Bradavice: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Bradavice (verrucae vulgaris) su česte meke epidermalne izrasline povezane s infekcijom humanim papiloma virusom. Mogu se pojaviti bilo gdje na tijelu. Dijagnoza se postavlja pregledom. Bradavice se mogu ukloniti ekscizijom, kauterizacijom, krioterapijom, tekućim dušikom, injekcijama ili lokalnim liječenjem bradavica.

Što uzrokuje bradavice?

Trenutno je identificirano najmanje 60 tipova humanog papiloma virusa. Nijedan od njih nije strogo specifičan za određeni tip bradavice. Međutim, kod običnih bradavica najčešće se nalazi tip 2; kod ravnih bradavica, tip 3; kod plantarnih bradavica, tip 1 (u slučaju mozaičnih bradavica, tip 4); kod šiljastih kondiloma, tipovi 6 i 11.

Bradavice su česte, u bilo kojoj dobi, ali najčešće se razvijaju kod djece, gotovo nikada u starijoj dobi. Bradavice su uzrokovane infekcijom humanim papiloma virusom (HPV), najmanje 70 tipova HPV-a povezano je s kožnim lezijama. Trauma i maceracija olakšavaju početnu epidermalnu penetraciju. Vjeruje se da lokalni i sistemski imunološki čimbenici utječu na širenje infekcije. U riziku su pacijenti sa smanjenim imunitetom, poput onih s HIV-om i nakon transplantacije bubrega, kada se mogu razviti opsežne lezije koje je teško liječiti. Humoralni imunitet pruža otpornost na HPV, a stanični imunitet dovodi do regresije.

Patomorfologija bradavica

Karakteristični znakovi su hiperkeratoza, ponekad s područjima parakeratoze, papilomatoza. Epitelni izrasli su dugi i svojim krajevima usmjereni od periferije prema središtu lezije, smješteni radijalno u odnosu na nju. Stanice gornjeg dijela spinoznog i granularnog sloja su vakuolizirane, ne sadrže keratohijalinske granule. Njihove jezgre su okruglije, oštro bazofilne, okružene svijetlim rubom.

Elektronska mikroskopija otkriva virusne čestice u tim stanicama. Međutim, takve stanice nisu uvijek prisutne. U pravilu nema promjena u dermisu, ali tijekom razdoblja regresije osipa u njemu se pojavljuje mononuklearna infiltracija i egzocitoza, što neki autori smatraju imunološkom reakcijom.

Uobičajene bradavice

Obična bradavica se razlikuje od raznih papilomatoznih izraslina, od kojih se razlikuje prisutnošću gore opisanih vakuoliziranih stanica, kao i radijalnim rasporedom epidermalnih izraslina.

Ravne bradavice

Plosnate bradavice karakteriziraju citoza i hiperkeratoza s većim brojem vakuoliziranih stanica u gornjem dijelu spinastog i granularnog sloja, kao i u stratum corneumu, što mu daje izgled košare. Bazalni sloj ponekad sadrži veliku količinu melanina.

Plosnata bradavica razlikuje se od obične bradavice po odsutnosti papilomatoze, parakeratoze i izraženijoj vakuolizaciji stanica. Potonja značajka čini ravnu bradavicu sličnom veruciformnoj epidermodisplaziji Lewandowsky-Lutz, međutim, WF Lever (1975.) primjećuje izraženiju piknozu jezgara kod veruciformne displazije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Plantarne bradavice

Postoji izražena hiperkeratoza i parakeratoza s velikim, okruglim, oštro bazofilnim jezgrama u stratum corneumu. U svježim lezijama gornjeg dijela spinoznog i granularnog sloja može se uočiti veliki broj vakuoliranih stanica. Histološka slika nalikuje onoj obične bradavice, ali se razlikuje izraženijom hiperkeratozom i parakeratozom, kao i velikim brojem vakuoliranih stanica.

