekcije. U takvim je bolesnicima postotak gnojnih upalnih komplikacija mnogo veći nego kod bolesnika koji nisu opterećeni takvom patologijom. Taj rizik od infekcije u takvim pacijentima u velikoj mjeri ovisi o prirodi raka, njegovoj lokaciji, ozbiljnosti tečenja, kao io nekim čimbenicima koji su predisponirani za to. Na temelju toga, febrilna neutropenija u bolesnika s rakom je mnogo češća nego u bolesnika s drugim bolestima.

Nakon transplantacije koštane srži i imunosupresivne terapije, pojedinci sa zloćudnih bolesti hematološkog tumora (koji nastaju iz hematopoetskih stanica) dijagnosticiranih se često susreću s agranulocitozu (smanjenje broja neutrofila (granulocita) u krvi). Postupak opažena inhibicija hvatanje posebne stanice krvi i tkiva (fagocita), kao i uništavanje infektivna sredstva i mrtve stanice. Ova neravnoteža dovodi do povrede humoralne i / ili stanične obrane. To značajno slabi tijelo, što ga čini "lako dostupnim" patogenim mikroorganizmima.

Febrilna neutropenija u onkoloških bolesnika s čvrstim tumorima mnogo je rjeđa, budući da imunosupresija nakon citostatske terapije nije izražena. Granulocitopenija se u ovoj kliničkoj slici pojavljuje kratko vrijeme, vjerojatnost infekcije je beznačajna, ali se ne može potpuno isključiti. Pacijent može biti zaraženo kao rezultat prirodnog opstrukcije kongenitalnog: umjetnog ili defekta anatomski membrane posljedica sporedne, kateteri, proteze, kao i s neuspjehom funkcioniranja receptore centralnog živčanog sustava. No, takav poraz, u pravilu, nije pratio, koliko god značajan, infekcijom

Što je duža i teža patologija, to je veći rizik od infekcije. No, o indikatoru koji se razmatra, može se također utjecati na lijekove odabrane za terapiju, na mnoštvo postupaka za kemoterapijsko liječenje.

Identificirana je određena prevladavajuća lokalizacija žarišnih infekcija u bolesnika oboljelih od hemablastoze: oko 34% infekcija uzrokovano je oštećenjem krvotoka; 22% utječe na ždrijelo, grkljan i usnu šupljinu. Oko 13% su respiratorne bolesti, uglavnom upala pluća, od kojih je oko jedan posto sinusitis. Isti postotak (13%) je infekcija mekih tkiva i epidermisa kože. Oko sedam posto - lezije gastrointestinalnog trakta, petlebulitis i intravaskularni kateteri. Oko tri posto pada na infekciju mokraćnog sustava, sve druge slučajeve čine oko dva posto. U više od polovice slučajeva nije bilo moguće utvrditi lokalizaciju upalnog fokusa.

[9], [10], [11], [12]

Dijagnostika febrilna neutropenija

Čak i uz najmanju sumnju na patološko stanje, potrebno je hitno sveobuhvatno ispitivanje. Dijagnoza febrilne neutropenije uključuje:

• Obvezno ispitivanje urina i izmeta. Rezultat analize može pokazati prisutnost upalnog procesa u tijelu bolesnika (povećani ESR, C-reaktivni protein).
• Klinička analiza uzoraka krvi.
• Vizualni pregled, pomoću potrebnih alata, nazofarinksa i grla.
• Laboratorijsko ispitivanje povraćanja i plućnog ili drugog sputuma.
• Analiza ostalih bioloških tekućina pacijenta.

• Istraži se za otkrivanje i utvrđivanje prirode bakterija izoliranih iz pacijentovog materijala.
• Bakterijska analiza je metoda ispitivanja tekućih mrlja na slajdu.
• Palpacija limfnih čvorova.
• Auskultacija i rendgenska slika pluća.
• Ispitivanje kože i vizualno dostupne sluznice.

[13], [14], [15]

Liječenje febrilna neutropenija

Ako stručnjak ima barem blagi sumnju o tom patologijom i provesti potrebne dijagnostičke postupke, liječenje febrilne neutropenije početi odmah, čak iu nedostatku određenog etiologiji bolesti i iskorjenjivanja patogena.

Provodi se empirijska terapija s antibioticima. U slučaju ove dijagnoze, preferiraju se antibiotici širokog spektra.

Klasična složena terapija je uporaba antifungalnog lijeka i tri antibiotika. Važno je napomenuti da ovaj pristup učinkovito pokriva gotovo cijeli raspon mogućih patogena zaraznih bolesti. Na primjer, takav kompleks lijekova jednako učinkovito inhibira i streptokoke, anaerobne mikroorganizme i stafilokoke.

