Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) - Dijagnoza

Glavne dijagnostičke metode za gastroezofagealnu refluksnu bolest su rendgenski pregled jednjaka, ezofagoskopija, scintigrafija radioaktivnim tehnecijom, manometrijski pregled ezofagealnih sfinktera i dnevno praćenje intraezofagealnog pH. Dugotrajno praćenje intraezofagealnog pH od velike je vrijednosti kod atipičnih oblika gastroezofagealne refluksne bolesti (za provjeru nekardijalne boli u prsima, kroničnog kašlja i sumnje na plućnu aspiraciju želučanog sadržaja); u slučaju refraktornosti liječenja; i u pripremi pacijenta za antirefluksnu operaciju.

Metode dijagnostike gastroezofagealne refluksne bolesti

Metode istraživanja	Mogućnosti metode
24-satno praćenje pH vrijednosti u donjoj trećini jednjaka.	Određuje broj i trajanje epizoda pH<4 i >7 u jednjaku, njihov odnos sa subjektivnim simptomima, unosom hrane, položajem tijela, pušenjem i lijekovima. Omogućuje individualni odabir terapije i praćenje učinkovitosti lijekova.
Rendgenski pregled jednjaka.	Otkriva ezofagealnu herniju, erozije, ulkuse, strikture jednjaka.
Endoskopski pregled jednjaka.	Otkriva upalne promjene u jednjaku, erozije, ulkuse, strikture jednjaka, Barrettov jednjak.
Scintigrafija jednjaka s radioaktivnim tehnecijem (10 ml bjelanjka s Tc11, pacijent guta svakih 20 sekundi, a slika se snima u halokomori svake sekunde tijekom 4 minute).	Omogućuje procjenu ezofagealnog klirensa (kašnjenje izotopa dulje od 10 minuta ukazuje na usporavanje ezofagealnog klirensa).
Manometrijska studija ezofagealnih sfinktera.	Omogućuje otkrivanje promjena u tonusu ezofagealnih sfinktera. Norma prema DeMeesteru: Bazalni tlak LES-a 14,3-34,5 mm Hg. Ukupna duljina LES-a nije manja od 4 cm. Duljina trbušnog dijela donjeg ezofagealnog sfinktera nije manja od 2 cm.

Dodatne metode uključuju bilimetriju i omeprazol test, Bernsteinov test, Stepenkov test, standardni test refluksa kiseline, proučavanje ezofagealnog klirensa, test metilenskim plavilom, proučavanje proteolitičke intraezofagealne aktivnosti pomoću VN Gorshkovljeve metode i provođenje testova plućne funkcije nakon intraezofagealne perfuzije klorovodičnom kiselinom.

Prilikom provođenja rendgenskog pregleda za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa, pacijent mora popiti kontrastnu suspenziju s barijevim sulfatom, nakon čega se pacijent pregledava u horizontalnom položaju ili u Trendelenburgovom položaju. Koristi se niz dodatnih metodoloških tehnika za povećanje intraabdominalnog tlaka (Valsalva i Müller, Weinstein itd.). U prisutnosti gastroezofagealnog refluksa, barij ponovno ulazi u jednjak. Često se tijekom fluoroskopije otkrivaju znakovi ezofagitisa: širenje lumena jednjaka, restrukturiranje reljefa sluznice jednjaka, neravnine obrisa, slabljenje peristaltike. Rendgenska metoda je posebno vrijedna za otkrivanje hernije ezofagealnog otvora dijafragme.

Dijagnoza hernije ezofagealnog otvora dijafragme uključuje izravne i neizravne znakove. Izravni znak je otkrivanje hernijalne vrećice u medijastinumu, čiji su glavni radiološki simptomi: nakupljanje kontrastnog sredstva u jednjaku iznad dijafragme s horizontalnom razinom barija, prisutnost široke komunikacije između supradijafragmalnog dijela jednjaka i želuca, prisutnost karakterističnih nabora želučane sluznice u području ezofagealno-želučanog spoja, pomak dijela ili cijele anatomske kardije iznad dijafragmalnog otvora. Neizravni znakovi uključuju: odsutnost ili smanjenje mjehurića plina u želucu, njegovo otkrivanje iznad dijafragme, zaglađivanje Hisovog kuta, lepezasti raspored nabora želučane sluznice u ezofagealnom otvoru dijafragme (3-4 nabora), produljenje ili skraćivanje torakalnog jednjaka. U sumnjivim slučajevima preporučljivo je koristiti farmakoradiografiju - umjetnu hipotenziju atropinom, koja omogućuje otkrivanje čak i malog GERB-a.

