Febrilna neutropenija

Febrilna neutropenija ili „neutropenična groznica“ je stanje u kojem razina neutrofila u ljudskoj krvnoj plazmi pada prilično naglo i u vrlo teškom obliku (manje od petsto).

Progresija ovog stanja je opasna po život.

[ 1 ]

Uzroci febrilna neutropenija

Ozbiljno stanje pacijenta i vjerojatnost još većih zdravstvenih problema, izraženih komplikacijama bakterijske i infektivne geneze, izravno ovise o razini neutrofila u serumu. Niske razine ovih krvnih stanica iz skupine leukocita određuju težinu neutropenije. Uzroci febrilne neutropenije mogu biti:

• Posljedice citostatske kemoterapije, koja je provedena u vezi s dijagnozom leukemije.
• Nešto rjeđe nakon sličnog postupka, ali u vezi s dijagnozom kancerogenih neoplazmi u drugim zahvaćenim područjima.
• Vrlo rijetko su zabilježeni slučajevi bolesti nakon terapije zračenjem.
• Kongenitalne patologije. Na primjer, kao što su:
  • Neutropenija je ciklična.
  • Kongenitalna imunodeficijencija.
  • Agranulocitoza je potpuni ili djelomični nedostatak neutrofila.
  • Mijelokaheksija je kongenitalna nemogućnost neutrofila da napuste koštanu srž.
  • Diskeratoza je fiziološki poremećaj koji uzrokuje poremećaj u procesu keratinizacije, utječući na neke stanice epiderme.
• Infekcija čija lokalizacija nije pravovremeno utvrđena zbog činjenice da nije bilo odgovora pacijentovog tijela na iritaciju. Ali u nedostatku odgovora, sam upalni proces je prilično ozbiljan. Ima visoku stopu širenja, što dovodi do smrtonosnog ishoda.
• Akutni faringitis ili uretritis.
• Febrilnu neutropeniju mogu uzrokovati anaerobni mikroorganizmi (npr. klostridija, Bacillus fragilis ili Pseudomonas aeruginosa), kao i streptokoki, stafilokok, mikroskopske gljivice, Candida spp. Vrlo rijetko, ali ipak je bilo slučajeva kada je "provokator" patologije bio citomegalovirus ili herpes virus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi febrilna neutropenija

Patološko stanje se manifestira vrlo brzo. Vizualna reakcija, izražena simptomima, može se pojaviti doslovno za nekoliko sati. Postoje slučajevi kada se neuropenija razvila u roku od nekoliko desetaka minuta. Simptomi febrilne neutropenije:

• Na pozadini naglog pada apsolutnog broja neutrofila (ovo je pokazatelj manji od 500) ili granulocita (ovo je pokazatelj manji od 1000), opaža se nagli porast tjelesne temperature pacijenta na 38 °C ili više.
• Opće smanjenje tonusa u cijelom tijelu, sve do teškog asteničnog sindroma, uključujući i njega.
• Fini tremor.
• Povećani broj otkucaja srca.
• Sniženje krvnog tlaka. Ova manifestacija može dovesti do šoka ili kardiovaskularnog kolapsa.
• Može se javiti obilno znojenje.

Na temelju navedenog možemo ukratko zaključiti da je febrilna neutropenija simptom isključenja, dijagnoza patologije se navodi bez patognomonskih simptoma. Ako je moguće naknadno utvrditi upalni fokus, tada se dijagnoza pojašnjava i ispravlja. Na primjer, možemo govoriti o razvoju sepse bakterijske etiologije ili upale pluća.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febrilna neutropenija kod pacijenata s rakom

Osobe s anamnezom onkologije bilo koje lokalizacije spadaju u rizičnu skupinu za infekciju. Takvi pacijenti imaju značajno veći postotak gnojno-upalnih komplikacija od pacijenata koji nisu opterećeni takvom patologijom. Ovaj rizik od infekcije kod takvih pacijenata uvelike ovisi o prirodi onkološke bolesti, njezinoj lokalizaciji, težini tijeka, kao i nekim predisponirajućim čimbenicima. Na temelju toga, febrilna neutropenija kod onkoloških pacijenata javlja se mnogo češće nego kod pacijenata s drugim bolestima.