Ako još uvijek nije poznato određeno patogena, i, naravno, nije određeno osjetljivost na određeni antibiotik, u početnom kombinacijom protokola liječenja primjenjuje, od kojih jedan primjer je prikazan u nastavku.

1. Lijekovi koji se odnose na skupinu aminoglikozida (uglavnom propisana antibiotika II ili III generacija). To uključuje, na primjer, amikacin ili gentamicin.

Visoko lijek učinkovito pritiskanja aerobnih gram-negativne bakterije, negativno utječu na bakterijske sintezu proteina, gentamicin uvodi u tijelo pacijenta intramuskularno ili intravenozno (metoda davanja je odrediti prisutni liječnik). Pacijentu za odrasle se jednom daje lijek pri brzini od 1 do 1,7 mg po kilogramu težine pacijenta, dnevna količina je od 3 do 5 mg po kilogramu težine. Tijekom dana, lijek se primjenjuje dva do četiri puta. Trajanje liječenja je od sedam do deset dana. Za bebe koje su već dvije godine, doza se izračunava na temelju: 3 - 5 mg / kg, podijeljeno za trostruki unos. Djeca do dvije godine, dnevna količina lijeka - od 2 do 5 mg / kg, podijeljena na tri ulaza tijekom dana. Jedino dano rađanje i prerane bebe, isti dnevni dozirni udio podijeljen je u dvije doze.

To ne bi trebao biti propisan lijek u slučaju preosjetljivosti na gentamicin i druge antibiotike aminoglikozidom, kao i za vrijeme trudnoće i dok doji dijete s teškim bubrežnim zatajenjem ili neuritis slušnog živca.

Snažan polusintetski antibiotik amikacin primjenjuje se kapljicom ili jetom. Način davanja - intramuskularno ili intravenozno svakih osam sati do 5 mg po kilogramu tjelesne težine bebe i nakon 12 sati, ali je doza od 7,5 mg po kilogramu tjelesne težine pacijenta. Maksimalna količina lijeka koja se može koristiti tijekom cijelog dana je 15 mg po kilogramu, ali ne više od 1,5 g dnevno. Trajanje liječenja u slučaju intravenske primjene je tri do sedam dana, s intramuskularnom - od sedam do deset dana.

Polazna količina lijeka za prerano dijete iznosi 10 mg / kg, a zatim 7,5 mg / kg. Prijem se provodi nakon 18 sati ili 24 sata. Novorođenčad - doza je ista, a interval između ulaza je 12 sati. Korekcija doza je potrebna ako pacijent ima povijest bubrežne insuficijencije.

Ne preporučuje se uzimati lijek u slučaju preosjetljivosti na gentamicin i druge antibiotike aminoglikozidom, kao i za vrijeme trudnoće i dok doji dijete s teškim bubrežnim zatajenjem ili neuritis slušnog živca.

2. U početnom protokolu liječenja nužno se uvode zaštitni inhibitori aminopenicilina zaštićeni inhibitorima. Na primjer, možete koristiti ampicilin-sulbaktam ili kalijev amoksicilin-klavulanat.

Kalijev amoksicilin-klavulanat lijeka se pripisuje iznutra, intramuskularno. Količina propisanih lijekova izračunava se u smislu amoksicilina. Režim i doze se uzimaju pojedinačno. Oni ovise o težini patologije, lokalizacijskom mjestu, nazivu priznatog patogena i njezinoj osjetljivosti na kemijske spojeve. Doza je propisana ovisno o dobi pacijenta.

• novorođenčadi do tri mjeseca - dnevna količina od 30 mg po kilogramu težine djeteta, odvojeno od dva ulaza.
• Djeca starija od tri mjeseca - dnevni iznos - 25 mg po kilogramu tjelesne težine bebe, podijeljenih u dva ulaza (infekcija pluća) ili 20 mg / kg tri puta dnevno. Uz ozbiljnu infekciju od 45 mg / kg, podijeljeno u dvije doze ili 40 mg / kg tri puta dnevno.
• adolescenti stariji od 12 i odrasli: 0,5 g dvaput dnevno ili 0,25 g tri puta tijekom dana.

Maksimalna količina dane dnevno iznosi 0,6 g za djecu mlađu od 12 godina - dnevni maksimum odgovara 10 mg po kilogramu težine bolesnika.

Kontraindicirana svrhu lijek u infektivne mononukleoze, žutice, fenilketonurija (povrede metabolizmu aminokiselina, poželjno fenilalanin), disfunkcije jetre i preosjetljivi na cefalosporina i drugih beta-laktama lijekova.