Šiljasti kondilomi

Kod šiljastih kondiloma, stratum corneum se sastoji od parakeratotičnih stanica, a granularni sloj je odsutan. Epidermis je u stanju akantoze i izražene papilomatoze sa zadebljanjem i izduženjem razgranatih epidermalnih izraslina, što podsjeća na pseudoepitelomatoznu hiperplaziju. Karakteristična je vakuolizacija gornjih slojeva epidermisa, što ih čini sličnim običnim bradavicama. Dermis je oštro edematozan, njegove žile su proširene, uočavaju se fokalni upalni infiltrati. Divovski kondilomi na prvi pogled nalikuju kancerogenom tumoru zbog dubokog uranjanja epitelnih niti u dermis, ali temeljitim pregledom može se utvrditi benigna priroda procesa.

Virus se reproducira samo u visoko diferenciranom epitelu, što ga otežava dobivanje u kulturi. Korištenjem reakcije hibridizacije in situ pokazano je da se virusna DNA sintetizira u gornjim slojevima spinoznog sloja, a potpuna kapsidna frilacija događa se u stanicama granularnog sloja. Infekciju olakšavaju mikrotraume epitelnog pokrova, smanjeni stanični imunitet, što potvrđuje povećana pojava bradavica s imunodeficijencijskim stanjima, uključujući i ona uzrokovana virusom humane imunodeficijencije. Divovske bradavice razvijaju se zbog hiperhidroze, fimoze i drugih poremećaja.

Kako se pojavljuju bradavice?

Bradavice se nazivaju prema njihovoj lokaciji i kliničkim manifestacijama; različiti oblici povezani su s različitim tipovima HPV-a.

Obične bradavice (vulgarne bradavice) uzrokovane su HPV-om 1, 2, 4, 27 i 29. Nema simptoma, ponekad se javlja blaga bol, posebno ako se bradavice nalaze na mjestima izloženim pritisku, kao što su na stopalima. Bradavice imaju jasno definiran, okrugao ili neravan oblik. Elementi su hrapavi, tvrdi, svijetlosive, žute, smeđe ili sivo-crne boje, promjera 2-10 mm, najčešće se pojavljuju na prstima, laktovima, koljenima, licu. Bradavice neobičnog oblika, na primjer na nozi, najčešće se pojavljuju na glavi, vratu, posebno na bradi.

Filiformne bradavice (papilomi) su duge, uske i obično se formiraju na kapcima, licu, vratu ili usnama. Također su asimptomatske. Ova vrsta je benigna i lako se liječi.

Plosnate bradavice, uzrokovane HPV tipovima 3, 10, 28 i 49, su glatke, žuto-smeđe papule s ravnim vrhom koje se najčešće nalaze na licu. Najčešće su kod djece i mladih odraslih osoba. Obično nisu neugodne, ali ih je teško liječiti.

Palmarne i plantarne bradavice uzrokovane HPV-om 1 spljoštene su pritiskom lezije i okružene su zadebljanom kožom. Lezije su često osjetljive, što uzrokuje nelagodu pri hodanju. Bradavice se mogu razlikovati od žuljeva i kurjih očiju po prisutnosti točkastog krvarenja kada su oštećene. Smatra se da su bradavice bolne kada se pritisnu bočno, a žuljevi su bolni kada se pritisnu izravno, ali to je nepouzdan znak.

Mozaične bradavice su papule nastale spajanjem bezbrojnih malih, gusto raspoređenih bradavica na stopalima.

Kao i druge plantarne bradavice, često su bolne.

Periungualne bradavice pojavljuju se kao zadebljane, prorezi slične cvjetači oko nokatne ploče. Kutikula je često oštećena i razvija se paronihija. Ova vrsta bradavice česta je kod pacijenata koji grizu nokte.

Šiljaste bradavice (kondilomi) pojavljuju se kao glatke ili baršunaste papule u anogenitalnom i pararektalnom području, na usnama ili penisu. Tipovi HPV-a 16 i 18 glavni su uzroci raka vrata maternice. Obično su asimptomatski.