Nakon transplantacije koštane srži i imunosupresivnog liječenja, osobe s dijagnozom hemoblastoze (tumori koji se razvijaju iz hematopoetskih stanica) vrlo često doživljavaju granulocitopeniju (smanjenje broja neutrofila (granulocita) u krvi). Također dolazi do suzbijanja procesa hvatanja krvi i tkiva posebnim stanicama (fagocitima), kao i uništavanja patogena i mrtvih stanica. Ova neravnoteža dovodi do kršenja humoralne i/ili stanične zaštite. To značajno slabi tijelo, čineći ga "lako dostupnim" patogenim mikroorganizmima.

Febrilna neutropenija kod onkoloških pacijenata sa solidnim tumorima je mnogo rjeđa, budući da je imunosupresija nakon citostatske terapije slabo izražena. Granulocitopenija se u takvoj kliničkoj slici manifestira kratko vrijeme, vjerojatnost infektivnog oštećenja je beznačajna, ali se ne može potpuno isključiti. Pacijent se može zaraziti i kao posljedica prirodne opstrukcije: umjetnog ili kongenitalnog defekta anatomskih membrana, posljedica upotrebe šantova, katetera, proteza, kao i nedovoljnog funkcioniranja receptora središnjeg živčanog sustava. Ali takvo oštećenje, u pravilu, nije popraćeno nikakvom značajnom infekcijom.

Što je patologija dulja i teža, to je veći rizik od infekcije. Ali na razmatrani pokazatelj mogu utjecati i lijekovi odabrani za terapiju, učestalost doza tijekom kemoterapijskog liječenja.

Utvrđena je i određena preferencijalna lokalizacija žarišta infekcije kod pacijenata koji boluju od hemoblastoze: oko 34% slučajeva infekcije uzrokovano je oštećenjem protoka krvi; 22% zahvaća ždrijelo, grkljan i usnu šupljinu. Oko 13% su respiratorne bolesti, uglavnom upala pluća, od čega je otprilike jedan posto sinusitis. Isti postotak (13%) čini infekcija mekih tkiva i epiderme kože. Oko sedam posto je oštećenje gastrointestinalnog trakta, pet posto su flebitisi i intravaskularni kateteri. Oko tri posto posljedica je infekcije mokraćnog sustava, svi ostali slučajevi čine oko dva posto. Istovremeno, u više od polovice slučajeva nije bilo moguće utvrditi lokalizaciju žarišta upale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijagnostika febrilna neutropenija

Čak i najmanja sumnja na ovo patološko stanje zahtijeva hitan sveobuhvatan pregled. Dijagnoza febrilne neutropenije uključuje:

• Obavezno je testiranje urina i stolice. Rezultati testa mogu pokazati prisutnost upalnog procesa u tijelu pacijenta (povećana ESR, C-reaktivni protein).
• Klinička analiza uzoraka krvi.
• Vizualni pregled nazofarinksa i ždrijela, korištenjem potrebnog instrumenta.
• Laboratorijski pregled povraćenog sadržaja i plućnog ili drugog sputuma.
• Analiza drugih bioloških tekućina pacijenta.

• Studija za otkrivanje i utvrđivanje prirode bakterija izoliranih iz pacijentovog materijala.
• Bakterioskopski pregled je metoda ispitivanja tekućih razmaza nanesenih na staklenu pločicu.
• Palpacija limfnih čvorova.
• Auskultacija i rendgenski snimak prsnog koša.
• Pregled kože i vizualno dostupnih sluznica.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje febrilna neutropenija

Ako specijalist ima i najmanju sumnju na dotičnu patologiju i provedene su potrebne dijagnostičke mjere, liječenje febrilne neutropenije započinje odmah, čak i u nedostatku specifične etiologije bolesti i iskorjenjivanja patogena.

Primjenjuje se empirijska antibiotska terapija. U ovom slučaju, prednost se daje antibioticima širokog spektra djelovanja.

Klasična kombinirana terapija je upotreba antifungalnog lijeka i tri antibiotika. Vrijedi napomenuti da ovaj pristup učinkovito pokriva gotovo cijeli raspon mogućih uzročnika zaraznih bolesti. Na primjer, takav kompleks lijekova jednako učinkovito suzbija i streptokoke, anaerobne mikroorganizme i stafilokoke.

Ako patogen još nije sa sigurnošću poznat i, naravno, osjetljivost na određeni antibiotik nije utvrđena, tada se u početni protokol liječenja uvode kombinacije, a primjer jedne od njih dan je u nastavku.