3. Obavezno je uvođenje generacije lijekova cefalosporina iz skupine III ili karbapenema. Može se propisati ceftazidim ili ceftriakson, meropenem ili imipenem.

Potentni širok spektar antibiotika, ceftriakson, daje se intravenozno ili ubrizgava u mišić.

Dnevna doza za odrasle pacijente i adolescente preko 12 godina odgovara brojevima od 1 do 2 g jednom ili 0,5-1 g dva puta dnevno (svakih 12 sati). Doza za jedan dan ne smije biti veća od 4 g.

Novorođenčad do dva mjeseca, lijek se daje brzinom od 20 do 50 mg po kilogramu težine djeteta.

Za malu djecu koja nisu još 12 godina, dnevni iznos se računa od 20 do 80 mg po kilogramu težine djeteta. Za djecu mase više od 50 kg propisana je doza odraslih osoba.

Ako se izračunata doza uzima na 50 mg / kg, ceftriakson se ubrizgava infuzijom u venu pola sata. Trajanje liječenja određuje liječnik, ovisno o težini patologije.

Lijek nije propisan u slučaju preosjetljivosti na sastojke lijeka ili drugih penicilina, cefalosporina, karbapenema.

Druga optimalna kombinacija razdoblja početka alkohola može se nazvati:

• Jedan jak beta-laktamski širok spektar antibiotika koji pripada jednoj od skupina: cefalosporini treće generacije, zaštitne inhibitore aminopenicilina ili karbapeneme.
• Slično kao i protokol predložen gore, primjenjuje se jedan lijek aminoglikozida.
• I također generiranje fluoroquinolona III-IV. Od kemijskih spojeva koji pripadaju ovim preparatima mogu se spomenuti sparfloksacin ili moksifloksacin.

Sparfloksacin se jednom intravenozno daje ujutro. Prvi dan - 0,4 g, a zatim 0,2 g. Trajanje tečaja liječenja imenuje liječnik i ispravlja se od težine patologije, ali uglavnom traje deset dana. U slučaju otkazivanja bubrega smanjena je doza lijeka.

Sparfloksacin kontraindiciran kod preosjetljivosti na njegove komponente, a neuspjeh glukoza 6-fosfat dehidrogenaze u povijesti, u slučaju sklonosti napadaja i akutno zatajenje bubrega.

Neophodno se koriste jaki antifungalni lijekovi. To može biti flukonazol ili ketokonazol, koriste kako bi se poboljšala farmakodinamičke antimikrobna preporuča paralelni ulaz i metronidazol.

Flukonazol se koristi u obliku kapsula iznutra. Ovisno o specifičnom količinom sredstva dodjeljuje nekoliko različitih dozu lijeka, ali u prosjeku, obično je početni broj 0.4 g, kvantitativno kasnije primjene mogu se smanjiti na 0,2 g ili ostaju nepromijenjeni. Lijek se primjenjuje jednom dnevno. Trajanje terapije je od šest do osam tjedana.

Nemojte propisivati lijek ako pacijent ima povijest povećane netolerancije komponenti lijeka, kao i žena tijekom trudnoće i dojenja, djeca mlađa od pet godina.

Antiprotozoalni i antimikrobni lijek metronidazol primjenjuje se doziranjem ovisno o izvoru lezije. Doza se daje u brojkama od 0,25-0,5 g, uzeta dva puta dnevno. Trajanje terapije je pet do osam dana. U slučaju medicinske nužde liječenje se može ponoviti uzimanjem pauze u tri do četiri tjedna. Dnevna količina primijenjenog lijeka može biti od 0,75 do 1 g.

Metronidazol ne preporuča se dobiti, ako povijest pacijenta s leukopenijom, disfunkcije jetre, organske lezije središnjeg živčanog sustava, preosjetljivost na komponentama dijagnosticiranom lijeka za vrijeme trudnoće i dojenja novorođenčadi.

Ako se sumnja da uzročnika upale ili su enterokoka stafilokoki, bolje je da se boje na protokol tretmana vankomicin, zamjenjujući ih lijekovi aminoglikozidovoy skupine, kao i njihova kombinirana upotreba je nepoželjno, imajući na umu da se, kao tandem sinergistički nefrotoksičnosti kemijski spojevi.

