Portosistemska encefalopatija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Portosistemska encefalopatija je reverzibilni neuropsihijatrijski sindrom koji se razvija u bolesnika s portosistemskim šantom. Simptomi portosistemske encefalopatije su prvenstveno neuropsihijatrijski (npr. konfuzija, tremor, koma). Dijagnoza se temelji na kliničkim značajkama. Liječenje portosistemske encefalopatije obično uključuje uklanjanje akutnog uzroka, ograničavanje unosa proteina u prehrani i oralnu primjenu laktuloze.

Izraz "portosistemska encefalopatija" bolje odražava patofiziologiju stanja nego hepatička encefalopatija ili hepatička koma, ali sva tri termina se koriste naizmjenično.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci portosistemske encefalopatije

Portosistemska encefalopatija može se pojaviti kod fulminantnog hepatitisa uzrokovanog virusnom infekcijom, lijekovima ili toksinima, ali je češća kod ciroze ili drugih kroničnih bolesti kod kojih se značajni portosistemski kolaterali formiraju kao posljedica portalne hipertenzije. Encefalopatija se javlja nakon portosistemskog šanta, kao što su anastomoze između portalne vene i šuplje vene [portakavalna anastomoza ili transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS)].

U bolesnika s kroničnom bolešću jetre, akutne epizode encefalopatije obično su uzrokovane uzrocima koji se mogu ispraviti. Najčešći od njih su metabolički stres (npr. infekcija; neravnoteža elektrolita, posebno hipokalemija; dehidracija; primjena diuretika), stanja koja povećavaju apsorpciju proteina u crijevima (npr. gastrointestinalno krvarenje, prehrana bogata proteinima) i nespecifični depresori središnjeg živčanog sustava (npr. alkohol, sedativi, analgetici).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofiziologija portosistemske encefalopatije

Portosistemsko shuntiranje rezultira oslobađanjem metabolita u sistemsku cirkulaciju koje jetra mora ukloniti i koji su toksični za mozak, posebno za korteks. Točne tvari koje uzrokuju toksičnost za mozak nisu poznate. Amonijak, produkt probave proteina, igra važnu ulogu, ali mogu doprinijeti i drugi čimbenici [npr. promjene u benzodiazepinskim receptorima mozga i neurotransmisiji gama-aminomaslačne kiseline (GABA). Razine aromatskih aminokiselina u serumu obično su visoke, a aminokiseline razgranatog lanca niske, ali malo je vjerojatno da će ti omjeri uzrokovati encefalopatiju.

Simptomi portosistemske encefalopatije

Simptomi i manifestacije encefalopatije obično se razvijaju progresivno. Sve dok ne dođe do umjerenog oštećenja moždane funkcije, znakovi encefalopatije obično su suptilni. Konstrukcijska apraksija, kod koje pacijent nije u stanju reproducirati jednostavan uzorak (poput zvijezde), razvija se rano. Uzbuđenje i manija mogu se, ali i ne moraju razviti. Karakteristični "lepršavi" tremor (asterixis) otkriva se ako pacijent drži ruke ispružene sa zapešćima savijenim prema dolje. Neurološki deficiti su obično simetrični. Neurološke manifestacije u komi obično odražavaju bilateralnu difuznu hemisfernu disfunkciju. Znakovi disfunkcije moždanog debla razvijaju se tek kako koma napreduje, često nekoliko sati ili dana prije smrti. Pljesniv, slatkast miris u dahu (jetreni miris iz usta) može se primijetiti bez obzira na stadij encefalopatije.

Dijagnoza portosistemske encefalopatije

Dijagnoza je obično klinička, ali dodatni testovi mogu pomoći. Psihometrijski testovi mogu otkriti suptilne neuropsihijatrijske abnormalnosti koje mogu pomoći u provjeri ranih znakova encefalopatije. Razine amonijaka općenito služe kao laboratorijski marker za encefalopatiju, ali nisu ni specifične ni vrlo osjetljive i ne ukazuju na težinu encefalopatije. EEG obično pokazuje difuznu aktivnost slabih valova čak i kod blage encefalopatije i može biti dovoljno osjetljiv da bude specifičan za ranu encefalopatiju. Testiranje likvora obično nije potrebno; jedina konzistentna abnormalnost je blagi porast proteina.