1. Lijekovi koji pripadaju skupini aminoglikozida (uglavnom se propisuju antibiotici druge ili treće generacije). To uključuje, na primjer, amikacin ili gentamicin.

Gentamicin, visoko aktivan lijek koji učinkovito inhibira aerobne gram-negativne bakterije i negativno utječe na sintezu bakterijskih proteina, primjenjuje se pacijentu intramuskularno ili intravenski (put primjene određuje liječnik). Odraslom pacijentu daje se jedna doza lijeka brzinom od 1-1,7 mg po kilogramu težine pacijenta, dnevna količina je 3 do 5 mg po kilogramu težine. Lijek se primjenjuje dva do četiri puta dnevno. Trajanje liječenja je sedam do deset dana. Za djecu koja već imaju dvije godine, doza se izračunava na temelju sljedećeg pokazatelja: 3-5 mg/kg, podijeljeno u tri doze. Za djecu mlađu od dvije godine, dnevna doza lijeka je 2 do 5 mg/kg, podijeljena u tri doze tijekom dana. Za novorođenčad i prijevremeno rođenu djecu, ista dnevna doza se dijeli u dvije doze.

Lijek se ne smije propisivati u slučaju preosjetljivosti na gentamicin i druge aminoglikozidne antibiotike, kao i tijekom trudnoće i dojenja, teškog zatajenja bubrega ili slušnog neuritisa.

Snažan polusintetski antibiotik amikacin primjenjuje se kap po kap ili mlazom. Način primjene je intravenski ili intramuskularno svakih osam sati u dozi od 5 mg po kilogramu djetetove težine ili nakon 12 sati, ali u dozi od 7,5 mg po kilogramu tjelesne težine pacijenta. Maksimalna količina lijeka koja se može koristiti tijekom dana je 15 mg po kilogramu, ali ne više od 1,5 g dnevno. Trajanje liječenja u slučaju intravenske primjene je tri do sedam dana, u slučaju intramuskularne primjene - od sedam do deset dana.

Početna doza lijeka za prijevremeno rođene bebe je 10 mg/kg, zatim 7,5 mg/kg. Doza se uzima nakon 18 sati ili jednog dana. Za novorođenčad je doza ista, a razmak između doza je 12 sati. Potrebna je prilagodba doze ako pacijent ima anamnezu zatajenja bubrega.

Ne preporučuje se uzimanje ovog lijeka u slučaju preosjetljivosti na gentamicin i druge aminoglikozidne antibiotike, kao i tijekom trudnoće i dojenja, teškog zatajenja bubrega ili slušnog neuritisa.

2. Početni protokol liječenja mora uključivati inhibitore zaštićene aminopenicilinom. Na primjer, mogu se koristiti ampicilin-sulbaktam ili kalijev amoksicilin-klavulanat.

Lijek kalijev amoksicilin-klavulanat propisuje se oralno, intramuskularno. Količina propisanog lijeka izračunava se u smislu amoksicilina. Režim i doze uzimaju se strogo individualno. Ovise o težini patologije, lokaciji, nazivu identificiranog patogena i njegovoj osjetljivosti na kemijske spojeve. Doza se propisuje jednokratno ovisno o dobi pacijenta.

• novorođenčad do tri mjeseca – dnevna količina – 30 mg po kilogramu djetetove težine, podijeljeno u dvije doze.
• Djeca starija od tri mjeseca – dnevna doza – 25 mg po kilogramu djetetove težine, podijeljeno u dvije doze (blaga infekcija) ili 20 mg/kg tri puta dnevno. Za tešku infekciju, 45 mg/kg, podijeljeno u dvije doze ili 40 mg/kg tri puta dnevno.
• adolescenti stariji od 12 godina i odrasli pacijenti: 0,5 g dva puta dnevno ili 0,25 g tri puta tijekom dana.

Maksimalna količina tvari koja se primjenjuje dnevno je 0,6 g; za djecu mlađu od 12 godina dnevni maksimum je 10 mg po kilogramu težine pacijenta.

Ovaj lijek je kontraindiciran za primjenu kod infektivne mononukleoze, žutice, fenilketonurije (poremećaj metabolizma aminokiselina, prvenstveno fenilalanina), disfunkcije jetre i individualne intolerancije na cefalosporine i druge beta-laktamske lijekove.

3. Potreban je cefalosporin treće generacije ili karbapenem. Mogu se propisati ceftazidim ili ceftriakson, meropenem ili imipenem.