Vrste bradavica

Uobičajene bradavice su pojedinačni ili mali višestruki, gusti, oštro definirani nodularni elementi bez znakova upale, s neravnom papilomatoznom površinom, boje normalne kože ili sivkastožute. Nalaze se uglavnom na stražnjoj strani ruku i stopala, uključujući oko nokatnih ploča i ispod njih, ali mogu biti na bilo kojem području kože, na crvenom rubu usana, sluznici usne šupljine. Bradavica koja se prva pojavi je veće veličine.

Plosnate bradavice, za razliku od običnih, brojnije su, manje, imaju glatku površinu i razvijaju se uglavnom kod djece i mladih žena. Nalaze se uglavnom na licu i rukama, koljenima, često linearno, kao posljedica Koebnerovog fenomena.

Plantarne bradavice karakterizira oštra bol, duboka lokacija, velika veličina (do 2 cm u promjeru), izraženi rožnati slojevi, nakon čijeg uklanjanja se otkriva papilarna, često krvareća površina. Ove bradavice su obično malobrojne. Nalaze se na mjestima najvećeg pritiska. Uzorak kože u području bradavica je poremećen. S bliskim rasporedom pojedinačnih bradavica, lezija može poprimiti mozaični karakter.

Šiljasti kondilomi su mekane papilomatozne izrasline, obično smještene u anogenitalnom području, izgledom nalikuju cvjetači, često s maceriranom površinom. Mogu se uočiti divovski oblici, koji predstavljaju bradavičaste izrasline koje se međusobno spajaju i tvore veliku ružičastu ili crvenu leziju u obliku cvjetače, meke konzistencije s lobularnom, vlažnom, maceriranom površinom, često s krvarećim pukotinama. Razvijaju se na genitalijama, oko anusa. Nalaze se divovski kondilomi, smješteni uglavnom na glaviću penisa. Klinički mogu nalikovati karcinomu. Takvi kondilomi mogu se transformirati u rak. WF Lever i G. Schaumburg-Lever (1983.) smatraju divovske kondilome bradavičastim epiteliomom. PO Simmons (1983.), međutim, smatra da će divovski kondilomi, iako mogu uništiti tkivo, histološki ostati benigni.

Kako prepoznati bradavice?

Dijagnoza se temelji na kliničkim manifestacijama; biopsija je rijetko potrebna. Glavni simptom bradavica je odsutnost kožnog uzorka na njihovoj površini, prisutnost crnih točkica (začepljenih kapilara) ili krvarenje kada je površina oštećena. U dijagnozi treba razlikovati žuljeve, lihen planus, seboroičnu keratozu, polipe i karcinom skvamoznih stanica. DNK tipizacija dostupna je u nekim medicinskim centrima, ali obično nije potrebna.

Kako se riješiti bradavica?

Bradavice mogu iznenada nestati, ili perzistirati dugi niz godina, ili se ponovno pojaviti na istim ili različitim mjestima, čak i nakon liječenja. Kod pacijenata sklonih čestim ozljedama (sportaši, mehaničari, mesari), tijek HPV-a može postati perzistentan. HPV u genitalnom području obično je maligni.

Liječenje bradavica usmjereno je na poticanje imunološkog odgovora na HPV. U većini slučajeva to se postiže korištenjem iritansa (salicilna kiselina, trikloroctena kiselina, 5-fluorouracil, tretinoin, kantaridin, podofilin).

Ovi spojevi mogu se koristiti u kombinaciji ili zajedno s kriokirurgijom, elektrokauterizacijom, kiretažom, laserom. Izravni antivirusni učinak pružaju bleomicin i interferon a2b, ali ovaj tretman treba koristiti u slučaju perzistentnog tijeka bolesti. Lokalna primjena 5%-tne imikvimod kreme potiče stanice na proizvodnju antivirusnih citokina. Za lokalno liječenje koriste se cidofovir, cjepiva i kontaktna imunoterapija. Oralni lijekovi uključuju cimetidin, izotretinoin, cink. U većini slučajeva potrebno je kombinirati različite oblike liječenja kako bi se povećala vjerojatnost uspjeha.

