Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) - Simptomi

Prilikom razmatranja kliničke slike GERB-a, treba imati na umu njegovu ekstremnu varijabilnost. DO Castell figurativno smatra ovu bolest svojevrsnim "ledenim brijegom". Većina (70-80%) pacijenata ima blage i samo sporadično javljajuće simptome, zbog kojih ne traže liječničku pomoć, samoliječe se lijekovima bez recepta (obično antacidima), te se široko koriste savjetima prijatelja ("telefonski refluks"). To je podvodni dio "ledenog brijega". Srednji, nadvodni dio, čine pacijenti s refluksnim ezofagitisom s izraženijim ili stalnim simptomima, ali bez komplikacija, koji zahtijevaju redovito liječenje - "ambulantni refluks" (20-25%). Vrh "ledenog brijega" je mala skupina pacijenata (2-5%) koji su razvili komplikacije (peptički ulkus, krvarenje, strikture) - "bolnički refluks".

Intenzitet kliničkih manifestacija GERB-a ovisi o koncentraciji klorovodične kiseline u refluksatu, učestalosti i trajanju njezina kontakta sa sluznicom jednjaka te prisutnosti preosjetljivosti jednjaka.

Simptomi koji se javljaju kod GERB-a mogu se podijeliti u dvije skupine: ezofagealni i ekstraezofagealni simptomi.

Simptomi jednjaka uključuju:

• žgaravica;
• podrigivanje;
• regurgitacija;
• disfagija;
• odinofagija (osjećaj boli pri prolasku hrane kroz jednjak, što se obično javlja kod teškog oštećenja sluznice jednjaka);
• bol u epigastriju i jednjaku;
• štucanje;
• povraćanje;
• osjećaj kvržice iza prsne kosti.

Ekstraezofagealni simptomi obično se razvijaju kao rezultat izravnog ekstraezofagealnog djelovanja ili pokretanja ezofagobronhijalnih, ezofagokardijalnih refleksa.

To uključuje:

• plućni sindrom;
• otorinolaringološki sindrom;
• zubni sindrom;
• anemijski sindrom;
• srčani sindrom.

Raznolikost simptoma i sindroma u praksi dovodi do brojnih dijagnostičkih pogrešaka, kada se GERB zamijeni za anginu, upalu pluća, anemiju. Klinička slika ove kronične bolesti je polimorfna, s mnogim "maskama". Harrington je kliničku sliku hernije ezofagealnog otvora dijafragme nazvao "maskaradom gornjeg abdomena". Ova figurativna definicija može se primijeniti i na kliničke manifestacije GERB-a.

Među glavnim simptomima, središnje mjesto zauzima žgaravica - osjećaj retrosternalnog peckanja, koji se širi prema gore od xiphoidnog nastavka.

Žgaravica kod GERB-a ima neke značajke: može biti gotovo konstantna tijekom dana, ali patognomonični simptom za GERB je njegova jasna ovisnost o položaju tijela, a javlja se ili pri saginjanju ili noću u ležećem položaju. Žgaravica može biti izazvana konzumacijom određene hrane (vrući svježe pečeni pekarski proizvodi, slatka, kisela, začinjena jela), prejedanjem ili se može pojaviti nakon pušenja, pijenja alkohola. Temeljno je važno razlikovati žgaravicu od osjećaja topline iza prsne kosti kod koronarne insuficijencije. Postupni nestanak žgaravice i pojava disfagije, što ukazuje na razvoj peptičke strikture kao posljedice refluksnog ezofagitisa ili raka jednjaka, prognostički su nepovoljni. Osjećaj povećane količine tekućine u ustima javlja se istovremeno sa žgaravicom i posljedica je ezofagosalivarnog refleksa.

Podrigivanje i regurgitacija su nehotično oštro izbacivanje zraka ili mješavine zraka i želučanog sadržaja iz jednjaka ili želuca u usta. Podrigivanje može biti kiselo kada se izbaci kiselina i gorko, uzrokovano regurgitacijom duodenalnog sadržaja. Podrigivanje je izbacivanje hrane i zraka. Ovi simptomi imaju zajednički mehanizam razvoja - insuficijenciju donjeg ezofagealnog sfinktera.

Disfagija je poremećaj prolaska hrane kroz jednjak. Uzroci disfagije kod pacijenata s GERB-om su ezofagealna dismotilnost i mehanička opstrukcija (s ezofagealnom strikturom). Kod ezofagitisa, disfagija se najčešće javlja pri jedenju bilo koje hrane. Bol u epigastriju i jednjaku često se opaža kod pacijenata s GERB-om, može, ali i ne mora biti povezana s unosom hrane, najčešće se javlja tijekom obroka, bol je tipično povezana s gutanjem, a povremeno se bol može širiti do vrha srca. Štucanje je često izražen simptom bolesti, uzrokovano je ekscitacijom frenalnog živca, iritacijom i kontrakcijom dijafragme, a ponekad može biti prilično bolno; postoje slučajevi nekontroliranog povraćanja.

Plućne manifestacije glavna su maska gastroezofagealne refluksne bolesti. Brojni pacijenti u bilo kojoj dobi razvijaju aspiracijsku pneumoniju i bronhijalnu astmu, dok je patološki gastroezofagealni refluks okidač za napade astme, uglavnom noću, uzrokujući bronhospazam. Osier je 1892. godine prvi povezao napad gušenja s aspiracijom želučanog sadržaja u dišne putove. Trenutno je uveden termin "astma inducirana refluksom". Prema literarnim podacima, 80% pacijenata s bronhijalnom astmom ima manifestacije GERB-a. U tom slučaju stvara se začarani krug: GERB, zbog izravnog djelovanja i pokretanja ezofagobronhijalnog refleksa, izaziva razvoj bronhospazma i upale, a lijekovi koji se koriste kod bronhijalne astme izazivaju razvoj GERB-a.