Snažan antibiotik širokog spektra ceftriakson daje se intravenozno ili injekcijom u mišić.

Dnevna doza za odrasle pacijente i adolescente starije od 12 godina odgovara brojkama od 1 do 2 g jednom ili 0,5 - 1 g dva puta dnevno (svakih 12 sati). Dnevna doza ne smije prelaziti 4 g.

Za novorođenčad do dva mjeseca starosti, lijek se primjenjuje u dozi od 20 do 50 mg po kilogramu težine dojenčeta.

Za malu djecu mlađu od 12 godina, dnevna količina se izračunava od 20 do 80 mg po kilogramu težine bebe. Za djecu čija težina prelazi 50 kg, propisuje se doza za odrasle.

Ako je izračunata doza 50 mg/kg, ceftriakson se primjenjuje intravenskom infuzijom tijekom pola sata. Trajanje liječenja određuje liječnik ovisno o težini patologije.

Lijek se ne propisuje u slučaju preosjetljivosti na sastojke lijeka ili druge peniciline, cefalosporine, karbapeneme.

Druga optimalna kombinacija lijekova za početno razdoblje može se nazvati:

• Pojedinačni potentni beta-laktamski antibiotik širokog spektra koji pripada jednoj od skupina: cefalosporini treće generacije, inhibitori zaštite aminopenicilina ili karbapenemi.
• Slično gore predloženom protokolu, primjenjuje se jedan aminoglikozidni lijek.
• A također i fluorokinoloni III-IV generacije. Od kemijskih spojeva koji pripadaju tim lijekovima, mogu se navesti sparfloksacin ili moksifloksacin.

Sparfloksacin se primjenjuje oralno ujutro jednom. Prvi dan - 0,4 g, zatim 0,2 g. Trajanje liječenja propisuje liječnik i prilagođava se ovisno o težini patologije, ali obično traje deset dana. U slučaju zatajenja bubrega, doza lijeka se smanjuje.

Sparfloksacin je kontraindiciran u slučaju preosjetljivosti na njegove sastojke, anamneze nedostatka glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, predispozicije za epileptičke napadaje i akutnog zatajenja bubrega.

Potrebni su jaki antifungalni lijekovi. To može biti flukonazol ili ketokonazol; kako bi se poboljšala farmakodinamika korištenih antibakterijskih lijekova, preporučuje se paralelna primjena metronidazola.

Flukonazol se primjenjuje oralno u obliku kapsula. Ovisno o specifičnom patogenu, količina lijeka propisuje se u neznatno različitim dozama, ali u prosjeku je, u pravilu, početna količina 0,4 g, nakon čega se kvantitativna primjena može smanjiti na 0,2 g ili ostati nepromijenjena. Lijek se primjenjuje jednom dnevno. Trajanje terapije je šest do osam tjedana.

Lijek se ne smije propisivati ako pacijent ima anamnezu povećane intolerancije na komponente lijeka, kao ni ženama tijekom trudnoće i dojenja te djeci mlađoj od pet godina.

Antiprotozoalni i antimikrobni lijek metronidazol koristi se u dozi koja ovisi o izvoru lezije. Doza se propisuje u količinama od 0,25 - 0,5 g, uzima se dva puta dnevno. Trajanje terapije je pet do osam dana. Ako je medicinski potrebno, liječenje se može ponoviti s pauzom od tri do četiri tjedna. Dnevna količina primijenjenog lijeka može se kretati od 0,75 do 1 g.

Metronidazol se ne preporučuje za upotrebu ako pacijent ima anamnezu leukopenije, disfunkcije jetre, organskog oštećenja središnjeg živčanog sustava, individualne netolerancije na komponente lijeka, trudnoće i dojenja.

Ako postoji sumnja da je uzročnik upalnog procesa enterokoki ili stafilokoki, bolje je odmah uključiti vankomicin u protokol liječenja, zamjenjujući ga lijekovima aminoglikozidne skupine, budući da je njihova kombinirana primjena nepoželjna, na temelju činjenice da takav tandem međusobno pojačava nefrotoksičnost kemijskih spojeva.

Vankomicin se pacijentu primjenjuje intravenozno. Odrasli pacijent prima 0,5 g svakih šest sati ili 1 g svakih 12 sati. Kako bi se spriječilo izazivanje kolapsnih reakcija kod pacijenta, navedeni volumen treba davati približno svaki sat. Za male pacijente dnevna doza se propisuje brzinom od 40 mg po kilogramu djetetove težine. Brzina primjene je slična. Ako pacijent pati od problema s izlučivanjem urina (bubrežna insuficijencija), doza se prilagođava uzimajući u obzir klirens kreatinina.