Dodatne dijagnostičke metode za gastroezofagealnu refluksnu bolest

Prisutnost gastroezofagealnog refluksa može se utvrditi sondiranjem metilenskim plavilom. Bojilo se uvodi u želudac pacijenta kroz tanku gastričnu sondu (3 kapi 2%-tne otopine metilenskog plavila na 300 ml prokuhane vode), zatim se sonda ispere fiziološkom otopinom, povuče lagano proksimalno od kardije i sadržaj jednjaka se aspirira štrcaljkom. Test se smatra pozitivnim ako je sadržaj jednjaka obojen u plavo.

Za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa koristi se i standardni test refluksa kiseline. U želudac pacijenta ubrizgava se 300 ml 0,1 M klorovodične kiseline, a pH se bilježi pomoću pH sonde smještene 5 cm iznad donjeg ezofagealnog sfinktera dok se izvode manevari usmjereni na povećanje intraabdominalnog tlaka: duboko disanje, kašljanje, Müllerovi i Valsalvini manevri u četiri položaja (ležeći na leđima, na desnom i lijevom boku, ležeći s glavom prema dolje 20°). Test je pozitivan ako se zabilježi smanjenje pH jednjaka u najmanje tri položaja.

Tijekom testa perfuzije kiseline ili Bernstein-Bakerovog testa, pacijent je u sjedećem položaju. Sonda se uvodi kroz nos u srednji dio jednjaka (30 cm od krila nosa). Primjenjuje se 15 ml 0,1 M klorovodične kiseline brzinom od 100-200 kapi na 1 min. Test se smatra pozitivnim ako se pojave žgaravica, bol u prsima i smire nakon uvođenja fiziološke otopine. Radi pouzdanosti, test se ponavlja dva puta. Osjetljivost i specifičnost ovog testa su oko 80%.

Fiziološkiji je Stepenko test, u kojem se umjesto klorovodične kiseline pacijentu ubrizgava vlastiti želučani sok.

Laboratorijska istraživanja

Ne postoje patognomonski laboratorijski znakovi za GERB.

Preporučeni laboratorijski testovi: kompletna krvna slika, krvna grupa, Rh faktor.

Instrumentalno istraživanje

Obavezne instrumentalne studije

Singl:

• ezofagogastroduodenoskopija - omogućuje razlikovanje neerozivne refluksne bolesti od refluksnog ezofagitisa, kako bi se utvrdila prisutnost komplikacija;
• biopsija sluznice jednjaka u kompliciranim slučajevima GERB-a: ulkusi, strikture, Barrettov ezofagus;
• Rendgenski pregled prsnog koša, jednjaka i želuca.

Istraživanje provedeno u dinamici:

• ezofagogastroduodenoskopija (ne može se izvesti u slučaju neerozivne refluksne bolesti);
• biopsija sluznice jednjaka u kompliciranim slučajevima GERB-a: ulkusi, strikture, Barrettov ezofagus;

Dodatne laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja

Singl:

• 24-satna intraezofagealna pH-metrija: povećanje ukupnog vremena refluksa (pH manji od 4,0 više od 5% tijekom dana) i trajanje epizode refluksa (više od 5 min). Metoda omogućuje procjenu pH u jednjaku i želucu, učinkovitosti lijekova; vrijednost metode je posebno velika u prisutnosti ekstraezofagealnih manifestacija i odsutnosti učinka terapije.
• Intraezofagealna manometrija se izvodi za procjenu funkcije donjeg gastrointestinalnog sfinktera (LES) i motoričke funkcije jednjaka.
• Ultrazvučni pregled trbušnih organa - s nepromijenjenim GERB-om, provodi se radi identifikacije istodobne patologije trbušnih organa.
• Elektrokardiografski pregled, biciklistička ergometrija - koristi se za diferencijalnu dijagnozu s koronarnom bolešću srca, kod GERB-a se ne otkrivaju promjene.
• Test s inhibitorima protonske pumpe - ublažavanje kliničkih simptoma (žgaravica) tijekom uzimanja inhibitora protonske pumpe.

Diferencijalna dijagnostika

S tipičnom kliničkom slikom bolesti, diferencijalna dijagnoza obično nije teška. U prisutnosti ekstraezofagealnih simptoma treba je razlikovati od ishemijske bolesti srca, bronhopulmonalne patologije (bronhijalna astma itd.). Za diferencijalnu dijagnozu gastroezofagealne refluksne bolesti s ezofagitisom druge etiologije provodi se histološki pregled biopsijskih uzoraka.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Pacijenta treba uputiti na konzultacije specijalistima ako je dijagnoza nesigurna, ako postoje atipični ili ekstraezofagealni simptomi ili ako se sumnja na komplikacije (striktura jednjaka, ulkus jednjaka, krvarenje, Barrettov ezofagus). Može biti potrebna konzultacija s kardiologom (na primjer, ako postoji bol u prsima koja se ne povlači s inhibitorima protonske pumpe), pulmologom ili otorinolaringologom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]