Prstenasti granulom: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Granuloma annulare je benigno, kronično, idiopatsko stanje karakterizirano prisutnošću papula i nodula koji perifernim rastom tvore prstenove oko normalne ili blago atrofične kože.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje prstenasti granulom?

Uzrok prstenastog granuloma nije poznat. Očito je polietiološki, na njegov razvoj mogu utjecati infekcije, prvenstveno tuberkuloza i reumatizam, endokrini poremećaji, uglavnom dijabetes melitus, ozljede (ubodi insekata, opekline od sunca itd.) i drugi štetni učinci, uključujući lijekove, posebno vitamin D. Prema OK Shaposhnikovu i IE Khazizovu (1985.), prstenasti granulom je dermatopatološki znak poremećaja metabolizma ugljikohidrata, praćen mikroangiopatijama.

Patomorfologija prstenastog granuloma

U srednjem dijelu dermisa nalaze se žarišta nekrobioze vezivnog tkiva u obliku granularne destrukcije, okružena histiocitnim infiltratom s palisadnim rasporedom histiocita, među kojima se nalaze limfociti, plazma stanice, neutrofilni granulociti i fibroblasti. Destrukcija kolagenih vlakana može biti potpuna u obliku jednog ili više područja nekroze ili nepotpuna u obliku nekoliko vrlo malih žarišta. Žarišta nepotpune destrukcije obično su mala, neki snopovi kolagenih vlakana u njima izgledaju normalno, drugi u stanju različitog stupnja destrukcije dobivaju bazofilnu boju, nalik područjima mukoznog oticanja. U infiltratu - limfoidne stanice, histiociti i fibroblasti. U zahvaćenim područjima kolagena vlakna nalaze se u različitim smjerovima, mucinozni materijal ima oblik tankih niti i granula, metakromatski obojenih toluidinskim plavilom. Ponekad se mogu vidjeti pojedinačne divovske stanice. Neki autori smatraju prisutnost eozinofila u infiltratu patognomoničnom za ovu bolest.

Anularni granulom s vrlo malim žarištima nepotpunog uništenja kolagenih vlakana i manjom infiltracijom okolo možda se ne uočava zbog nejasnoće histološke slike, ali dijagnoza se može postaviti na temelju prisutnosti histiocita među kolagenim snopovima i abnormalnog rasporeda potonjih.

Epidermis je uglavnom nepromijenjen, osim u slučajevima površinskih nekrotičnih lezija, kada je epidermis ulceriran (perforirajući oblik). Infiltrat je u tim slučajevima slab, sastoji se od limfocita i nalazi se perivaskularno oko nekrotične lezije; divovske stanice su rijetke. Mucin se detektira bojenjem mucikarminom i alcian plavilom; taloženje lipida uočava se u starim lezijama. Bojenje za lizozim i inhibitor metaloproteinaze-1 daje karakterističnu distribuciju pozitivne reakcije, koja se razlikuje od drugih vrsta nekrobiotičkih granuloma, što omogućuje diferencijalnu dijagnozu, uključujući i s lipoidnom nekrobiozom.

Elektronska mikroskopija otkriva ostatke kolagenih vlakana, fragmente stanica, fibrin i amorfni granularni materijal u zoni nekrobioze; granularno uništenje kolagenih fibrila, tanke glikozaminoglikanske niti i infiltrirane stanice u prijelaznoj zoni; te histiocite, epiteloidne stanice, fibroblaste i tkivne bazofile s velikim granulama u zoni infiltracije.

Potkožne čvorove (duboki oblik) prstenastog granuloma karakterizira prisutnost velikih žarišta potpunog uništenja kolagena s palisadnim histiocitima oko njih. Područja uništenja obično su blijede boje, homogena, infiltrirana fibrinocitnim masama, okružena značajno izraženim kroničnim infiltratom koji se sastoji uglavnom od limfocita.

Histogeneza granuloma annulare nije poznata. Imunofluorescentnom mikroskopijom otkriveni su depoziti IgM i komponente komplementa C3 u stijenkama malih žila lezije, djelomično i u dermalno-epidermalnom spoju zajedno s fibrinogenom, te u nekrotičnoj leziji zajedno s fibrinom. Pretpostavlja se da promjene tkiva u početku mogu biti slične onima kod Arthusovog fenomena, a zatim preosjetljivost odgođenog tipa dovodi do stvaranja granuloma. Imunomorfološki pregled otkrio je aktivirane T-limfocite u infiltratima, pretežno s fenotipom pomagača/induktora, kao i CD1-pozitivne dendritične stanice slične Langerhansovim stanicama; vjerojatno igraju ulogu u patogenezi bolesti. Smatra se da lokalizirani i diseminirani oblici bolesti imaju različitu genezu. HLA-BW35 se često detektira u drugom obliku. Pronađena je njegova povezanost s antitijelima protiv tireoidnog globulina. Opisani su i obiteljski slučajevi.

Simptomi prstenastog granuloma

Eritematozne lezije žućkaste, plavkaste boje najčešće se javljaju na stražnjoj strani stopala, potkoljenica, ruku i prstiju, obično su asimptomatske. Anularni granulom nije povezan sa sistemskim bolestima, osim što je učestalost poremećaja metabolizma šećera veća kod odraslih s višestrukim osipom. U nekim slučajevima uzroci bolesti su izloženost sunčevoj svjetlosti, ubodi insekata, kožni testovi na tuberkulozu, traume i virusne infekcije.

Klinički, tipičan oblik bolesti očituje se monomorfnim osipom koji se sastoji od malih, blago sjajnih bezbolnih čvorića crvenkaste ili ružičaste boje, ponekad boje normalne kože, grupiranih u obliku prstenova i poluprstenova s preferiranom lokalizacijom na stražnjoj strani ruku i stopala. Osip obično nije popraćen subjektivnim osjetima i, u pravilu, ne ulcerira. Središnji dio lezija je pomalo udubljen, cijanotičan, izgleda kao da je blago atrofičan, pigmentiraniji od periferne zone, u kojoj se otkrivaju pojedinačni usko raspoređeni čvorići. Druge varijante su rjeđe: diseminirani prstenasti granulom, koji se razvija kod osoba s poremećajima metabolizma ugljikohidrata, karakteriziran osipom velikog broja papula, smještenih odvojeno ili spajajućih, ali rijetko tvore prstenove; perforirajući oblik s lezijama kože distalnih dijelova ekstremiteta, posebno na rukama, rjeđe - licu, vratu, trupu. Na mjestu regresiranih elemenata moguće je stvaranje ožiljaka.

Duboki (subkutani) oblik, generalizirani ili lokalizirani, nalikuje reumatskim čvorićima, razvija se gotovo isključivo u djetinjstvu, čvorovi se pojavljuju u potkožnom tkivu, najčešće na nogama, kao i na vlasištu, dlanovima. U rijetkim slučajevima, odrasli imaju pojedinačne prstenaste lezije na licu, uglavnom na čelu. Uočavaju se i druge atipične varijante (eritematozni, tuberozni, folikularni, lihenoidni, aktinični). Tipičan oblik prstenastog granuloma javlja se uglavnom kod djece, češće kod djevojčica. U većini slučajeva, prstenasti granulom regresira, iako su mogući recidivi.

Liječenje prstenastog granuloma

Granuloma annulare obično ne zahtijeva liječenje, osip se spontano povlači, ali se mogu koristiti lokalni glukokortikoidi s okluzivnim zavojima i intralezijski glukokortikoidi. PUVA je učinkovita kod pacijenata s diseminiranim oblicima bolesti.