U nekim slučajevima, lijek se propisuje oralno, tada se dnevna doza lijeka za odrasle primjenjuje od 0,5 do 2 g, podijeljena u tri do četiri doze, za male pacijente - 40 mg po kilogramu djetetove težine, podijeljeno u tri do četiri doze.

Predmetni lijek se ne preporučuje za upotrebu u slučajevima neuritisa slušnog živca, individualne netolerancije na komponente lijeka, tijekom prvog tromjesečja trudnoće i tijekom dojenja.

Maksimalna količina lijeka dopuštena za uzimanje tijekom dana ne smije prelaziti 4 g.

Ako postoji opravdana sumnja da je mikroflora tipa Pseudomonas izvor patologije, bolje je odmah propisati lijek tikarcilin ili nešto slično njemu.

Način primjene i doziranje ovog lijeka propisuje liječnik, na temelju ukupne kliničke slike i dobi pacijenta. Lijek se ne smije davati ako pacijent ima anamnezu preosjetljivosti na tikarcilin ili beta-laktamske antibiotike.

Ako je patogen identificiran, tada se terapija prilagođava na temelju tog saznanja. Primijenjena je intenzivna trodnevna terapija, a stanje pacijenta se nije poboljšalo - u liječenje se uvodi amfotericin B. Kada se propiše, aminoglikozidi se prekidaju kako bi se spriječio razvoj oštećenja bubrega.

U slučaju dijagnoze febrilne neutropenije, nije dopuštena primjena antipiretika. Posljedica njihove upotrebe mijenja kliničku sliku bolesti, što ne dopušta procjenu stvarne dinamike terapije.

Prevencija

Osobe s niskom razinom imunološke zaštite imaju povećan rizik od invazije patogenom florom, koja, ovisno o lokalizaciji, uzrokuje različite zarazne i upalne bolesti. Kako bi se smanjio rizik od oštećenja, potrebno je, prije svega, voditi brigu o imunološkom sustavu. Nužna prevencija febrilne neutropenije:

• Prilagodba prehrane je neophodna.
• Prehrana mora uključivati povrće i voće bogato vitaminima i mineralima.
• Redovito prozračivanje životnih prostora i njihovo mokro čišćenje.
• Potpuni odmor.
• Lagana tjelesna aktivnost i šetnje na svježem zraku.
• Potrebno je smanjiti kontakt između medicinskog osoblja koje je imalo simptome virusne prehlade i pacijenata s anamnezom imunodeficijencije.
• Ne treba zanemariti opća pravila osobne higijene.
• Čišćenje i pranje WC-a, sudopera i drugih površina treba provoditi dezinfekcijskim otopinama.
• Jela pacijenata s oslabljenim imunološkim sustavom, nakon pranja, treba obraditi u pećnici na temperaturi od 70 - 80 ºS.
• Svježe voće i povrće mora se temeljito oprati ili skuhati prije prerade ili konzumiranja.
• Bolje je sterilizirati mlijeko nego ga pasterizirati.
• Prevencija febrilne neutropenije antimikrobnim lijekovima.
• Selektivna dekontaminacija pomoću adsorbensa (aktivnog ugljena).
• Lijekovita profilaksa febrilne neutropenije nakon kemoterapije dikarbaminom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognoza

Neposredna i dugoročna prognoza febrilne neutropenije izravno ovisi o težini lezije i pravovremenosti adekvatne terapije. Prognoza benignog, blagog tijeka povoljna je u gotovo svim slučajevima. Ako je patologija uzrokovana malignim tumorom, pogoršanim limfocitopenijom, prognoza je manje povoljna.

Oko 21% pacijenata s dotičnom patologijom, koja se razvila na pozadini kancerogenih bolesti različitih lokalizacija, očekuje nepovoljnu prognozu.

Kongenitalna febrilna neutropenija može imati dobru prognozu samo u slučaju doživotne profilaktičke terapije ili uspješne transplantacije koštane srži. Jedina iznimka može biti kongenitalna neutropenija kronične prirode i benigne etiologije, koja ima malu vjerojatnost infektivne kontaminacije.

[ 22 ], [ 23 ]