Diferencijalna dijagnoza treba isključiti druge potencijalne poremećaje koji mogu uzrokovati slične manifestacije (npr. infekciju, subduralni hematom, hipoglikemiju, intoksikaciju). Ako se potvrdi portosistemska encefalopatija, treba razjasniti uzrok njezine progresije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje portosistemske encefalopatije

U blažim slučajevima, uklanjanje uzroka obično rezultira preokretanjem encefalopatije. Drugi cilj terapije je uklanjanje toksičnih probavnih produkata iz tijela, što se postiže nizom metoda. Crijeva treba očistiti klistirom ili, češće, oralnom primjenom laktuloznog sirupa, koji se može koristiti za hranjenje putem sonde kod komatoznih pacijenata. Ovaj sintetski disaharid je osmotski čistač. Također snižava pH u debelom crijevu, smanjujući stvaranje amonijaka u stolici. Početnu dozu (30-45 ml oralno tri puta dnevno) treba prilagoditi tako da pacijent ima dvije ili tri mekane stolice dnevno. Također treba eliminirati proteine iz prehrane (u umjerenim slučajevima dopušteno je 20-40 g dnevno), a nedostatak kalorija nadoknađuje se oralnim ili intravenskim ugljikohidratima.

Sedacija pogoršava encefalopatiju i treba je izbjegavati ako je moguće. U komi uzrokovanoj fulminantnim hepatitisom, pažljiva njega i dijeta, zajedno s prevencijom i liječenjem komplikacija, povećavaju šanse za preživljavanje. Visoke doze glukokortikoida, zamjenske transfuzije i druge složene mjere usmjerene na uklanjanje toksina u cirkulaciji obično ne poboljšavaju ishod. Kliničko pogoršanje nastaje zbog brzog razvoja zatajenja jetre, a pacijente može spasiti samo transplantacija jetre.

Drugi tretmani, uključujući levodopu, bromokriptin, flumazenil, natrijev benzoat, transfuzije aminokiselina razgranatog lanca, keto analoge esencijalnih aminokiselina i prostaglandine, bili su neučinkoviti. Rezultati sofisticiranih sustava filtracije plazme (umjetna jetra) su ohrabrujući, ali zahtijevaju daljnja istraživanja.

Prognoza portosistemske encefalopatije

Kod kronične bolesti jetre, uklanjanje uzroka encefalopatije obično rezultira njezinim preokretanjem bez trajnih neuroloških posljedica. Nekim pacijentima, posebno onima s portokavalnim šantom ili TIPS-om, potrebna je trajna terapija lijekovima; ireverzibilno ekstrapiramidalno oštećenje ili spastična parapareza rijetko se razvijaju. Koma (encefalopatija stadija 4) kod fulminantnog hepatitisa je fatalna u 80% pacijenata unatoč intenzivnoj terapiji; kombinacija progresivnog kroničnog zatajenja jetre i portosistemske encefalopatije također je često fatalna.

Kliničke faze portosistemske encefalopatije

Pozornica	Kognitivna sfera i ponašanje	Neuromuskularna funkcija
0 (subkliničko)	Asimptomatski gubitak kognitivnih sposobnosti	Odsutan
1	Poremećaj spavanja; poteškoće s koncentracijom; depresija; anksioznost ili razdražljivost	Monotoni glas; tremor; loš rukopis; konstrukcijska apraksija
2	Pospanost; dezorijentacija; loše kratkoročno pamćenje; poremećaji u ponašanju	Ataksija; dizartrija; tremor; automatizam (zijevanje, treptanje, sisanje)
3	Pospanost; zbunjenost; amnezija; ljutnja; paranoja ili drugo čudno ponašanje	Nistagmus; ukočenost mišića; hiper- ili hiporefleksija
4	Koma	Proširene zjenice; okulocefalni ili okulovestibularni refleksi; decerebrativno držanje

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]