Prema B. D. Starostinu (1998.), otprilike 75% pacijenata s kroničnim bronhitisom ima dugotrajan, mučan suhi kašalj povezan s GERB-om.

Mendelsonov sindrom je široko poznat - ponovljene pneumonije koje nastaju aspiracijom želučanog sadržaja, a mogu biti komplicirane atelektazom, plućnim apscesom. 80% pacijenata s idiopatskom pneumofibrozom ima simptome GERB-a.

Kod visokog refluksa, refluksat može teći u grkljan, te se razvija "otorinolaringološka maska" GERB-a, koja se manifestira grubim, lavežućim kašljem, grloboljom i promuklošću ujutro (posteriorni laringitis). Prema stranim autorima, pacijenti s GERB-om imaju izuzetno visok rizik od razvoja kancerogene degeneracije grkljana i glasnica. Opisano je stvaranje ulkusa, granuloma glasnica, stenoza dijelova smještenih distalno od glotisa. Često se susreće laringitis, koji se manifestira kroničnom promuklošću (78% pacijenata s kroničnom promuklošću ima simptome GERB-a), često kompliciran laringealnim krupom. Patološki GER također može biti uzrok kroničnog rinitisa, rekurentnog otitisa, otalgije.

Među forenzičkim stručnjacima postoji mišljenje da gastroezofagealni refluks može biti jedan od mehanizama koji dovode do ljudske smrti, kada se, kao posljedica ulaska kiselog želučanog sadržaja u ždrijelo i grkljan, razvije grč grkljana i refleksni respiratorni zastoj.

GERB može uzrokovati bol iza prsne kosti, duž jednjaka, stvarajući "koronarnu masku" GERB-a, takozvani simptom "nekardijalne boli u prsima". Bol često podsjeća na anginu, uzrokovana je grčem jednjaka i ublažava se nitratima. Za razliku od angine, nije povezana sa stresom, hodanjem ili emocijama. U polovici slučajeva stariji pacijenti mogu imati kombinaciju koronarne bolesti srca, a kod nekih pacijenata koronarna angiografija je čak potrebna za razlikovanje boli. Kao rezultat pokretanja ezofagokardijalnog refleksa, javljaju se aritmije.

Dentalni sindrom se manifestira oštećenjem zuba zbog uništavanja zubne cakline agresivnim želučanim sadržajem. Prema RJ Loffeldu, 32,5% od 293 pacijenta s potvrđenim GERB-om imalo je oštećenje gornjih i/ili donjih sjekutića. Pacijentima s GERB-om često se dijagnosticira karijes, nakon čega slijedi razvoj halitoze, zubnih erozija. U rijetkim slučajevima razvija se aftozni stomatitis.

Anemijski sindrom nastaje zbog kroničnog krvarenja iz erozija ili ulkusa jednjaka, ponekad zbog dijapedetskog krvarenja kod kataralnog ezofagitisa. Najčešće se radi o hipokromnoj anemiji uzrokovanoj nedostatkom željeza.

Uz simptomatske oblike, postoje nisko-simptomatski, asimptomatski (latentni) i atipični oblici GERB-a.

Komplikacije gastroezofagealne refluksne bolesti

Najčešće komplikacije gastroezofagealne refluksne bolesti su:

• strikture jednjaka - 7-23%;
• ulcerativne lezije jednjaka - 5%;
• krvarenje iz erozija i ulkusa jednjaka - 2%;
• formiranje Barrettovog jednjaka - 8-20%.

Najopasnije je stvaranje Barrettovog sindroma - potpuna zamjena (metaplazija) višeslojnog pločastog epitela jednjaka cilindričnim želučanim epitelom. Općenito, Barrettov jednjak se stvara u 0,4-2% populacije. Prema različitim autorima, Barrettov sindrom se javlja u 8-20% pacijenata s refluksnim ezofagitisom, dok se rizik od razvoja raka jednjaka povećava 30-40 puta.

Teškoća u dijagnosticiranju ove komplikacije je nedostatak patognomoničnih kliničkih manifestacija. Glavnu ulogu u identificiranju Barrettovog jednjaka ima endoskopski pregled („plameni jezici“ - baršunasta crvena sluznica). Za potvrdu dijagnoze Barrettovog jednjaka provodi se histološki pregled biopsija sluznice jednjaka. Barrettov jednjak može se potvrditi ako barem jedna od biopsija otkrije cilindrični epitel, s prisutnošću vrčastih stanica u metaplastičnom epitelu. Imunohistokemijski pregled može otkriti specifični marker Barrettovog epitela - sukrazisomaltazu. Endosonografija pomaže u identificiranju ranog raka jednjaka.

Rak jednjaka najčešće ima skvamoznostaničnu strukturu sa ili bez keratinizacije. Prema prirodi rasta razlikuju se egzofitni, endofitni i miješani oblici tumora. Metastaze raka javljaju se uglavnom limfnim putovima. Hematogene metastaze u jetru, pleuru i pluća su mnogo rjeđe. U slučaju raka jednjaka koristi se telegamaterapija, kirurško i kombinirano (zračenje i kirurško) liječenje. Izbor metode ovisi o lokalizaciji metode, njezinoj osjetljivosti na zračenje i rasprostranjenosti procesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]