Kako se riješiti običnih bradavica?

Uobičajene bradavice mogu nestati unutar 2 godine, ali neke perzistiraju dugi niz godina. Dostupni su različiti tretmani. Bradavice se mogu ukloniti elektrokauterizacijom, kriokirurgijom s tekućim dušikom i pripravcima salicilne kiseline. Upotreba ovih metoda varira ovisno o mjestu i težini lezije. Na primjer, 17%-tna tekuća salicilna kiselina koristi se na nožnim prstima, dok se 40%-tna može koristiti na tabanima.

Najčešće korišteni topikalni pripravak je salicilna kiselina, koja je dostupna u tekućem obliku kao flaster. Salicilna kiselina se nanosi noću i ostavlja se 8-48 sati, ovisno o zahvaćenom području.

Kantaridin se može koristiti samostalno ili u kombinaciji (1%) sa salicilnom kiselinom (3%) i podofilinom (2%) u kolodijskoj bazi. Kantaridin se uklanja sapunom i vodom nakon 6 sati, kantaridin sa salicilnom kiselinom ili podofilinom nakon 2 sata. Kod duljeg kontakta s kožom povećava se mogućnost stvaranja mjehura.

Bradavice se mogu ukloniti kriokirurgijom; bolno je, ali izuzetno učinkovito. Elektrovaporacija s kiretažom i/ili laserska kirurgija su učinkovite i koriste se za izolirane lezije, ali mogu se pojaviti ožiljci. Bradavice se ponovno pojave ili razviju nove kod 35% pacijenata unutar godine dana, stoga treba izbjegavati metode koje uzrokuju ožiljke.

Kako se riješiti papiloma?

Liječenje uključuje uklanjanje skalpelom, kiretažu ili korištenje tekućeg dušika. Prilikom korištenja tekućeg dušika, 2 mm kože koja okružuje bradavicu trebalo bi pobijeliti. Mjehuri se mogu pojaviti 24-48 sati nakon tretmana. Potreban je oprez pri liječenju bradavica na licu i vratu, jer se nakon upotrebe tekućeg dušika može razviti hipopigmentacija.

Kako se riješiti ravnih bradavica?

Liječenje uključuje svakodnevnu primjenu tretinoina (krema s retinoičnom kiselinom 0,05%). Ako to nije dovoljno, treba dodati kremu s 5% benzoil peroksida ili 5% salicilne kiseline. Imiquimod krema od 5% može se koristiti samostalno ili u kombinaciji s lokalnim pripravcima. Općenito, ravne bradavice je teško liječiti i ukloniti.

Kako se riješiti plantarnih bradavica?

Liječenje zahtijeva temeljito omekšavanje. Stavlja se flaster s 40%-tnom salicilnom kiselinom i ostavlja se nekoliko dana. Bradavica se omekša, a zatim uništi smrzavanjem ili korištenjem kaustičnih tvari (30-70% trikloroctene kiseline). Učinkovita je i upotreba CO2 lasera i raznih kiselina.

Kako se riješiti periungualnih bradavica?

Bradavice se mogu učinkovito ukloniti kombiniranim tretmanom tekućim dušikom i 5%-tnom imikvimod kremom, tretinoinom ili salicilnom kiselinom.

Kako se riješiti tvrdokornih bradavica?

Za tvrdokorne bradavice dostupno je nekoliko tretmana. Injekcija 0,1% bleomicina koristi se za plantarne i periungualne bradavice, ali može uzrokovati Raynaudov fenomen ili oštećenje krvnih žila (osobito kada se ubrizgava u bazu prsta). Može se koristiti interferon (tri puta tjedno tijekom 35 tjedana). Oralni izotretinoin ili acitretin mogu poboljšati ili riješiti velike lezije. Cimetidin do 800 mg oralno tri puta dnevno uspješno se koristi, ali je učinkovitiji u kombinaciji s drugim lijekovima.