Vankomicin ulazi pacijentovo tijelo u venu. Pacijent za odrasle dobiva 0,5 g svakih šest sati ili 1 g nakon 12 sati. Da bi se pacijent isključio iz izazivanja kolaboidnih reakcija, volumen treba ubrizgavati oko jedan sat na vrijeme. U malim pacijentima dnevna se doza imenuje po stopi od 40 mg po kilogramu težine djeteta. Brzina primjene je slična. Ako pacijent pati od problema s izlučivanjem urina (neuspjeh u radu bubrega), doziranje se prilagođava uzimajući u obzir klirens kreatinina.

U nekim slučajevima, lijek se pripisuje unutra, dok je kod odraslih dnevna količina lijeka primjenjuje od 0,5 do 2 g, podijeljen je u tri - četiri primaju mlađih bolesnika - 40 mg po kilogramu tjelesne težine djeteta, raspoređenim po tri - četiri ulaza.

Dotični lijek se ne preporučuje za upotrebu u neuritisu slušnog živca, individualnoj netoleranciji na sastojak lijeka, tijekom prvog tromjesečja trudnoće i tijekom dojenja.

Najveća količina lijeka koja se dozvoljava da se uzme unutar jednog dana ne smije biti veća od 4 g.

Ako je opravdano kao izvor patologije mikroflore tipa Pseudomonas, bolje je odmah propisati lijek ticarcilin ili ekvivalent.

Način uzimanja i doziranja ovog lijeka propisuje liječnik, temeljeno na općoj kliničkoj slici i dobi pacijenta. Nedopustivo je davati lijek ako je povijest pacijenta preosjetljiva na ticarcilin ili na beta-laktamske antibiotike.

Ako je uzročnik patologije uspostavljen, terapija se prilagođava na temelju tog znanja. Intenzivna trodnevna terapija je provedena, a stanje bolesnika nije poboljšano - primjenjuje se amfotericin B. Aminoglikozid se propisuje kako bi se spriječio razvoj oštećenja bubrega.

U slučaju dijagnosticiranja febrilne neutropenije, uvođenje antipiretskih lijekova nije dopušteno. Posljedica njihove uporabe mijenja kliničku sliku bolesti, a ne dopušta procjenu stvarne dinamike terapije.

Prevencija

Pojedinci s niskom razinom imunološke zaštite imaju povećan rizik od invazije na patogenu floru koja, ovisno o lokalizaciji, uzrokuje različite infektivne i upalne bolesti. Kako bi se smanjio rizik od ozljeda, potrebno je prije svega voditi brigu o imunitetu. Potrebna prevencija febrilne neutropenije:

• Potrebno je ispraviti prehranu.
• U prehrani mora postojati povrće i voće, bogato vitaminima i mineralima.
• Redovno prozračivanje stanova i njihovo mokro čišćenje.
• Potpuni odmor.
• Manja fizička aktivnost i hodanje na svježem zraku.
• Potrebno je svesti na najmanju moguću mjeru kontakt medicinskog osoblja koji je imao simptome kataralne bolesti virusne prirode, s pacijentima kod kojih je anamneza imunodeficijencija.
• Nemojte zanemarivati pravila opće osobne higijene.
• Čišćenje i pranje zahoda, sudopera i ostalih površina trebalo bi se provesti uporabom dezinfekcijskih otopina.
• Posude pacijenata sa smanjenim imunološkim sustavom, nakon pranja, trebaju biti tretirane u pećnici s temperaturom od 70 do 80 ° C.
• Prije prerade ili hrane, svježe voće i povrće moraju se temeljito oprati ili toplinski obrađivati.
• Mlijeko je bolje ne pasterizirati, ali sterilizirati.
• Sprječavanje febrilne neutropenije s antimikrobnim lijekovima.
• Selektivna dekontaminacija uz upotrebu adsorptivnih lijekova (aktivni ugljen).
• Liječnička profilaksa febrilne neutropenije nakon kemoterapije uz pomoć dicarbamina.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Prognoza

Neposredna i dugoročna prognoza febrilne neutropenije izravno ovisi o ozbiljnosti lezije, pravodobnosti odgovarajuće terapije. Prognoza dobroćudne prirode blagog stupnja protoka je povoljna u gotovo svim slučajevima. Ako je patologija uzrokovana malignom neoplazmom, koja je smanjena limfocitopenijom, prognoza je nepovoljnija.

Oko 21% pacijenata s tom patologijom, koje su se razvile u pozadini raka različitih mjesta, očekuju nepovoljnu prognozu.

Kongenitalna febrilna neutropenija može imati dobru prognozu samo u slučaju profilaktičke terapije koja traje tijekom života ili s uspješnim presađivanjem koštane srži. Iznimka može biti samo kongenitalna neutropenija kronične prirode i benigna etiologija koja ima malu vjerojatnost zaraze.

[22], [23]